用过胰岛素后还能改用口服降糖药吗
核心提示：在2006年的6月份，我们曾回顾过2005年有关糖尿病防治的新进展。可以说，医学技术的不断进步，让越来越多的糖尿病患者看到了康复的曙光。那么，在2006年糖尿病的防治又有什么新动向呢？
　　一、研发了亲的降糖药物——磷酸西他列汀
　　该药是迄今为止惟一可用于治疗2型病的二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂类药物。人体内有胰升糖素样肽-1(GLP-1)，这种物质可刺激的分泌，但它的刺激作用与人体内水平的高低有一定的关系，即血糖高其刺激作用就强，血糖低其刺激作用就弱。二肽基肽酶-4有对抗胰升糖素样肽-1的作用，可使其调节血糖的作用降低或消失。而二肽基肽酶-4抑制剂可使人体内胰升糖素样肽-1的浓度增高，从而恢复其刺激胰岛素分泌的作用。其作用特点是：在刺激胰岛素分泌的同时，能减轻患者的饥饿感，而且不会使患者的体重增加，也不会使患者发生低血糖和。该药适合血糖控制不好且经常发生低血糖的糖尿病患者使用。经临床552例轻中度2型糖尿病患者验证，每天服一次磷酸西他列汀，每次服100毫克，服药12周后可使患者的糖化血红蛋白降低0.6%～1.1%。该药常见的副作用有鼻塞、流涕、咽喉痛、、和关节痛等。
　　二、用类固醇可治疗糖尿病
　　糖尿病患者可因视网膜缺氧、渗漏引起黄斑水肿，最终导致失明。德国人员从2000年起就率先采用向糖尿病眼病患者的玻璃体内注射去炎松丙酮化合物(ivTA)的方法治疗糖尿病黄斑水肿。150多名该病患者在采取这一疗法后，其视力均在3～6个月内得到明显的恢复。其具体的方法是：每次向该病患者的玻璃体内注射4毫克的去炎松丙酮化合物。此方法不仅费用低(约花费100元)，而且还可避免患者因采取激光疗法可能导致的黄斑瘢痕引起的视力下降。如果患者在注射该药后出现了升高的情况，可用降眼压药水控制。
　　三、出现了治疗糖尿病神经病变的新药
　　1.α-硫辛酸：该药能阻止蛋白质的糖基化作用，并抑制醛糖还原酶，进而阻止葡萄糖或半乳糖转化成为山梨醇引起的神经性水肿。同时，该药还能增加细胞内谷胱甘肽及辅酶Q10的水平，因此该药适合变患者使用。糖尿病性神经病变患者应用该药两周后可明显地减轻四肢的疼痛或麻木。其具体的用法是：将250～500毫克α-硫辛酸注射液加入到100～250毫升生理盐水中静滴。用药一周为一个疗程。
　　2.盐酸度洛西汀：该药为5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，在美国它已被获准用于治疗由糖尿病性神经病变所引起的疼痛。轻中度的糖尿病性神经病变患者在应用该药1周后即可使疼痛得到缓解。其具体的用法是：每日口服60～120毫克。该药起效迅速，疗效持久，它可能出现的有恶心、嗜睡、、、口干、出汗增多、减退和等。18岁以下的患者禁用此药。
　　四、可实施胰岛细胞移植
　　1.用胰岛素生物反应器制造胰岛素：加拿大科学家曾用猪的胰腺合成了胰岛素细胞生物反应器，进而生产胰岛细胞。该方法对于1型糖尿病的治疗具有里程碑意义。目前，通过实施胰岛细胞移植的方法治疗糖尿病已取得了很大的进步。实施过胰岛细胞移植的糖尿病患者中约有10%的人能够在5年内不需要注射胰岛素。但为一个糖尿病患者做胰岛细胞移植需要由三个供应者：来提供胰腺细胞，而且接受该方法治疗的患者还需长年服用抗排斥药物。如果用生物反应器来生产胰岛细胞，1型糖尿病患者就能够按照需要接受胰岛细胞的集中定期注射。
　　2.进行成人胰岛细胞移植：它是指从成人的胰腺中分离、纯化出胰岛细胞，再通过短期的培养，然后将纯化好的胰岛细胞输注到糖尿病患者的肝脏内。南京军区福州总曾为7例糖尿病患者成功地实施了成人胰岛细胞移植手术，其中有3例患者同时实施了肾脏移植。手术后，有6例患者撤掉了胰岛素，有1例患者胰岛素的用量减少了2/3。绝大多数1型糖尿病、无胰岛素抗体和低水平C肽的2型糖尿病、糖尿病、后的糖尿病、因胰腺切除导致的糖尿病或伴有胰腺的糖尿病等患者，均可采取成人胰岛细胞移植的方法进行治疗。
　　需要说明的是，凡采取成人胰岛细胞移植疗法的糖尿病患者须符合以下要求：年龄最好在15～65岁之间、其他脏器的功能均应正常、空腹或餐后的C肽水平应小于或等于0.5纳克/毫升、糖化血红蛋白应大于或等于8.0%、体重不超过70公斤。采取成人胰岛细胞移植疗法的糖尿病患者一般须通过两次移植手术才能达到较好的疗效，第1次移植手术的费用约需20万元;第2次约需15万元。术后患者应用免疫制剂的费用每年约需4000元。一般来说，患者在实施首次移植术后，其胰岛素的用量就可减少4/5，在实施第2次移植术后仅7个小时即可完全撤掉胰岛素。虽然实施成人胰岛细胞移植术的患者出现排斥反应的几率远远低于实施其他器官移植手术的患者，但仍需服用免疫制剂。2型糖尿病患者若能有效地控制血糖且身体状况良好，一般不宜采取该移植手术。
　　五、发明了新型血糖仪
　　1.角膜镜血糖仪：它是通过患者照镜子来观察仪器图表上感光材料的颜色来确定其血糖水平的。若感光材料呈绿色表明其血糖正常;感光材料呈红色表明其血糖轻度增高;感光材料呈紫色表明其血糖明显增高。
　　2.闭环式胰岛素泵：它是一种理想的胰岛素输注系统，由血糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成。其中的血糖感应器可以感知糖尿病患者的血糖水平，反馈调节系统可以接受血糖感应器传递的信号，而胰岛素输注器则可根据患者的血糖水平来决定胰岛素的输注量，且可不断地调节胰岛素的泵出量，从而可使患者的血糖水平控制在一个稳定的范围内。
　　3.泪糖测定仪：它是一种根据人眼泪中的糖含量测定其血糖水平的仪器。由于眼泪中的糖含量与体内血糖的含量非常接近，所以当人体内的血糖水平发生变化时，眼泪中的糖含量也会发生相应的改变。
　　4.手表血糖仪：它是一种能在人体内血糖低于85毫克/分升时发出警报的仪器。通过该仪器可有效地发现糖尿病患儿的夜间低血糖。美国在2002年就已经　　在临床上，当根据糖尿病患者病情的需要建议其应用胰岛素时，很多患者常常会提出这样的问题：“用过胰岛素后，我还能再改用口服降糖药吗?”的确，在许多糖尿病患者看来，胰岛素是具有依赖性的，一旦用上就很难再撤下来。其实这种认识是完全错误的。
　　胰岛素是人体自身胰岛B细胞分泌的一种生理激素，使用这种生理激素根本不存在成瘾的问题，即便有些糖尿病患者应用胰岛素后无法撤下来，也并不是因为该患者对胰岛素产生了依赖性，而是该患者的病情严重，必须使用胰岛素。这与截肢患者要想走路就必须安装假肢是一个道理。还有一些糖尿病患者担心应用了胰岛素后会使自身胰岛B细胞的功能退化。事实上，通过应用胰岛素不仅可使糖尿病患者的胰岛B细胞得到充分的休息，还有利于其胰腺的修复及内分泌功能的改善。
　　一般来说，糖尿病患者在下列情况下必须应用胰岛素：①患者胰岛B细胞的功能完全衰竭，这样的患者必须终身应用胰岛素进行治疗。②妊娠期糖尿病患者为了避免口服降糖药对胎儿的影响，在采取疗法仍不能很好地控制血糖时，可在整个怀孕期间应用胰岛素进行治疗，直到分娩结束后再根据其具体情况来决定能否停用胰岛素。③2型糖尿病患者出现糖尿病急性并发症(如酮症酸等)或在手术期间以及服用降糖药后仍难以控制血糖时，必须应用胰岛素进行治疗。至于这些糖尿病患者在应用胰岛素后能否再改用口服降糖药进行治疗，则完全取决于患者的具体病情，包括其胰岛B细胞的功能、有无肝肾功能损害、有无严重的慢性并发症以及是否出现了对口服降糖药失效的情况等等。
　　具体来说，用过胰岛素治疗的糖尿病患者若想再用口服降糖药进行治疗，必须符合以下条件：①该患者没有出现严重的糖尿病慢性并发症以及肝肾功能不全的情况。②该患者每天应用胰岛素的剂量不超过28单位，且可以使血糖达标。③该患者的胰岛B细胞功能良好，其空腹C肽(胰岛B细胞的一种分泌产物)水平大于0.4纳摩尔/升，其标准糖负荷后C肽水平大于0.8纳摩尔/升。④该患者已解除了应激状态(如实施大手术或出现严重的创伤、重度感染等)，其病情平稳且血糖控制良好。⑤该患者的胰岛B细胞抗体呈阴性，并已排除了其患有成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)和1型糖尿病的可能。只有满足了上述条件后，应用胰岛素治疗的糖尿病患者方可考虑改用口服降糖药进行治疗。而胰岛B细胞功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者则必须终身使用胰岛素。
　　那么，符合上述条件的糖尿病患者在用过胰岛素后如何改用口服降糖药进行治疗呢?
　　1.如果原来应用胰岛素的剂量较大，在开始改用口服降糖药进行治疗时可先将胰岛素的用量减半，再加用口服磺脲类降糖药(开始加服的剂量不宜太大)，然后逐渐减少胰岛素的用量直至停用，同时逐渐增加磺脲类降糖药的用量。若该患者在口服降糖药后仍不能很好地控制血糖和，则应考虑加用口服双胍类降糖药。若该患者出现了餐后高血糖，则可单独口服或联合服用α葡萄糖苷酶抑制剂(如拜唐平)。
　　2.如果该患者原来每天应用胰岛素的总量不超过20单位，在决定改服降糖药时即可停用胰岛素，而完全改用口服降糖药进行治疗。超重或肥胖的糖尿病患者在改用口服降糖药时可首选双胍类药物，或胰岛素增敏剂，或α葡萄糖苷酶抑制剂等。或体重正常的糖尿病患者若改用口服降糖药可首选胰岛素促泌剂。如果患者单独服用一种降糖药物治疗效果不佳时，可采取联合用药(如双胍类加磺脲类等)的治疗方法，但用药的剂量应根据其血糖的监测结果进行调整。
　　需要说明的是，糖尿病患者若每天应用胰岛素的剂量超过40单位，则一般不主张改为单独口服磺脲类药物进行治疗，因为磺脲类药物最大允许剂量的降糖作用，大约只与30～40单位胰岛素的降糖作用相当。批准儿童糖尿病患者可以使用该仪器。
　　5.臂膀植入血糖仪：该仪器是由植入皮下的感应器和外部测量仪组成的。当糖尿病患者在测量仪器前挥动已经植入感应器的臂膀时，测量仪就能借助磁脉冲显示其血糖值。
（责任编辑：梅一多）
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该厂家相关药品河南省中医药研究院附属医院内分泌科主任杨辰华博士解答糖尿病患者最关心的话题——
降血糖 是用口服药还是打胰岛素？
&&□记者&蔡建华&实习生&陈盈臻&通讯员&郑宏&&糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并发症，出现并发症后，治疗费用是没有出现并发症之前的数倍、数十倍不说，还要面临肝肾衰竭、失明、截肢等风险。把血糖控制在合理范围内，就可以有效避免糖尿病并发症。从目前看，口服药物可以降血糖，打胰岛素也可以降血糖。既然两种方式都可以降血糖，糖尿病患者到底应该怎么选择呢？河南省中医药研究院附属医院内分泌科杨辰华博士说，这是他在坐门诊时，每天都会被患者问到的问题。&&降血糖，到底选择口服药还是打胰岛素呢？杨辰华博士对此进行了详细解读。&&用药还是打胰岛素&&&&要看糖尿病是哪一型&&&&血糖，顾名思义是血液中的糖。糖是我们身体不可缺少的营养物质之一，人摄入食物以后，经过消化系统转化为单糖（如葡萄糖）进入血液。血糖其实就是指血液中的葡萄糖。血糖通过血液被运送到全身的各个组织细胞，分解燃烧产生人体所需能量。&&血糖随血液流经全身，与全身的组织细胞代谢有密切关系，因此，血糖的稳定与否影响到身体的正常生理活动机能。正常情况下，血糖处于一种动态平衡状态，每日消耗与补充同时进行。而糖尿病患者的血糖则是失衡的。&&人体中，激素负责调节血糖。人体内有多种激素，它们共同组成一个糖代谢调节系统，维持着血糖的动态平衡。这些激素有胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺素。其中胰岛素是体内唯一可以降低血糖的激素，它主导着葡萄糖在体内的合成和转化，是调节血糖的最重要激素。其余五种激素的作用主要是升高血糖。正常情况下，升高血糖激素与胰岛素处在一个平衡状态，从而使得血糖保持平衡。&&血糖对胰岛素的分泌也有制约作用，当血糖升高时，胰岛就会接受命令多制造胰岛素，降低血糖，而血糖过低时，胰岛也会减少或停止制造胰岛素，血糖就不再下降了。所以健康的人不论进食与否，一般血糖含量都比较稳定。&&糖尿病有好几种类型，常见的有一型和二型。一型糖尿病是胰岛素的分泌少了，以中青年居多。二型糖尿病则是人体分泌的胰岛素并不少，只是人体对胰岛素的利用度下降了，胰岛素的工作效率低了。临床中，医生常给患者抽血，查看胰岛素功能和C肽、胰岛素抗体等检查，来判断患者是一型还是二型糖尿病。&&如果是一型糖尿病，必须打胰岛素，如果是二型糖尿病，则可以吃药控制。不过，有些二型糖尿病患者，也适合打胰岛素，比如先有心脑肾疾病，又出现糖尿病的，或者先有糖尿病，又出现心脑肾并发症的，或者是妊娠期糖尿病患者，均适合打胰岛素，因为胰岛素本身是人体的一种激素，对人体无损伤，而药物则对肝肾有损害，所以，面对有并发症或妊娠期糖尿病患者，还要选择无不良反应的治疗方法。&&&&降糖药有很多种&&&&到底该选哪一种？&&&&医院的药房有很多种降糖药，这么多种降糖药，患者应该如何选择呢？杨辰华博士说，不同厂家的降糖药有上百种，但总结一下，降糖药共分5大类。&&第一大类是磺脲类，代表药物有优降糖、达美康。该类药可以促进胰岛素的分泌，帮助人体降血糖。因为磺脲类药物有增重作用，所以适合体型较瘦的糖尿病患者。&&第二大类是双胍类，代表药物是二甲双胍片等。该类药的特点是刺激肌肉组织摄取葡萄糖以增加人体对血糖的消耗。双胍类药物有降体重作用，适合体型较胖的糖尿病患者使用。&&第三大类是苷酶类，代表药物是拜糖平等。它的主要特点是抑制肠道对糖的吸收，人体吸收的糖少了，血糖自然就会下降。餐后血糖高的患者，优先选择苷酶类药物。&&第四大类是胰岛素增敏剂，代表药物是吡格列酮片。二型糖尿病的特点是人体对胰岛素的吸收利用功能减弱了，该药可以增加人体对胰岛素的利用。&&第五大类药是DPP4抑制剂，代表药物是西格列丁片。它的原理是通过促进胰岛素分泌，同时延长胃排空时间，抵制食欲。&&杨辰华同时强调，选择中西医结合治疗糖尿病，可以达到更佳的治疗效果，特别是出现糖尿病肾病等并发症后，更要中西医结合治疗，中医在消除蛋白尿、保护肾功能方面，有着独特的优势，这点，连西医专家也是认同的。&&&&&&打胰岛素&不会成瘾&&&&胰岛素并不会使人成瘾。胰岛素是人体胰腺分泌的一种物质，人体本身可以产生。注射胰岛素主要是补充内源的不足。除了一型糖尿病患者必须依赖于外源性胰岛素治疗以维持能量代谢和生命外，其余几种情况的患者都可能在适当的时候使用非胰岛素的药物治疗方案。&&胰岛素是一种小分子蛋白质，既不可阳光暴晒、高温储存，也不可低温冷冻。对于备用的胰岛素,应该保存在冰箱的冷藏室中，推荐温度是2℃～8℃，因此在冰箱中储存时应注意冰箱的实际温度情况，同时避免放置在冰箱后部（离冷冻层较近的位置），这样才能保证胰岛素在有效期内都能保持正常的效力。超出此温度范围会导致胰岛素效能的改变。储存温度小于2℃时,胰岛素药液容易失去生物活性，其降糖作用将受到破坏。储存温度高于25℃时，容易使药物失效变质，影响治疗效果。没有启封的胰岛素在2℃～8℃条件下保质期可达30个月。在常温环境中(&25℃以下)胰岛素可保质1个月。&&&&&&安全注射胰岛素的三部曲&&&&消毒是第一步，患者需要使用湿润酒精的医用棉签清洁注射部位或给药瓶的橡皮膜消毒。并且一定要等到酒精彻底挥发之后再进行注射。这一点很重要，因为酒精会加剧疼痛。此外,注射前洗手对于避免感染的发生也很重要。&&第二步是药液混匀。所有外观浑浊的胰岛素，如各种预混胰岛素，不管是瓶装还是预充笔型制剂，都需要在注射前通过翻转或水平滚动的方法进行充分混匀。但胰岛素笔芯又不能长时间震荡，预混型胰岛素若被震摇几个小时便可能形成团块。还要注意不同种类胰岛素的混合。短效胰岛素制剂首先应抽入注射器中，这是为了防止由于长时间的制备而引起对给药器和装有药物的小瓶的污染。同时建议混合后立即注射。&&第三步注射。一次性注射器用前排尽空气，注射时一手捏起注射部位的皮肤并固定，一手持针，呈45度角倾斜或垂直快速刺入皮下。针头刺入皮下后，保持注射器平稳，然后推药。拔针时，速度不宜过快。不管使用注射器还是胰岛素笔，注射后针头应在皮下停留至少6秒钟，这样可以确保胰岛素完全注射入体内。如果一次注射剂量超过20单位,则至少要默数到10秒。原因是所有的胰岛素注射液通过那么细的针头进人皮下需要一定的时间。&&&注射部位是可以轮换的，上臂后侧、大腿前侧和左右两侧、臀部的外上侧、腹部避开脐部都是可以选择作为胰岛素皮下注射的部位。在选择腹部进行注射时，应避开脐周5厘米的范围。绝大多数胰岛素的吸收速度会因注射部位的不同而有差异。总的来说，腹部对胰岛素的吸收最快，其次是上臂，然后是大腿和臀部。&&&&患者的任务是&&在家测好血糖&&&&在门诊不止一次地提醒糖尿病患者，进正规医院找专科医生看糖尿病，如果患者迷信某种药物或治疗仪器，那就误入歧途了。&&一名糖尿病患者，最明智的治病法则是：把治疗的事儿交给医生，把监测血糖的事儿留给自己(一周测两天，如果没条件，一周至少保证一天，一天测两次，即空腹和餐后两小时各一次)，并把血糖结果做好记录交给医生，作为用药的重要参考。&&血糖仪和血糖试纸用起来很方便，也很受糖尿病患者喜爱，取一滴指尖血放入血糖试纸，然后经过血糖仪处理，数十秒钟，即可知道自己的血糖情况。&&血糖仪虽然可帮助患者对付疾病，但如果操作不规范，给患者提供了假情报，就有可能危及患者的健康。合理使用家用血糖仪，减少误差是关键。患者使用前必须对设备进行检查，血糖试纸必须完好无缺。血糖仪是精密仪器，不同温度、湿度条件下可能会出现误差，给读数带来干扰，因此首次使用前必须详细阅读说明书并牢记。使用之前，还要看血糖仪电量是否充足。&&天气渐冷，测之前最好将手放入温水里泡一下，没有温水可双手交叉摩擦生热。对采血点消毒时，最好选用酒精，因为碘酒的强氧化性会影响血糖值。指尖处神经丰富，针扎时较疼痛，一般选择指尖两侧作为采血点。当扎针时深度不够，采血量难以满足检测血糖值时，可从指根向指尖处挤压。采血部位要交替轮换，不要长期刺扎一个地方，以免形成疤痕。&&监测餐后两小时血糖的目的是为了检查当前的饮食、药物等治疗计划是否能良好地控制血糖，因此在监测餐后血糖时，只有和平常一样吃饭、服药，才能正确地反映出日常的血糖控制情况。有人特意在监测血糖那天停止用药是错误的。餐后两小时是从吃第一口饭开始计时，而非最后一口饭，一定要精确到分钟。&&另外，每隔3个月，要到医院测一次糖化血红蛋白，此检查可以反映患者3个月来血糖控制的整体情况，对于医生和患者来说都很重要。
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