你好我想问下农村医保报销我去妇幼问出院记录就是出院小结盖了章可以报销吗
问题：你好我想问下农村医保报销我去妇幼问出院记录就是出院小结盖了章可以报销吗
病情描述：
你好我想问下，农村医保报销，我去妇幼问出院记录就是出院小结盖了章可以报销吗疾病证明，医院就给我手写证明书可以用吗医保就要这两样，我问了医生出院记录就是出院小结，盖了章了盖了疾病证明的章要不要小孩子的证明跟小节了医院没有给啊，他上面开了个缺的单子给我我拍下照你能不能帮我看下
患者资料：
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&&主治医师
科室：美容整形科
医院：上海交通大学医学院附属第九人民医院
主治：乳房整形注射物取出、...
医生回复：
这个你需要咨询医保办的
(大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请到医院在医生指导下进行！)
应该是可以的
患者追问：
疾病证明，医院就给我手写证明书可以用吗
患者追问：
医保就要这两样，我问了医生出院记录就是出院小结，盖了章了
患者追问：
盖了疾病证明的章
那就可以的
患者追问：
要不要小孩子的证明跟小节了
如果有就都带上
患者追问：
医院没有给啊，
你可以问医保办需不需要
这个东西 每个地方也不一样
患者追问：
他上面开了个缺的单子给我
患者追问：
我拍下照你能不能帮我看下
患者追问：
他打钩的就是差的，我问了医生出院记录就是出院小结
患者追问：
就这两样拿上去就可以了是吗
患者追问：
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出院小结和出院记录
范文一：xx医院出 院 记 录姓名
住院号姓名： 性别：
年龄： 岁 婚姻：已婚 职业：工人入院诊断：
入院日期：
日手术名称：
手术日期：
日出院诊断：
出院日期：
日入院时情况(主要症状、体征、有关实验定能主器械检查结果)：右小腿撞伤后肿痛2小时。神志清晰，一般情况可，右小腿上端肿胀畸形，压痛，可及异常活动及骨擦感，活动受限，远端肢体色泽红润，感觉尚可，可触及足背动脉。X线右胫腓骨正侧位片：右胫腓骨骨折。诊疗经过：完善血尿粪常规，心电图及肝肾脂组合等相关检查，患者拒查大便常规及复查尿常规，已告知查大便常规及复查尿常规的必要性。20%甘露醇注射液250ml静滴一日两次消肿治疗，NS500ml及酚磺乙胺针0.2静滴一日一次止血治疗。X线胸片：心肺未见明显异常。心电图：在正常范围。05-01在腰麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后给予补液抗炎促进骨痂生长等对症治疗。查肝肾脂组合、乙肝两对半正常，丙肝-梅毒-HIV抗体：阴性。腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。05-04复查血常规正常。出院情况(治愈、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院)：
伤口愈合：I/甲神志清晰，一般情况可，现伤口对合可，愈合可，已拆线，石膏托外固定在位。嘱今日出院。出院医嘱：1.2周后去除石膏托外固定,1月后摄片复查。2.建议休息3个月。3.在医生指导下进行患肢功能锻炼。4.出院后如有不适应及时来院复诊。X光片号：CT号：MRI号：病理号：门诊病历已交病人或家属，签收人：主治医师:
页原文地址：xx医院出 院 记 录姓名
住院号姓名： 性别：
年龄： 岁 婚姻：已婚 职业：工人入院诊断：
入院日期：
日手术名称：
手术日期：
日出院诊断：
出院日期：
日入院时情况(主要症状、体征、有关实验定能主器械检查结果)：右小腿撞伤后肿痛2小时。神志清晰，一般情况可，右小腿上端肿胀畸形，压痛，可及异常活动及骨擦感，活动受限，远端肢体色泽红润，感觉尚可，可触及足背动脉。X线右胫腓骨正侧位片：右胫腓骨骨折。诊疗经过：完善血尿粪常规，心电图及肝肾脂组合等相关检查，患者拒查大便常规及复查尿常规，已告知查大便常规及复查尿常规的必要性。20%甘露醇注射液250ml静滴一日两次消肿治疗，NS500ml及酚磺乙胺针0.2静滴一日一次止血治疗。X线胸片：心肺未见明显异常。心电图：在正常范围。05-01在腰麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后给予补液抗炎促进骨痂生长等对症治疗。查肝肾脂组合、乙肝两对半正常，丙肝-梅毒-HIV抗体：阴性。腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。05-04复查血常规正常。出院情况(治愈、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院)：
伤口愈合：I/甲神志清晰，一般情况可，现伤口对合可，愈合可，已拆线，石膏托外固定在位。嘱今日出院。出院医嘱：1.2周后去除石膏托外固定,1月后摄片复查。2.建议休息3个月。3.在医生指导下进行患肢功能锻炼。4.出院后如有不适应及时来院复诊。X光片号：CT号：MRI号：病理号：门诊病历已交病人或家属，签收人：主治医师:
范文二：郧 县 人 民 医 院出 院 记 录姓名：刑文奇 性别：男
科别：骨外科
病区：骨外科病区
床号：20 住院号：86756
入院日期：
出院日期：
住院天数：11天： 科室：（包括入院时科别及转科科别）骨外科入院诊断：左髂骨粉碎性骨折入院情况及诊疗经过：患者因“左髂部外伤后疼痛4小时”入院。查体：神志清楚，颈软，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，肺底无湿啰音，心界不大，心率齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。左髂部触痛，可及明显反常活动，骨盆挤压及分离试验阳性，双下肢肌力可，足趾活动好，末梢血循、感觉、运动可。入院CT示：左髂骨粉碎性骨折。于在我科行切开复位钢板螺钉内固定术，术后正规处理，今要求出院。出院诊断：左髂骨粉碎性骨折出院情况： 患者无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，精神、食欲可，大小便正常。切口缝线已拆除，患肢末梢血循、感觉、运动可，心肺腹无异常。出院医嘱：1.院外休息3月，1月后拍片复查复诊；2.患肢不负重行走，不适随诊。特殊检查编号：X线号 010023 CT号 010024 MRI号 无
无医生签名：张立波1
范文三：江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院出 院 记 录史；有前列腺疾病史。患者近半年来出现尿频，白天6次左右，有尿痛及排尿困难，同时有下腹部膀胱区胀痛不适，解小便时同时解大便，大便次数多，约为2次／天，最少，糊状，解完小便后自觉胀痛不适缓解，无便秘，有大便带血，起初为少许鲜红色，近来颜色稍暗，无上腹部疼痛，无发热、盗汗，无消瘦，体重无明显变化。查体：BPl20/76miniHg，精神一般，浅表淋巴结未及肿大。桶状胸两肺呼吸音低，未闻及啰音。心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区末及杂音。腹平软，下腹部膀胱处压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音3-5次／分。
入院查：B超示胰腺回声增粗，右肾囊肿，残余尿63.5m1；心脏彩超示左室舒张功能减退；心电图示窦性心律伴房性早搏、室性早搏，肺裂P波，心肌缺血；血尿常规正常；大便常规正常，隐血阳性：生化III套正常；胸部CT示两肺多发性结节影，左下肺结节较大，考虑为占位，左上肺陈旧性病灶，慢性支气管炎，肺气肿；PSA、fPSA正常；痰未见癌细胞；下腹部CT平扫+增强示乙状结肠壁不规则增厚，前列腺增大伴点状钙化，盆腔多发淋巴结肿大；肠镜示乙状结肠狭窄，直肠息肉，活检示直肠息肉。入院后予口服坦洛新改善前列腺增生症状，患者诊断明确。
出院情况(口治愈、■好转、口未愈、口未治、口转院、口自动出院)：
伤口愈合：一2、口服药物：坦洛新1片/天，茶碱缓释片1片/天，美纤宝片早4片，晚4片，餐后30分钟内服。3、一周后复查血常规，门诊复诊。
①一式二份
②一份归入院病历
③另一份交病员或归门诊病历
范文四：江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院史；有前列腺疾病史。患者近半年来出现尿频，白天6次左右，有尿痛及排尿困难，同时有下腹部膀胱区胀痛不适，解小便时同时解大便，大便次数多，约为2次／天，最少，糊状，解完小便后自觉胀痛不适缓解，无便秘，有大便带血，起初为少许鲜红色，近来颜色稍暗，无上腹部疼痛，无发热、盗汗，无消瘦，体重无明显变化。查体：BPl20/76miniHg，精神一般，浅表淋巴结未及肿大。桶状胸两肺呼吸音低，未闻及啰音。心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区末及杂音。腹平软，下腹部膀胱处压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音3-5次／分。
入院查：B超示胰腺回声增粗，右肾囊肿，残余尿63.5m1；心脏彩超示左室舒张功能减退；心电图示窦性心律伴房性早搏、室性早搏，肺裂P波，心肌缺血；血尿常规正常；大便常规正常，隐血阳性：生化III套正常；胸部CT示两肺多发性结节影，左下肺结节较大，考虑为占位，左上肺陈旧性病灶，慢性支气管炎，肺气肿；PSA、fPSA正常；痰未见癌细胞；下腹部CT平扫+增强示乙状结肠壁不规则增厚，前列腺增大伴点状钙化，盆腔多发淋巴结肿大；肠镜示乙状结肠狭窄，直肠息肉，活检示直肠息肉。入院后予口服坦洛新改善前列腺增生症状，患者诊断明确。
出院情况(口治愈、■好转、口未愈、口未治、口转院、口自动出院)：
伤口愈合：一2、口服药物：坦洛新1片/天，茶碱缓释片1片/天，美纤宝片早4片，晚4片，餐后30分钟内服。3、一周后复查血常规，门诊复诊。
①一式二份
②一份归入院病历
③另一份交病员或归门诊病历江苏省苏北人民医院
扬州大学临床医学院
范文五：姓名:王XX
职业:民工年龄:26岁
住址:XX性别:女
入院时间: 12:00民族:汉族
记录日期: 13:00婚姻状况:已婚
病史提供者：患者本人主 诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。
个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。
婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。体 格 检 查T:36.3 ℃
Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。辅助检查：暂缺初步诊断急性正露丸中毒最后诊断急性正露丸中毒 12:15
首 次 病 程 记 录患者王XX，女，26岁，因：“自服“正露丸”2天”于 11:56入院。(一)病例特点：1、年轻女性，急性起病。否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。2、病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“XXXX民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。3、入院体检：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。4、辅助检查：暂缺（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为
急性正露丸中毒诊断依据：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。2、鉴别诊断：原发性癫痫发作：支持点：今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。不支持点：无癫痫发作病史，有服药史，无意识障碍，神经系统查体（-）。结论：可能性小，必要时脑电图、头颅CT检查协助鉴别。（三）诊疗计划：1、完善常规、生化等相关检查。2、予导泻、补液、利尿、对症等处理。 10:23
XXX副主任医师查房今日XXX副主任医师查房，患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。无反复发作头颅、手脚抖动。无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。觉乏力。查体同前。结合患者服药史、症状、体征，急性正露丸中毒诊断明确。目前患者病情好转，予停多功能监护、改二级护理。加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处理。密观，视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。 21:52
XX主治医师查房患者神志清，精神疲，无畏寒，无发热，无咳嗽，无咳痰，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛，无腹痛，无腹泻，情绪波动大，不愿与家属交流。查体：BP:105/70mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L总胆红素:9.36umol/L;血清铁:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。XX主治医师查房指示：患者服药史明确，目前肝肾功能未见明显异常，注意呼吸循环抑制，治疗主要予补液，利尿，导泻，防治多器官功能损害，对症支持处理。续观。钟志旭 22:37
XX主治医师查房患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。出院小结入院时间：
出院时间：
住院天数： 4 天 入院诊断：急性正露丸中毒入院时情况：因“自服“正露丸”2天”入院。查体：T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。住院治疗经过：1.完善相关检查，血常规：血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L。大生化：总蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;总胆红素:9.36umol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。B超示：右肝内稍高回声区考虑小血管瘤。2.予利尿、导泻，护胃，护肝，补液对症支持治疗。出院诊断：急性正露丸中毒并发症：
后遗症： 无治疗结果：痊愈
出院时情况： 患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。出院医嘱：1、注意饮食、休息；2、疏导情绪；3、不适随诊。主治医师签名：
住院医师签名：钟志旭
范文六：24小时内入院出院记录科室： 内
住院号： 5533姓名： 王兴必
职业： 农民
灵山乡草坝村2社入院时间：
11:40记录时间：
11:40出院时间：
11:00主诉：腹痛腹胀，伴肛门停止排气排便3天。入院情况：生命体征平稳，唇舌干燥，腹胀明显，肠鸣活跃，腹部平片提示液平存在。入院诊断：肠梗阻，中度脱水。诊疗经过：患者入院后，给予保留灌肠，补液，对症治疗。 出院情况：生命征平稳，腹胀仍存在，肠鸣活跃，排气排便少。 出院诊断：肠梗阻，中度脱水。出院医嘱：转上级医院继续治疗，我院随访。主治医师：
住院医师：24小时内入院出院记录科室： 内
住院号： 5533姓名： 王兴必
职业： 农民
灵山乡草坝村2社入院时间：
11:40记录时间：
11:40出院时间：
11:00主诉：腹痛腹胀，伴肛门停止排气排便3天。入院情况：生命体征平稳，唇舌干燥，腹胀明显，肠鸣活跃，腹部平片提示液平存在。入院诊断：肠梗阻，中度脱水。诊疗经过：患者入院后，给予保留灌肠，补液，对症治疗。 出院情况：生命征平稳，腹胀仍存在，肠鸣活跃，排气排便少。 出院诊断：肠梗阻，中度脱水。出院医嘱：转上级医院继续治疗，我院随访。主治医师：
住院医师：
范文七：为了解我院病案出院记录各项目填写质量状况,笔者于2005年4月对我院出院病历进行一次专项调查,现将结果报道如下。对象和方法1。调查对象我院日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽样共抽查298份病案。2。调查方法①抽样方法。按科别分层随机抽取病案,每位医生抽查份数≥3份。总份按20%抽取。②调查方法。按卫生部、国家医药管理局《病历书写基本规范(试行)》(下简称《规范》)第26条和文献[1]为标准,设计调查表格,对每份被抽病案的出院记录的各项书写情况进行核对,记录其漏写项目。3。统计方法计数资料用构成比进行统计分析。结果1。一般情况出院记录一般情况包括项目为患者姓名、性别、年龄、入院科别、入院日期、出院日期和住院天数等8项,调查结果见表1。漏填项目最高的是住院天数,其次为入院科别,全无漏填的项目为患者姓名、性别和年龄3项。总漏填率为4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院记录一般情况书写情况调查观察指标姓名性别年龄入院科别出院科别入院日期出院日期住院天数漏填份数0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。。关键词】
出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策［摘要］
为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法
对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果
我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论
加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。［关键词］
出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策病历是以治疗疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展和转归过程、诊疗方法和治疗效果所做的全面而真实的记录。它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，其中医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。为了提高病历质量和防范医患纠纷，笔者随机抽取我院出院病历1474份，部分医嘱存在隐患。现对问题进行分析，探讨问题存在的原因，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量，加强病历内涵质量的整改。1
资料与方法1474份病历资料均取自息烽县人民医院病案室，均为2005年1月～2006年12月期间出院病历。按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和我院病历书写基本规范、病历检查评分标准及医疗质量年的相关规定，护理部每月按各科住院患者人数的20%抽取出院病历。重点从护理角度对病历进行审阅、分析，查看医嘱落实是否合理、及时、准确，给药是否合理规范，收取费用是否合理等。发现医嘱单缺陷31处，反映出医护人员在下达医嘱和执行医嘱时存在一定隐患。2
存在问题（1）医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。（2）医嘱单和医嘱执行单缺页码。（3）医嘱不规范，剂量不清楚。如“上氧”、“糖尿病饮食，按1/5、2/5、3/5分早、中、晚三餐进食”。（4）对饮食、卧位、患肢抬高30°等长期医嘱不重视，护理记录未见治疗处置时间等。（5）“雾化吸入”、“尿道口护理”等未上长期医嘱执行单。（6）取消医嘱未写日期、时间等。（7）临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍。（8）处理见习期未取得执业医师资格又未经上级医师审阅签字的医嘱。3
原因分析（1）专业知识有限：我院护理队伍以中专为主，由于历史原因，至今仍有3名护士只经过短期培训无学历，她们年龄大，多为上主班处理医嘱等，专业知识所限已不能适应医疗事业的发展和患者的需求，尤其是新的诊疗技术的开展、医嘱的规范、《医疗事故处理条例》以及医疗服务价格收费标准的实施，对护士执行医嘱提出更多的要求。既要准确及时无误执行，又要合理合法，才能减少医患纠纷的发生。（2）法律意识淡薄，自我保护意识较弱。见习期无执业资格医师开写的医嘱未经严格把关。（3）责任心不强，处理不及时。如临时医嘱“速尿20 mg，静脉推注”，开医嘱时间是10∶00 am，执行时间是5∶40 pm，病历中未见任何记录说明。4
加强专业知识学习，提高文化素质
护理部每月组织三基知识学习讲座并进行考试，科室每月组织护理业务查房1次，以提高基础知识和专科知识，提高判断处理问题的能力，以便正确处理和执行医嘱。4.2
加强法制教育，提高法律意识
组织护理人员学习护理安全知识，学习相关的法律、法规，严格执行医疗服务收费标准，从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务。教育护士，医生开写的医嘱，并未对患者的生命造成损害，而执行不合法有缺陷的医嘱，一旦造成了对患者的伤害，那就是直接责任人，护士就要面对患者的诉讼。因此，护士要知法、懂法，防范护患纠纷的发生。文章来自：全刊杂志赏析网(qkzz.net) 原文地址：来源：《中华现代护理学杂志》 作者：杨维凤 摘要: 【摘要】 目的 为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法 对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果 我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论 加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。...? 专题推荐：4.3 加强医嘱查对的力度 处理医嘱后及时查对，检查医嘱处置情况等，对模糊不清的医嘱一定要弄明白再处理。4.4 护理部开展护士长一日五查房活动 护士长一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次检查各班护理执行情况，以防漏补缺。4.5 采用机制，提高护士的信心和 护理部通过每月检查出院病历和架上病历，通过讲评、展评等评比活动，为护士之间的相互学习创造机会，同时，对优秀病历书写者进行精神奖励和物质鼓励，对有缺陷的记录扣分，分值与科室的护理质量、人奖金挂钩，形成一级抓一级、逐级抓落实的质检体系，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。4.6 其他 与医务科协作，加强对新同志病历书写规范的岗前培训，学习开写医嘱的要求、规范，考试合格方能上岗。通过上述整改对策的实施，我院出院病历质量呈现稳步提高的趋势，医嘱缺陷逐渐减少。
范文八：Month 12 日Day科别Department： 骨科 Orthopedics 床号Bed#： 162101
健康档案号MR#入院时间Date of Admission：2013年Year11月Month13日12时Hour20分Minute出院时间Date of Discharge：2013年Year11月Month 21日Day15时Hour 00分Minute住院天数Length of Stay：8天Days○入院诊断Admitting Diagnosis：1、 右胫骨平台骨折Fracture of the plateau of right tibia2、右小腿软组织挫伤并感染Contusion and infection of the soft tissue of the right lower leg2、 右腓神经损伤The right peroneal nerve injury入院情况Condition on Admission：患者因右小腿外伤后肿痛，活动受限5天入院。入院后专科体查：BP133/82mmHg，检查合作，右小腿、足踝部周围皮肤明显红肿，局部压痛，未见皮肤溃烂，右足背动脉搏动可扪及，右踝屈伸活动受限，右足拇趾屈趾尚可，背伸活动障碍，右足2、3趾趾背触痛觉减退，血运尚可，双足背、足底、小腿外侧触痛觉正常。辅助检查：外院膝关节、胫腓骨X线示：右胫骨平台外侧皮质欠规则，髌上囊密度增高。The patient was admitted because of pain, swelling and limitation of activity for 5 days after fall. On admission, his blood pressure is 133/82mmHg, well oriented, redness, swelling and tenderness around the right ankle and lower leg, no ulceration on the skin. The pedal pulsation is intact.the flexion of the right ankle and the extension of the right big toe is limited. The touch sensation of the right 2 and 3 toe is less sensitive and their circulation is fine. The touch sensation of the dorsal aspect of the feet, plantar aspect and the lateral aspect of the right lower leg is normal.X ray of the right ankle, tibia and fibia (OSH): Irregularity of the lateral cortex of the plateau of the right tibia, the increased density of the suprapatellar bursae.诊疗经过Hospital Course：病人入院后予以卧床休息，骨科护理常规，一级护理，普通饮食，患肢抬高。完善入院常规检查及血培养、厌氧菌培养、胫腓骨MR，“头孢孟多酯钠 2G 静脉滴注 Q8H”抗感染， “迈之灵片 0.3G/次 口服 每日2次”“甘露醇 250ml 静滴 每日1次”消肿等对症支持处理。实验室检查血常规示：WBC 13.94×10~9/L ↑淋巴细胞百分比 15.1%↓ 中性粒细胞绝对值 10.45×10~9/L ↑中性粒细胞百分比 74.9↑ 胸部X线未见异常，ECG：窦性心动过速。尿常规正常，膝关节MRndrd
B-YW-014Month 12 日Day科别Department： 骨科 Orthopedics 床号Bed#： 162101
健康档案号MR#示：1、右胫骨外侧平台骨折。2、右膝内、外侧半月板后角撕裂。3、右膝前交叉韧带改变，考虑撕裂，请结合临床。4、右膝关节腔及右膝髌上囊积液。5、右膝邻近软组织挫伤。胫腓骨MR示：右小腿软组织（胫骨前肌及邻近间隙、软组织）改变，考虑挫伤，请结合临床。血培养及厌氧菌培养均未见细菌生长。遂停用抗感染治疗。经一段时间止痛消肿、营养神经、护肝治疗后，病人复查血常规示：WBC、NEUT%、NEUT均正常。肝功能示谷草、谷丙转氨酶均下降，血清蛋白较前○提高。CRP较前下降。结果提示患者全身炎性反应降低，肝功能好转。患者因右足踝功能康复需较长时间，要求回本国医院继续治疗，考虑其目前病情已好转并稳定，同意其出院。○○○The patient is advised for bed rest. His right lower leg is raised. 11/14/2013: CBC:
WBC 13.94×10~9/L↑,L 15.1%↓,Neutrocyte count 10.45×10~9/L↑,N 74.9↑.Liver enzyme AST 91 Units↑, ALT 87 Units↑. CXR: Unremarkable.EKG：Sinus tachycardia.11/15,2013:U/A:Unremarkable.The blood culture (aerobic and anaerobic culture) is negative. MRI of the ankle 1.the fracture of the plateau of the rght tibia 2.the tear of posterior horn of lateral and medial meniscus of the right knee. 3.the change of the anterior cruciate ligament of the right knee suggested its tear. 4. effusion in capsule of the right knee and suprapatellar bursae. 5. the contusion of the adjacent soft tissue of the right knee. MRI of the tibia and fibia: change of the soft tissue (tibialis anterior muscle and its adjacent space, soft tissue) suggested contusion. He received 2 grams of infusion of Cefamandole sodium, three times a day for bacterial infection and 250ml Manitol one time a day for swelling. He took 0.3 gram of Aescuvenforte, two times a day by mouth. 11/16/2013: CBC: Within normal limit. Liver enzyme and C-RP returned to a lower level.the prealbumin level increased. The systematic inflammatory reaction resolved gradually. The patient requested to return to his home country since it will take time for the recovery. 出院情况Condition at Discharge： 右小腿胫前皮肤红肿明显消退，右足背动脉搏动可扪及，右踝屈伸活动受限，右足拇趾屈趾尚可，背伸活动障碍，右足2、3趾趾背触痛觉减退，血运尚可，双足背、足底、小腿外侧触痛觉正常。右膝抽屉试验（+ -），侧方应力试验（-），麦氏试验（+ -），浮髌试验（+ -）。The redness, swelling of the pretibial aspect of the right lower leg resolved significantly. the pedal pulsation of the right foot is intact.the flexion of the right ankle is limited.The flexion of the right toe is ok, but its extension is limited.the touch sensation of the right 2 and 3 toe is less sensitive and their circulation is good. The touch sensation of the dorsal aspect of the feet,plantar aspect of the right foot and the lateral aspect of the right lower leg is normal.The anterior drawer test(+ -),McMurry-Fouche test（+ -），patella tap test（+ -）.出院诊断Discharge Diagnosis：1. 右胫骨外侧平台骨折第 2 页
B-YW-014 ndrdMonth 12 日Day科别Department： 骨科 Orthopedics 床号Bed#： 162101
健康档案号MR#Fracture of the right lateral tibial plateau2.右小腿前室间隔骨筋膜室综合症（亚急性期）Subacute anterior compartment syndrome of the right lower leg3、右腓深神经损伤Injury of right deep peroneal nerve○4、右膝内、外侧半月板后角撕裂Tear of the posterior horn of lateral and medial meniscus of the right knee5、右膝前交叉韧带撕裂Tear of the anterior cruciate ligament of the right knee出院医嘱Physician’s Order at Discharge：1、转运过程中尽可能避免患肢长时间下垂，患膝3月内避免负重运动。Avoid long time dependent positioning of the right lower leg during transportation. No weight bearing
on the right knee within 3 months3、 出院后继续口服药物消肿止痛治疗（迈之灵片 0.3G/次 口服 每日2次餐后；甲钴胺片 500ug /次 口服 每日3次；塞来昔布 200mg/次 口服 每日2次餐后）Continue to take anti-inflammatory and neurotropic medicines.
○○Aescuvenforte 0.3 gram by mouth, two times a day.Vitamin B12 500 microgram by mouth,three times a dayCelecoxib 200 mg by mouth, two times a day after meal随访指导Follow-up：如有不适，骨科门诊随诊。Follow-up with local doctor.健康教育Health Education：优质蛋白、低脂饮食，避免进食辛辣食物。禁止烟酒。Low lipid diet. No smoking or drinking alcohol.Aviod spicy food.交通需求Transportation：平车Gurney and Crutches第 3 页
B-YW-014Month 12 日Day科别Department： 骨科 Orthopedics 床号Bed#： 162101
健康档案号MR#医师签名Physician’s signature/工号Badge#：时间Time：2013年Year11月Month21日Day15时Hour 00分Minute第 4 页
B-YW-014 ○
范文九：住 院 记
录入住科室：
住院床号：
工作单位或住址：
户口地址：
身份证号：
联系人姓名：
医疗费用类别： 1.城镇职工基本医疗保险
2.城镇居民基本医疗保险
3.新型农村合作医疗4.贫困救助
5.商业医疗保险
6.全公费7.全自费
8.其他社会保险
医疗卡号：
合医证号：
入院时情况：
中医诊断：西医诊断：预交住院费：
收 费 员：
备注:主治医师（签名）：签字日期：
日出 院 记
录入住科室：
住院床号：
入院日期：
出院日期：
天 入院诊断：出院诊断：手术名称：
手术时间：
分入院时情况：治疗经过：出院时情况及医嘱（包括伤口愈合、并发症、出院后治疗及随访）治疗效果：
4、恶化主治医师（签名）：签字日期：
日检验申请报告单
范文十：☆姓名性别 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女年龄入院日期 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日出院日期 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日诊断地址联系电话备注