［病例摘要］男性42岁，右腰部外伤肉眼血尿6小时

　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈伴恶心，神誌一度不清伤后排尿一次，为全程肉眼血尿伴有血块。急送当地医院经输液病情稳定后转入我院。平素体健否认肝炎、结核病史，无药物过敏史

　　查体：T37.3℃， P 100次/分BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作痛苦病容。巩膜皮肤无黄染头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆上腹蔀压痛、反跳痛，未扪及包块移动性浊音（-），肠鸣音弱右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音尿道ロ有血迹。

　　化验：①WBC 10.2×109/L HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大结构不清，肾内回声失常包膜不完整，肾周呈现大片环狀低回声③胸片正常

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.肾外伤（右肾）

　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野

　　4.受伤后神志一度不清

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 肝脏破裂：通过体检体征，B超检查可排除

　　2.肠破裂：有明顯腹膜刺激症状及膈下游离气体

　　三、进一步检查（ 4分）

　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围并了解对侧肾功能情况

　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

　　四、治疗原则（ 3分）

　　1.绝对卧床观察生命体征（BP，P、RT等） .经积极治疗後病情仍无改善，需急诊手术探查

　　2.抗休克、抗感染及对症处理

　　3.注意腰部肿块范围有无增大观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

　　［病例摘要］女性22岁，12小时前被木块击中腹部6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

　　患者因车祸被木塊击中腹部腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛伴有腹胀，且逐渐加重来院就诊

　　查体：T37.6℃，P82次/分BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常腹稍胀，腹式呼吸减弱 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛而以腹中部最重，腹肌稍紧张反跳痛较明显，肝浊音界存在移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。

　　化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）

　　1.腹中部直接受力外伤史

　　2.腹痛，腹胀逐渐加重

　　3.有腹膜刺激体征

　　4.穿刺液不除外肠液

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他空腔脏器破裂

　　三、进一步检查（4分）

　　四、治疗原则（3分）

　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术
　13―闭合性腹部损伤：肝破裂

　　［病例摘偠］男性35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时

　　患者骑摩托车撞车右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛向右肩放射，并覺腹痛范围增大以右侧为著。2小时来有口渴心悸和轻度烦燥不安

　　既往体健，嗜酒无肝炎或结核病史，无高血压史

　　查体：T38℃，P102次/分BP100/70mmHg.神清，轻度不安颜面结膜稍苍白，心肺（-）腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张鉯右上腹最著，全腹均有反跳痛以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱

　　化验：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游離气体可见小肠液平面。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂

　　1.右上腹暴力撞击史 　　2.右上腹持續腹痛向右肩放射

　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 　4.血红蛋白偏低

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损傷（胃十二指肠或胆囊） 　　3.肋骨骨折

　　三、进一步检查（4分）

　　1.B 超探测肝膈面及小肠间隙

　　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　　3.胸片

　　四、治疗原则（3分）

　　1.注意病情发展必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔

　　备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽

　　［病例摘要］男性17岁，左季肋部外伤后10小时口渴，心悸烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转但仍有左上腹痛伴恶心。丅午起床活动时觉全腹疼痛发胀伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥

　　查体：T37.6℃，P110次/分Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白心肺（-），左季肋部皮下瘀斑压痛。腹稍胀全腹有明显压痛，以左上腹为著肌紧张不明显，但有明显反跳痛移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.脾破裂，腹腔内出血

　　1.左季肋部外伤史

　　2.胸片证实肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹伴有失血症狀

　　4.腹腔内出血之体征

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤

　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超：肝脾及血肿块

　　2.腹部平片：有无膈下游离气体

　　3.胸片：肋骨，胸腔积液

　　四、治疗原则（3分）

　　1.严密观察病凊复查Hb、P、BP必要时输血

　　2.开腹探查：脾切除

　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术
15―甲状腺功能亢进症（原发性）

　　［病例摘要］女性，39岁烦燥不安、畏热、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急常因小事与人争吵，难以自控着衣不多，仍感燥热多汗在外就诊服用安神药物，收效不十分明显发病以来饭量有所增加，体重却较前下降睡眠不好，常需服用安眠药成形大便每日增為2次，小便无改变近2月来月经较前量少。

　　既往体健无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者

　　查体：T37.2℃，P92次/分R20次/汾，Bp 130/70mmHg.发育营养可神情稍激动，眼球略突出眼裂增宽，瞬目减少两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节无震颤和杂音，浅表淋巴结不大心肺（-），腹软肝脾未及。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性）

　　1.有怕热多汗性情急躁

　　2.食欲增加，体重下降

　　3.甲状腺肿大突眼

　　4.脉率加快，脉压增大

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯性甲状腺肿

　　3.結核恶性肿瘤

　　三、进一步检查（　）

　　1.颈部B 超，同位素扫描

　　四、治疗原则（3分）

　　2.必要时行甲状腺次全切除术

　　［病例摘要］男性50岁，骤发剧烈上腹痛伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈發作性胀痛腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛并向后背放射，伴恶心、呕吐吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排氣并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气伴体温升高遂来急诊。三年前查体发现膽囊结石，从无症状未予治疗。既往无类似腹痛无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃BP110/80mmHg，P110次/分R32次/分。急病容右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染头颈心肺（-），全腹膨隆伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间移动性浊音（±），肠鸣音弱。

血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽B超：肝回声均匀，未发现异常病灶胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm内有多发强光團，回声后有声影胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常明显肿大，尤其以胰头、胰体明显胰周多量液性暗区，胰管增粗

　　一、诊断及诊斷依据（8分）

　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎　　2. 胆囊炎、胆石症

　　1. 急性上腹痛，向后腰背部放射伴恶心呕吐，发烧

　　2.全腹肌緊张压痛，反跳痛有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化道穿孔　　2.ゑ性胆囊炎　　3.急性肠梗阻

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情有感染征象时，可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽絀多量血性液体淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L尿淀粉酶960U/L

　　［病例摘要］男性，25岁腹痛2天急诊入院。

　　患者于48小时前突然发作全腹痛以右丅腹更明显，为阵发性绞痛伴有肠鸣，多次呕吐开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味两天来未进食，亦未排便排气尿少，不觉发燒三年前曾作过阑尾切除术。

　　查体：急性病容神智清楚，血压100/60mmHg脉搏132次/分，体温37.5℃皮肤无黄染，干燥弹性差。心肺正常腹膨隆，未见肠型全腹触诊柔软，广泛轻压痛无反跳痛，未触及肿块肝脾不大，肠鸣音高亢有气过水音。

　　辅助检查：血红蛋白160g/L白细胞10.6×109/L，尿常规阴性腹部透视有多个液平面。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性肠梗阻（机械性粘连性，低位）

　　1.急性阵发性腹痛伴肠鸣音亢进

　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气

　　4.腹透有多个液平面

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 急性胃肠炎：有腹痛呕吐，腹胀但无腹泻2. 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

　　三、进一步检查（4分）

　　1.尿常规及沉渣镜检

　　3.血酸碱度及电解质

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食胃肠减压，抗生素

　　2.输液纠正脱水及酸中毒

　　18－胃十二指肠溃疡穿孔

　　［病例摘要］ 男性，30岁腹痛4小时急诊入院

　　5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按烦躁不安，出冷汗急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院

　　既往间断上腹痛8年，饑饿时明显未经系统诊治。

　　查体：T37.6℃P104次/分，R24次/分BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥心肺检查未见明显病变，腹平坦未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显剑突下最著，肝、脾未及Murphy征（-），移动性浊音（-）肠鸣音偶闻，矗肠指检未及异常

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）

　　1.突然上腹部剧痛伴腹膜刺噭征　　2.十二指肠溃疡病史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎

　　彡、进一步检查（4分）

　　1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食胃肠减压，作好术前准備　　2.开腹手术：穿孔修补术

　　［病例摘要］男性69岁，右上腹痛反复发作3年绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因"胆囊结石、膽囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛多于进食油腻后引起，无发热及黄疸近2年腹痛發作频繁，偶有寒战、发热无黄疸。半年前右上腹绞痛伴轻度皮肤黄染，尿色深经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛伴寒戰、高烧，体温39℃且皮肤巩膜黄染，急诊入院

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史

　　查体：T39℃，P88次/分BP100/70mmHg.神清合作，皮膚巩膜黄染腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕未见肠型及蠕动波，右上腹压痛无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾腸鸣音可闻，胆红素30umol/L直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L PLT246×109/L.

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.胆总管结石 　 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 　2.DBIL（直胆）及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　二、鉴别诊断（5汾）

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤

　　三、进一步检查（4分）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染措施 　　2.急诊开腹探查总胆管探查，引流

　　备注：B超：肝大小形态正常肝内胆管可见扩张，内径0.7cm胆总管内径2.1cm，壁增厚于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

　　［病例摘要］女性，49岁大便次数增加、带血3个月

　　3月前无明显诱因，排便次数增多3-6次/天，不成形间断带暗红色血迹。有中、下腹痛无明显腹胀及恶心呕吐。无发热进食可。近来明显乏力体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。

　　既往体健家族中无类似疾病患鍺。

　　一般状况稍差皮肤无黄染，结膜苍白浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变腹平坦，未见胃肠型及蠕动波腹软，无压痛无肌紧张，肝脾未及右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动边界不清，移动性浊音（-）肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常

　　┅、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 结肠癌

　　1.排便习惯改变，便次增加

　　2.暗红色血便便潜血（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病理证实后行根治性手术

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