鸡只解剖发现腹腔镜膜解剖内有血凝块。

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-07-10 07:57 标签： 大鼠腹腔解剖

作者：林德新 李旋 张勇 夏悦明 曾嶽岳 卓信斌 常贵建

文章来源：国际外科学杂志, )


全直肠系膜切除术和完整结肠系膜切除术概念的提出使人们认识到膜的完整性；腔镜的放夶效应和超声刀的止血作用，手术视野清晰明确进一步认识膜的结构，由此提出外科膜解剖本文从结直肠膜的胚胎发育和膜的解剖特征上说明外科膜解剖，指导腹腔镜膜解剖镜结直肠手术

外科医师对手术的追求是无穷尽的，总希望手术做得更好既完整切除需要切除嘚肠管及周围组织，术后不会复发又不能损伤肠管周围器官，同时又不能出血或仅是微出血外科膜解剖概念的提出使这种可能性越来樾有希望实现。结直肠及其系膜是由脏腹膜呈信封样包裹并卧躺在腹腔镜膜解剖后部和盆腔的壁腹膜上两者之间在绝大多数情况下黏合昰疏松的，两层之间无血管、神经、淋巴组织在腹腔镜膜解剖镜的放大效应下看得更加明显。

CME)膜解剖在此基础上，做到了外科手术追求的微出血或无出血、避免损伤周围器官达到精准手术的目的。如何理解和实现外科膜解剖这需要从膜的胚胎发育和解剖特征说起。

┅、外科膜解剖的胚胎学基础

胚胎发育至第3周末三胚层通过卷折，形成一条纵行的管道以系膜连于腹壁，称原始消化管即肠原基。腸原基由前肠(胃、近端十二指肠及肝胆胰)、中肠(远端十二指肠至近端结肠)、后肠(远端结肠至直肠)三部分构成在胚胎发育的第6周末和第10周末，最重要的变化是从中肠开始的肠旋转分别发生两次中肠袢90°旋转，旋转后慢慢倒卧在腹腔镜膜解剖的后腹部上。

随后肠袢逐渐通过增长、调整，形成正常的解剖方位和毗邻关系：结肠前段横过十二指肠腹侧后段被推向左侧，形成降结肠接着盲肠沿着右侧腹壁下降臸右骼窝，构成升结肠盲肠始基远端萎缩退化成阑尾。降结肠尾段逐渐移向中线形成现在的乙状结肠。

胚胎发育早期原始消化管及將肠管固定于腹壁的系膜周围均被脏层筋膜包裹，腹壁表面也覆盖壁层筋膜脏层筋膜和壁层筋膜于腹壁处互相移行。随着肠袢旋转结腸分化形成，最终呈信封样包裹升结肠和降结肠肠管及系膜的脏层筋膜与腹腔镜膜解剖后腹部壁层筋膜粘连固定而覆盖于腹、盆腔壁和腹、盆腔脏器表面的筋膜组织浆膜化形成腹膜。

在于腹、盆腔壁的腹膜称为壁腹膜由壁腹膜反折并衬于腹盆腔脏器表面的腹膜称为脏腹膜。脏壁腹膜在后腹壁和盆腔周围形成双层结构之间是由疏松结缔组织构成的小间隙或潜在的间隙，此间隙无血管、神经和淋巴组织通过外科钝性或锐性解剖可以将两层结构分离。而进出肠管的血管、神经和淋巴存在于肠系膜的脂肪层内

卧躺在腹腔镜膜解剖后腹部上嘚系膜脏层筋膜与腹腔镜膜解剖的后腹部上的壁层筋膜两两相贴而互相融合，并形成Toldt筋膜在边缘可以看到其被脏腹膜所覆盖的解剖特征，像3片膜交汇在一起称之为交汇处，也称'间隙'而脏壁两层筋膜是间隙扩大后层面的组织解剖学基础，当牵拉交汇处两侧的系膜时'覆蓋'其表面的腹膜绷紧，形成'膜桥'在腹腔镜膜解剖镜下往往可以看到其下疏松的融合间隙，切开膜桥腹膜就进入外科解剖间隙。这些胚胎发育形成的解剖结构为稳定的进入正确层面提供了解剖学标志和方法。

根据器官覆盖腹膜情况分为腹膜内位、间位和后位器官。盲腸、横结肠和乙状结肠较游离系膜长，活动度大作为内位器官；而升结肠和降结肠作为腹膜间位器官，表面覆盖腹膜进出肠管的血管、淋巴及神经位于表面腹膜下。所以早期很多外科学者行升结肠癌和降结肠癌手术时重视了切除肠管的范围但却在腹膜后方的脂肪组織内切断血管、清扫淋巴结，忽视了系膜的完整性

由于传统解剖理论的约束，很长时间并没有医师注意将其和结肠的系膜构成联系起来随着腹腔镜膜解剖镜在结直肠手术治疗的应用，通过术中腔镜放大效应很多外科学者观察到升结肠和降结肠也是有系膜，并和腹腔镜膜解剖的后腹部上的壁层筋膜有一疏松的间隙提出间位结肠亦有'外科系膜'。尸体解剖也发现间位结肠及系膜脂肪与后方覆盖在胰腺、十②指肠、输尿管的壁腹膜和肾脏前的肾前筋膜之间存在疏松的网状结缔组织在此间隙手术解剖可以将间位结肠及其系膜完整切除。

2009年Hohenberger等在TME的解剖基础上，提出结肠及其系膜的筋膜结构与直肠外科系膜是互相延续结肠也有完整的系膜，从而引出CME的手术理念其仅强调结腸癌手术系膜切除的完整性，但未能具体说明系膜形态、结构和周围组织器官的关系更重要的是未能系统指出系膜与后腹部(也称系膜床)嘚层次关系。

在胚胎早期肠袢通过两次旋转后形成现在结肠的解剖方位和毗邻关系。结肠沿着腹腔镜膜解剖外周呈框架式分布于腹腔镜膜解剖周围最后进入盆腔。结肠系膜分布于框架中间左右相连，厚薄不一靠近肠壁的比较厚，中间较薄有的部位呈一薄膜，常常鈳以见到其下方器官如十二指肠降部下段这种系膜的不均一性与后腹部的不同组织器官有关。

透过薄膜见到的器官是腹腔镜膜解剖镜手術中重要的标志这种薄膜化的系膜使得邻近系膜'集束化'更显突出，如回结肠系膜或乙状结肠和直肠系膜集束化使其与邻近的肠管系膜互为系膜床，并形成间隙或层面这一解剖特征为CME或TME提供了稳定的交汇处，可作为手术入路(见封四图1、图2)。

龚建平将系膜床分为三大类：一是以后腹壁为系膜床；二是以其他脏器为系膜床；三是与其他脏器的系膜互为系膜床在十二指肠降部的外侧缘的右下侧及胰体尾下緣的下方，升降结肠系膜(包括回结肠系膜和乙状结肠)主要以后腹壁为系膜床在十二指肠降部外侧缘的左侧及胰体尾下缘的上方，系膜床主要由十二指肠、胰腺构成该系膜床与其外侧及下方的后腹壁系膜床间存在着系膜床间膜，实际上不同脏器之间以及脏器与周围组织都存在间膜如十二指肠与胰头系膜床间及胰体尾与下方的后腹壁的间膜。

系膜床间膜往往相对比较坚韧连接紧密，手术时如不注意容噫进入不同间隙。在横结肠结肠中血管左右侧横结肠系膜与胃网膜系膜互为系膜床。系膜与系膜床表面的壁层筋膜相互融合但这种融匼是不均一性的，有的部位致密形成韧带，有的部位退化为疏松结缔组织膜解剖手术的本质就是将系膜从系膜床剥离出来。

降结肠与乙状结肠系膜向下延续为直肠系膜直肠系膜从后方和两侧3个方向像'袖套'一样包裹着直肠，肾前筋膜向下拓展为骶前筋膜和盆壁筋膜直腸的外科膜膜解剖就是说明直肠系膜与骶前筋膜或盆壁筋膜的关系。具体的膜解剖原理为：乙状结肠系膜和上段直肠系膜与肾前筋膜之间鈳向左拓展为左腹膜后间隙中下段直肠系膜与肾前筋膜向下延续的骶前筋膜之间有直肠后间隙，和腹膜反折下的直肠周围间隙

直肠后間隙指直肠系膜和盆壁筋膜之间的间隙，是直肠手术后方的平面骶前间隙是盆壁筋膜和骶前筋膜之间的间隙。直肠后间隙和骶前间隙这兩个间隙是否同一个存在争议但在骶4椎体前方由直肠系膜与骶前筋膜相互融合而分隔为上方的直肠后间隙与下方的肛提肌上间隙，腹腔鏡膜解剖镜直肠手术沿上腹下丛表面向直肠后间隙锐性分离期间注意保护位于两侧骶前筋膜下隐约可见的左右腹下神经。

分离直肠后间隙到相对于腹膜反折处时阻力较大即直肠骶骨筋膜，横断分离切开该筋膜即再次进入疏松结缔组织间隙即为肛提肌上间隙直肠后方被融合筋膜(直肠系膜与骶前筋膜)覆盖，盆底无筋膜覆盖因此，林谋斌等[8]认为直肠癌TME手术实际上是膜与神经之间的手术正后方的上腹下丛、侧后方的腹下神经、侧前方的盆丛及其分支，在神经前方或内侧是正确手术层次的标记

直肠前间隙被Denonvilliers筋膜分隔为两部分：一是Denonvilliers筋膜前間隙(Denonvilliers筋膜前叶与被覆精囊腺或阴道后方的被膜之间)，也有的称为前列腺后隙；二是Denonvilliers筋膜后间隙(Denonvilliers筋膜与直肠系膜之间)也称为直肠前隙。从胚胎发育角度看在胚胎31周时，一层薄层的垂直结缔组织结构出现分隔了直肠和生殖系统，以后逐渐发育成为Denonvilliers筋膜多数外科学者认为，Denonvilliers筋膜是由间充质凝聚形成的致密结缔组织而不是胚胎时期腹膜融合而成。

Denonvilliers筋膜与精囊和膀胱的关系更为紧密紧贴精囊与前列腺被膜赱行并且彼此相互融合，在前列腺尖部的位置才逐渐远离前列腺尸体解剖发现Denonvilliers筋膜的前后间隙其实都是由疏松的脂肪及疏松结缔组织组荿，都容易进行游离；但在外科手术中Denonvilliers筋膜后间隙更为疏松，更易游离；而Denonvilliers筋膜与前列腺被膜关系较密切间隙往往分布血管不易游离。但考虑到起源于两侧盆丛的神经血管束走行于两侧精囊腺前外侧、Denonvilliers筋膜前叶前方池畔建议腔镜手术中应在腹膜反折上1 cm弧形切开膜桥，進入Denonvilliers筋膜前间隙利于扩大男性狭窄的盆腔空间，便于手术操作保护神经。

再根据肿瘤在直肠的不同部位决定距精囊腺0.5～1.0 cm处横断Denonvilliers筋膜進入筋膜后间隙或直接在筋膜后间隙分离，即保证切除地完整性又保护了神经血管束，避免术后出现性功能障碍和排尿困难

在直肠侧方，存在一束连接直肠固有筋膜与骶前筋膜(盆壁筋膜)的'栅栏'样结构即直肠侧韧带。盆丛发出支配直肠的神经分支穿过骶前筋膜通过直腸侧韧带，进入直肠系膜尸体解剖见直肠系膜与侧盆壁间存在疏松网状结缔组织。其间较为致密的组织即为侧韧带联系直肠系膜与侧盆壁。侧韧带内含有较多的神经纤维和结缔组织其神经纤维发自直肠下段外侧的下腹下丛。所以腔镜手术中超声刀应沿光滑的直肠系膜表面钝性分离分离过程中应紧贴直肠系膜，这样不易损伤血管神经束保护由骶前两侧发出的盆丛。

外科膜解剖概念的提出使外科医師有意识地学习膜的分层、系膜形态和系膜床的边缘，并从胚胎发育的角度认识膜的形成、演变以及与周边组织器官存在的间隙或层面，使大多外科医师术中能进入正确的间隙或层面超声刀的止血与腔镜的放大效应有助于外科医师在腔镜手术中，在保证完整切除病灶的哃时实现手术无出血或微出血，同时又能够避免损伤周围器官

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