儿科临床误诊、误治与防范婴幼儿急疹 患儿，男，八个月，以“发热，纳少两天”入院，体温最高达４０度，无四肢抽搐，无呕吐及腹泻， 无咳嗽及呕吐．查体：Ｔ３８.０度，神清，精神欠佳，全身皮肤未见皮疹，口唇红，咽充血明显，左 侧咽峡部可见一溃疡点．颈软，双肺及心听诊未闻及异常．腹平软，肠鸣音正常．辅检：血常规 WBC 正 常（L：０.７５，N：０.２４） ，大便小便常规正常．入院考虑：溃疡性咽炎．予以利巴韦林，赛庚定 等及对症处理．入院后第二天早上查房体温正常，见患儿头面部出现少许红色斑丘疹，未做特殊处理， 晚上患儿颜面及躯干出现大量玫瑰色皮疹，少许融合成片，双下肢未见皮疹．此时患儿家属认为是药物 过敏，病情不仅没好转，反而加重，情绪非常激动．值班医生解释为考虑病毒疹，过敏的可能小，但患 儿家属显然对这个解释不满意．此时主任过来向家属仔细分析了皮疹的各种可能，如：麻疹，婴幼儿急 疹，风疹都是由病毒引起．临床现在许多麻疹临床表现不典型，但一般出疹时有高热，一般三天前驱期， 三天出疹三天消退．婴幼儿急疹一般是热退疹出．风疹一般一天就出齐，消退后无色素沉着．药物过敏 一般是全身性的，一般是＂铜钱＂状皮疹．故目前仍然考虑为婴幼儿急疹，嘱家属再观察一个晚上，就 这样在深入的解释下，患儿家属的情绪才逐渐稳定下来．入院后第三天早上查房，患儿体温正常，双下 肢出现少量皮疹，颜面及躯干皮疹减少．进一步证实婴幼儿急疹的诊断，再次向家属交代病情，家属对 医生的感激之情溢于颜表．这让我对主任的沟通能力更加佩服，值得我好好学习．由此可见在现在医患 关系比较紧张的环境下，对患者病情的交代非常重要，有时病情的解释不能泛泛而谈，而要深入浅出， 当然关键的还是要有好的医学基础．治病成功的一半在于医患的沟通，特别是儿科这个特别的科室，更 需要在医患沟通上下功夫，合理的解释是成功的一半。 患儿六个月，发高烧 3 天，前囟张力高，怀疑颅内感染收入院，患儿精神及一般情况良好，血象偏 低，观察一天，患儿头面及躯干皮疹出现，书上说幼儿急疹可有一过性前囟张力高。六个月左右的患儿 发烧，一般情况好，要考虑幼儿急疹的可能。对证处理足矣。 传染性单（个）核细胞增多症 13 岁，主诉“发热、两颈部肿块 5 天”。已在我院门诊拟“化脓性扁桃体炎，颈淋巴结炎”予丽珠 芬针抗炎治疗 3 天，无好转，且鼻塞明显。查过血常规白细胞 19.8X10^9/L，淋巴 65%，尿淀粉酶 1200U， 颈部 B 超示肿大淋巴结 3X3cm。病人复诊时我给他查了个血涂片细胞形态学，结果异淋 12%，收入病房， 后证实是传染性单（个）核细胞增多症。 体会：有时候门诊忙，来不及仔细、全面思考，容易漏诊、误诊。对发热 2 天以上的病人最好都能 查个血常规和血涂片，尤其是血涂片，有时候真的很有用。 曾接诊一皮肤黄染５天的病人，无发热，诊为黄疸性肝炎，认为必是甲肝无疑，给予相关治疗，入 院时的相关辅助检查回示后也无认真看，已治疗数天，上级医师查房，发现ＥＢＶ抗体阳性，仔细查体 发现咽红、颈部淋巴结肿大，急查周围血异淋达３５％，确诊为传单。 此病例因无发热及其他表现，凭经验诊为肝炎，忽视了查体，以至诊断失误。很多疾病都有肝功的 异常，在其他表现不明显的时候，也要注意相关疾病。传单大多有肝功的损害，无发热的病例，也不可 忽落了全身的体检。临床上“传染性单核细胞增多症”也极易误诊为“急性化脓性扁桃体炎”。若发热 不退，且扁桃体上见脓苔，经抗感染治疗效果不好时，有时需注意是否为传单。从我多年经验看，传单 的扁桃体化脓通常脓会比较多，感觉就象一大块白色分泌物包裹扁桃体上一样，此时要注意血常规通常 中性粒细胞升高不明显，而以淋巴细胞占优势，再摸下肝脾通常都增大，这是就需抗病毒治疗。 7 岁，女，因“咽痛 6 天，眼睑浮肿 2 天”入院。6 天前受凉后出现咽痛，伴鼻塞，无发热、咳嗽， 未予特殊处理。2 天前出现眼睑浮肿，晨起略加重，无尿量减少，无肉眼血尿，无头昏、头痛、视物模 糊。病前 2 周曾有上呼吸感染病史。门诊是肾内科主任看的，只查了个小便常规：黄清，镜检无异常， pro 3＋，余无特殊。以“肾小球疾病综合征”收入院。体查：T 36.7 ，R18 次/分 ，HR 86 次/分，双 侧颈部扪及 6 枚肿大淋巴结，黄豆至蚕豆大小，质软活动可。腹股沟亦扪及数枚绿豆大小淋巴结。眼睑 浮肿，咽充血，双扁桃体 II 度，充血，可见白点。心肺无阳性体征。腹软，肝肋下 1.5CM，脾不大，双 肾区扣痛（-） 。双下肢无浮肿。1入院后立即给她做了个血常规：WBC 8.7 N 28% L 72% ，RBC、Hb、 PLT 均正常。 从病史看似乎比较像急性肾炎， 眼睑肿也符合， 但尿的表现不支持， 肾炎总不能一点血尿都没有吧？ 若单看尿蛋白 3＋，说是肾病综合症呢，前驱感染后发病不奇怪，但这是个 7 岁的女孩，不在常见的发 病年龄，女孩肾综的也不多，浮肿也不严重，都不典型啊。肝大也不好解释。最后我给了这样的入院诊 断：1.浮肿查因：肾小球疾病综合症 2. 急性上呼吸道感染。入院当晚患儿出现发热 38.2，之后几天 一直有中低热，复查血常规 WBC 升高，异淋&10%, EBV 抗体阳性。最后诊断：传染性单核细胞增多症。 婴儿捂热综合症 患，男，出生 6 月，发热 2 天，高热达 40 度，少咳，拒奶，有上感病史一天，来院后有气促发绀 并抽搐一次，肝肿大，胸片未见明显异常，血培养未见细菌生长。腰穿仅颅内压增高，常规及细菌培养 未见异常。此患在相关检查未汇报时曾考虑：重症肺炎？败血症?颅内感染？后经仔细追问病史，患有 衣物包裹过多史，及结合上述检查结果排除上症，诊断为：婴儿捂热综合症。 此症多在寒冷季节发生，多见于一岁以内婴儿，由于过度保暖或捂闷过久所至，以缺氧高热大汗脱 水抽搐昏迷和呼衰为主要表现。后科室总结误诊原因：1 临床医师对本病意识不够，缺乏警惕性。加上 没有全面分析病史症状特点，只抓住某些症状仓促诊断，如高热气促法绀等症误诊为重症肺炎，出现高 热拒奶肝脏肿大误诊为败血症，出新高热抽搐误诊为颅内感染。2 病史询问不够仔细，虽本病没特异性， 但捂热过久或保暖过渡是本病发病的基本条件，忽略这一病史特点则极易误诊。 咽结膜热 有一位发热患儿 4 岁，咽痛，流涕，无咳嗽及咳痰。查：左眼球结膜外侧略充血，水肿，咽赤、扁 桃体Ⅱ肿大、两肺呼吸音清，腹平软。当时以为是上感，按上感治疗，当日症状缓解。次日患儿来时再 次发热左眼球结膜明显充血，水肿，右眼无异常。请教上级医生才知道是咽结膜热，加用阿昔洛韦后发 热缓解日后无异常。想起来第一日忽略了眼结膜充血，也是我从未见过咽结膜热因此产生如此错误。 急性扁桃炎 患儿，女，8 岁 6 个月，发热伴咽部不适 3 天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高，在门诊 先后用青霉素，病素唑，穿琥宁，地塞米松静滴 1 天，热退，当晚体温 又起，后两天因家属拒用激素， 遂予停用，加用菌必治治疗，仍不退热，门诊予收入院。本人接诊时患儿体温 39 度 7，体检见扁桃体 二度肿大，左侧见两个 2 毫米大小的白点，咽后壁淋巴滤泡充血肿大，考虑扁桃体上的小白点是病毒感 染所致的小疱疹，非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韦，双黄连静滴，考虑血象较高，予青霉素类 抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热，当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗 2 天治愈出 院。 体会：对于急性扁桃体炎，检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点”，脓点时表面上的分泌物较 厚，甚至是大片脓苔。若是白点，表面上是一层较透明的白膜，再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大。 化脓性中耳炎 患儿 11 个月，因发热 3 天入院。入院查体：高热面容，咽充血，心肺腹未见异常。血象略高，中 性升高为主（0.77） 。入院诊断：急性上呼吸道感染。予头孢哌酮治疗 3 天，症状无缓解，患儿感染中 毒症状较为明显，略有烦躁。谁都没在意，觉得上呼吸道感染明确，疗程未到，感染没控制。也是这样 给家长解释的。当天下午，家长告诉医生，发现患儿右耳朵流脓。急请耳鼻喉会诊，右耳化脓性中耳炎， 鼓膜穿孔。换用罗氏芬治疗 2 天后体温正常。 这个病例可能并不复杂，但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、神经系统等部位的检查， 忽视了对耳部的检查，而小儿上感往往会影响到中耳。如果认真的全面的查体，如果认真的去思考病因， 会减少误诊的发生。 低钠血症 患儿，女，6 月，咳嗽发热 3 天入院。伴纳差、精神差，二便无明显异常。查：T 38.8 呼吸 32 次 /分 ， 脉搏 121 次/分。神清，前囟平软，呼吸因粗，双肺少许湿落音。与无异常。血常规示血象稍高。 x 片示双肺纹理紊乱。入院诊为支气管肺炎，予抗感染治疗，1 天后体温突升至 39.5，不久即出现抽搐， 约 4min。予退热、解痉治疗后缓解，体温下降到 37.6，但 5h 后又出现抽搐，自行缓解。急查电解质示： 血钠 120mol/l，钾 4.5mol/l，予补充 3％氯化钠后缓解，后未在出现抽搐。2小结： 婴幼儿病情变化快，反复抽搐，不能以高热解释，需考虑其他原因，如电解质紊乱。儿科 科室不常规查血生化，入院患儿只查三大常规，我认为进行血生化、胸片检查应列为常规，可筛查出许 多疾病。经验之谈：高热的不一定病重，体温不高的不一定病轻。烦躁不安和不声不响均可能是病情危 重的表现。判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况。 酸中毒 女孩，19 月龄，发热伴咳嗽三天，加重伴气促一天。夜间急诊入院。入院后，HR160bpm， R80bpm 上下，吸凹，鼻扇，略烦躁。两肺呼吸音闷，广泛细小湿性罗音，心音有力，病理性杂音未及。肝脏肋 下约 2cm ，次日，值班医生交班:该患儿，未达心衰标准，但应警惕，已予利尿处理，强心扩血管可以 暂缓，看情况定?于是，班内仅继续予抗炎支持治疗。并且鲁米那镇定对症，效不佳，仍烦躁，但与心 衰时表现有异，且呼吸一直偏快 80 次每分左右。急诊胸片，心影大小正常，两肺斑片状影。不解，下 午，近下班时间恍然:酸中毒?查急诊血气;BE-19.8，即予 SB 补液，情况缓解。心得:我们低年资医生在 面对这样的病人时往往会被引导，至思维局限。比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头。 输液反应导致多脏器损害 一月前，我科收治一病儿，男 4 岁，因发热伴咳嗽 2 天，高热神志不清 4 小时入院。入院时 T40℃、 R40/分、P141/分。浅昏迷状态，颈部稍有抵抗感，双肺可闻及较多痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹平 软，肝脾未触及，四肢肌张力稍高，双侧巴氏正阳性。急查心肌酶，CK-MB,CK,AST 均明显升高，脑电图 示阵发性高慢波，入院诊断:急性脑心肌炎、支气管肺炎。给物理降温，降低颅内压，抗感染，较大剂 量激素，吸氧监护等。一小时后患儿出现抽搐，呈强直阵挛型，高热不退，给安定、鲁米那钠静推，15 分钟后抽搐停止，随后先后两次从口鼻中涌出鲜红血液，并窒息，经清理气道后缓解，但随后再次抽搐 窒息，经抢救无效死亡。随后尸检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润，询问病史，患儿在入院 前因发热咳嗽在家中有乡医给输液治疗，输液前 T38℃,输液后 20 分钟，患儿出现寒战高热，乡医继续 输原液体，只给退热对症处理，高热持续 4 小时并出现神志不清，才有乡医陪同来院就诊。经省、市医 疗鉴定，患儿死因是输液反应导致多脏器损害，呼吸循环衰竭。误诊的原因是患儿病情重首诊医生病史 询问不清，加之乡医隐瞒部分病情。临床上问病史一定细，危重儿要一边抢救一边询问补充病史。 溶血葡萄球菌感染、败血病 患儿，男，八个月。因“发热 1 个多月”入院。患儿 1 个多月前出现发热，当时鼻塞，流鼻涕，伴 有轻咳，体温波动于 37.5 度到 38.8 度。到本院住院 10 天后，予炎唬宁，头曲治疗后热退至 37 度以下 出院。三天后再次发热，伴出现皮疹，再到市二院住院送疾控查血麻疹抗体阳性，三天后疹退后，有色 素沉着，但仍有维持到中度热不退。住院两周多后无好转，并间有有皮肤粟粒疹，为进一步治疗转至本 院。查体 T38.6 度，wt10KG 神清，精神疲。全身皮肤可见色素沉着。颜面部，背部有少许粟粒疹，有少 许脓点。双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。肝肋下 2CM，余未见异常。外院血常规示 WBC1.8 万，N74% 胸片示支气管肺炎。入院诊断：1，发热查因：麻疹后肺炎 败血症？ 2 脓泡疹。既往患儿无麻疹患儿接 触史。入院后予头孢比圬，新青 2 抗感染等对症治疗。同时结果回报血常规 1.4 万 N 占 68%，PPD（―-） ， MP-IgM(-),ESR20MM/h，CRP25（+)，血培养阴性胸片示肺部少许斑片影。治疗后一周肺部呼吸音转清， 皮疹消退。但仍有发热，38.2 至 38.8 度之间，以早上六点及晚上发热。曾规则使用罗氏芬，头孢哌酮 ＋舒巴坦，复达欣，但仍有发热，性质同前，且白细胞 1.1 万。治疗一月后，考虑有体温中枢调节功能 失调可能。故停药观察三天，体温有爬升，查白细胞升高至 1，4 万，间有少量颜面部背部粟粒疹，有 少许黄色粟粒物。停药后三天的血培养是溶血葡萄球菌，仅对万古和泰能敏感，用药万古出现皮疹，后 用泰能一周，血培养阴性，皮疹退。但仍有发热，37.5 到 38 度，饮食等正常，出院留观。 经验一：我院今年收了至少 5 例小于八月的麻疹患儿。经验二：麻疹后患儿免疫力下降，易感染， 而抗生素的使用使败血症血培养经常是阴性，可在条件允许情况下停药观察治疗。经验三：注意毒力较 弱的败血症：肝脾不大，精神反应尚可，体征不明显。 金葡肺炎，多个肺大泡形成 这是一个男性 4 个月大的小婴儿，因“面色差、反应差 2 小时”初一凌晨急诊入院。查体发现:T 测 不起，P180-200 次/分，R50-60 次/分，BP 测不起，浅昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，前囟平软、 张力不高，心、肺、腹未见异常。追问病史，家属坚决宣称病前非常正常，无任何不适。不明白休克的3原因， 但立即予扩容、 保暖、 地塞米松， 继之予多巴胺， 休克纠正。 急查的心肌酶、 肝酶大多在 500-1000IU。 这就到了初一早上，给予保心、保肝治疗后，主治医师也来了，见患儿病情已较平稳，就去休息去了。 主治医师在时，这小子病情好像还比较平稳，还能喝一点奶了，所以医嘱没做什么变动。这才中午，主 治医师刚走，值班医师立刻汇报，患儿高热（39。C） ，双瞳孔不等大，光反射迟钝，心、肺、腹仍未见 异常。考虑败血症、颅内感染，加用大剂量 PNC+罗氏芬、甘露醇、丙球后，体温维持在 38 度左右，双 瞳孔等大，光反射仍迟钝。初二早晨，主治医师又来查房，这家伙好像病情又比较平稳了。中午，饭还 没吃到嘴里，值班医师报告，患儿突然胸前鼓了一个大包。立刻去看，果然一个与皮色相同的大包，而 且还在长大。疑惑是皮下气肿，但没有捻发感。摸了很久，大概因为压迫，逐渐有了捻发感的感觉，而 且越来越明显。考虑金葡肺炎，肺大泡破裂，立刻加用万古霉素。此后患儿日渐好转。住院 4 天后，病 情稍平稳，作胸片显示“金葡肺炎，多个肺大泡形成”。抗生素治疗 2 周后痊愈出院。 感染性休克 女孩，10 个月，生于美国，病前 6 天回中国。因高热（体温达 40.9℃）来门诊，曾呕吐 3 次，量 较多，为胃内容物，无胆汁，非喷射性，未问出其他的症状。查体见咽部充血,右眼结膜充血，没有其 他阳性体征。建议查血常规，但家长拒绝。给予“达力新、病毒唑、地塞米松、复方麝香及阿沙吉尔” 静脉点滴。 小时后体温降至 37.5℃， 2 但出现口周发青， 上颚有出血点， 急查血常规： 白细胞 3.4×109/L， 中性 41.9%，淋巴 55.1%，血红蛋白 110g/L, 血小板 173×109/L。其后一小时患儿又呕吐 1 次，出现出 血性皮疹，始见于颈部皮肤，渐波及全身，皮疹数量逐渐增多，大小不一。患儿皮肤凉，肤色苍白，口 唇紫绀。遂收住院。查体 T 37.3℃ P 168 次/min R 46 次/min BP 79/46mmHg。发育正常，营养中等， 神志清，精神差，皮肤苍白，口唇紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，心音低钝，律齐，肝脾未触及肿大，四 肢肌张力稍低，末梢稍凉。请示主任，按感染性休克处理，一天后病情明显好转，住院 10 天出院。该 病儿起病急，进展迅猛，是我们始料不及的。当出现皮肤凉，肤色苍白，口唇紫绀没有意识到是休克的 预兆。 瑞特氏综合症 患儿 ，男，8 岁，二月前因发热伴右膝关节疼痛，肿胀在当地县医院以&感染性关节炎&治疗两周后 (具体用药不详)有所好转而出院。一个多月后，患儿又出现跟以前同样的病症，又在当地县医院诊治以 感染性关节炎复发，治疗一周后不见好转而就诊于我所实习的省儿童医院，当时门诊以&类风湿性关节 炎?&收入病房。入院后查体：T：38 度，全身无皮疹，右膝关节肿胀，触痛，但不红，尿道口略红，余 无异常。接诊大夫除了给予常规的辅助检查外，又加查了“类风湿因子”，抗链 O，血沉，C 反应蛋白， 抗核抗体，PPD 等，并同时给予一般的对症支持治疗（这中间，患儿母亲在查房时曾告给住院大夫说患 儿在每次小便时，自诉小鸡鸡有些疼，住院大夫未矛在意） ，几天后结果都出来了，除了血沉 50mm/h 和 CRP 略有些高之外，其他没什么异常，于是请老主任会诊，主任在给患儿查体后，又详细地追问病史， 问出了患儿在第一次发病时曾有眼结膜发红的症状，持续了一周多，自己好转。于是根据患儿的发热， 关节炎，尿道炎，眼结膜炎得出了瑞特氏综合症的诊断。 进行性肌营养不良 我们属于肝病门诊，经常有外地的患儿前来就诊，主诉就是肝功能异常，而且在外院反复检查肝炎 标志物，基本上全是阴性，并进行保肝治疗效果不佳！此时我们要考虑到“进行性肌营养不良”的可那， 要追问病史有无易摔倒、走路不稳及家族史，并查 CK 及 LDH。我们经常碰到这样的病例，通常家族史问 不出来，有些早期也没有走路摔倒的现象，但是 一查 CK 就是一万以上、LDH 也是非常高，基本上可以 确诊，当时然需要到神经科做肌电图等进一步确诊！ 弓形虫病 一男孩，4 岁，发现肝、脾肿大 8 个月，无发热，无腹痛、腹胀，无黄疽，在当地医院 B 超示“肝、 脾肿大”，予青霉素及病毒唑等药物治疗，腹围仍缓慢增长，曾在多家医院就诊，但未明确诊断。患儿 自幼常年反复呼吸道感染。查体：双侧颌下、腋窝及腹股沟可触及数个黄豆至蚕豆大小淋巴结，腹膨隆， 肝肋下 4 cm，剑突下 6 cm，脾高度肿大，肋下 10 cm。血清 IgG & 0。 333 g/ L(正常 5~13 g/ L) ， IgA、IgM 均正常。骨髓报告为感染骨髓象。B 超及腹部 CT 均示肝、脾肿大，腹腔及腹膜后广泛淋巴结 肿大。入院后为进一步明确诊断，予以颌下淋巴结切除活检，病理片找到弓形虫原虫(有假包囊形成)。4诊断为弓形虫病。予复方新诺明 0。 48 g ，口服，2 次/d，同时加服碳酸氢钠和叶酸，3 周后复查 B 超， 患儿肝、脾明显回缩，腹腔淋巴结缩小，复查血清 IgG、IgA、Ig M 均正常，带药出院。因此对长期肝、 脾肿大，伴有免疫功能低下的患者应警惕弓形虫感染的可能，可查血抗弓形虫抗体，必要时取淋巴结或 肝穿活检。 恙虫病 某患儿，8 岁。高热一周，伴寒战，剧烈头痛，四肢酸痛，咳嗽，胸痛。体温 39~40℃，呈稽留热， 未见皮疹，全身浅表淋巴结轻度肿大，双肺呼吸音增粗，心率 120 次/分，可闻及舒张期奔马律。脾轻 度肿大。未见神经系统阳性体征。入院后胸片提示&支炎&，白细胞计数及分类正常，腰穿未见异常，当 时主管医生考虑病毒性心肌炎，未排败血症，予头孢派同/舒巴坦及氯唑西林抗感染，加强对症支持治 疗一周，未见明显好转。后来我巡房时仔细作了一下体检，发现患儿左侧腹股沟有一痂皮脱落后的小溃 疡，不是很明显，追问患儿，发病前曾有草地玩耍，当时是夏天，我考虑可能是&恙虫病&，建议查&外 斐试验&，证实为恙虫病，予氯霉素治疗 2 天后热退，病人很快康复出院。 肠病性肢端皮炎 一个印象深刻的病例。上研一的时候在皮肤科门诊跟一老教授开方，来了一个一岁左右大的患儿， 正在儿科因为腹泻住院 10 多天，特地找老教授看皮肤方面的情况，口周，外阴、肛周和四肢末端都有 大片的鲜红或暗红斑，表面糜烂、渗出、结痂，境界清楚。老教授看了一眼立刻说，把学生都叫来吧， 这个病要看的。都来了然后老教授开始逗患儿说话，可是患儿很安静，不哭也不笑。儿科病历曾诊断腹 泻和念珠菌性间擦疹。 老教授说这个病以前很多，现在生活条件好了，少多了，要记住，叫肠病性肢端皮炎，见于儿童， 好发于婴幼儿，特别是在母乳不足和断奶后的婴儿，原因就是缺锌，皮损主要是在腔口周围皮肤和肢端 的糜烂性红斑，境界清楚，很象泛发性皮肤念珠菌病，而且这种病常常会继发念珠菌感染，所以很容易 误诊。但多数有腹泻，水样便，次数多，常常先以腹泻症状就医儿科，但这种腹泻不给予锌剂很难控制， 时间久了出现头发脱落，甲板增厚，可以出现精神症状如表情淡漠等。给予硫酸锌和 B 族维生素，病人 会慢慢恢复，一天一个样。过了些时候还去儿科病房看了看这个小孩，果然如此。 过敏性紫癜 一女孩，6 岁，因“过敏性紫癜”住院，治疗效果一直不好，该用的药基本都用上了，期间出现发 热，血象高，考虑合并感染，给予菌必治，仍然不见好，而且皮疹还增多。后来全科会诊建议查支原体 抗体，结果是阳性，给于阿奇霉素治疗后，症状迅速好转。可见，过敏性紫癜有时也要查病因的，单纯 的常规治疗是不够的。 色素沉着性荨麻疹 男，9 岁，间歇性发热一月，体温 38-39 度，伴一过性颈部肿物，皮疹 3 天入院，无其他伴随症状。 院外间歇性输液治疗。体查：精神反应良好，无贫血貌，浅表淋巴结、肝脾不大，心肺腹无异常，四肢、 躯干密集皮疹，双上肢为充血性，躯干、双下肢出血性。化验示：血象不高，CRP 不高，病毒抗体阴性， 血沉快，骨髓发现不明细胞。入院后给予单纯抗感染治疗，体温始终稳定，但皮疹消退缓慢，充血性皮 疹基本褪，出血性皮疹发生变化，颜色变浅，压之遗留类似色素沉着，暗褐色。肢体、皮肤无异常感觉。 转上级医院诊断色素沉着性荨麻疹。 负压性紫癜 一女孩 6 岁口周青紫 4 天 家长诉吃过补钙药 和葡萄后出现，曾在多家医院以过敏给于治疗无效， 来我院就诊，当时出门诊，查体：神清，精神状态良好，口周青紫，边界清晰，躯干及四肢无皮疹、出 血点及瘀斑，问孩子有无吸瓶盖等东西，孩子说有过，遂拿出补钙药瓶，拿瓶盖在口周一对，正好和口 周青紫吻合，诊断负压性紫癜，无须治疗，家长万分感谢。 表皮坏死松懈型药疹 患儿男, 5 岁,因为&发热咳嗽 4 天&入院,曾经在家自服银黄颗粒,阿奇霉素等,效不显来院,查体扁桃 体二度肿大,有脓性分泌物分布,外周血象白细胞 8 千多,中性 81%,初步诊断为&急性化脓性扁桃体炎&给 予青霉素等对症治疗.患儿很快出现下肢无力,述说疼痛,全身不让碰,哭闹得很厉害.同时出现面部可见 散在的红色斑疹,当时未给予特殊处理,同时发现口唇皲裂,呈放射状,入院当晚的 9 点许,患儿出汗多,哭5闹剧烈,搔痒不明显。入院第二天,患儿面部皮肤患处出现大庖。可以推动,尼氏(+).诊断为&金黄色葡萄 球菌所致大泡松懈征&,继续给予抗感染治疗,一直未予以激素治疗。后来一老主任看完病人,认为：表皮 坏死松懈型药疹。急转 ICU 病房(儿科病房呼吸病人多,怕交叉感染),予以甲基强的松龙，静注丙球,泰 能等。痰和咽拭子培养示：白链。7 天后，患儿全身表皮大庖全部结痂,出院。 儿科常规体查（个人经验） ： 1、摸前囟------排除颅内高压、重度脱水； 2、看咽喉------排除急性喉炎喉头水肿； 3、听心脏------有无心音低钝、奔马律、心率不齐、心动过速等，排除病毒性心肌炎、心率； 4、听肺音------有无痰鸣音强而呼吸音弱，排除痰堵窒息；有无喘鸣音加重口唇发绀，排除暴喘； 5、看腹型摸腹肌，防止肠套叠、阑尾炎； 6、脱裤子看腹股沟，特别是哭闹儿，防止嵌顿疝； 7、神志、末梢循环、瞳孔也是必不可少的。 勒-雪-氏病 1、男孩，9 月。2、反复发热、皮疹、耳朵流脓 1 月入院。3、热型不规则，中毒症状不明显，皮疹 为全身性，有渗出，湿疹样，部分有黄色鳞屑覆盖似脂溢性皮炎，间有气促及咳嗽症状。4、病初因发 热在当地曾给予青霉素后才出现皮疹，所以在当地曾考虑药疹及中耳炎给予激素及抗生素滴耳治疗，病 情反复。5、双肺听诊呼吸音粗，无罗音，肝稍大、脾不大，双下肢末端轻水肿。6、辅助检查有贫血， 血象稍高，胸片无异常。痰培养出大肠艾希菌及金葡菌，入院后经大环内脂类抗感染，后改新青霉素 2 治疗后无好转，因不排除药疹可能，试用激素，后皮疹较前好转，但仍有反复，只是面积及渗出较前减 少。中耳流脓请耳鼻喉科会诊后建议局部滴药。患儿呼吸道症状与胸片结果似不符合。治疗 2 周后，家 属因经济问题自动出院。出院诊断：湿疹、中耳炎、支肺炎。昨日看书偶然看到勒-雪-氏病，恍然大悟： 如果该患儿所有症状用一元论来解释的话，真的很符合该病，可惜当时没做骨穿，该病应该化疗，当时 患儿也应用了化疗药之一的激素，故后来病情好转是否与此有关不能排除。 勒-雪氏病是郎格罕细胞组织细胞增生症的一种，多发生于婴幼儿时期，以皮肤、内脏、肺和骨髓 等脏器浸润为主，病情进展快，病死率高。近年来认为本病是一种免疫系统疾病。此种增生可能是由于 内源性或外源性刺激导致免疫调节功能紊乱所致。主要临床表现有发热、皮疹，肝、脾、淋巴结肿大， 呼吸道症状、贫血及营养不良等。诊断主要依靠临床表现，X 线及病理检查。其中皮疹压片操作简单， 痛苦小，阳性率高。片中可见大量单核的组织细胞即可诊断。因此，对长期反复出现皮疹，伴发热、贫 血、呼吸道症状及肝、脾、淋巴结肿大和发育差的患儿，应尽早做皮疹压片，以免误诊。 甲基丙二酸尿症 患儿，15 月，反复气促 18 天，再发 2 天，呼吸深大，稍有咳嗽，昏睡，不伴发热，紫绀，呕吐， 腹泻等，无抽搐。查血气 PH 7.131，PaCO2 8.9mmol/l，HCO3 3.0mmol/l，BE -26，血 K1.91mmol/l， 以”脑炎“治疗，给予抗感染对症支持治疗，反复发作。以“呼吸气促原因待查”收入院。入院查体： 精神差，稍嗜睡，可见三凹征，面色稍苍白，瞳孔对光反射灵敏，浅表淋巴结未及，其它无异常。入院 考虑：遗传代谢性疾病？失代偿性酸中毒。肾功能受损？RTA？多次复查血气血氨，均表现为不同程度 的酸中毒，血氨明显升高。给予纠酸后酸中毒情况好转，反复发生。查尿酮体（++） ，比重&1.005,血常 规白细胞 12.48 x 10*9/l,后做尿有机酸分析结果：检出大量甲基丙二酸。3－羟基丁酸，2－羟基异戊 酸，3－羟基戊酸，2－甲基 3－羟基丁酸，乙酰乙酸，4－羟基苯乳酸，中到大量的乳酸，3－羟基丙酸， 已二酸，2－甲基戊酸。符合甲基丙二酸尿症的尿有机酸改变。故此可以诊断，给予护肝，加用 VB12 治 疗，低蛋白饮食，注意复查尿有机酸。后问病史才注意到患儿平时即不喜食奶制品，是一个很重要的提 示阿！ 喉炎 我刚下急诊的时候，一个夜班凌晨一点多时，一位家属过来，和我说:一会儿，有一个患者要来， 是哮喘病人，现在喘得很厉害，正从家里来，我就开始等这位患者，来时，是爸爸背进诊室的，脸色很 差，呼吸困难，三凹征阳性，听诊时并没有哮鸣音，但我已经认为他是哮喘发作了，在急诊给吸氧，肌 注一支地塞后，就收住院了，后来病房医生告诉我诊断是喉炎。呼吸困难是吸气性的，我当时很慌，根6本没注意，所以遇到急症的时候，我们更应该镇静，仔细检查和观察，不要轻信别人的话。 儿童支气管结核病 患儿，女， 1 岁， 2007 年 4 月 14 日无明显诱因下出现不规则发热，伴咳嗽，咳嗽音调不高， 咳 少量白色黏液状痰。曾在当地医院住院，给予青霉素静脉滴注 3 d，症状无明显改善， X 线胸片示右下 肺炎，改为为阿奇霉素联合头孢哌酮钠/舒巴坦钠(瑞普欣)静脉滴注 1 周后，体温恢复正常，咳嗽明显 减轻，无痰。X 线胸片复查示胸部未见明显异常，于 2007 年 4 月 27 日出院。2007 年 4 月 29 日下午， 患儿咳嗽加重，伴发热、气促，体温最高达 38。 6℃， 偶有咳痰，量不多，白色黏液状，无血丝，来 广州市儿童医院(我院) 就诊。门诊血常规检查:WBC 8。 0 ×109 ?L - 1 ，N 0。 60， X 线胸片示右 下肺炎并右下肺含气不全(图 1) ，收住我院呼吸内科。 入院查体: T 37. 7℃， R 35?min- 1 ， HR 108?min- 1 ，BP82 /50 mmHg(1 mmHg = 0。 133 kPa) 。 神志清，心、腹部未查及明显异常，脊柱四肢活动正常，双侧胸廓对称，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少 量湿簟Ｈ朐汉蟾枋姘吞鼓/氨苄西林钠(优立新)静脉滴注抗感染，并于 2007 年 4 月 30 日局麻下 行纤维支气管镜检，发现右主支气管有肉芽样组织，呈灰黄色，表面有少量白色分泌物附着，右主支气 管约 2 /3 被堵塞，左主支气管通畅。术后诊断右主支气管异物，故请我院耳鼻咽喉科医生会诊， 建议 转科并于 2007 年 5 月 1 日转入耳鼻咽喉科。转入当日下午立即全麻下行硬质支气管镜下异物探取术， 术中插入 3.5 mm 硬质支气管镜，见右主支气管被肉芽组织堵塞，表面尚光滑，基底位于 6～13 点位(图 2) ，吸引器吸尽表面分泌物，再用肾上腺素棉球收缩支气管黏膜，将肉芽组织分次钳取，发现肉芽组 织包裹大量灰黄色干酪样物，钳净干酪样物，送病理检查，检查右主支气管通畅，术毕，患儿安全返回 病房。 术后诊断怀疑支气管结核，追问病史，家族中未发现被确诊的结核病病例。进行 PPD 试验， 24、 48 h 结果均为阴性。2007 年 5 月 5 日病理结果诊断为右主支气管结核性肉芽组织(图 3) ，转结核病医 院治疗， 2007 年 6 月 24 日患儿一般情况好，无发热、咳嗽及咳痰，带药出院。 2 讨论 近年来有关儿童支气管结核病的报道甚少。该病的发病率目前尚未明确，据报道多发生于 1 岁以内 儿童[ 1 ]。由于目前纤维支气管镜在我国儿科开展有限， 且儿童支气管腔内结核出现症状较晚，位置 隐蔽，临床上很容易被误诊。支气管结核是发生在支气管黏膜或黏膜下层的结核病，一般并发于肺结核， 感染途径多数学者认为系患者空洞或病灶内的结核杆菌，通过引流支气管时直接植入黏膜;其次可能为 肺实质病灶直接影响邻近支气管或淋巴结破溃所致。然而支气管结核也可单独存在， 可不并发于肺结 核[ 2 ]。Kim 等[ 3 ]认为，儿童支气管结核多因邻近纵隔淋巴结侵蚀支气管所致。儿童支气管结核可 引起严重的并发症，如支气管狭窄。早期诊断不仅可节省患儿的医疗费用，而且可减少并发症的发生率。 据国外报道[ 4 ] ，发病 4～6 个月内支气管狭窄发生率可高达 68% ，且随着时间延长，发生率还将进 一步提高。由于儿童支气管结核的临床症状一般以发热同时伴有咳嗽为首要症状、咯血发生率明显低于 成人的 19。 7%～25。 0%[ 5 ] ，本例患儿虽有发热咳嗽，但无明显咯血症状，提示该例支气管结核患 儿以非特异性炎症样表现为主，此外咳少量白色黏液状痰是该患儿的特殊临床表现，加上该患儿 X 线胸 片表现不典型(图 1) ， PPD 试验阴性，极易误诊为普通肺炎、支气管异物。纤维支气管镜诊断支气管 结核有独特优势，也是最为重要的手段，在纤维支气管镜下不仅可以明确病变部位，而且可区分病变类 型，然而向管腔内发展的肉芽型支气管结核与异物引起的肉芽组织鉴别较为困难。据我们的经验，结核 性肉芽组织色深，呈灰黄色，基底部多向管腔一侧(图 2) ;而异物引起的肉芽组织色较红，多由管壁四 周向异物包裹。 同时在纤维支气管镜下也可在病变部位直接取标本进行活检，国外报道经纤维支气管镜下取组织活 检结果阳性率高达 84%[ 6 ]。虽然如此，我们认为少数患儿呼吸条件差，在纤维支气管镜下难以明确病 变性质时， 可选择行硬质支气管镜检+异物探取术，直视下清理病变组织，止血方便，有利于改善患儿 的局部症状。 分析此例患儿误诊的原因: ①病因不明显，本例患儿没有明显的肺结核临床表现，也缺乏肿大的纵 隔淋巴结; ②病史不典型，家族中无确诊结核病病例，无明显结核病接触史，且异物史也不明确; ③X 线胸片检查、PPD 试验缺乏典型阳性表现; ④纤维支气管镜检查医生经验不够丰富。因此临床上对于反7复治疗效果不理想的肺炎患儿，呼吸内科医生一定要详细询问家属患儿有无异物吸入史及家族中有无结 核病史，及时请传染科及其他相关科室会诊，同时耳鼻喉科医生也应提高警惕，在行硬质支气管镜下异 物探取术中取出的病变组织最好送病理检查， 尽早确诊本病，降低误诊率，以达到早期治疗，减少并 发症的发生。 重症肺炎 患儿，女，6 岁，来时症状不成统一，临床表现不明显，但胸片提示：支气管肺炎表现，筛查类风 湿因子高达 3747，其他风湿免疫类检查均正常，后胸部 CT 提示双下肺重症肺炎，经抗感染治疗后，患 儿一般情况可。但那天晚上，患儿突然再次高热，体温 39.6 度，满面通红，鼻翼煽动，口唇紫绀，甲 床青紫，四肢冰凉，心律：160 次/分，呼吸 60 次/分，三凹症，两肺未闻及干湿罗音，心音有力，无杂 音，腹软，腹部皮肤网格状红斑，肝脾不大，余检（――） 。当时我一看这症状就以为挺严重的，就是 心衰前表现了，不敢怠慢。后经主任一看，综合考虑就再次是受凉复感，予推热处理后，病情缓解。当 时急查血象，后来回示结果证明这一点。 以上告诉自己，不能过于主观，临阵惊慌，仅仅见到表象就忽略最深处那些不易查到的/确最有诊 断意义的临床表现，比如，未闻及干湿罗音，心音有力，肝脾不大等。临阵要多考虑一点，具体到每一 个患儿身上，考虑食物/药物/接触物/发病前是否有易感史 ，考虑患儿本身身体状况，结合对疾病的反 映情况综合分析，比如：偏瘦，体质偏弱，比如高热本身就会有心律增快。 看来，自己临床还是太差了，需要多积累。 重症哮喘 家长晨 6 时许来就诊，诉患儿（3 岁）腹痛，查体患儿有呻吟，两肺呼吸音粗，予查腹部 B 超未见 异常，可患儿仍呻吟，一主任医生查体发现患儿腹软，按压腹部无皱眉等表现，听诊肺部亦仅呼吸音粗， 未及哮鸣音，追问病史患儿既往有咳喘史一次，考虑重症哮喘，急予氧喷吸入治疗后，患儿肺部闻及典 型哮鸣音，20 分钟后再次氧喷治疗，患儿不再呻吟，病情好转。患儿年幼不会具体描述，而部分重症哮 喘肺部可不闻及哮鸣音，但往往病情却更重，且当时被其母误导为胃肠道疾病，所以临床一定要查体细 致，问诊亦要仔细。 肺吸虫感染 患儿，男，7 岁，因腹部皮下肿块一月余，发热 2 周入院。入院体查：T：38.5，皮肤巩膜无黄染， 未见皮疹，心肺正常，肝肋下 3CM，脾肋下 2CM，右季肋区触及约 5 乘 6 厘米包块，无红肿，无破溃， 移动度欠佳，质地中等，实验室检查：B-R:WBC：170000，中性 75％，淋巴 24％，嗜酸 0.01，RBC 及 PT 正常。胸片正常，腹部 B 超示腹膜后肿块约 3 乘 3cm 大小。当时小儿外科考虑恶性疾病可能性大，准备 探查。当时我在轮转，仔细追问病史，患儿曾出现过荨麻疹，且最近两天右上肢出现硬肿，从指尖向上 臂漫延，给予寄生虫全套检查：肺吸虫抗体阳性。后抗吸虫治疗，2 周后症状消失。 经验教训：培养完善的临床思维方法。肿块查因在临床常见，而我们见到该患儿的如下特点：1， 腹部皮下肿块一月余，发热 2 周。2，右腋窝淋巴结肿大，肝肋下 3CM，脾肋下 2CM，右季。肋区触及约 5 乘 6 厘米包块，无红肿，无破溃，移动度欠佳，质地中等。3，腹部比超示腹膜后肿块约 3 乘 3cm 大小。 往往容易考虑恶性疾病，的确表面上看，恶性可能性大。但是我们要摆脱这种思维定势，考虑还是要感 染，非感染。另外要熟悉常见的儿内外科的疾病，因为儿科的特殊性决定了，不要内科的不懂外科的， 外科的不懂内科的常见病。 肺吸虫感染引起的腹部癫痫 患儿，女，反复发作性腹痛 1 年入院，为脐周发作性疼痛，持续 10min 左右，与进食无关，无发热， 无腹泻，无头疼，余尚可。查体：神情，发育可。无阳性体症。 wbc 7.4×109/l N 54% E 23％ L 23% 入院后查头颅 CT 无异常，脑电图示：有棘慢波。腹部 ct、b 超无异常。 初步考虑为“ 腹型癫痫” 予 抗癫痫药物治疗 4 月，仍时有发作。 后发现多次血常规检查示“ 嗜酸性粒细胞明显增高”， 作肺吸 虫抗原实验（＋＋＋＋） ，考虑为“ 肺吸虫感染引起的腹部癫痫” 后予吡喹酮治疗，症状消失。 小节：脑性肺吸虫病在儿童少见，症状可分为 5 型，以癫痫多见。本例以腹痛为主要症状，引起误 诊，延误了及时的治疗。 肺含铁血黄素沉着症8患儿 2 岁时首先出现贫血症状，血色素低至 6 克，在排除溶贫后，按营养性贫血给予补充铁剂治疗， 患儿血色素升到 10 克左右，后出现两三次肺炎，期间家长诉患儿烦躁，气促，又按心肌炎治疗。最后 一次肺炎摄胸片示网格状改变，才想起此病。经胃液检查确诊，误诊时间达一年。 患儿，男，2 岁，因发现面色苍白一个多月入院。追问近两三个月食纳较差，少吃肉。偶诉胸口痛。 无发热、咳嗽、咯痰，无鼻衄、牙龈出血。查体：中度贫血貌，无瘀点瘀斑，肝脾淋巴结不大，四肢活 动自如，关节无肿胀、压痛。血 RT 示中度贫血，为小细胞低色素性，网织 0。005，RBC 形态末见异常。 其它两系正常。考虑 NIDA。查血清铁下降。用铁剂治疗三天后复查血 RT 网织不增，患儿仍偶诉胸痛。 摄胸片示双肺透亮度降低，似毛玻璃样改变。遂抽胃液，查见含铁血黄素细胞。高度怀疑 IPH。给予激 素治疗后，患儿贫血明显好转。 一般地说，小细胞低色素性，易考虑到 IDA 和地贫。但还必须警惕肺含铁血黄素沉着症。本病虽比 较少见，特别此例，无咳嗽、咯痰、咯血，偶诉胸痛只注意到排除白血病，须临床医生的警惕，因此病 可致突然的大咯血而致死亡。常规摄胸片可得到很大的提示。消化系统胆汁返流性胃炎 患者女，7 岁，因胸痛反复发作一个月就诊。一个月前无明显诱因自述胸痛、痛时少动、精神欠佳， 家长述看孩子痛时闷气，到本院及多家医院就诊，反复查胸片、血常规、心脏 B 超、心肌酶都没有异常， 心电图示窦性心律不齐。以窦性心律不齐先后口服和静脉应用营养心肌西药、谷维素、活血化瘀中药， 效果不明显。复诊。仔细询问孩子：近一个月没有感冒发烧、咳嗽等，剧烈运动（上下楼、和小朋友玩 游戏等）没有不适，心电图 ST-T 没有异常，心肌酶无异常，问孩子吃饭如何，说吃饭不好，经常吃饭 就疼痛发作，哪里痛的厉害？中间（胸骨下端） 。有没有返酸水，有、而且有时候口苦。建议做纤维胃 镜检查，家长同意。结果：胆汁返流性胃炎、胃窦部糜烂、返流性食管炎。治疗中，症状基本缓解。体 会：孩子对病史的描述只能参考，重视临床检查结果和病情的吻合程度，善于开拓思路，不要被常见原 因左右。 胃食管反流误诊为咳嗽变异性哮喘 患者，男，12 岁。反复咳嗽四个月，多家医院诊断为支气管炎，按其病治疗，给予抗生素，止咳药 等口服。病情没好转，而且加重。一个多月前，到市医院治疗，诊断为咳嗽变异性哮喘，病情还是没有 改善。半个月前，来我院治疗，在详细追问下，患者平时有反酸，偶尔胃热。电子胃镜显示胃食管反流， 按胃食管反流治疗痊愈出院。 肛裂误诊为急性细菌性痢疾 患儿，男，3 岁 8 个月，以急性细菌性痢疾治疗 2 天不见好就诊，2 天前因大便干燥排便后便中见 血，在外院就医，化验便常规 RBC 满视野，WBC 大于 50 个/HP，诊为急性细菌性痢疾，治疗 2 天，便中 仍然带血，详细追问病史，日便 1 次成型便，便后仍然有血，否认腹痛、恶心呕吐、发热，饮食正常， 查体：咽不充血，心肺腹未见异常，肛周不红，仰卧位 6 点处肛周的皮肤移行处可见一 0。5cm 的裂口， 且可见血迹，为保险查血常规正常，排除感染因素，诊为肛裂，停用口服药，予百多帮外用，指导护理， 上周复诊，裂口已愈。前天又诊，同一部位又裂开，再次指导饮食护理治疗。 经验：对于该病，病史与体征真的很重要，应该仔细询问，更应该仔细查体，不能以家长的片面之 词与一个化验单下诊断。作为儿科医师一定要细了再细，详了再详。 麦克尔憩室 麦克尔憩室主要临床表现为：患儿突然出现大量反复发作的无痛性血便。我院近十余年经手术和病 理证实为麦克尔憩室的病例为 20 例，这 20 例患者曾被误诊的疾病为：肛裂 8 例，直肠息肉 4 例，结肠 息肉 3 例，急性出血性坏死性肠炎 2 例，肠套叠 2 例，肠结核 1 例。因此，在今后的临床工作中一旦遇 到无痛性血便的患儿应全面分析，综合考虑，将麦克尔憩室临床误诊率降到最低。 结肠息肉 患儿，男，7 岁，因&反复发热解脓血便一月&入院。在当地及我院查大便常规:白细胞+__+++，红细 胞+__+++可见黏液。大便培养(_)。外院及我院诊断考虑:细菌性痢疾。当时主任看后考虑到该患儿在外9院用头孢类及青霉素类药病情仍有反复，且体温没有控制。于是指示用环丙沙星。疗程一周。当然将其 可能出现的不良反应如抑制软骨发育跟家长讲清，同意后使用。三天后体温正常，但大便仍可见少量脓 血便，精神状态都好。用药过程中我请消化内科会诊，建议行肠镜检查。最后肠镜检查结果为:结肠息 肉并感染。术中予以切除。后大便正常出院。所以解脓血发热的病人当效果不好时有必要行肠镜检查。 肥厚性幽门狭窄 新生儿，呕吐物中含有少量胆汁，于右上腹触到 2 个黄豆大小的包块，拟诊肥厚性幽门狭窄。开腹 否证实 2 个黄豆大小的包块均位于幽门窦部的异位胰腺组织，同时还合并十二指肠前门静脉！ 诊疗失误原因分析：肥厚性幽门狭窄的诊断是根据详细的病史，正确的体格检查和必要的辅助检查 综合分析才能得出。此患儿虽有呕吐，但呕吐物中含有少量胆汁，此时本应怀疑肥厚性幽门狭窄的诊断。 此外，右上腹触到 2 个黄豆大小的包块而不是一个，更无法用肥厚增大的幽门来解释。此时应该选择 B 超或者钡餐等以协助明确不全梗阻的诊断。轻率的决定开刀显然是错误的，不过这个病人还好，十二指 肠前门静脉本需要外科处理！ ！ 小儿急性胰腺炎误诊为急性黄疸型肝炎 1 例 病史：患儿男，2 岁，因食欲不振、目黄伴发热 4 天；呕吐 2 次入院，查体：T37.4 ℃，P100 次/ 分，R24 次/分，BP12/8kPa，神志清，精神尚可，皮肤及巩膜轻度黄染，心肺听诊正常，肺肝界位于右 锁中线第Ⅴ肋间，腹部平软，未见包块，肝脏右锁中线肋下触及约 1.0cm ，质地中等，边缘锐，伴触 痛靠近心窝部明显，脾脏未触及，移动性浊音( －)，四肢温。检验血常规 WBC 15.1 ×109/L，Sg0.52 ， L0。48，肝功 ALT72u/L，TBiL 55umol/L，入院后诊断：病毒性肝炎(未分型) 急性黄疸型，给予 10％ 葡萄糖 200ml 加肝细胞生长素 40mg，每日 1 次静点，维生素 B1 10mg、维生素 C100mg 、肌苷片 0.2、 护肝片 1 片，每日两次口服。入院第 4 天黄疸未见减轻，但体温高达 39.5 ℃，当时查体：剑突下压痛 明显，腹部平软无肌紧张，立即作 B 超显示：肝脏略增大，回声不均；胆囊增大；胰腺弥漫性肿水、胰 头 25mm 、胰体 19mm、胰尾 20mm、胰管 1。2mm ，胰腺实质回声减低。急查血尿淀粉酶，其中血淀粉酶 526 单位(我院正常值为 90 单位)， 尿淀粉酶 1072 单位( 我院正常值为 450 单位) 确定诊断小儿急性胰 腺炎。 误诊原因： ：①小儿急性胰腺炎临床较少见；②此例胰腺炎症状不典型，而末梢血白细胞升高、高 热及剑下压痛没有引起临床上足够重视；③未及时作 B 超及查血尿淀酶。所以，对于黄疸及剑下疼痛的 病人，应及时进行 B 超检查并查血尿淀粉，防止急性胰腺炎漏诊。 腹泻伴低血钾 去年有一个腹泻患儿，由下级医院转上来时已是晚上 9 点多，患儿因腹泻 5 天入当地医院，治疗 2 天后无好转，入我院，入院诊断：小儿腹泻伴中度脱水。予补液治疗，问其母患儿有无小便，答曰已半 日无小便，只有水样大便，值班大夫未予补钾治疗。经一夜补液治疗，患儿一般情况恶化，嗜睡，腹胀， 仍“无尿”，主任查房时指示急查电解质，血钾 1.4mmol/L，追问病史，其母把每次尿布上的液体都认 为是水样便。我们要密切观察病情变化，详细问病史。 肝豆状核变性 男孩 9 岁，反复贫血、尿黄 2 年。在很多大医院看过，都没下结论。查体肝大，脾脏轻微肿大。NS （－） 。在血液科考虑溶血性贫血，HB 低，网织红升高，查 HbF，HbA2 ，G6pd，异丙醇、Coomb”s 都是 正常。肝功不好，血清胆红素双向升高，Alt，Ast 都很高。但肝炎病毒所有标志物都是阴性。骨髓为增 生性骨髓象。诊断溶血性贫血，肝炎。治疗了 3 周，无改善，肝功持续恶化，转入传染，保肝治疗 4 周， 无效 又出现溶血表现，再次转入血液，治疗了 2 周后，肝功仍然不好，快死了。讨论时有人提出“肝 豆状核变性”，一查血清铜蓝蛋白低，尿痛升高，眼角膜 K-F Ring 阳性。中！ ！立刻给青霉胺和硫酸锌， 再加保肝，对症，肝功很快恢复，溶血消失，经过两年误诊的折磨，现在这个孩子恢复得很好 肝豆状核变性是少见病，约是 1／30 万，为常隐遗传，是可以治疗的遗传病。人们都知道肝脏损害 加上神经系统损害的表现，但是溶血性贫血可以发生在肝损害之前。发生律为 15－20％。比例不低哦。 诊断很简单了，眼角膜 K-F 环是最具特征性的体征。在有神经系统损害的病儿，发生律是 100％，在肝 脏损害或者溶血性贫血者为 75％。要是 K-f 环没看到的花，尿铜升高，血清铜蓝蛋白降低也很有意义。 当然确诊最好是基因诊断了。10一女孩 13 岁，以面色发黄、乏力起病，外院先按急性黄疸性肝炎治疗，后排除转至我院，查血清 总、直接胆均升高， GPT 142U/L，凝血酶原活动度正常，尿呈酱油色，尿胆红素(+++)、尿胆原(+++)、 尿蛋白(+++)，骨髓象呈溶血性贫血表现。在综合护肝治疗基础上加用激素等，病情无改善。后查血清 铜蓝蛋白减低，血清铜减低。头部核磁共振成像显示豆状核 T1 加权低信号，T2 加权高信号，确诊为肝 豆状核变性。予促进铜盐排泄药物治疗后明显好转。后来又收一病人为 11 岁女孩，以肝脾肿大原因待 查收入院，入院后表现明显的精神分裂样症状，亦确诊为肝豆状核变性。因此，对于不明原因的肝脾肿 大或伴有急性溶血性贫血或精神症状的患者，要考虑肝豆状核变性的可能，治疗及时，预后还是不错的。 我去年接诊了一个病人,他是我们科室护士的亲戚.男,十岁.先前已经找我们科副主任看了,主要是 双下肢水肿一周.我们副主任让他住院诊治,他家长没同意.第二天又找我们科的一个退休返俜医师看的, 她以过敏性紫癜收住院的,是我首诊的.我问了病史,他前年因车祸做了脾切除手术,平素体质一般,本次 因双下肢水肿一周入院,伴纳差,乏力,无发热,无尿少,无黄疸.查体:T36.5 摄氏度 BP100/60mmHg 皮肤 巩膜无黄染,双眼睑无水肿,心肺(-),腹平软,肝肋下约 3cm,质中,表面光滑,无移动性浊音,双下肢水肿, 呈凹陷性,胫骨下端皮肤可见 2*3cm 大小淤斑,左右对称.于是我拟诊为:1.过敏性紫癜 2.肝大原因待查? 暂按过敏性紫癜处理,完善相关检查,还请了当天的二线看了,没有新的意见.因为收在别的医生的床上, 我也就没管了.入院第三天,我夜班.他母亲拿着肝肾功能结果给我看,AST、ALT 轻度升高,白蛋白偏低, 问我怎么回事,我回答目前还不清楚,需要进一步检查,于是,他母亲就把他带回家去了,因为是科室护士 的亲戚,我也没阻难.第二天天刚亮,他的家属就把他抬了过来,急匆匆的说小孩昨晚哭叫了一晚了,眼睛 盯着天花板不动,说不想活了.于是,我赶忙检查他,无呕吐,表情淡漠,眼神是直的,颈抵抗,但双侧巴氏 征等均阴性 .来不及多考虑,赶忙给他用了甘露醇,电话主任.主任来了一看病历,辅检太少了,一时也不 清楚原因,又是熟人就动员到上级医院诊治,病人走后,马上科室内讨论.提出以下的问题:1.见过这样的 紫癜病人没有？2.肝大的原因是什么,住了几天为什么连肝胆 b 超也未检查 ； 肝功能异常,水肿是低蛋 3 白血症引起吗?是,为什么腹不胀?4.意识障碍是肝性脑病吗?是,肝性脑病的基础病是什么?最后主任感 言:我们要重视病人,基层也会见复杂的病,要警惕肝豆状核变性,后来追踪这个病人,去了北京协和医院 才最后确诊为该病.回想起当时的诊治,我真是汗颜,当临床医生就是要动脑筋,虽然没有造成医疗纠纷, 但当时确是我的误诊. 肠炎重症感染 这是我在急诊第一次死人，很恐怖！我是半夜 12 点接班的，又要负责急诊，还要兼管观察室。11： 45PM 一个 20 月大的女孩被送来急诊，主诉“发热半天，呕吐 1 次”当时体温在 40 度左右，无腹泻，无 咳嗽，无皮疹，精神可以。当时是进修医生看的，可能当时快要下班了吧，进修医生直接给予退热药， 并给予克林+病毒唑静滴治疗。 （当时家长说患儿头孢过敏）1：45AM 左右家长来找我，说小孩药物过敏， 身上发皮疹。我就去看了，一看吓一跳，小孩身上全是出血性皮疹，都是瘀点瘀斑了，当时脑子里就想， 不会是流脑吧， 马上把她抱到复苏室.2AM 查了血常规： WBC3.2*10^9/L HB98G/L,PLT13*10^9/L,CRP10MG/L, 皮肤印片(-),并叫住院总来看.当时患儿比较烦躁,没有抽搐,生命体征尚平稳,颈抗可疑.流脑不能排除, 因为我们医院没有传染病房,准备转到传染病医院.就在联系转院时患儿开始血压下降,2 次扩容后血压 暂时稳定,并用了美罗培南抗感染.正在 120 到我们医院准备转走时,患儿解了一次黏液脓血便,并又一次 血压下降,因为病情不稳,没有转院,就在复苏室里一直抢救,直到 5AM 宣告死亡了.此后家属大闹.当时死 亡诊断:重症感染,感染性休克,流脑?毒痢?此后做了到外面尸解,结果是&肠炎&。事后想想患儿肯定是重 症感染,我们做的唯一的欠缺就是就诊当时没有验血,以至于被家长抓住不放.所以,在以后工作中,只要 是发热的,一律验血,不怕一万,就怕万一啊,教训是多么深刻啊! 中毒性痢疾 昨天快下夜班 7 点时来了个五岁的男孩,家长诉发热一小时,抽搐一次,既往有三次高热惊厥史.又说 昨天夜里精神很好,看电视看到半夜,早上突然起病,测体温 39 度,吃了退烧药几分钟就抽了.我检查患儿, 发现体温 38.4 度,咽红,扁桃体大.心率 160 次/分.除外并无阳性体征,孩子睡得迷迷糊糊,喊他就说瞌睡. 精神状态不好判定.家长不想住院,说过去几次都是高热惊厥,只要不是脑炎就回家吃药.我说那不好说 是不是脑炎,还是住院查个脑电图,再观察观察吧,毕竟抽搐了.好说歹说才住院.急查血象 wbc22.1*10^9,N90%,L10%.心想这么高的血象,用好一些的抗生素吧,就开了头孢派酮舒巴坦加生理盐水,11能量合剂静点.开了个脑电图,交代护士先把抗生素输上.下夜班大家都有体会,归心似箭,虽然脑海里有 个小问号,体温没多高心率怎么这么快呢,但没多想就回家啦.今天来听说这患儿昨天又抽三次,高热不 退.正好我们主任值班,做腰穿检查脑脊液,除脑压 180 外无异常.我说应该是个中毒性脑病啊,我们主任 说那怎么没有明显感染灶呢.这时家长拿着一张大便化验单过来,说刚排稀便一次送检常规.一看,汗啊, 毒痢嘛!!!!幸亏抗生素有力,又补了生理盐水,否则........ 事后总结:1 毒痢易误诊,腹泻常在发热,抽搐甚至休克以后,所以夏秋季节要注意啊兄弟姐妹们!2 下 夜班时收得病人容易出问题,一是又累又饿,二是急于回家,不愿往深处想.其实夜班当天上午我还给一 个发热抽搐病人取大便排除痢疾.3 受既往史干扰,思路受限。碰到惊厥的孩子不要忘了做大便常规。 患儿男 2 岁 因腹泻伴发热一天，于
门诊以秋季腹泻，轻度脱水收入住院，患儿入院 前一天，出现腹泻大便质稀有少量粘液及蛋花样物， 当日大便 7 次，伴发热，测体温 39 度，在院外口 服药物治疗（具体药物不祥） ，无明显效果，门诊查大便常规：黄稀、粘液少许、脂肪球+、wBC2--3/H， 入院后给输液及退热对症处理，患儿持续高烧，体温在 39--41 度之间，给激素、氯丙嗪、安痛定、物 理降温、冷盐水灌肠、加大输液量等治疗无效，并出现面色苍白，四肢发凉，精神萎靡等征象。此时患 儿再次排便，仔细观测大便，黄稀有较多粘液，似有少量脓性分泌物，再次复查大便常规：粘液++、脓 细胞+、少量巨噬细胞。 至此明确：中毒性菌痢。立即给头孢三嗪静滴，同时给扩容纠酸改善微循环等 治疗，病情逐渐缓解。 一天后体温降至正常，三天后大便质地转为正常，病儿痊愈出院。 本患儿误诊的原因：1 首诊医师问病史不仔细，粘液样变未重视，没有观察大便形状。2 首次查大 便常规可能未取得有价值的标本，未查到脓细胞、巨噬细胞。 应吸取的教训是：1 腹泻患儿首诊医师尽可能亲自观察大便形状， 这对腹泻的诊断非常有帮助， 可避免因大便化验检查误差导致的误诊。2 当原诊断治疗效果不好时，要对原诊断正确性给与应有的质 疑，有必要对可疑的辅助检查作进一步的复查。3 细菌性痢疾以夏秋季多见，但终年散发，腹泻伴发烧 的患儿要注意患此病的可能。 肠旋转不良 患儿，女，8 岁，反复脐痛 3 年多来诊，多夜间明显，无吐，无反酸嗳气。来诊多次未发现明显阳 性体症。大便常规。腹部 B 超。腹透均未见异常。以解痉制酸都没效。后来钡餐检查诊断:中肠旋转不 良。后转外科治疗，腹痛缓解。提示:长期腹痛病人，经内科治疗无效，要注意排除外科疾病。 肝糖原累积病 曾收一个 3 岁男孩，因“发热、咳嗽 3 天，昏迷半天”入院，在外院以“肺炎并心衰”治疗效果不 佳，渐出现昏迷，来我院。入院查体:T39 P 190 R 70 昏迷， 深大呼吸，两肺有细湿簦善耄 肋下 4CM， 考虑重症肺炎，心衰，中毒脑，急查血气 PH 7.1 BE -20 GLU 1.8 严重低血糖，NA 120。 低血糖，肺炎不好解析。追问家属，原来患儿有 肝糖原累积病 家属害怕医生知道小孩有肝糖原累积病 不积极抢救，就没说。遇到不好解析的病例，要注意家属有没有隐瞒病史!心血管系统先心误诊为喉炎 患儿、男，7 月，因“声嘶 1 个月”入院，外院一直拟“喉炎，先天性喉鸣”治疗无好转，来我院， 入院查体：反应一般，面色稍发绀（患儿是农村的，有点脏兮兮呵呵） ，两费呼吸音粗，可闻及少许痰 鸣音，心率 160 次/分，心音低顿，腹软，肝肋下 3cm，NS(-)。开始也考虑喉炎，但觉得患儿心率偏快， 心音低顿，肝也偏大，故还是做个心超再说，结果心脏 B 超示：先天性心脏病：室间隔缺损（9mm） ，房 间隔缺损（7mm） ，不完全房室通道。EF 值只有 27%。原来患儿因室缺太大，心脏杂音反而不明显，大的 缺损引起左房增大压迫了喉返神经引起声嘶（老板曾反复教导过的，现在才想起） ，现在患儿都存在心 功能不全了！再仔细追问病史患儿吃奶时一直有停顿，多汗！因此儿科医生遇到声嘶的患儿一定多个心 眼，要考虑先心的可能，仔细问病史并予查心脏 B 超！反正不管怎样我这次是牢牢记住老板的教导了呵 呵。 扩张型心肌病 患儿，男，14 岁，反复蛋白尿 4 月余，曾就诊于儿科， （诊断忘了） ，按肾病蛋白尿治疗，患儿尿蛋12白始终未消，波动于＋～＋＋，后出现双下肢轻度浮肿，偶有气喘，转诊于成人肾内科，入院时测血压 100/90mmHg（当时感觉脉压差特别小，似乎跳两下就没听到了） ，心脏听诊－－－双下肢轻度浮肿，入 院初步诊断“蛋白尿原因待查”，入院后行常规胸片检查：心脏增大（如烧瓶样） ，诊断“扩张型心肌 病”，急转心内科。 经验教训：1.忽视了患儿曾有“气喘”表现，2.心脏查体没查出明显增大的心脏（孩子人也比较胖） 3.临床思维比较狭隘。 暴发性心肌炎 女，4 岁，下午 2 点左右以腹痛来诊，接诊医师查体除腹部轻压痛外无其他体征，遂诊断为肠痉挛， 让病人回家观察。此病人于当日 5 个小时后急来诊，当时已无呼吸和心跳，未能抢救过来。本院专家和 上级医院专家会诊考虑为：暴发性心肌炎。启示：此患儿来诊时精神极差，儿科大夫应该注意观察患儿 的精神状态。此外，在诊断时不能腹痛只想到消化道，咳嗽只考虑呼吸道，应该更全面些。 病儿，女 13 岁，呕吐 6＋小时由下级医院转入。PE：T37.2，BP 正常。神略萎，面色不好，全身汗 多。咽部稍微充血，心律 102 次／分，律齐无杂音。腹部无牙痛，肝脾不大。四肢稍凉，无大理石花纹。 下面查的血 RT 正常。作了心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年，草草的看了心电图，判为窦性心动过 速，没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎，轻－中度脱水。遂与补液 对症治疗。然后就下班回家了。当时是周六，接班医生发现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低， 认为补液不够，继续补液。当晚病儿持续加重，“脱水”始终没有改善，大汗淋漓，第二天心跳呼吸骤 停，抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图，T 波有明显改变。记录中也有心音低钝描述，最后 尸检：病毒性心肌炎 患儿，男、7 岁、因发热伴腹泻 3 天，惊厥一次急诊入院，患儿在发病初曾在村卫生所以普通肠炎 给以静滴“磷霉素”等药物治疗、但不见好转，且患儿精神状态越来越差，于入院当晚发生惊厥一次， 遂于晚上 12 点急诊入院，入院后常规体格检查后发现，患儿 T：37.2 C BP:76/54mmHg 且面色灰白，呼 吸弱，心音低钝、心率 41 次左右，给矛急查血常规，胸片，心电图，结果：血 WBC:13800/mm3 中性 45% 淋巴 51%，胸片示心影向左下突出，心电图，3 度房室传导阻滞，心率 40 次/分，结合患儿病史，考虑 为肠道病毒引起的病毒性心肌炎合并了阿斯综合征，简单的处理后，建议立即转省儿童医院诊治，并留 下患儿家里的电话号码，二日后，询问病情，患儿因病情发展迅速，抢救无效，已于转院的第二天下午 死亡，省儿童医院的诊断是“暴发性病毒性心肌炎”。 虽然暴发性心肌炎死亡率非常高，谁遇到谁倒霉，但是如果仔细询问病史和查体的花，是可以发现 很多正确诊断的线索的。这个病例给我们这些启发：1、有呕吐，腹痛。病毒性心肌炎患儿首发症状为 腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多 见。遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。2、面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴 奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼阿。3、脱水久不能纠正，或者 症状与病程、处理不符合的时候，应该检讨诊断。4、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早 期的心电图表现很不典型，应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。5、仔细询问病史，发现有 1 周前上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索，当然你要想到才问得到。6、仔细询问下级医院 转诊原因，该病例就是他们发现“脱水”不好纠正，心电图异常。这个应该是给你提醒了，但是可惜由 于没有想到这个病，根本没注意下级医院的描述。7、对于转诊的病人，切莫随便以常见病就打发了， 一定要留个心眼，多问为什么。要知道，下级医院有时候由于比较小心，考虑的比你还要多些。这个病 人由于诊断错误，没下病危，更没进行相关检查和治疗，家属最后是大闹医院，陪了 10 几万才收场。 缩窄性心包炎 一患儿 8 岁，因发现肝脏肿大 1 月，曾在几家医院门诊就诊，考虑为肝肿大原因待查，查肝功能转 氨酶轻度升高，肝炎免疫均阴性，肝脏超声未发现肿块，护肝治疗无好转，后转诊上级医院，在门诊， 医生听诊，感觉心音较遥远，怀疑是否为心脏原因引起的肝肿大，遂作心脏超声，结果为缩窄性心包炎。 该例本来诊断不难，只是受第一位接诊医生误导，而没有进行基本的检查，故而一错再错。 心内膜弹力纤维增生症 患儿，男，9 月，咳嗽气急 1 月入院，伴少许痰，尤其在吃奶或哭闹时气急明显，口周紫绀。查：t1337 呼吸 59 次/分， 脉搏 150 双肺及干湿罗音。心音低顿，心率 150，率齐，心尖部可及 II sm。肝右 肋下 3cm，脾未及。wbc 16.8×109/l，N 56%， Hg 96g/l。x 线见心影稍大，肺纹理增多。入院初步诊 断为“ 支肺炎 心衰” ，予抗感染、强心、利尿等处理，患儿病情无好转，10 天后出现双下肢凹陷性 水肿，肝脏肋下 5cm。心电图示“ 心动过速 st－t 改变，II 度 AVB。 心肌酶谱正常。 修改诊断为心 肌炎。 保护心脏治疗 7 天后仍无好转，复查 x 线示心影进一步增大，心超示” 室壁回声增强，左室壁 运动度减弱，左室腔扩大” 。 最后确诊为“ 心内膜弹力纤维增生症”， 加用激素等相应治疗 1 月后， 症状控制，门诊随诊。 小节： 一岁以内心衰不易控制，伴心脏扩大，需注意心内弹可能。 该病多在一岁内，常在呼吸道 感染后发生，故常误诊为呼吸道感染 伴心衰，或心肌炎。 确诊需靠心脏超声等检查。 先心房缺 我院一护士之子６岁，每年多次反复发热、咳嗽，本院多名医师曾给其看病。或曰缺锌、或曰免疫 力低下，予补锌、丙种球蛋白肌注仍反复呼吸道感染。某日又发热，我科主任听诊似可闻及心脏杂音， 建议心超检查证实为先心房缺，手术后病愈。原来该患者缺损面积较大，杂音反而不响，再加上惯性思 维，听诊不够仔细，故漏诊多年。 法洛氏四联征 病史:男，1.5 岁，主诉:发热 2 天。 查体:T38 度，精神略差，营养不良，咽充血，颈软，双肺呼 吸音清， 心率 100 次/分， 律齐， 心音尚可， 未闻及杂音， 余无阳性体征。 辅查:血常规示:WBC9000， HB160g/L。 该患儿入院后诊断为:急性上呼吸道感染。但是看到血常规 HB160g/L，与患儿营养不良不相符，因营养 不良儿 HB 应低或偏低，而该患儿反而高!!因此怀疑该患儿存在某种缺氧性疾病，如先天性心脏病，致 HB 代偿性增高。但白天反复听诊心脏无异常。当天值班，夜间 12:00 左右患儿已入眠，又仔细听诊，发 现很弱的心脏杂音，第二天行心脏 B 超检查示:法四。 小婴儿咳嗽数天后突发面色青紫、呼吸困难，烦躁不安，门诊以肺炎合并心衰收入院，查体 R75 次 /分，HR190 次/分，呼吸音、干湿咯音均听不清楚，心杂音无，腹部触及不满意。经强心、扩管、利尿 等治疗后无好转，似有加重趋势。本人值班后先给予镇静剂，安静后再次体检，发现肺部无湿咯音，于 是对肺炎合并心衰的诊断表示怀疑，追问病史有先天性无肛，立即考虑是否存在先心病，是否为法四合 并缺氧发作，于是停止原先治疗，改用心得安，呼吸开始改善，青紫也好转，第二天胸片、B 超证实为 法四。若继续用强心剂可能会导致患儿死亡，避免了一次医疗纠纷，幸庆啊幸庆！ 房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭 男 4 个月，因发热伴咳喘 3 天入院。入院时 T39℃、R40 次/分、P120 次/分。双肺可闻及干湿罗音， 胸部正位片示双肺纹理增粗可见斑片状阴影，血常规中性粒细胞偏高。入院诊断：支气管肺炎。入院后 给 10%GS80ml+炎琥宁 80mg。5%GS100ml+头孢三嗪 0.5。10%GS80ml+喘定 80mg。静脉滴注，两天后体温 逐渐降至正常，但咳嗽气喘逐渐加重，双肺湿罗音增多，心率达到 i70 次/分，考虑合并心衰，给镇静、 吸氧、强心等治疗，但气喘仍逐渐加重，双肺底出现较密集的中小水泡音。因强心、平喘等治疗效果差， 给心脏彩超检查，心脏彩超显示：患儿房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。给减少静脉液体输入 量，给注射泵输液严格控制输液速度，强心利尿等治疗病情 2 天后明显好转。住院 10 天，痊愈出院。 本例患儿因心脏杂音不明显，先心未及时发现，入院后输液量偏多，未严格控制输液速度，诱发心 功能不全，心衰后因患儿进食量减少，为补充生理需要量又加大液体量，使心衰难以控制。小儿肺炎要 仔细心肺听诊， 出现心衰时除心肌炎外要及时排除先心的可能。 小儿肺炎要严格静脉输液量及输液速度， 以防心衰的发生。 房扑 患儿,男,4 月,因&呕吐 3 天&到门诊就诊.2 天前无明显诱因出现呕吐,2-3 次/日,非喷射性呕吐,每次 量少.无咳嗽,无腹泻,吃奶稍差,余无其他不适.首诊医师诊断为&上感(胃肠型)&,给予对症治疗,效不显. 病程第 2 天,家长再来医院就诊,查体:一般情况尚可,呼吸平,无脱水貌,前囟平软,颈软,两肺呼吸音清晰, 心律齐,120 次/分,无杂音,腹软,余(-).由于患儿系呕吐患儿,怕他低钾等,抽血不方便,就给他查了一个 心电图,不查不知道,一查吓一跳,是房扑.立即收入心脏病房治疗.当时要是不查个心电图,后果不堪设 想啊.14多发性大动脉炎 病史：男，8 岁。主因突发头痛、呕吐 3 小时入院。不伴发热、咳嗽、腹泻、呼吸困难等症。继往 史无特殊。查体：BP170/110mmHg，精神略差，神志清，呼吸平，颈软，心、肺、腹未见阳性体征。入 院诊断考虑：高血压脑病。查血、尿常规正常，电解质、肝肾功正常，心脏、双肾等 B 超均正常。因原 发病暂未查明，故在积极寻找病因的同时，给予硝普钠降压治疗。因左侧上肢肘静脉输液时渗出水肿， 测血压时听不清，故只测了右侧上肢血压。主任查房时，听诊发现脐左侧血管杂音，考虑：左肾动脉狭 窄。转上级医院治疗。3 月后随访病人，上级医院诊断为多发性大动脉炎，除左肾动脉狭窄外，还有左 肱动脉等处狭窄。 分析：本病之所以只诊断出左肾动脉狭窄，纯属只见树木，不见森林。左侧上肢血压听不清时，只 考虑到输液渗出水肿的原因，而未能想到该处动脉本身的病变，应引以为戒！ ！ 甲亢 刚工作时也遇见一位９岁女性患儿,因心前区不适，胸闷就诊,有上呼吸道感染病史,门诊心电图检 查提示:窦性心动过速.心肌酶:CK-MB 略高，以＂病毒性心肌炎＂收入，给予抗病毒，营养心肌治疗，心 率仍１３０次／分，查房时常见患儿向家长发火，易怒，查甲功五项提示甲亢，更改治疗方案后好转．神经系统晚发性 VK 引起的颅内出血 1、患儿，男，85 天，因''腹泻伴二度脱水“由副主任医师收入院。我当时因为看是副主任的字迹 也没有仔细问孩子的病史，抬头看了看孩子，发现他皮肤发黄，精神很差，摸摸前囟平稍紧，其他查体 没有明显异常，觉得他是脱水造成的，就很快给他开了液体补液，顺手把三大常规也给他父母后，然后 就去忙别的病号去了，大概过了一个小时孩子出现抽风，昏迷不醒，吓的我赶紧给予吸氧，止惊，同时 详细追问病史，其母述三天前患儿摔下床，赶紧急查 CT 示颅内出血，同时血常规示重度贫血，考虑系 外伤引起的出血给相应处理，但是患儿病情未见明显好转。请主任看患儿，考虑系晚发性 VK 引起的颅 内出血。经过治疗患儿痊愈出院。其实专家也由误诊的时候，一定要认真查体，问病史，不要盲目相信 第一诊断 2、一个 2 月大男婴，以“阵发性面色发绀伴气促一天”入院。入院时查体：神志清楚，反应差， 面色发绀，前囟平软，口鼻较多分泌物，双肺闻及较多痰鸣音。入院诊断：支气管肺炎。予吸痰给氧、 抗感染治疗。10 小时后患儿出现抽搐，前囟隆起，面色苍白，查 HB76g/L，APTT 延长。确诊晚发 VK 缺 乏症。即予 VK1、安定、输血、甘露醇治疗，头颅 CT 证实颅内出血。经积极治疗，患儿脱离了危险，但 留下了神经系统后遗症。回想入院时患儿阵发性面色发绀已提示呼吸不规则，是颅内高压的表现之一， 如果早期用 VK1 治疗，出血不会加重。 从此凡是遇到 1-3 月大小儿、母乳喂养，出现哭吵，面色差，均应警惕晚发 VK 缺乏症。并常规性 给予一次 VK1。VK1 缺乏会使Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ凝血因子合成障碍，出现自发性出血。早发型见于新生儿早期， 可有脐残端、皮肤、胃肠道出血，严重可有颅内出血、肺出血胸腹腔出血等。而晚发型最常见是颅内出 血，并易留 CNS 后遗症。本病早期表现可不典型，易误诊漏诊而延误病情。 晚发性维生素 K 缺乏，颅内出血 患儿男，3 个月，因腹泻、呕吐 4 天，发热 3 天入院。患儿因腹泻、呕吐曾在我院门诊就诊，查大 部分常规，WBC 少许，RBC＋＋，按腹泻病并中度脱水在门诊输液治疗，第 4 天门诊一位医师曾给患儿用 一次维生素 K1，因腹泻、发热无好转家属要求住院。在住院第一天值班医生发现患儿面色苍白，报告主 任后作 G6PD 检查正常，考虑“生理性贫血”，当日患儿出现“右上肢抽搐”一次，查 WBC21×10＃9/L， N78%，Hb78g/L，腰穿不太顺利，第一次穿破，第二次成功，CSF 提示蛋白高，有 RBC。细胞数 25×10 ＃6/L，诊断“腹泻病、化脑”，给予罗氏芬治疗，3 天后行头颅 CT 检查示：左颞顶部大量出血。最后 诊断：晚发性维生素 K 缺乏，颅内出血。 前些日子，夜班遇一三十多天孩子，因白天呕吐两次就诊，当时患儿一般情况可，无哭闹不安，查 体无异常，建议查血，家长未采纳，但诉患儿大便发黑，查大便无异常，未予处理。次日晚就诊，夜班15大夫予止吐治疗后回家，几小时后患儿出现角弓反张，予颅脑 CT 示蛛网膜下腔出血，血常规 Hb35 克， 诊晚发维生素 k 缺乏性颅内出血。该患儿未出现典型哭闹不安，然后抑制表现，且大便常规正常也误导 我们患儿无出血现象。本例误诊提示我们遇到小婴儿出现上述症状一定要注意观察有无进行性贫血，前 囟紧张度等，及时检查以免贻误病情。 5 月龄的小儿,因&阵发性哭闹一天伴呕吐&就诊,血常规：轻度贫血，血小板正常，大便隐血:++。首 先考虑肠套叠，但腹部未触及包块，腹部 B 超也未发现同心圆症。这时我注意到小儿因频繁呕吐及进食 少，已有皮肤干燥、尿量明显减少等脱水表现，但前囟平坦，无凹陷，且有紧张感，与脱水表现不符， 于是查头颅 CT 报告为颅内出血，进一步查凝血组合：凝血酶原时间和部分凝血活酶时间明显延长，考 虑为晚发性维生素 K 缺乏症伴颅内出血，予补充维生素 K 等治疗后症状缓解，凝血组合恢复正常。 我觉得，在临床工作中不能总是以惯性思维思考问题，要善于从患者的症状中寻找疑点，这一病例 若按排除肠套叠后仅进行补液纠正脱水治疗，势必会延误病情，引发医疗事故，其实，我在处理这一病 例后也很后怕，万一看不出来那可就糟了。 蛛网膜和脑实质出血 前几天夜间值夜班收治一名 9 岁儿童，当天早上突然出现不明原因的全面性惊厥发作，5－10 分钟 左右，反复出现，意识丧失。1 小时后在当地医院测体温 38 度，多次静推安定抽搐不止。下午 5 点转入 本院， 即给予 NS50ml+安定 50mg 泵入， 一天安定总量达 180mg 仍不能止惊， 伴有体温升高、 轻度颈抵抗。 后在严密观测 下于惊厥间隙做腰穿脑脊液为红色，在作脑 CT 示蛛网膜和脑实质出血。这例提醒大家在 惊厥控制不好的情况下一定要注意寻找病因。 海绵状血管瘤破裂出血 患儿，男 12 岁，晨起吃早饭时右手抖了一下，勺子落地，无诉不适，家属带来院就诊，患儿无不 适，体检一切正常，肌力正常，不知何故主任收入院，入院后家属觉患儿一切正常，无须住院，正欲退 入院手续，主治建议下行头颅 CT，吓一跳---左侧颅内出血--MRI 示海绵状血管瘤破裂出血！ 腹泻病合并颅内出血 一个 10 月男孩，在家稀水便三天，在下面小诊所静点三天病情没好转。而且有过一次发热史，用 药后再无发热。来我们门诊时重度脱水容，精神萎糜。查体体温正常，重度脱水容，心肺无异常，腹软， 肝脾不大，肠鸣音亢进。神精系统无异常，在我们儿科补液治疗。四个小时后患儿抽搐，才引起我们的 注意。能否是中枢系统病。查尿，见有尿糖，查血离子，表现为低渗性脱水。接着患儿腹部出现一个包 块。请外科发现是尿潴留。导出尿后，患儿呼吸不规则。出现再次抽搐，意识不清，给予地塞米松，甘 露醇后，仍无自主呼吸，给予气管插管，仍然无效，最后找脑外作了脑室引流引出不凝血，追问病儿， 最近有经常打头史。最后家属放弃治疗。最终肯定死亡。 教训：我们应该仔细查体，仔细询问病史。最后看来患儿不单纯是一个腹泻病。我太粗心，没有考 虑别的病。而且补液加重了脑水肿。也请大家对于腹泻的患儿除外神精系统病后再给补液。 后颅窝占位性病变 患儿男，44 天，因腹泻、呕吐 3 天，发热 1 天，发现前囟紧张半天入院。患儿纯母乳喂养，因腹泻， 呕吐，曾在县医院就诊，诊断为腹泻病，用药不详。入院前一天因患儿发热，T38℃，面色稍苍白，半 天前发现前囟紧张遂来我院。门诊一主任诊断：晚发性维生素 K 缺乏，颅内出血。病房主任查房后同意 门诊诊断，并要求进一步作腰穿检查，以了解有无化脑。但因病人家属暂不同意做，要求做头颅 CT 检 查。头颅 CT 示：后颅窝占位性病变。 该病例提示我们：1、在纯母乳喂养期间，因腹泻或因上感用抗生素的患儿要注意晚发性维生素 K 缺乏，颅内出血最常见；2、要注意与化脑、颅内肿瘤鉴别。3、及时做头颅 CT 检查。 儿童颅内肿瘤 患儿男，1 岁 2 月，主因呕吐半年在外院诊断为“胃粘膜脱垂”，建议外科手术治疗，转入我科要 求给以内科保守治疗。我接诊的病人，问病史的时候，患儿半年来呕吐时轻时重，无发热，无腹痛腹泻。 入院前曾在多家医院按“胃炎”给以消炎治疗，在一省级附属医院行上消化道造影提示：胃粘膜脱垂， 建议手术治疗。查体：生命体征平稳，神清，颈软无抵抗，心肺听诊正常，腹软，全腹无压痛反跳痛， 肠鸣音正常存在。入院后急查电解质、血气、肝肾功能正常，血糖正常。给予消炎、抑酸，吗叮啉促进16肠蠕动止吐。入院当天晚上患儿出现烦躁、双眼凝视、呼吸不规则，心率慢。给予急查头颅 CT 报小脑 巨大肿瘤！ 教训：长期呕吐的患儿，一定要警惕中枢性呕吐这根弦，不能只在胃肠道上下功夫，思路要开阔。 儿童颅内肿瘤的在肿瘤中的发病率相当高，仅次于白血病，居儿童肿瘤的第二位。儿童颅内肿瘤比 较常见的症状体征可有呕吐、头痛、视乳头水肿、视觉障碍、头颅增大、复视、意识障碍或精神异常、 颈部抵抗、癫G、发热等，因表现多样化，易误诊。 误诊原因可能与下列因素有关：①儿童不能正确叙述其症状的发生、发展经过，病史不确切，查体 欠合作，不能早期发现阳性体征。②儿童良性颅内肿瘤较成人少，病情进展迅速，就诊时常已为后期。 儿童颅内肿瘤好发于中线部位或后颅凹， 常早期影响脑脊液循环而致颅内压增高， 压迫脑干等主要结构， 故病程短。③儿童神经系统发育尚不完全，代偿能力较成人强，颅内肿瘤的定位体征较成人少。④儿童 颅内肿瘤的许多症状与其它疾病相似或出现在其他疾病之后，故常被医生所误解。医生对小儿神经系统 的特点及颅内肿瘤的临床表现认识不足，满足于常见病的诊断。 为了使儿童颅内肿瘤能获得及早诊治，必须在思想上保持警惕。凡有不明原因的头痛、呕吐、视力 改变、生长发育异常及癫G发作等症状者，应进行反复细致的神经系统检查，及时行头颅 CT、磁共振成 像等影象学检查，以尽早得到诊治。 男孩，1 岁 8 个月，因“精神差，呕吐三天”入院，伴低热，咳嗽。查体：精神差，神志清，瞳孔 等大，颈软，咽红，肺部无罗音，心率 88 次，心音尚有力，律齐，无杂音，腹软，肝脾不大，克布氏 征阴性，双巴氏征阳性对称。查心电图示 ST 段下移，心肌酶谱 LDH。CK 均增高。诊断为上感并心肌炎， 给予营养心肌等支持治疗，患儿仍频繁呕吐，精神萎靡，心率始终在 100 次/分以下。约两周后行头颅 CT 检查发现颅内肿瘤。 患儿，10 岁，因晕厥一天入院，入院后出现嗜睡，心率 50，急查心电图示：心律不齐，结性逸搏和 停搏，考虑为心肌炎致阿斯综合症，但与相关治疗后无好转，后查头颅螺旋 ct 示小脑部肿瘤。考虑为 颅内肿瘤致脑压升高，引起心动过缓。后外科会诊后确诊为小脑部肿瘤。放弃治疗。可见小儿病情的复 杂性。 这样的误诊令人痛心，我提请各位同仁以后在碰到这样的病人时，一定要注意以下几点：一、颅 内压增高可以导致心率减慢：二、婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现；三、在诊断疾病时，应 多问几个为什麽，不要一叶遮木。 小脑肿瘤 患儿 5 岁，呕吐 2 周入院。每日呕吐 4-5 次，为胃内容物。患儿无不适主诉。无腹痛、腹泻，无发 热、咳喘。入院查体心肺腹未见异常，神经系统未见异常。考虑颅内肿瘤，行头颅 CT 检查报告未见异 常，予抗感染、止吐对症处理无效。大家很是奇怪。一次偶然上楼梯，主管医师遇到，发现患儿上楼梯 步态不是很协调，认为还是不除外颅内肿瘤的可能，于是行头颅 MRI 检查，报告小脑肿瘤。急降颅压， 转外科治疗好转。 检查是必要的，但是单纯依靠检查是错误的，医师在诊治过程中还是要起到主导地 位的。如果临床和检查不符，应该以临床为主，进一步检查治疗。 梗阻性脑积水 患儿 男 1 岁 7 个月,主因:呕吐,轻咳 7 天,在一家医院诊断为上感,给予美洛西林,病毒唑门诊治疗 一天,次日患儿症状好转,未到医院,第三天患儿又呕吐,咳嗽再次到第一家医院就诊,以上感收住院,继 续点滴美洛西林,654-2 治疗,在点滴过程中患儿突然抽搐,继而呼吸心跳停止,给与气管插管后转入我院, 当时患儿无自主呼吸,双瞳孔散大,对光反应消失,心率 130 次/分,心音有力无杂音,双肺无罗音,肝脾不 大,刺激无反应,前囟已闭,头围 50cm.入院后给于降颅压,并完善各项检查,脑脊液检查正常,脑脊液压力 正常,肝肾功能正常,心肌酶谱正常,血电解质:除钠钙稍低外余正常,血 MP-IgM(+),血常规基本正常,CRP 正常,PCT 正常,头颅 CT 示梗阻性脑积水,最后请外科行侧脑室引流,今为引流第三天,患儿仍处昏迷状态. 此患儿如果首诊医生注意测头围,可能就想到神经中枢疾病,追问病史,患儿本来会走路,但近z个 月易摔倒.这都提示颅脑问题.而不局限于上感诊断. 神经母细胞瘤 10 岁男孩， 游走性左侧下肢关节疼痛 3 月入院。 患儿家长自述因患儿玩耍时左侧腿部可能受伤所致。17当地医院治疗 2 月，无效，疼痛转移至背部，背部，再次考虑为背部受伤所致。无呼吸道症状，来我院 就诊。查体：生命体征尚平稳，血压偏高 130/80mmHg，心型肥胖，中重度贫血貌，全身皮肤无皮疹及出 血点，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，心率 100 次/分，心律齐， 腹部膨隆，皮下脂肪较厚，触诊不满意，肠鸣音正常，背部第 5 腰椎棘突压痛，未见畸形，左下肢髋关 节、膝关节无红肿、压痛，无畸形。神经系统查体无异常。入院后监测血压轻度升高，多汗，夜间背部 疼痛难忍。会诊外院胸片：肺内可见少量散在高密度结节影。 （外院考虑为支气管炎）急行胸腹增强 CT： 可见腹部肾上腺占位性病变，肺内、胸膜腔、脊柱、腹腔淋巴结多处转移灶。腹部、肺部 B 超：肾上腺 巨大占位性病变、胸膜腔、肺内多处转移灶。查血 NSE、24 小时尿儿茶酚胺产物明显增高。诊断：神经 母细胞瘤Ⅳ期 患儿家长叙述病史时一再强调，患儿腿部及背部疼痛为玩耍时受伤（可能存在的）所致，很容易误 导医生的诊断思路，加上患儿自幼肥胖，入院后查体很难发现腹部巨大肿块。容易误诊。 3 岁，女，平素体健，因幼儿园体检发现脾大就诊，门诊未做任何检查，以“脾大待查”收住院。 住院后查 B 超，发现不是脾脏，是腹膜后肿物。立即做 CT 疑为神经母细胞瘤，作骨穿已经出现转移。 此病例提示我们在左胁下触及肿物，怀疑脾大的，要仔细体会是否可触及脾切迹，否则可能为腹腔的肿 物。对于腹部肿物，要重视 B 超、CT 等辅助检查，以防误诊。 4 岁男孩，最初以“间断右髋关节痛伴发热一月余”为主述收治外科，当时血象已提示明显贫血， 因患儿家属中有结核病人，外科考虑结核性关节炎可能性大，结果治疗了半个多月没有好转，而且血色 素呈进行性下降，请我科教授会诊，立马转过来，骨穿提示骨髓坏死，影像学检查发现右肾上腺肿块， 尿 VMA 高，诊断“神经母细胞瘤”。经验教训：儿童骨痛合并血象改变的，要高度警惕恶性肿瘤，其中 “白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤”占到前三位，不妨作个骨穿看看，既简单又直观。 格林巴利综合症 男，1 岁，因发热咳嗽 2 天，大汗淋漓，面色苍白入院，考虑支气管肺炎，入院后经给予抗感染治 疗，患者出现呼吸浅表频速在 60-80 次/分，呛咳，肺部布满细湿性罗音，吸气性呼吸困难，吸气性凹 陷。因此当时考虑肺部感染未控制，上呼吸道梗阻。但是患者律为 120 次/分左右与呼吸 频速不相吻合， 此时并没有作神经系统检查，直到患者出现双下肢运动减少，不能坐时才考虑为格林巴利综合症。此例 患者首先表现颅神经损害，然后下行出现下肢肌力减低。 诊断教训是，一，当患难者出现呼吸与心律不相吻合时没有及时分析原因，是心力衰竭还是呼吸道 梗阻。二，当患者出现呛咳时没有分析原因。 结核性脑膜炎 女孩，五岁，因发热五天入院，患儿已在当地因上感抗炎抗病毒治疗五天了，进本院时查体：神清 乏力，表情淡漠，咽稍红，双肺呼吸音粗，无罗音，心腹（-） ，神经系统查（―） ，因患儿入院时有轻 咳且胸部 X 光示双肺纹增强，就因肺炎治疗，高度怀疑支原体感染，继续在本院抗炎治疗 3 天，效果差， 患儿在治疗中无其它特殊症状只是发热，精神差，后有恶心呕吐（非喷射性） ，有时诉头痛，因家属不 同意行腰穿，而是做了颅 CT 示正常，入院后第五天仍无好转后行腰穿示结核性脑膜炎，腰穿后第二天 患儿进入昏迷状态，后经抗结核治疗等措施，好转回家。这一病例我们首先忽视了患儿有精神方面的改 变，其次患儿未见其它结核感染灶，有卡介苗接种史，无结核接触史。真是无法说清。结核性脑膜炎仅 仅有早期的精神症状，做腰穿一次，两次结果都不支持，后来进行 3，4 次腰穿，才确诊。 现在我院儿科有一位长期发热、头痛患儿，多次腰穿细胞数 100 多，蛋白 1 克左右，长期更昔洛韦、 菌必治治疗无效，院外长期激素治疗，入院后结核的有关检查全部阴性。入院后问其父母有无结核史， 回答相当干脆：“无”。结合病史最终予抗结核治疗，症状逐渐好转，诊断为结脑。一日查房时，听到 其母咳嗽一声，追问病史，其母平日乏力，无咳嗽，发热，胸片示其母肺结核。 患儿男，6 岁，主因间断发热 1 月余，右侧肢体瘫痪半天入院。此患儿入院半年前曾因左眼葡萄膜 炎在我院眼科住院治疗 1 周，查胸片未发现结核病灶，PPD（－） ，血结核抗体（－） ，自身抗体系列及 补体系列均正常，类风湿因子、血沉正常。给以强的松、甲氨喋林等间断口服治疗近半年。入院后查体： 脑膜刺激症（＋） ，右侧 Brudzinski 征（＋） ，右侧肢体肌张力略低下，左侧肢体肌张力正常，右上肢 肌力Ⅳ级，右下肢肌力未测（不配合） ，左侧肌力正常，双上肢无卡痕。余查体无明显异常。主要的辅18助检查：头颅 CT 提示：左额叶底部、左侧脑室前角旁低密度影，左侧顶叶点状高密度影。脑脊液：外 观无色透明，糖 1.0mmol/L，氯化物 108.7mmol/L，蛋白质 0.6g/L，白细胞 76/mm3，L 41％，N 52.5%， M 0.5％，脑脊液结核培养 1 月后提示生长结核杆菌，明确诊断为结核性脑膜炎。由此推断患儿当初左 眼葡萄膜炎很可能是由结核感染所致，大量应用强的松及免疫抑制剂后，引起结核感染直接蔓延侵犯脑 膜，出现同侧结核性脑膜炎及对侧肢体功能障碍。所以在大量应用激素和（或）免疫抑制剂前，一定要 排除结核感染，以免导致结核感染扩散。 病毒性脑炎 患儿,男,4 月,因&发热、 咳嗽一周”入院， 除肺部罗音外， 没有其他阳性体征， 巨细胞病毒-IGM （+） ， 肝功能异常，诊断为“巨细胞包涵体病”，予更昔洛伟治疗一周后，症状体征均消失，突然一晚开始， 阵发性哭吵，均以晚上为剧，大便能解，腹部未及肿块，同时未发现腹股沟肿块，排除了肠套叠和斜疝， 考虑是否为缺钙所致。准备补钙治疗。第二天，一摸前囟隆起，且有颈抵抗，腰穿结果为病毒性脑炎， 予甘露醇等处理后好转出院。 病毒性脑炎、脑萎缩 1 月前我管一 7 月大婴儿，以“发热、腹泻 2 天”主诉入院。入院后体温一直波动于 37-38.5 度左 右，腹泻 2－4 次/日，稀水样，量不多，无明显脱水。查体发现患儿头围偏大，忘了量（惭愧） ，嘱家 长做个 CT，家长拒绝。入院后给予补液、对症处理，症状缓解不明显，第 3 天早上家长签字出院了。出 院时体温 38.2 度。半月前我值夜班，该患儿又来了，不过来时已经死了，瞳孔固定了。据家长讲，从 我们这里出院后又去了另一个 3 甲医院，仍腹泻、发热 38 度左右，第 2 天出现抽搐，又转往省级医院， 做腰穿、