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JAAOS：髋臼骨折合并骨盆环骨折的诊治
作者：伊文&&&来源：丁香园
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Dakin等学者使用机动车碰撞数据以及直接撞击试验验证了Judet等人的大部分理论。他们发现前侧撞击（如股骨轴向应力）主要造成髋臼后侧骨折，而非轴向暴力则主要造成横行后壁骨折。其他的骨折类型，包括双柱骨折、前壁骨折、横行骨折、T型骨折则主要是由于侧方或经转子撞击暴力造成。
根据OTA/AO分型，髋臼骨折可分为部分关节面/单柱骨折（62-A），横行骨折（62-B）和双柱骨折（62-C）。合并骶髂关节损伤的髋臼骨折被归为最严重的62-C3型。需要注意的是，根据OTA/AO分型，横行髋臼骨折和部分双柱髋臼骨折被认为属于髋臼骨折而不是骨盆环损伤，但是出现该种骨折时骨盆环的稳定性就被破坏。
骨折的治疗目的是恢复功能，但不同的骨折类型需要不同的治疗方法。对于髋臼骨折的处理首要目的是恢复髋臼的平整和稳定，恢复髋关节的功能，减少创伤性关节炎的发生，近期一项手术治疗816例各种类型髋臼骨折的研究发现：在术后20年随访时有79%的患者可以保留自身髋臼结构。次要目的包括促进患者早期活动、减少髋部疼痛，同时避免深静脉栓塞、出血、坐骨神经损伤、异位骨化、股骨头坏死等并发症。
骨盆环骨折手术的治疗目的为了稳定不稳定骨折患者的血流动力学，重建骨盆环解剖结构。同时，重建骨盆环解剖结构有利于减少远期并发症。其远期并发症主要包括：骨折畸形愈合、坐或行走困难、（骨盆前方或后方的）持续性疼痛、功能受限、泌尿系或妇科并发症以及神经系统问题。
髋臼骨折合并骨盆环损伤
很难准确评估髋臼骨折合并骨盆环损伤的发生率，但是根据目前病例报道，其发生率范围在5%至15.7%之间。其发生率显著差异的原因可能在于缺少何种骨折属于髋臼骨折合并骨盆环损伤这种联合损伤的准确定义，也有可能是由于这种联合损伤的发表偏倚。例如：Suzuki等学者仅研究和报道了不稳定性骨盆环损伤合并手术治疗的髋臼骨折。
Osgood等人对骨折数据库进行整理，回顾性研究“骨盆环骨折”和“髋臼骨折”患者，并确认了其中存在骨盆环骨折合并髋臼骨折的患者。Tibbs等人也发现14.1%的骨盆骨折患者存在骨盆环骨折合并髋臼骨折情况，但对此类患者医生并没有对髋臼骨折类型或骨盆环损伤做进一步的分型和了解。
一般来说，较低的髋臼前壁骨折或涉及髋臼的耻骨上支骨折被认为是骨盆环部位损伤，而不能归为骨盆环损伤合并髋臼骨折。髋臼横行骨折或T型骨折合并同侧骶髂关节增宽在某种程度上可以被认为属于单纯的髋臼骨折而不是骨盆环损伤。然而根据文献，目前如何评估认定上述损伤尚未达成共识。
但是，一旦骨盆环骨折需要手术处理，不管髋臼骨折是否需要固定，则应被认为属于髋臼骨折合并骨盆环骨折这种联合损伤类型。应对骨盆环损伤和髋臼骨折分别评估，根据不同类型选择治疗方案（图1）。因此髋臼骨折合并骨盆环损伤的发生率应远远高于Tile和Olson等人的认识，Tile等人认为“大多数髋臼移位骨折...伴有合并骨盆环骨折，或者合并骶髂关节脱位”。
图1髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的治疗流程，如果假定一个患者在生理上无法耐受骨盆或髋臼骨折手术，那么按照上述治疗流程进行处理会比较恰当
合并骨盆环损伤的髋臼骨折其骨折类型和单纯的髋臼骨折明显不同。单纯的髋臼骨折中后壁骨折类型非常常见，但是在合并骨盆环损伤的髋臼骨折中却很少见到后壁骨折。Suzuki等学者研究82例髋臼骨折合并骨盆环损伤的患者，其中只有1例患者为后壁骨折。Osgood等学者的研究也发现在40例髋臼骨折合并骨盆环损伤患者中也只有2例髋臼骨折为后壁骨折，而且没有发现存在髋臼后柱骨折。
和单纯的髋臼骨折不同，合并骨盆环骨折的髋臼骨折类型主要为横行骨折和双柱骨折。联合损伤的发生情况与导致双侧髋臼骨折以及骨盆环损伤的受伤机制有关。对合并骨盆环损伤的最常见髋臼类型进行研究分析将利于发现可能导致该类联合损伤的生物力学原因。后壁骨折和后柱骨折在该类联合损伤中非常少见，因此，像经典描述的从前向后的直接暴力似乎不太可能造成髋臼骨折合并骨盆环损伤。人们由此推断大多数的髋臼骨折合并骨盆环损伤是由侧方直接暴力或者外旋暴力在复杂暴力机制下对骨盆及髋臼造成的损伤。
既往认为，外侧直接暴力导致半侧骨盆向内矢状位内旋，这是导致出现髋臼骨折合并骶髂关节损伤的最主要原因。但有两项最近的研究发现前后压缩型和侧方压缩型骨盆骨折中出现髋臼骨折合并骨盆环损伤的发生率相似，但垂直剪力型损伤很少会发生髋臼骨折合并骨盆环损伤。但是大多数的髋臼骨折仍像Judet和Letournel经典描述的一样是由外侧直接暴力所造成。
髋臼骨折合并骶髂关节损伤的受伤机制可能为侧方高能量撞击暴力造成髋臼骨折后，按照侧方压缩受伤机制或对未损伤的髋臼表面遭受外旋应力影响从而造成同侧骨盆环损伤。但是仍然很难根据暴力方向将髋臼骨折和骨盆环损伤类型进行分类，这表明发生髋臼骨折合并骨盆环损伤的受伤机制非常复杂。目前对该联合损伤类型的研究文献见表2。
表2 研究髋臼骨折合并骨盆环损伤的文献
（点击可放大）
髋臼骨折合并骨盆环损伤的患者多为多部位损伤，因此，早期必需根据高级创伤生命支持流程对致命性损伤进行多学科的联合救治（见图1）。该型损伤多因高能量暴力如交通事故导致，低能量损伤如平地摔倒很少会造成髋臼骨折合并骨盆环损伤。有两项最新的研究发现髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的平均创伤严重情况评分（ISSs）为27.9和29.3。
和单纯髋臼骨折相比，髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的创伤严重情况评分显著升高，收缩压更低，更多需要输血治疗。Magnussen等人研究证实59%的髋臼骨折合并骨盆环损伤患者需要输血，而只有35%的单纯髋臼骨折和24%的单纯骨盆环损伤患者需要输血。
髋臼骨折合并骨盆环损伤患者如果存在血流动力学不稳，则其治疗非常困难。骨牵引有助于恢复骨盆环的解剖外形，对髋臼骨折和脱位进行复位。虽然骨盆复位固定带、外固定架也能用于帮助稳定骨盆环，但在使用过程中可能同时会增大髋臼骨折畸形，尤其是横行髋臼骨折合并股骨头向内脱位的骨折类型。而且，外固定架所使用的螺钉可能影响后期骨折手术切口的选择。从理论上来讲，不管骨折类型和最终的手术入路如何，使用外固定架都会增加髋臼骨折手术的感染风险。
目前，对骨盆环损伤血液动力学不稳的患者常常进行血管造影等操作，但是最近的研究表明使用血管栓塞技术会增加某些髋臼骨折手术伤口并发症和感染的风险。因此，骨科医生需要和创伤、影像学专家一起讨论决定是否一定需要进行血管栓塞。不应对所有患者进行血管栓塞，而应有所选择的进行血管栓塞。主治医师需要根据个人喜好和观点对后侧骨盆进行损伤控制的固定，确定是进行一次性进行最终固定，还是临时固定等待患者生命体征平稳后再进行二次固定手术。
普遍认为单纯骨盆环损伤患者的死亡率要高于单纯髋臼骨折（单纯髋臼骨折死亡率在1.5%至13%之间）。一旦出现休克，患者的死亡率将高达25%至52%。文献报道髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的死亡率为13%（见表2）。髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的创伤严重情况评分更高，更多需要输血，但目前并不清楚为什么该联合损伤类型患者的死亡率和单纯骨盆环损伤相似。其原因可能是由于髋臼骨折合并骨盆环损伤的定义不清，相关文献较少。例如：单纯的前后压缩型III度骨盆环损伤对患者的影响和横行髋臼骨折合并前后压缩型骨盆环损伤会有明显不同。
Tibbs等人研究髋臼骨折合并骨盆环损伤，发现平均Glasgow昏迷评分8.6和严重创伤情况评分33.7的患者会出现死亡，平均Glasgow昏迷评分14和ISS评分17.5的患者能够生存。与此相反，Dalal等人研究发现髋臼骨折合并骨盆环损伤患者颅脑损伤的发生率明显低于侧方压缩I型和前后压缩I型骨盆骨折，同时发生联合损伤的患者其脾脏、肝脏、肠道的损伤发生率也较低，患者的死亡率为1.5%。遗憾的是，Dalal等人仅仅只对髋臼骨折合并骨盆环损伤患者与侧方压缩I型和前后压缩I型骨盆骨折患者进行比较，并没有对合并髋臼骨折的骨盆环损伤进行定义和分类。
需要特别注意后侧骨盆环损伤合并髋关节脱位，该种损伤主要发生在横行髋臼骨折中。由于骨盆不稳，标准的复位方法可能不能纠正髋关节脱位，需要助手帮助稳定骨盆后进行复位操作。如果无法在急诊科复位髋关节，建议进行急诊手术处理结合早期稳定固定来重建髋臼稳定性，避免髋关节长期脱位对股骨头造成影响、或其他并发症。
根据患者的生理情况、复苏状态以及相关损伤情况确定髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的最终手术时间和处理方式。骨科医生、普外科医生以及其他专科医生（如：神经外科医生、整形外科医生）需要对病情进行讨论，从而使这种多发损伤和严重损伤的患者得到最佳的治疗方案。如果存在其他部位的损伤，手术方案的制定也应考虑这些损伤的手术时间、患者体位、手术入路以及固定方式和方法。当患者生理情况允许以后，应尽快进行骨盆环和髋臼骨折的固定手术。
Vallier等人回顾性研究645例髋臼骨折或骨盆环损伤的患者，发现其中40例患者为髋臼骨折合并骨盆环损伤。输过超过10个单位的库存血的多发损伤患者，以及进行了早期（24小时内）手术固定的患者，急性呼吸窘迫综合症和肺部并发症的发生率较低，较少出现多器官衰竭。其他的一些研究也证实早期处理骨盆和髋臼损伤可以减少肺部并发症、器官衰竭的发生率，降低住院时间，控制出血、减少输血，降低患者死亡率。必需在伤后2周内对髋臼骨折进行固定，一旦超过2周，很难解剖复位髋臼骨折。
Tile和Olson认为对于髋臼骨折合并骨盆环损伤患者应对髋臼和骨盆环损伤分别做独立评估和相应处理。仔细阅读术前骨盆正位片、Judet位片、入口、出口位骨盆片以及CT对于了解髋臼骨折合并骨盆环损伤的骨折性质和特点非常重要。因为髋臼骨折合并骨盆环损伤存在各种不同情况的骨折损伤情况，很难针对每一种联合损伤类型制定一个明确的治疗流程，目前有助于指导手术流程处理的文献也较少。将联合损伤中的每个部位的损伤当做单纯的骨折来进行分析处理有利于确认最佳的治疗方案。通常，如果联合损伤中的各部位损伤均可以接受单独保守治疗的话，那么就可以考虑对该患者进行非手术治疗。
髋臼骨折合并骨盆环损伤的典型类型为髋臼横行骨折合并同侧骶髂关节增宽，通过分别做相应手术治疗可以得到最佳治疗。作者的经验是通过非手术方法纠正骶髂关节增宽恢复骨盆环稳定性，然后进行髋臼骨折的切开复位内固定手术（见图2）。对于这种联合损伤，因为通常存在髋臼骨折，对骶髂关节增宽进行固定并不能促进患者早期负重减少康复时间。
但是必须密切注意后侧骨盆环情况，因为貌似并不明显的骶髂关节增宽有时也会阻碍髋臼骨折的准确复位，在髋臼骨折复位固定后骶髂关节还会存在增宽。在做术前计划时，需要仔细了解这种髋臼骨折合并骨盆环损伤的情况，制定相应手术策略以处理复位过程中可能出现的困难。
图2 A 骨盆前后位片显示横行髋臼骨折（箭头处）伴有同侧骶髂关节增宽 B 同一患者的CT片显示同侧骶髂关节增宽 （箭头处，点击可放大）
髋臼骨折合并骨盆环损伤的手术适应症和单纯髋臼骨折或骨盆环损伤相同，但和后者在手术技巧和处理方面有所不同。髋臼骨折的手术适应症包括：关节面骨折移位＞5mm，有些文献甚至建议移位超过2mm就应手术处理；髋关节半脱位或不稳；后壁骨折显示髋关节不稳定；关节内存在骨折块；正位片或Judet片上顶弧角小于45°；开放性骨折；进行性神经损伤；无法复位的髋关节脱位。
在髋臼骨折合并骨盆损伤损伤这种类型中，骨盆环损伤的具体情况非常复杂，其手术的适应症一般为骨盆环的稳定性被广泛破坏，包括骨盆环不稳，或者是需要复位和稳定髋臼骨折。
骨盆环损伤比髋臼骨折更加致命，首先需要稳定骨盆环，然后分期处理髋臼骨折。如果因为麻醉因素、困难复杂病例、术中出血量较大等原因，不能在同次手术中一起处理骨盆环损伤和髋臼骨折，则应对髋臼骨折和骨盆环重建进行分期手术处理。Suzuki等人研究发现17.6%的髋臼骨折合并骨盆损伤损伤患者因为失血、手术时间、或血氧低等原因而需要进行分期手术。
理想的内固定方式应是从后向前（图3）和从外（外周）向内（中央）进行固定。不管是使用切开复位内固定还是经皮螺钉固定后骨盆环，都必须要保证骨盆环结构稳定，利于进行髋臼骨折的固定手术。根据骨盆后侧损伤情况，确定患者体位（仰卧还是侧卧）和复位方式（切开复位还是闭合复位）。
手术操作步骤除了考虑髋臼骨折的处理（如：前路还是后路）以外，还需要考虑患者的生理情况以及其他部位的合并损伤。例如：一个患者的骶骨骨折需要切开复位，但同时合并胸部创伤，肺部通气功能较差，因此不能耐受长期俯卧位手术。如果可以的话，
尽量选择一个切口进行手术，例如通过腹股沟入路的外侧窗切开复位骶髂关节，同时经腹股沟入路复位固定髋臼。有些时候不能通过一个切口同时处理髋臼骨折和骨盆环损伤，例如移位的骶骨骨折需要后侧切开复位，而髋臼骨折则需要通过腹股沟入路进行手术，那么则需要先将患者俯卧位完成手术复位固定后侧骨盆，然后调整患者为平卧位，进行随后的髋臼骨折手术。
使用同一个切口或体位进行手术便于医生同时处理骨盆环损伤和髋臼骨折，通过对骨折进行轻柔的操作可以改善和提高整体骨盆骨折的复位效果。对于需要优先固定骨盆环损伤的患者，必需对后侧骨盆环进行准确复位，因为残留的后侧骨盆移位可能会阻挡影响髋臼骨折的满意复位。
图3 A.骨盆正位片显示左侧髋臼横行骨折合并骨盆环损伤。黑色箭头指示双侧骶髂关节间隙增宽和耻骨联合损伤。因为患者生命体征不稳定，先使用前侧外固定架进行骨盆固定，当生命体征平稳后，对骨盆环和髋臼进行了手术治疗，先进行骨盆环固定的手术。B术后骨盆正位片显示髋臼及骨盆环均得到了复位和固定（点击可放大）
术前计划需要将髋臼骨折和骨盆环作为单独独立的个体进行研究来选择最佳的手术入路。髋臼后侧骨折最好通过Kocher-Langenbeck入路或者改良K-L入路（如Gibson入路或股骨转子截骨入路）进行处理，而最好是通过腹股沟入路进行前方髋臼骨折手术。一旦确定髋臼骨折的最佳手术入路以后，手术医生还需要考虑通过该入路能否同时进行骨盆环的最佳固定。如：使用前侧入路治疗髋臼骨折，医生必需考虑是否能够通过前侧入路处理骨盆环损伤。对髋臼骨折和骨盆环损伤的彻底理解对于详细的术前计划非常重要。
有些后侧骨盆环损伤很难通过经皮固定，有些时候由于其他部位损伤或原因无法优先进行骨盆环切开复位时，则需要先对髋臼骨折进行复位固定（图4）。作者认为，一般情况下，患者的临床疗效主要和髋臼骨折的准确复位有关，骨盆环的治疗结果相对次要。后侧骨盆环移位超过1cm在临床上也是可以接受的。但是髋臼骨折内固定术后如果骨折存在2mm以上的台阶或者关节不匹配则会导致功能不良。
因此，作者认为，虽然不应忽视解剖复位骨盆环的重要性，但是如果（因患者体位等原因）不能取得骨盆环的即刻稳定性，不必强求骨盆环的复位质量，而必须重点保证髋臼的解剖复位效果。一些回顾性研究表明，对骨盆环损伤进行手术处理，改善和恢复骨盆环解剖结构可以明显改善患者的功能结果。因此，手术治疗髋臼骨折的同时，治疗骨盆环损伤的目的是通过复位骨折或脱位来恢复骨盆环的解剖结构。作者对于髋臼骨折合并骨盆环损伤的治疗流程见图1。
图4 骨盆正位片显示后侧骨盆环损伤（黑箭头处）合并右侧髋臼骨折（白箭头处），考虑到右侧后方骨盆骨折和髋臼的连续性，首先处理髋臼以确认复位，然后固定骨盆环。术后CT显示后侧骨盆环（B）和髋臼（C）复位良好。
文献报道髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的临床结果比单纯髋臼骨折或单纯骨盆环损伤要差很多。但是，很少有研究对髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的功能结果做具体的研究。事实上，绝大多数研究髋臼或骨盆环损伤的文献都明确限定了纳入标准和排除标准，将髋臼骨折合并骨盆环损伤排除出研究，因此很难对这种联合损伤的临床结果进行评估。
作者认为患者的临床结果首先和髋臼骨折的复位质量有关。Matta的研究确实证实髋臼影像学上的复位效果对功能疗效非常重要。治疗髋臼骨折的择期手术日期距离受伤时间越长，患者的临床疗效就越差。有一项研究表明，当手术日期大于受伤后8.4天时，患者的临床疗效会变差，当手术日期大于受伤后3周时，患者的临床结果会更差。但是由于这种联合类型损伤的患者常常为多发损伤，不太可能很快的进行骨折手术。手术干预和治疗的时间由患者的生理状态决定，但是重点在于及早进行手术。
骨盆环损伤对患者临床疗效也很重要。通过手术治疗的骨盆环损伤患者在术后2年随访时的医疗结果研究36简表和11项生活满意度问卷评分均低于普通人群，严重骨盆骨折患者的情况则更差。Rommens和Hessmann发现81.9%的Tile B型骨折手术治疗临床疗效优良，而只有71.6％的Tile Ｃ型骨折手术患者临床疗效优良。
有学者认为骶髂关节的准确复位对临床疗效非常重要。但是解剖复位骶髂关节的必要性，尤其是通过后侧入路进行复位在目前还存在争议，很难准确的定义后侧骨盆环损伤的可接受的复位标准。文献资料显示对整个骨盆环进行重建可以改善临床功能，因此作者建议手术医生应尽可能的纠正多平面的畸形（如：屈／伸，纵向平移，内旋／外旋）取得骨盆环的解剖复位。和存在较多的单纯骨盆环损伤的研究文献不同，由于数量太少，可能无法了解和推断合并髋臼骨折时骨盆环损伤对患者功能结果的影响。
目前尚缺少骨盆或髋臼骨折的专有的功能评分标准，想要了解和评估上述骨折对患者功能评分影响非常困难。绝大多数髋臼骨折合并骨盆环损伤的患者为多部位损伤，因此患者的整体活动功能、疼痛、精神障碍和日常生活能力都与患者整体损伤情况有关，而不一定是仅仅受到髋臼骨折和骨盆环损伤的影响。因此很难确定究竟是骨盆环损伤、髋臼骨折独自或一起作用导致患者出现残疾。今后需要对单纯髋臼骨折、骨盆环损伤以及髋臼骨折合并骨盆环损伤对临床结果评分的影响做进一步的研究。
有学者对髋臼骨折合并骨盆环损伤的髋臼影像进行了研究，按照Matta、Suzuki等人介绍的髋臼复位标准进行评定，41.2%的患者达到解剖复位，45.6%的患者良好复位，11.8%的患者复位不良。骨盆环后侧移位、年龄较高以及Ｔ型髋臼骨折的患者的髋臼复位情况较差。68例患者进行内固定治疗，9例患者出现伤口感染（其中１例为开放性骨折），1例患者出现深静脉栓塞，1例患者出现术后坐骨神经麻痹。今后需要对髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的长期影像学及临床结果进行进一步研究，并和单纯髋臼骨折和骨盆骨折进行比较。
髋臼骨折合并骨盆环损伤对于骨科医生而言非常具有挑战性。合并其他部位的严重损伤在临床中也非常常见，因此需要多学科的联合救治。骨科医生应该早期介入以帮助制定治疗策略。一旦患者生命体征稳定，则治疗重点应转为对髋臼骨折合并骨盆环损伤进行最终的固定。对髋臼骨折和骨盆环损伤应进行独立的细致的分析和评估，但在制定整体治疗策略时应将髋臼骨折和骨盆环损伤的评估结果进行结合。
虽然作者提出了一个治疗流程，但是髋臼骨折合并骨盆环损伤的复杂性决定了每个患者需要不同的个体化治疗。骨科医生应努力将髋臼骨折及骨盆环损伤解剖复位。和普通人群相比，单纯的髋臼骨折和骨盆环损伤已经可以明显的影响患者的功能结果。由于资料有限，今后需要对髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的影像学表现、临床结果以及并发症情况做进一步研究，并了解发现其与单纯髋臼骨折或骨盆骨折存在哪些不同。
原始出处：Halvorson JJ, Lamothe J, Martin CR, Grose A, Asprinio DE, Wellman D, Helfet DL..J Am Acad Orthop Surg. ):304-14. doi: 10.5435/JAAOS-22-05-304.
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一、名词解释：Weak up test； MCMurray征； Finkelstein实验； Brodie脓肿一名词解释； Codman’s triangle& Lasegue’s test ；Charcot’s joint ； Wallerian degeneration ；Otolani’s sign ；Weak up test； OSTEOPOROSIS；SHENTON线；TINEL征；colles；Legg-Calve-Perthes病；Garden力线指数；Tissue engineering；Colles’ fracture ；Bone-fascia compartment syndrome； Galeazzi’s fracture ；Thomas sign ；CARRE；Monteggia’s fracture； Volkmann’s contracture ； Dugas’ sign； bone morphogenetic protein(BMP)& ； Osteoporosis ； Osgood-Schlatter disease . Smith’s fracture ； Schmorl’s nodule& Bryant’s triangle Volkmann’s contracture； Nelaton’s line ；Vater-Pacinian Corpuscle； Ward’s triangle ； Dugas’s sign ； Lumbar disc protrusion；Bone graft ；Bennett’s fracture； Congenital hip dislocation& Ortolani’s test； & Trendelenburg’s sign(test)；Mucopoly saccharoidosis ；Spondyloschisis；Painful Arc Syndrome；Neurapraxia；Chance fracture；Osgood-Schlatter disease ；Claw foot；Sprengel’s shoulder；Arthrogyposis；CE angle of wiherg； Snapping hip； Osteogenesis imperfecta；Bennett’s fracture； CPM； Buttonhole deformity； Tirol’s sign ； Brown-sequard syndrome；Charcot’s joint ； Wallerian degeneration ； Otolani’s sig 1. ；Osteoporosis ；Coxa vara ；Adson’s test急性骨萎缩；应力遮挡；骨筋膜室综合征；骨折延迟愈合；二期愈合组织学；功能复位；下肢力学轴线；生物降解；骨化性肌炎；生物学固定机理；病理骨折；疲劳骨折；交锁髓内针；骨折的生物学固定；Volkmann挛缩；BMP；张力带固定；肥大型骨不愈；静力锁钉；应力遮挡；应力缓冲效应；桥接接骨板；脂肪栓塞综合症；骨传导；骨诱导；弹性模量；骨折一期愈合；延期愈合；病理脱位；解剖复位；疲劳性骨折 ；再灌注损伤；组织工程；挤压综合征；青枝骨折；盖氏骨折（Galeazzi’s）；腱袖；Pilon骨折；腱鞘巨细胞瘤；骨肿瘤的广泛性切除；骨嗜酸性肉芽舯；骨巨细胞瘤；骨水泥；髋内翻与髋外翻；关节僵直；扁平髋；股骨颈内收骨折；第三代骨水泥技术；新月征；关节内游离体；腰椎滑脱症；Hangman骨折；屈肘位瘫痪；胸腰椎的三柱理论（Denis）；脊髓震荡；椎间盘源性腰痛；复杂型腰椎管狭窄症；脊髓损伤的分型；脊髓震荡（休克）；颈椎病；椎管狭窄症；脊髓损伤三阶段；脊柱侧弯；腰椎滑脱症；脊椎滑脱症；颈椎综合征；直腿抬高试验阳性； Frank&s分型；板机指；胸廓出口综合征；肱骨外上髁炎；原发性骨质疏松；慢性骨髓炎；嗅鞘细胞；腕管综合征；骨髓炎；关节结核；全关节结核；三关节融合术；外翻； 肘内翻；仰趾外翻足；肩部撞击症；手部无人区；髌骨软化症；马蹄内翻足的畸形；仰趾外翻足；瓦氏变性；灼性神经痛；干脆性骨骺炎；锤状指；Osgood-Schlatter’s disease ； Garre’ osteomyelitis ；Risser’s sign ；Baker’s cyst (8)Thomas sign ；Laseque test ； Codman’s triangle；& nelaton线；扁平髋( Perthes’ disease) 柯德曼氏三角 (Codman’s triangle)； 托马氏征 (Thomas’ sign)； 夏柯氏关节(Charcot’s joint) 畸形性骨炎 (Paget’s disease) 瓦氏变性(Wallerian degeneration) 布乐迪氏脓疡(Brodie’s abscess)；Mills； 肱骨外上髁炎（俗称网球肘）二、简答和论述1. 概述骨不连治疗中，几个方面如生物、机械、电学等进展和应用。试述骨不连的形成原因及骨生长因子的研究进展。试述各种植骨材料的优缺点及其研究进展。试述参与骨折愈合的几种（可选述3种）主要细胞因子的生物学作用，如何用细胞因子促进骨折愈合？概述骨不连治疗中，几个方面如生物、机械、电学等进展和应用。试述骨折愈合过程及诱导性成骨因子骨形态发生蛋白银（BMP）在加速骨愈合中的作用试述骨不连的形成原因及骨生长因子的研究进展。试述骨不连形成的原因及内源性骨性骨生长因子的研究进展。简述骨折一期愈合和二期愈合的特点。试述各种植骨材料的优缺点及其研究进展。如何识别骨折延迟连接和不连接, 其发生的主要原因和治疗原则为何? 骨折延迟连接及不连接的涵义为何? 试述其处理原则。试述加快骨折愈合的生物学方法有哪些，你对BO有何看法从AO治疗原则的转变，试述中西医结合治疗骨折的理论和技术的优势、不足及展望。长段骨缺损的治疗新进展二期愈合组织学骨折一期愈合简述骨折不愈合的定义及X线片特点论述骨折愈合过程及其主要影响因素。哪些情况需植骨,植骨来源有哪几种, 各有何优缺点?对矫形外科植入用生物材料有何具体要求? 目前常用的有哪些材料, 各有何优缺点?　略述骨组织工程的三要素及骨组织工程学的研究进展。骨组织工程的治疗进展医用生物材料的要求、种类及其在矫外的应用概况与发展方向。试述筋膜间隔综合征的诊断和处理要点。试述髋关节的理学检查方法临床上试述脂肪栓塞综合征的诊断和治疗要点。什么是清创术？清创的目的是什么？要注意什么问题？上下肢骨传导音的检查方法及意义？骨折切开复位内固定的适应症、禁忌症、并发症。生物学接骨;生物学固定机理;外固定器在骨科上的应用;开放性骨折治疗的顺序和原则简述骨折复位的AO原则，进步及发展&/P&&P&&BR&2, 男患，28岁，无诱因出现低热、疲倦，食欲不振，腰部疼痛。查体：T37.5℃，&BR&腰?棘突处压痛，右下腹部可触及肿块，有波动。既往：14年前有肺结核病史，&BR&已治愈，该患者初步诊断为腰椎结核。&BR&（1）此病的典型X线表现为：（2）写出腰椎结核形成流液脓肿的几种途径：&BR&（3）脊柱结核并发迟发性截瘫的原因有哪些？骨结核好发部位、治疗原则骨与关节结核的类型及其合并症慢性骨髓炎的治疗原则,手术适应症和死腔处理方法简述小儿髋关节结核的诊断及治疗原则。试述髋关节结核的分型、临床诊断及治疗原则。一名30岁女性患胸椎8,9椎体间结核, 有椎旁脓肿, 合并不全截瘫2个月, 试拟一治疗计划。一名8岁儿童患胸椎8, 9椎体间结核半年, 全身状态尚可, 试拟一治疗计划并说明注意事项。急性血源性骨髓炎的早期诊断依据是什么，哪些特殊检查对其早期诊断有帮助？试述胫骨急性骨髓炎的诊断及处理原则急性血源性骨髓炎的早期诊断依据是什么，哪些特殊检查对其早期诊断有帮助？试述儿童化脓性膝关节炎的病理分期、诊断和治疗原则。骨关节结核与慢性骨关节化脓性感染的异同？请简述两者治疗方法的特点？急性骨髓炎的病理特点及病灶的转移途径？鉴别诊断及疗效判断急性化脓性骨髓炎的治疗原则？骨髓炎为什么容易形成慢性? 治疗慢性骨髓炎有那些方法? 如何选择应用?试述急性血源性骨髓炎的早期诊断依据及治疗原则. 形成慢性化脓性骨髓炎的原因为何? 如何处理?试论股骨下部血源性急性化脓性骨髓炎演变为慢性的原因及过程。慢性化脓性骨髓炎的处理原则为何?先天性马蹄内翻足有哪几种畸形？手术治疗后如何能矫正这些畸形？试述引起足马蹄内翻畸形的原因及其鉴别诊断。先天性马蹄内翻足有哪几种畸形? 试述该病的鉴别诊断要点及治疗方法? 先天性马蹄内翻足的诊断、畸形因素及原因为何, 如何处理?诊断先天性髋脱臼的依据是什么? 不同时期的治疗方法为何? 如何诊断先天性髋脱位? 有那些治疗方法? 如何选择应用?先天性髋关节脱位的病理变化先天性髋脱位的诊断与治疗措施先天性髋脱位的诊断与治疗措施试述陈旧性尺神经损伤的临床表现&BR&详述肘上尺神经损伤的临床表现&BR&试述胸廓出口综合征的临床表现及其解剖学基础。&BR&臀肌挛缩症的防治试述&BR&臀肌挛缩的原因、表现及治疗方法&BR&骨质疏松的定义及中医药治疗的优势。&BR&骨质疏松症及骨质疏松性骨折的流行病学&BR&佝偻病容易发生在哪些人群？怎样治疗？&BR&骨质疏松的病因&BR&试述骨无菌坏死的好发部位、原因及防治措施。&/P&&P&试述膝关节骨性关节炎概念。其基本病理变化、诊断要点及治疗原则为何?&BR&膝关节炎防治进展骨性关节炎的治疗&BR&骨关节炎的病理改变分哪几期?其临床表现是什么? &BR&骨关节炎的诊断和治疗骨性关节炎的治疗&BR&简述关节活动障碍的原因？&BR&急性关节炎的治疗原则？&BR&骨关节炎的诊断和治疗&BR&急性关节炎的治疗原则？&BR&骨性关节炎的发病机理及中医药治疗的优势。&/P&&P&3. 简述创伤的并发症&BR&试述四肢长骨的血供、骨膜结构及二者与骨折愈合的关系。&BR&骨盆骨折分型及其解剖基础与处理措施。&BR&试述小腿筋膜间隙综合征的原因、临床表现及诊断治疗原则。一名战士右股高速子弹伤, 有股骨干骨折及股动脉伤, 伤后12小时, 如何诊断及处理?&BR&男患，40岁，2 米高处坠落后髋部疼痛，骨盆分离试验与挤压试验阳性，作为急诊室医生，您的进一步诊断步骤为：&BR&简述Nelaton线及临床意义？&BR&股骨干骨折手术治疗的指征有哪些？&BR&肱骨髁上骨折分型及手术适应症&BR&肱骨髁上骨折的治疗原则创伤的检查与诊断方法&BR&肱骨外科颈骨折可能损伤那些血管神经？&BR&肱骨上端骨折的Neer分型（四部分）和治疗原则？&BR&肱骨中下段闭合骨折、断端有移位且合并桡神经伤，简述其处理原则。&BR&试述伤口创面闭合的方法及各自适应症&BR&开放性关节损伤的定义、治疗的主要目的、分度及处理&BR&试述创伤后神经——内分泌系统的反应&BR&创伤修复过程? 创伤修复的不利因素?&BR&何谓关节脱位，半脱位？试述其病因，并举例说明。&BR&试述四肢骨折合并神经伤的三个常见部位。该神经伤的临床表现及处理原则为何? 带锁髓内钉的适应征和并发症？四肢长骨骨干骨折内、外固定的方法有哪些？各有什么优缺点？并腘动脉损伤的临床表现及其处理。四肢长骨骨折可合并哪些神经损伤？长骨骨折及神经损伤的处理原则为何？&BR&老年人易骨折的原因诊断及处理&/P&&P&简述髋关节解剖结构，髋关节后脱位的发病机理及复位手法。&BR&试述尺神经的构成及运动感觉支配，以及腕部尺神经损伤后爪型手的形成机理。&BR&简述保持膝关节稳定的主要结构及这些结构损伤时的临床表现。&BR&简述血管损伤的病理类型。&BR&试述肱骨内上髁骨折并尺神经损伤的手术显露途径及术中注意事项。治疗股骨髁上骨折时探查膝部腓总神经，其手术显露途径及注意&BR&试述四肢长骨骨折的治疗方法有哪些, 并说明各自的优缺点。&BR&试述肘关节的理学检查方法及其临床意义。&BR&骨盆骨折如何分类? 怎样诊断? 怎样确诊主要并发伤和并发症?&BR&试述小儿长骨骺板的结构，骨骺损伤的类型及其治疗原则。&BR&试述踝部骨折的类型和治疗。&BR&股骨干骨折内固定有那几种方法？各自这些内固定方法各有何优缺点？&BR&试述骨骺骨折的分型和处理原则。&BR&简述挤压综合征的诊断和处理原则。&BR&肱骨中下段闭合骨折、断端有移位且合并桡神经伤，简述其处理原则。&BR&老年人轻微外伤所致严重骨折的原因有哪些？简述其进一步诊断及处理要点。&BR&四肢长骨骨折可合并哪些神经损伤？长骨骨折及神经损伤的处理原则为何？&BR&六、试述开放性股骨下1/3骨折&BR&骨盆骨折分型及其解剖基础与处理措施。&BR&某三岁男孩自沙发上跌下,右前臂着地,家长见患儿右肘渐肿疼痛器闹不休,即抱至医院.体查右肘肿长,畸形.拒按.前臂及手皮肤苍白,发凉及动脉博动消失,根据以上检查说明诊断及处理意见?(17分)&BR&4. 胫骨中下1/3骨折骨不连的原因是什么? 如何治疗? (10分)&BR&一某伤员, 男性, 34岁, 3天前在一次交通事故中受伤, 胸12腰1骨折脱位并完全性截瘫, 左侧股骨中上1/3横行骨折, 全身情况良好。请制定一套完善的治疗方案, 并说明可能&BR&发生哪些并发症, 如何预防。(16)分&BR&试述四肢骨折合并神经伤的三个常见部位。该神经伤的临床表现及处理原则为何? (16分)&BR&战伤中股中下部急性火器性弹片伤, 有股骨骨折及股动脉伤, 如何诊断、治疗及处理伤口? (10分)&BR&试述踝部骨折的类型及其处理。内外踝骨折合并踝关节脱臼的全过程为何? (10分)&BR&简述肢体发生缺血性挛缩的原因、常见部位、爱累组织、临床表现及其预防和处理。 (107. 四肢主要动脉伤的特征为何? 怎样处理开放性股骨骨折合并股动脉伤? (15分)&BR&简论在不同情况下急性小儿肱骨髁上骨折的处理方法及合并症的防治。&BR&髌骨骨折的类型、特点及处理原则为何?&BR&各种类型的小腿骨折的处理原则有那些? 可能发生那些并发症, 如何防治? (10分)&BR&一成年人左前臂腕上6cm平面被一切纸机截断后3小时来院急诊, 应如何处理? 试述其处理的关键和程序以及注意事项? (15分)&/P&&P&股骨远端骨折的AO分型，治疗原则及术前、术中并发症。四、手的功能位，手外伤的急救原则；&BR&⒍病案分析 男性，30岁，伤后8小时入院，双下肢活动障碍，双骶髂关节部肿胀疼痛。X光片下示耻骨联合分离3Cm，双侧骶髂关节脱位，骶骨骨折。请给出治疗方案并说明理由。&BR&肱骨上端骨折的Neer分型（四部分）和治疗原则？&BR&试述髌骨的生理意义，切除后有何影响？&BR&试述股骨交锁髓内钉的优缺点。&BR&胫骨平台骨折的治疗&BR&从临床工作的实际出发，如何更好地恢复髌骨的功能？&BR&3. 我国制定的骨肿瘤分类法的特点是什么？&BR&如何鉴别良性与恶性骨肿瘤? &BR&试述恶性骨肿瘤的免疫治疗方法。&BR&良性恶性骨肿瘤的鉴别及骨肉瘤的治疗进展&BR&良恶性骨肿瘤鉴别&BR&恶性骨肿瘤的诊断要点？&BR&外科分期中治疗良恶性骨肿瘤的依据？&BR&恶性骨肿瘤的诊断要点？&BR&骨肿瘤切除方法有哪些&BR&试述恶性骨肿瘤的治疗原则，确定保肢手术治疗应考虑的问题有哪些？常用的方法有哪几种？&BR&骨肿瘤的外科分级及其意义与治疗进展。试述骨肿瘤的外科分级和恶性骨肿瘤的保肢手术治疗进展。&P&患者男性, 20岁, 右股骨下端持续性疼痛2个月, 夜间为重, 并发现局部包块, 生长快。&BR&食欲减退, 体重减轻明显。局部肿大, 皮肤紧张发亮, 静脉怒张, 包块质硬, 压痛明显。&BR&X线片显示髁部虫蚀样破坏, 软组织包块有明显新骨生长, 有科德曼三角骨膜反应。试问&BR&最可能的诊断是什么? 治疗方法有哪些? 病人拒绝截肢, 你认为最佳的治疗方案是什么?&BR&骨肉瘤化疗疗效的评价。&BR&骨肉瘤保肢手术适应症、禁忌症。&BR&试述骨肉瘤的诊断和治疗要点。&BR&骨肉瘤化疗疗效的评价骨肉瘤保肢手术适应症、禁忌症。&BR&恶何谓Ⅲ期骨肉瘤，其治疗原则&BR&骨肉瘤的临床及X线表现/分型/治疗进展&BR&骨肉瘤有哪几种类型？概述其治疗原则。&BR&试述下肢骨肉瘤保肢手术的适应证，保肢手术有哪些方法，如何预防肿瘤复发和转移。&BR&试述骨肉瘤的诊断要点、治疗原则及治疗新进展。&/P&&P&软骨瘤的性质如何？分为哪几种类型？&BR&骨软骨瘤的发病机理及治疗原则&/P&&P&骨巨细胞瘤的构成？需与哪些疾病相鉴别？&BR&如何定义骨巨细胞瘤诊治&BR&骨巨细胞瘤刮除植骨后复发的原因，如何降低复发率？&BR&怎样诊断骨巨细胞瘤? 其鉴别诊断及治疗要点为何? &BR&骨巨细胞瘤的诊断要点有那些? 临床上需与那些病鉴别? 如何治疗?&BR&4. 颈椎病的类型列举颈椎病的四种基本类型&BR&临床上颈椎病可分为哪几种基本类型？&BR&临床上颈椎病有哪几种类型, 各有何特点, 其处理原则为何? &BR&颈椎病的类型有几种？简述脊髓型颈椎病前、后路手术方法和适应征。&BR&试述颈椎病的临床分型及各型的主要诊断依据和治疗原则。&BR&临床上颈椎病有哪几种类型, 各有何特点, 其处理原则为何?&BR&颈椎病的类型有几种？简述脊髓型颈椎病前、后路手术方法和适应征。&BR&试述脊髓型颈椎病的临床诊断及治疗原则。&BR&脊髓型颈椎病的诊断标准，手术方案及其依据&BR&试述脊髓型颈椎病的临床诊断及治疗原则。&BR&颈椎病的手术指征，前后路手术选择适应症。&BR&颈椎病的手术方法有哪些，请阐述各方法的适应症及优缺点试述&BR&颈椎骨折合并截瘫的处理原则及其合并症的防治。&BR&试述颈椎5、6骨折脱位合并截瘫的临床表现、合并症和治疗原则。&BR&颈椎骨折不稳定后路固定方法&BR&颈椎病的手术方法有哪些，请阐述各方法的适应症及优缺点&BR&试述脊髓的血液供应。脊柱手术时应注意哪些事项以避免损害脊髓血供？&/P&&P&&BR&试述腰椎管的解剖结构及腰椎管狭窄症的病理解剖基础。&BR&试述腰椎管狭窄症的原因、诊断和治疗。&BR&腰椎管狭窄症的病因、临床表现、诊断和治疗&BR&何谓腰椎管狭窄症? 试述其临床特点和治疗方法。&BR&试述腰椎管狭窄症的分类、诊断及治疗原则。&/P&&P&简述哪一些患者有腰间盘突出症的病人适于非手术治疗？&BR&在腰椎间盘突出症的治疗中，微创技术的治疗方法有哪些？试分别叙述其适应证及优缺点。&BR&腰椎间盘突出的局部病理变化有哪些? 根据病理变化简述非手术治疗和各种腰椎间盘突出症的病理、病因、诊断要点、鉴别诊断及手术指征为何? &BR&如何诊断腰椎间盘突出症并如何鉴别? &BR&腰椎间盘突出症的治疗方法及其适应症&BR&腰椎间盘的解剖及突出症的病因。&BR&连接椎骨间的结构及各结构的功能&/P&&P&腰椎滑脱的分级&BR&L4椎体滑脱的治疗原则。&BR&简述腰椎划脱症的病因分类和手术指征。&/P&&P&脊柱“三柱”理论的原理及其对脊柱骨折治疗的指导意义？&BR&请简述脊柱骨折治疗的基本原则？&BR&如何根据胸腰段脊柱骨折的临床表现，辅助检查（X线、CT、MRI等）选择治疗方法。&BR&脊柱胸腰段骨折的手术方法和选择。&BR&试述脊柱骨折合并脊髓损伤时的病理变化(指脊髓损伤的程度)? &BR&脊柱三理论与损伤后稳定性的关系？&BR&试述骨质疏松胸腰段骨折的外科治疗评价。&BR&脊柱胸腰段骨折的手术方法和选择&/P&&P&试述脊柱侧弯的分类及治疗原则。&BR&特发性脊柱侧弯中，结构性侧弯和非结构性侧弯的区别。&BR&脊柱侧弯定义分类治疗&/P&&P&简述脊柱疾患的基因治疗的现状和展望&BR&试述基因治疗在脊柱外科中的应用研究进展&/P&&P&试述脊柱结核时腰椎、腰骶段脊柱已经骶椎寒性脓肿的蔓延途径&BR&试述脊柱后突畸形的几种手术治疗方法.&BR&简述脊柱,脊髓病损地影象学检查方法. &BR&简述强直性脊柱炎的病理变化及诊断。&BR&男患，28岁，无诱因出现低热、疲倦，食欲不振，腰部疼痛。查体：T37.5℃，&BR&腰?棘突处压痛，右下腹部可触及肿块，有波动。既往：14年前有肺结核病史，&BR&已治愈，该患者初步诊断为腰椎结核。&BR&（1）此病的典型X线表现为：&BR&（2）写出腰椎结核形成流液脓肿的几种途径：&BR&（3）脊柱结核并发迟发性截瘫的原因有哪些？&BR&5. 股骨颈骨折的分类及并发股骨头缺血性坏死的原因？&BR&试述股骨头的血供及其临床意义。&BR&股骨头血供的特点及其对股骨颈骨折的临床治疗、预后的指导意义？&BR&试述儿童股骨头缺血坏死的诊断、治疗特点。&BR&股骨头缺血坏死的FICAT分期&BR&试述股骨颈骨折手术指征&BR&试述股骨颈骨折的类型、临床表现及治疗方法。并说明股骨颈骨折后股骨头容易发生缺血性坏死的原因。&BR&股骨颈骨折内固定&BR&人工关节松动的原因、处理。&BR&全髋关节置换适应症、禁忌症及并发症试述股骨颈骨折手术指征&BR&人工关节松动的原因、处理。髋关节置换适应症、禁忌症及并发症&BR&人工关节松动的原因&BR&试述人工关节置换的适应证，假体下沉、松动的主要原因及解决方法的研究进展。&BR&试述人工关节置换的适应证，假体下沉、松动的主要原因及解决方法的研究进展。&BR&试述人工髋关节置换的手术适应征，禁忌征及主要并发症&BR&阐述人工全髋关节翻修术中骨缺损的分。股骨头缺血坏死的FICAT分期&BR&分析和比较水泥型全髋关节置换和非水型全髋关节置换的优缺点及适应症？THR的并发症以及处理&BR&阐述人工全髋关节翻修术中骨缺损的分类和处理方法人工全髋置换翻修术的适应症和禁忌症？&BR&碎屑病的防治策略。&BR&人工髋关节置换术后可发生那些并发症？其处理原则如何？&BR&人工髋关节置换术后骨溶解的病理生理及临床表现？目前有效的治疗方法？&BR&关节置换适应症；股骨颈骨折内固定,关节置换适应症&BR&阐述人工全髋关节翻修术中骨缺损的分类和处理方法&BR&简述影响全髋关节置换术远期疗效的因素和相关的预防措施&BR&分析和比较水泥型全髋关节置换和非水型全髋关节置换的优缺点及适应症？&BR&第三代骨水泥技术。；髋关节的解剖结构，后脱维的发病机理及复位方法及x线征&BR&髋关节死去划分法H-F法&BR&6. 周围神经损伤的分类及修复方法周围神经损伤的临床表现有哪些？神经损伤的手术方法有哪几种，各适用于什么情况手外伤的处理原则周围神经损伤的临床表现有哪些？神经损伤的手术方法有哪几种，各适用于什么情况&BR&临床上周围神经损伤可分几类？并述各类的特点。手外周神经及四肢神经,肌腱损伤研究方向&BR&阐述周围神经损伤的各种手术修复方法及其各自的适应症(试述不同区域屈指肌腱损伤的处理方法试述上臂中段正中神经和尺神经同时完全断裂伤的临床表现和术中克服神经缺损的方法。臂从神经的组成及手术探查指征？&BR&试述周围神经损伤的分类及病理改变。一年以上晚期神经伤有修复价值的解剖学基础是什麽？&BR&试述手部神经解剖及神经伤修复原则。&BR&前臂、腕部和手部屈肌腱损伤如何分区? 试述各区损伤的治疗原则。手部屈肌腱损伤修复术后粘连的主要原因，如何预防？&BR&试述拇指缺损的分度。拇指再造有哪些方法？；试述克服神经缺损的方法及非神经材料桥接&BR&周围神经缺损的研究进展。；手部屈肌腱损伤修复术后粘连的主要原因，如何预防？&BR&试述周围神经损伤的类型及影响神经功能恢复的因素。试述克服神经缺损的方法及非神经材料桥接周围神经缺损的研究进展。某伤员, 男性, 18岁, 右腕被切纸刀横行切断, 伤后3小时来院急诊。请描述断腕再植的&BR&手术步骤及具体方法, 说明可能发生哪些主要早期并发症, 如何预防。有一右腕掌侧刀砍伤深达骨面的伤员, 伤后4小时来院试述可能发生哪些组织损伤及这些&BR&组织损伤各自的临床表现和治疗原则。手掌掌面锐器软组织深切割伤5小时, 如何检查和诊断伤情, 如何处理? 肘平面正中神经伤半年, 如何检查、诊断? 如手术探查见断裂缺损5厘米, 应如何处理, 并说明理&BR&由。如已断裂3年, 应作何处理?&BR&血管损伤的病理类型&BR&尺神经构成及运动感觉支配，爪形手机里&BR&桡骨远端骨折定义解剖结构&BR&周围神经损伤并发症&BR&一、 对有关腕舟骨骨折的下列问题和作答(全题20分)&BR&1.从解剖学的角度论述骨折类型与愈后的关系(10分)&BR&2.腕舟骨骨折的治疗方法选择及其指征(10分)&BR&二、 手术屈指指腱的解剖分区及其治疗原则(包括新鲜伤和陈旧伤)(20分)&BR&三、 上臂平面的挠神经损伤后有哪些临床表现,并论述其治疗的原则.(20分)&BR&四、 试述手背皮肤缺损可以用哪些方法治疗其手术指征.(20分)&BR&五、 前臂缺血性肌挛缩的早期论断依据及治疗方法.(20分):腕舟骨骨折与桡骨远端(伸直型)骨折的受伤机理有何区别？桡骨远端骨折伸直型骨折手法整复和固定有什么特点？&BR&6. 膝关节镜手术的优点及适应症？&BR&试述人工膝关节置换术后的并发症&BR&人工全膝关节置换术的手术适应症有哪些？简述手术方法及注意事项。试述全膝关节置换术的适应证和并发症，如何预防并发症的发生。；膝关节稳定主要结构及这些结构损伤主要表现 &BR&&&BR&-&BR&&&BR&&&BR&【论坛浏览】 【我来说两句】 【打印】 【大】 【中】 【小】 【关闭】 &BR&&&/P&&P&&相关评论 &BR&作者: xuleqin 发布日期:
&BR&个人能力有限，希望感性趣的读友和我一起把答案整理一下，更好地为读友服务。有意者加我qq，请注明整理考题。谢谢！我的qq &BR&作者: xuleqin 发布日期:
&/P&&P&今天整理的部分名解：1、Jefferson骨折是第一颈椎的特殊骨折，纵向负荷作用于C1后弓，引起后弓多发骨折，常有骨折移位。&BR&2、Hangman&s fracture:C2 上下关节突之间的骨质连接区的骨折，可伴有或不伴有C2 前脱位。&BR&3、Monteggia fracture(孟氏骨折)：桡骨头脱位合并尺骨骨折[概念:尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位,有时伴有或不伴有桡骨骨折.临床上分为四型:1型 尺骨近侧1/3或中段骨折合并桡骨头前脱位;2型 尺骨近侧1/3或中段骨折合并桡骨头后脱位;3型 尺骨骨折位于冠突远侧合并桡骨头前脱位;4型 尺骨近侧1/3或中段骨折,桡骨头前脱位,肱二头肌结节下桡骨上1/3骨折.]&BR&4、Galeazzi 骨折为桡骨中下1/3骨折伴下尺桡关节分离（半脱位或全脱位），以后将桡骨干骨折或尺桡骨双骨折伴下尺桡关节分离均归为此类。[盖氏骨折概念:桡骨远侧1/3骨折合并远端尺桡关节脱位,Campbell 称之为&危急的骨折&.注:故对于桡骨远侧1/3骨折有移位时必须考虑远端尺桡关节有无脱位.]&BR&5、Colles fracture&BR&桡骨远端干骺端骨折向桡背侧移位 &BR&6、Smith fracture&BR&桡骨远端干骺端骨折向掌侧移位&BR&7、Batton fracture&BR&桡骨远端背侧缘的关节内骨折 &BR&8、Chance fracture&BR&锥骨的横行骨折（通过锥体、椎弓、椎板）&BR&9、Bennett fracture&BR&第一掌骨基底部腕掌关节内骨折 &BR&10、Rolando fracture&BR&第一掌骨基底部腕掌关节内粉碎骨折伴脱位 &BR&11、segond fracture&BR&胫骨外侧平台撕脱骨折，常伴有前交叉韧带的损伤&BR&12、Pilon fracture&BR&累及胫距关节面的胫骨远端骨折&BR&13、Jones fracture&BR&第五跖骨基地部以远1英寸内的骨折&BR&14、Dupuytren骨折即踝部旋转骨折伴下胫腓韧带断裂，包括下胫腓分离和腓骨下端骨折。&BR&15、Tillaux fracture: Tillaux骨折指胫腓下联合前后韧带撕脱，胫骨附着点骨折，通常指前韧带撕脱骨折，即胫骨前结节撕脱。 &BR&作者: sunzhenhui 发布日期:
&BR&4. 颈椎病的类型列举颈椎病的四种基本类型&BR&临床上颈椎病可分为哪几种基本类型？&BR&临床上颈椎病有哪几种类型, 各有何特点, 其处理原则为何? &BR&颈椎病的类型有几种？简述脊髓型颈椎病前、后路手术方法和适应征。&BR&试述颈椎病的临床分型及各型的主要诊断依据和治疗原则。&BR&临床上颈椎病有哪几种类型, 各有何特点, 其处理原则为何?&BR&颈椎病的类型有几种？简述脊髓型颈椎病前、后路手术方法和适应征。&BR&试述脊髓型颈椎病的临床诊断及治疗原则。&BR&脊髓型颈椎病的诊断标准，手术方案及其依据&BR&试述脊髓型颈椎病的临床诊断及治疗原则。&BR&颈椎病的手术指征，前后路手术选择适应症。&BR&颈椎病的手术方法有哪些，请阐述各方法的适应症及优缺点试述&BR&颈椎骨折合并截瘫的处理原则及其合并症的防治。&BR&试述颈椎5、6骨折脱位合并截瘫的临床表现、合并症和治疗原则。&BR&颈椎骨折不稳定后路固定方法&BR&颈椎病的手术方法有哪些，请阐述各方法的适应症及优缺点&BR&试述脊髓的血液供应。脊柱手术时应注意哪些事项以避免损害脊髓血供？&/P&&P&这么多问题啊？不是都考得，也不是都不会的，挑几个吧 &BR&作者: sunzhenhui 发布日期:
&BR&临床上颈椎病可分为哪几种基本类型？&BR&临床分为：&BR&1、肌性颈椎病：颈肩痛，颈椎周围肌肉为主&BR&2、根性颈椎病&BR&3、脊髓型颈椎病&BR&4、混合型：根性+髓性&BR&5、交感型&BR&6、椎动脉型&BR&7、交感型&BR&8、食管型 &BR&作者: sunzhenhui 发布日期:
&BR&脊髓型颈椎病的诊断标准，手术方案及其依据&BR&诊断标准：&BR&1、轴向颈痛：&BR&2、阶段性脊髓症状：脊髓受压阶段出现该脊髓节受压症状&BR&3、髓性症状：受累节段以远上运动神经元损伤症状，下肢硬瘫、肌张力高等&BR&4、植物神经症状：大小便障碍以及血管症状等&BR&手术方案：&BR&CSM多数由于脊髓压迫所致，保守治疗一般不会有效缓解，通常需要手术解除脊髓压迫，手术依据主要根据导致CSM的压迫原因，部位和受累节段：&BR&1、间盘退变型CSM：压迫主要来源与脊髓前方，小于3个节段通常前路手术减压间盘切除，需要进行椎间植骨或联合钢板、cage等固定，早期稳定颈椎，促进功能恢复&BR&2、椎管狭窄型：多数由于黄韧带肥厚压迫所致，后路椎管成型或椎板切除减压缓解脊髓压迫&BR&3、后纵韧带骨化：前方压迫为主，可前路或后路手术解除压迫&BR&4、上颈椎、颅底畸形、骨折脱位等需要进行上颈椎减压、固定或枕颈融合。 &BR&作者: xuleqin 发布日期:
&BR&这么多问题啊？不是都考得，也不是都不会的，挑几个吧&BR&的确是如此。每个人考的学校，方向不一样，所复习的、或者感兴趣的都不一样。感谢sunzhenhui的帮忙。这些是近五年多数西医院校的考博真题，我个人也就针对我可能会考到的内容先给予整理，望版主和读友见谅。 &BR&作者: xuleqin 发布日期:
&BR&Dupuytren骨折：属于旋前-外展型损伤，三角韧带断裂，腓骨高位骨折、胫骨下端腓骨切迹部位的撕脱骨折同时合并下胫腓分离。&BR&Tillaux骨折：旋后-外旋型损伤，下胫腓联合前韧带撕脱，胫骨附着点处骨折。&BR&Cotton骨折：三踝骨折，内外踝骨折合并胫骨远端关节面后缘骨折，伴距骨向后脱位。&BR&Bosworth骨折：踝关节骨折脱位，腓骨远端骨折片向后移位交锁于胫骨后面，手法复位困难，X线示：胫腓骨不重叠或少许重叠，腓骨向胫骨后侧移位。&BR&开放骨折的Gustilo分型&BR&Ⅰ型：伤口长度小于1，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。&BR&　　 Ⅱ型：伤口超过1 ，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。&BR&　　 Ⅲ：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。 &BR&　　 ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。&BR&　　 ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染&BR&　　 ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。&BR&骨延迟愈合的原因 &BR&技术因素&BR&　　 1. 感染&BR&　　 2. 治疗不当&BR&　　 A. 过度牵引&BR&　　 B. 固定不当&BR&　　 C. 肌肉收缩导致骨折分离&BR&　　 D. 开放性，粉碎性骨折导致骨缺损&BR&　　 E. 骨折端对位不当导致异物间隔&BR&　　生物学因素&BR&　　 1. 骨痂形成障碍&BR&　　 2. 骨痂钙化障碍&BR&　　 3. 区域性加速现象低下&BR&　　 4. 异常分化&BR&　　 5. 骨改建异常&BR&　　 6. 骨塑形异常&BR&　　 7. 力学对骨塑形的影响&BR&　　联合因素&BR&骶骨骨折的分类及临床意义&BR&　　 1983年Denis根据CT分析将骶骨骨折分为三区：&BR&　　 Ⅰ区：骶骨翼骨折，腰5神经从其前方经过，骨折可损伤神经根，引起相应症状，&BR&　　 Ⅱ区：骶管孔区骨折，骶1、2、3孔区连续性中断，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍&BR&　　 Ⅲ区：骶管区骨折，骶管骨折移位可损伤马尾，表现为骶区及肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。&BR&Barton骨折的概念及分类 &BR&1838年Barton J.R.描述过一种腕关节半脱位伴随桡骨远端关节的骨折。Barton骨折很少见，目前一般将桡骨远端背侧缘、掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者统称Barton骨折。其分为两型：1、前缘（掌侧缘）2、背缘（后缘）。&BR&　　　　 1、Barton背缘骨折 多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。骨折块三角形，包括了关节面的1/3，腕关节呈半脱位状。牵引下易于复位，通常复位后以短臂石膏托固定于腕关节中立位，以防止再移位，应避免固定于掌屈位。4周后去固定，活动关节。&BR&　　　　 如果有不稳定倾向或再移位时，应考虑手术治疗，螺钉或克氏针内固定。&BR&　　　　 2、Barton前缘骨折 多为摔倒时手背着地，应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。&BR&　　　　其骨折块较小，可按Smith骨折方法复位，或手术以托状钢板内固定。&BR&Maisonneuve骨折&BR&一、定义：该骨折1840年由法国医师Maisonneuve首先报道，系指内踝骨折（或三角韧带断裂），下胫腓韧带损伤合并有腓骨的近1/3骨折。后多数人认为此是一种旋前外旋型损伤。&BR&　　二、创伤病理：一般内踝骨折多有分离，骨折处于踝关节水平之下为撕脱所致。如果未发生内踝骨折，则三角韧带断裂。下胫腓前韧带断裂。骨间膜有不同程度的损伤，其断裂超过8CM时，下胫腓关节出现分离，极不稳定。&BR&　　三、临床表现：伤后踝部迅速肿胀，疼痛，以致不能行走和活动该关节，若骨间膜损伤严重，则小腿前外方肿胀亦明显，肿胀及压痛水平常代表骨间膜损伤水平。腓骨近段亦有压痛，肿胀。X线检查应包括踝关节及小腿上段，以免漏诊。&BR&　　四、一般可以闭合复位，石膏托固定。但从早期活动，最大限度保存功能考虑，仍以早期手术内固定为宜。内踝骨折可用螺钉或张力带固定，如无骨折仅为三角韧带断裂，应修复三角韧带；腓骨上段可用钢板螺钉固定。下胫腓水平应以位置螺钉横穿固定。但由于正常时，踝关节伸屈时，踝穴存在微量的“开”、“合”运动，故下胫腓水平位置螺钉在骨折愈合后应尽早除去。 &BR&儿童骨折治疗原则 &BR&1、 应熟知骨骺板的特殊手术解剖，几乎所有的骨骺板都是沿着关节形状而起伏走行的，不是一条直线。&BR&2、 术中尽可能将骨折片及关节软骨解剖复位，这样可预防骨桥的形成和关节面的不平整。&BR&3、 内固定材料易于取出。&BR&4、 克氏针固定较螺钉固定好，克氏针不要交叉穿过骨骺板，而应与骨骺板平行。&BR&5、 应用可吸收的缝合材料缝合。&BR&6、 避免不必要的钻孔，以免引起医源性的病理骨折。&BR&孟氏骨折的分型及治疗&BR&孟氏骨折的分型及治疗&BR&　　孟氏骨折是指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位&BR&　　 Ⅰ型：占60%，尺骨任何水平的骨折，向前侧成角，合并桡骨头前脱位。&BR&　　 Ⅱ型：占15%，尺骨干骨折，向背侧成角，合并桡骨头后脱位。&BR&　　 Ⅲ型：占20%，尺骨近侧干骺断骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。&BR&　　 Ⅳ型：占5%，桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。&BR&　　 1.孟氏骨折饶神经深支损伤是常见的合并症，应检查相应的神经功能。一般不需探查，桡骨头复位后几乎都能自行恢复。&BR&　　 2.治疗上趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要，1，2，3型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位，坚强内固定，对于4型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。&BR&　　 3.术后长臂石膏托固定制动4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋转中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。&BR&下尺桡关节半脱位的病因与治疗？&BR&下尺桡关节半脱位&BR&　　常为骨折的后遗症，亦可为单纯下尺桡骨关节脱位。&BR&　　稳定性：常由下尺桡掌侧韧带，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘维持。前臂旋前，下尺桡背侧韧带及三角纤维软骨盘的背侧缘紧张，旋后时，反之。&BR&　　背侧或掌侧韧带的断裂，就会发生半脱位。 &BR&　　治疗：尺骨头向背侧半脱位，旋后位短臂石膏脱固定5~6周&BR&　　尺骨头掌侧脱位，麻醉下复位，前臂旋后位，牵引，向背侧推压脱位的尺骨头，复位时弹想，复位成功后短臂石膏托固定于旋前位5~6周。&BR&下胫腓联合损伤治疗进展？&BR&　　手术指征：1.术中向外牵拉腓骨远端，分离&3CM,并伴有内踝(三角韧带)损伤;&BR&　　 2.下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折和内踝损伤.由于手术并不复杂,大多数学者推荐如果术中发现下胫腓分离&2~3MM,即应进行手术内固定.&BR&　　术中应注意以下几点:&BR&　　 1. 固定部位应在下胫腓联合的近侧，距关节水平2~3MM，勿直接穿过联合；&BR&　　 2. 固定时踝关节应处于最大背屈位；&BR&　　 3. 固定螺钉应与下胫腓联合平行，并前倾30度，螺钉应穿过三层皮质骨固定。&BR&　　术后注意事项：&BR&　　 1. 目前广泛接受的观点是，下胫腓联合分离不应当行坚强内固定，行坚强内固定将限制腓骨相对胫骨干的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨运动顺应性的调节。&BR&　　 2. 关于取钉问题，如无局部问题（如异物感，皮肤激惹）可不取钉。如果要取钉，至少12周以后再取，过早取钉，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合时取钉这将影响踝穴的稳定性，从而导致取钉后下胫腓联合再次出现分离。&BR&髋臼骨折的分度及处理？&BR&髋臼骨折的分度及处理&BR&　　一度：运动中心无变化，轻度洞状骨质缺损，和股骨头接触面积≥90%，处理：少量植骨&BR&　　二度：运动中心上移&2㎝，顶部结构破坏、溶解。接触面积60~90%&BR&　　 处理：适量植骨 &BR&　　三度：运动中心上移&2㎝，顶部溶解，接触面积&60%，处理：结构性植骨，运用防内凸金属环&BR&髋关节骨折伴髋关节后脱位与坐骨神经损伤的临床表现？　　 &BR&　　一：坐骨神经损伤的临床特征&BR&　　髋臼骨折伴坐骨神经损伤常发生于髋关节后脱位。&BR&　　临床上分为：单纯腓总神经损伤、腓总神经及胫神经联合损伤、单纯胫神经损伤。腓总神经分支的纤维素少于胫神经，但腓总神经纤维素的直径大于由少结缔组织中分离出的条索，故创伤时腓总神经束吸收的创伤能量要多一些。我们分析其原因可能为：腓总神经在坐骨大切迹与腓骨颈处相对固 定，而胫神经仅固定于坐骨大切迹处，故作用于腓总神经上外力的相对缓冲程度较胫神经小，所以腓总神经受损的机率大。髋臼骨折致坐骨神经损伤主要是神经轴索断裂。&BR&　　二、医原性坐骨神经损伤&BR&　　髋臼骨折治疗时所致的医原性性坐骨神经损伤占髋臼骨折脱位合并坐骨神经损伤的５%~１２%。因手术中过度牵拉坐骨神经所致。行髋臼骨折内固定术时，髋关节前屈或内收位时坐骨神经易受损。此外，使用牵开器时脱位插入坐骨大切迹挤呀压神经、转孔器穿透、持续同侧膝关节伸直位牵引等均可导致医原性坐骨神经损伤。手术时保持患侧屈膝６０度及髋关节后伸，可以减少坐骨神经张力，降低神经损伤机率，亦可改善坐骨神经局部的血液循环。&BR&　　三、坐骨神经损伤后的预后&BR&　　坐骨神经腓总神经分支严重伤的恢复不理想，常遗有腓总神功能障碍，足下垂畸形。 &BR&骨盆骨折的分类？&BR&　　　　 Tile根据骨折稳定性提出分类：&BR&　　　　（一）：A型：稳定骨折&BR&　　　　 A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。&BR&　　　　 A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。&BR&　　　　 A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。&BR&　　　　（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折&BR&　　　　 B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。&BR&　　　　 B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。&BR&　　　　 B3型：双侧B型骨折。&BR&　　　　（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折&BR&　　　　 C1型：单侧损伤失稳。&BR&　　　　 C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型损伤。&BR&　　　　 C3型：双侧C型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型损伤。 &BR&Segong fracture&BR&　　Segond骨折是指胫骨平台外侧撕脱骨折，一般在膝关节急性外伤时出现。就骨折本身而言，在临床上并不需要特别的手术治疗，但由于Segond骨折强烈提示前交叉韧带断裂，而前交叉韧带断裂在急诊时常常不容易诊断。&BR&　　Segond骨折位于胫骨平台近端背侧，与外侧关节囊相连。其常合并有前交叉韧带断裂，故将Segond骨折作为诊断前交叉韧带断裂的强有力证据。（有时如果没有胫骨髁间棘撕脱骨折或Segond骨折时，由于血肿和疼痛的影响，诊断前交叉韧带断裂较困难，故可根据以下要点来分析：受伤时是否听到或感觉到断裂声；能否继续从事伤前的活动；受伤后膝关节开始肿胀，并在12小时内肿胀达到最高峰。&BR&Pilon 骨折：是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受累。&BR&The pilon fracture is a comminuted fracture of the distal tibia. The fracture consists of a long oblique fracture extending medial to lateral as well as a fracture extending to the tibiotalar articular surface. It results from an axial loading injury, with impaction of the talus upon the tibial plafond. Because of the severity of the fracture and its intraarticular involvement, posttraumatic arthritis is a common sequela.&BR&骨筋膜室综合征：骨筋膜室综合征是由于外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、 坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症，常见于前臂和小腿。 若不及时诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命 ...[筋膜间隙综合征（compartment syndrome）系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。实用骨科P328；挤压综合征（crush syndrome）系肢体、臀部等肌肉丰富部位受到压榨或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾、急性肾功能衰竭的综合征。]&BR&骨传导试验：是骨骼检查时听诊的一种，即以震动的音叉放在肢体的远端对称的骨隆起处， 用手指或啊诊锤叩击该处，将听诊器放在肢体近端对称的骨 ... 正常骨传导音清脆，骨折 时，由于骨正常的连续性部分或完全破坏，传导不良，传导音变为低沉或无传导音。 &BR&月骨脱位/经月骨周围脱位：多由间接外力引起，手掌着地摔伤，腕部处于极度背伸位，外力自上而下之重力与自下而上的反作用力，使桡骨远端诸骨与头状骨相挤压，桡骨与头状骨之间的掌侧间隙增宽，头状骨与月骨间的掌侧韧带与关节囊破裂，月骨向掌侧脱位。&BR&如月骨留于原位，而其他腕骨完全脱位时，即称为月骨周围脱位。若此种损伤并发骨折，则称经×骨月骨周围骨折--脱位。&BR&骨骺损伤的分型方法？&BR&Salter-Harris 骨骺损伤的分型&BR&Ⅰ型：骨骺分离，骨折线通过骺板软骨成熟区的细胞退化层。&BR&Ⅱ型：骨骺分离并带小块干骺端骨片。&BR&Ⅲ型：关节内骨折，骨折线开始于关节面，沿骺板软骨细胞退化层弯向骺板边缘。&BR&Ⅳ型：关节内骨折，骨折线开始于关节面，经骨骺、骺板、和干骺端三部分。&BR&Ⅴ型：骺板软骨压缩骨折。&BR&Ⅵ型：骺板软骨膜环（Ranvier 软骨膜沟）损伤。&BR&Ogden增加了3种非涉及骺板的生长机构损伤&BR&Ⅶ型：化骨核骨折及化骨核周缘骺软骨骨折。&BR&Ⅷ型：干骺端横断骨折。&BR&Ⅸ型：骨膜较大范围破坏或缺损。&BR&骺板损伤的治疗原则？&BR&1 Ⅰ、Ⅱ型闭合复位，超过1周不宜强行复位，尽量2期矫形。&BR&2 Ⅲ、Ⅳ型切开复位恢复关节面平整及骺板对位。&BR&3 忌用暴力挤压骺板、忌用器械撬压骺板、忌横向穿越骺板（克氏针垂直插入）、螺钉忌穿越骺板。&BR&4 骺板骨折一般3-4周。愈合后及时取出内固定。&BR&5 骨骺损伤导致骨骼生长障碍，最后结果需要1-2年确定。&BR&骺板的组织学结构是什么?&BR&从骨骺向干骺端可将骺板分为4个细胞层或软骨层&BR&1 静止细胞层，生发细胞层。&BR&2 增殖细胞层，与静止细胞层合称软骨生长区。&BR&3 肥大细胞层，软骨成熟区。&BR&4 软骨内骨化层，细胞退化层或暂时钙化层。&BR&论述骨折的愈合过程？&BR&骨折为骨的完整性和连续性丧失,但骨具有较强的修复能力,最终骨折部能被新骨完全替代,恢复骨的原有结构和功能。和其它组织愈合不一样，骨折愈合后不会遗留瘢痕。骨折愈合是一个复杂的过程，受血供、力学环境等多种因素的影响，不同治疗方法和不同部位的骨折愈合过程各有特点。&BR&　　 (一)、通常我们对骨折愈合方式的认识源自动物长管状骨实验模型的研究结果。在局部制动、不进行内固定、骨折端较稳定的情况下，骨折愈合经历其自然的发展过程。一般需先经过纤维软骨阶段，最后才被骨完全替代，所以也被认为是一种间接愈合，或称&二期愈合&。它的发展可人为的分为三个阶段来叙述，各阶段的发展过程相互连接。&BR&　　 l 炎症阶段 骨折后骨和周围软组织的破坏可引起出血、细胞死亡和炎症反应，巨噬细胞和多核白细胞进入，清除坏死组织和细胞碎片。随着血肿的逐步清除、机化，新生血管长入，原始间充质细胞增殖，肉芽组织形成。这期间血小板、崩解组织、血管周围细胞都会释放出一些细胞因子，如血小板衍化生长因子(PDGF)、转化生长因子-β系列(TGF-β)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)等，它们将启动下一阶段的修复活动。&BR&　　2 修复阶段 骨痂形成为此阶段的特征。骨痂内含有纤维、软骨和骨性成份。参与骨痂形成的细胞由原始间充质细胞分化而来，后者来自骨髓、骨外膜、骨内膜、血管内皮细胞、血管周围细胞等处。最早分化形成的细胞是成纤维细胞，它沿着增殖的血管芽侵入机化的血肿内，所分泌的Ⅲ型胶原构成骨痂中的纤维成分。随后通过原始间充质细胞向软骨细胞分化和软骨细胞增殖，Ⅱ型胶原和蛋白多糖的含量迅速增加，纤维基质中软骨小岛开始形成。骨折部位的稳定程度可能决定软骨痂形成的多少。在非制动和非坚强固定的骨折愈合过程中软骨成分多，而在绝对固定(absolute fixation)的骨折愈合过程中几乎看不到软骨成分。&BR&　　骨性骨痂的形成通过两个途径：在修复阶段早期，靠近旧骨的地方有新的小梁骨形成，这种原位性骨形成不需经过软骨阶段。参与原位性骨形成的细胞来自骨外膜、骨内膜等处。最终这种原位生长的小梁骨和软骨痂一起跨接了两个骨折端。在修复阶段的后期软骨痂再逐渐被骨性成分取代，即随着血管芽的侵入，破骨细胞(或应称破软骨细胞)降解软骨基质，成骨细胞进入并分泌Ⅰ型胶原等骨基质蛋白，最后经过矿化形成编织骨，骨折端之间形成完全的骨性连接。&BR&　　 3 塑形阶段 本阶段涉及破骨细胞吸收和成骨细胞的新骨基质形成，二者相互联系，但不是发生在同一部位。结果沿着骨的主要应力方向，编织骨中不需要的部份被吸收，需要的部份得到加强，最终被新形成的板层骨取代，髓腔再通，骨的原有结构和功能恢复。&BR&　　 (二)、在完全解剖复位和绝对固定的条件下，骨折端之间发生直接愈合，或称&一期愈合&。Ｘ线片上表现为没有外骨痂形成，骨折线逐渐消失。直接愈合的条件是骨折端的&密切接触&和&绝对稳定&。这有赖于准确的解剖复位和拉力螺钉或加压接骨板的绝对固定。但在显微镜下观察，骨折界面间几乎不可能达到如此完美的接触，总有一些部位未完全对合，导致接触面(或可能是接触点)间存在微小腔隙。因此，在组织学上又可将直接愈合分为两种：&BR&　　间隙愈合：在&稳定&的间隙(&1mm)内，损伤后不久即有血管及原始间充质细胞长入，几天内成骨细胞分化增殖，在骨折端表面沉积类骨质。在较小间隙(150-200Μμm)内，直接形成板层骨。较大的间隙内则先形成编织骨，最后才被板层骨完全取代。板层骨通过塑形最终改建成正常骨组织。&BR&　　接触愈合：在骨折端紧密接触的部分，骨重建单位可直接跨越骨折线，无内、外骨痂形成。实际上在加压接骨板等绝对固定下间隙和接触同时存在，而间隙面积大于接触部位。因此，间隙愈合构成了直接愈合的主要形式。&BR&　　 (三)、在非坚强固定的情况下，骨折愈合的方式类似于前面提及的间接愈合。所谓非坚强固定包括钢丝环扎及张力带固定、髓内钉、外固定，以及一些没能取得绝对固定的接骨板与螺钉。&BR&　　如前所述，在&稳定&的间隙内发生直接愈合，而在非坚强固定的条件下，骨折间隙内存在&显微失稳&，即骨折端之间有细微的活动存在，由此可以诱导骨的吸收，加宽骨折间隙。这种加宽了的间隙主要通过间接愈合的方式取得骨性连接。在普通接骨板和螺钉固定时骨折间隙增宽有时是十分危险的,接骨板螺钉本身会阻碍骨折端的接触,使外力不能通过骨折端而集中于接骨板螺钉上,最终会发生疲劳断裂或松动。相对而言，髓内钉固定有利于调整过宽的间隙，且能维持骨折端的稳定，允许患肢负重。&BR&疲劳骨折：长期、反复、快速、轻微的伤力， 集中于骨骼的某一部位，可出现疲劳骨折。疲劳骨折常发生于第2、3跖骨及腓骨下1／3 &BR&脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征是在骨折或大手术后肺及脑等脏器出现脂肪栓子引起的一种临床综合征，危及人的生命。脂肪栓塞综合征主要表现为突然意识障碍，呼吸衰竭及低氧血症。 &BR&1、脂肪栓子是怎样形成的 &BR&这是关于脂肪栓塞综合征的关键问题，目前尚无一致的结论。一种观点认为，骨折时局部脂肪组织碎裂，脂肪细胞释放出脂肪小滴，进入破裂的血管后造成脏器栓塞。支持这一观点的依据是，骨折后死亡的病例尸检时发现肺内有骨髓碎块和脂肪滴形成的栓子。动物实验也发现，在骨折动物的肺内有骨髓组织成分。如果阻断骨折处的血管可防止脂肪栓塞的发生，说明骨折处的骨髓脂肪组织成分进入血液循环是脂肪栓塞的重要一环。另一种观点认为，脂肪栓子是由血液中的脂肪成分形成的。创伤后人的血液处于高凝态，脂肪乳糜微粒增大，体积超过正常几十倍，甚至上百倍，造成器官血管栓塞。脂肪栓子在脂肪酶的作用下又被分解成甘油和游离脂肪酸，对脏器小血管产生毒性作用，引起血管炎症，组织渗出增多，导致肺水肿，严重影响肺功能，造成低氧血症。还有人认为脂肪栓塞是由上述两种机制共同引起的。 &BR&2.脂肪栓子对脏器功能的影响 &BR&肺是脂肪栓子最先到达的部位。栓子堵塞肺的小动脉及毛细血管，造成肺的血液灌流障碍。于是，肺的气体交换障碍，导致缺氧。由于脂肪栓子分解出的游离脂肪酸的刺激，肺血浆渗出增加，形成肺水肿，进一步阻碍肺的气体弥散功能，加重低氧血症。这是造成死亡的重要原因。 &BR&肺内的栓子如小于20微米可通过肺循环进入全身血液循环，在肺以外的脏器，如脑、肾、心脏、眼底和皮肤造成栓塞。脑栓塞后出现中枢神经系统症状，表现为烦躁、嗜睡或昏迷。心脏栓塞后多数表现为心动过速。肾栓塞后尿出现脂肪滴。眼底及皮肤栓塞后出现出血点。 &BR&3.脂肪栓塞后的主要表现 &BR&脂肪栓塞依据栓子的多少表现相差很大。有的急骤发病，迅速恶化。有的表现轻微，甚至仅有皮肤出血点。主要表现有： &BR&呼吸系统：外伤后出现呼吸困难、胸闷及咳痰，痰中带血。有严重低氧血症。&BR&神经系统：烦躁、嗜睡或昏迷。&BR&皮肤：肩部、前胸及颈部出现多发出血点。 &BR&4.脂肪栓塞的诊断要点 &BR&①有骨折或大型手术史；&BR&②病人有呼吸功能障碍、意识障碍、皮肤及眼底有多发出血点；&BR&③X线片示肺有“暴风雪”状阴影；&BR&④低氧血症，动脉血氧分压低于8千帕；&BR&⑤其它：发热、心动过速、尿中有脂肪滴、血小板减少等有重要诊断参考价值。 &BR&5.脂肪栓塞的治疗要点 &BR&脂肪栓塞主要累及肺及大脑，影响呼吸及中枢神经功能，是造成死亡的主要因素。治疗重点是保护肺脏功能，纠正低氧血症；降低脑组织耗氧量，防止脑组织损伤加重。要迅速输氧，严重者用人工呼吸机加大输氧量。头部用冰袋降温、脱水，可行人工冬眠。静脉滴注低分子右旋酐降低血液粘稠度，对抗血液高凝状态。地塞米松能减轻炎性渗出，消除肺水肿。 &BR&6.脂肪栓塞综合征的预防 &BR&由于脂肪栓塞综合征病情严重，死亡率高，预防工作很重要。 &BR&骨折后要尽早妥善固定，防止过多搬动以免增加骨折端血肿压力。严重骨折病人要及时补足液体，对抗血液高凝状态。病人要多饮水，保证充足的有效循环血量。中老年人要口服小剂量阿斯匹林，能起到抗凝作用。手术时勿用暴力，防止脂肪栓进入血管。&BR&骨折愈合的机制是什么？&BR&骨折后骨折端及周围组织将出现炎症反应、血肿机化、细胞增生及钙化等一系列过程，最后恢复骨的连续性，达到骨愈合。骨折愈合是一个很复杂的问题，受多种因素的影响。&BR&1.骨愈合的细胞来源&BR&骨愈合过程中的细胞来源于外骨膜、内骨膜、骨髓、血肿及骨折端周围组织中的间充质细胞、皮质骨断端的哈氏管及松质骨的骨小梁等。其中，外骨膜细胞在骨折愈合中占重要地位，是骨折愈合最重要的因素。&BR&2.成骨的方式&BR&& 骨折愈合过程中有两种成骨方式：即膜内化骨及软骨内化骨。&BR&膜内化骨骨折后内、外骨膜所含的成骨性细胞增生，使骨折端连接。骨膜不断增厚，钙化成骨。内、外骨膜增生、钙化成骨分别形成内骨痂和外骨痂。由骨膜增生、钙化成骨的过程称为膜内化骨。膜内化骨是皮质骨骨折愈合的主要机制。&BR&&&& 软骨内化骨骨折断端及髓腔内的血肿形成血凝块与骨折周围损伤、坏死的软组织共同刺激形成无菌性炎症反应，毛细血管增生。毛细血管、吞噬细胞、成纤维细胞等向血肿侵入，逐步进行清除、机化，形成肉芽组织。肉芽组织进一步成熟，形成纤维组织，然后转变为暂时性软骨组织。软骨组织周边逐渐有骨母细胞侵入，替代软骨细胞。这时，局部细胞分泌磷酸酶增多，在磷酸酶的作用下大量磷酸根释出，与钙结合形成磷酸钙；沉积后原软骨组织就转变为骨组织。这一过程因从软骨组织开始转变为骨组织，称为软骨内化骨。软骨内化骨形成环形骨痂和腔内骨痂。环形骨痂在骨折断端之间，腔内骨痂位于髓腔内，将髓腔封闭。但在以后的改建过程中髓腔会重新开通。&BR&& 另外，骨折后在局部骨生长因子(如BMP)分泌增多，诱导血肿内及周围组织中的间充质细胞向成骨细胞分化，增加成骨细胞数量，促进成骨。这一过程称为骨诱导成骨。&BR&& 骨折端在骨折后将有数毫米骨质坏死，坏死骨不能直接愈合，而是靠邻近正常骨沿死骨逐渐爬行生长，将死骨清除、替代，形成新骨。这一过程称为骨传导成骨。&BR&3.松质骨的愈合特点&BR&& 松质骨由骨小梁构成，血运丰富。松质骨内还有红骨髓。红骨髓中含有大量基质细胞，在骨折时能向成骨细胞分化。因此，松质骨骨折合愈合快。&BR&&&& 松质骨无骨膜，因此，骨愈合过程中不形成外骨痂，仅靠骨小梁连接。&BR&&&& 松质骨愈合后在一段时间内在重力的作用下仍然会发生压缩变形，如股骨粗隆间骨折，容易出现髋内翻。所以，松质骨愈合后不应过早负重。&BR&如何判断骨折延期愈合及不愈合?如何预防？&BR&骨折在预定愈合时间仍有疼痛、软组织肿胀，提示骨折愈合受阻。X线片示骨折端无骨痂或有很少骨痂形成，骨折线骨质疏松。&BR&& 如骨折处有异常活动，X线片示骨折端髓腔封闭，骨端膨张大，骨折间隙加大，临床诊断为骨折不愈合。有严重骨质疏松的患者仅有骨折端萎缩、骨折间隙加宽。这一点与骨折延期愈合很难截然分开。通过延长固定时间观察如无骨愈合迹象则按骨不连处理。这类病人虽看不到骨端硬化，但手术中看到骨折端形成致密纤维瘢痕，影响骨痂连接。&BR&&&& 对骨折病人从治疗开始就要制定出严格的治疗计划，防止骨折愈合障碍。骨折后要立即制动，防止损伤加重。手法复位达到功能复位即可，不必为达到“完全复位”多次整复。骨折固定要可靠。要指导病人积极进行功能锻炼，促进骨折愈合。行小夹板或石膏固定时要观察肢体是否受压。有压迫时要及时解除，以免造成静脉回流受阻。手术治疗要选择损伤小，固定可靠的方法。如股骨颈骨折尽量选用多针内固定，不用三刃钉，因其对骨组织损伤过大。股骨干骨折尽量选用髓内针或钢板固定，不用安达钉，因其固定不确实。胫骨干骨折尽量不手术治疗，因加重骨折端血运及骨膜损伤，影响骨折愈合。&BR&胫骨平台骨折的AO分型如何？ &BR&41（胫腓近端）&BR&A——关节外骨折&BR&A1——关节外骨折、撕脱性骨折&BR&1、腓骨头骨折 2、胫骨结节骨折 3、交叉韧带附丽点骨折&BR&A2——关节外骨折、干骺端简单骨折&BR&1、冠状面斜形骨折 2、矢状面斜形骨折 3、横断骨折&BR&A3——关节外骨折、干骺端粉碎骨折&BR&1、完整楔形骨折 2、粉碎骨折 3、复杂骨折 &BR&B——部分关节内骨折&BR&B1——部分关节内骨折、简单劈裂骨折&BR&1、外侧关节面骨折 2、内侧关节面骨折 3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面&BR&B2——部分关节内骨折、简单压缩性骨折&BR&1、外侧完全压缩骨折 2、外侧部分压缩骨折 3、内侧骨折&BR&B3——部分关节内骨折、劈裂压缩骨折&BR&1、外侧骨折 2、内侧骨折 3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面&BR&C——完全关节内骨折&BR&C1——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端简单骨折&BR&1、轻度移位骨折 2、单髁移位 3、双髁移位&BR&C2——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端粉碎骨折&BR&1、完整楔形骨折 2、粉碎楔形骨折 3、复杂骨折&BR&C3——完全关节内骨折、粉碎骨折&BR&1、外侧粉碎骨折 2、内侧粉碎骨折 3、外侧+内侧粉碎骨折 &BR&如何选择粗隆间骨折内固定方法？&BR&股骨粗隆间骨折现在内固定主要有：gamma钉，PFN，DSH，DCS等方式，总看到很多战友分散的讨论，我现在做一个汇总：&BR&Gamma--钉&BR&优点：&BR&1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。&BR&2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。&BR&缺点：&BR&1.抗旋转能力差。（经战友讨论该项有待商榷！批判地接受） &BR&2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。&BR&3.股骨头坏死的发生及并发症率高，&BR&4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。&BR&5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。&BR&PFN(proximal femoral nail）（股骨近端髓内钉)&BR&AO/ ASIF系统对Gamma钉的改良：&BR&1.钉体直径较小（一般为9mm)，可以不扩髓打入.（优于Gamma钉粗大的尾端--17mm）&BR&2.PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收。&BR&3.上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大。可用于治疗严重股骨近端粉碎性骨折。&BR&4.远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中，避免造成远端锁钉骨交界的骨折。并发症大大降低。&BR&5. 是一种微创手术。&BR&大粗隆比较完整，粗隆下和粗隆间粉碎骨折，使用DHS创伤太大，效果欠佳。建议使用短重建PFN固定。&BR&缺点：&BR&辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。&BR&DHS动力髋螺钉&BR&1.稳定性髋部骨折-------疗效肯定，治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用。&BR&2.粉碎性不稳定髋部骨折------尤其是当骨折累及大粗隆、粗隆下----尤其是当大粗隆外侧皮质----骨折粉碎严重时，DHS颈钉也会部分进入到骨折线，影响固定效果。另外，术中广泛剥离，破坏血供！妨碍骨折愈合，所以要慎重使用&BR&其主要优点是：&BR&1.螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定：&BR&2.套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。&BR&3.动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。&BR&最大的缺点是：&BR&1.抗旋能力较差。术后常穿丁字鞋。&BR&2.术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供！&BR&DCS动力髁部螺钉&BR&目前渐渐借用于髋部骨折。&BR&优点：&BR&1.它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。&BR&2.动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定异常牢固。&BR&3.DCS螺钉骨折处数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率，&BR&因此DCS在髋部粉碎性骨折治疗上具有独特的优越性，可视为股骨粗隆上1/2完整（不适宜DHS）的各种粉碎性不稳定粗隆间和粗隆下骨折的一种良好的手术方法。&BR&另外，钢板 ，空心钉或保守治疗有时候也是不错的选择。&BR&总之，&BR&1.稳定型粗隆间骨折：一般gamma钉，PFN，DSH，DCS，普通钢板，空心钉，还有保守治疗效果都很好。但是，首选DHS。&BR&2.粗隆间、粗隆下粉碎骨折：Gamma钉和PFN效果好，DCS可考虑，但是DHS要慎重选择 &BR&作者: orientsir 发布日期:
&BR&第三军医大学2006年骨科专业博士入学考题 &BR&一、名词解释：&BR&1、Ward三角&BR&2、中央脊髓综合征&BR&3、Abbreviation Jnjury Scale&BR&4、先天性马蹄内翻足&BR&5、Bennet 骨折&/P&&P&二、简答题&BR&1、什么是脊柱不稳症，如何诊断？&BR&2、胫骨平台骨折如何治疗？&BR&3、臂丛神经损伤如何治疗？&BR&三、问答题：&BR&1、脊柱侧弯如何分型及治疗？&BR&2、如何防治防治人工关节置换术后感染？&BR&3、骨肿瘤保肢手术的治疗进展。 &BR&作者: xuleqin 发布日期:
&BR&1 神经损伤的Sunderland分类?&BR&1951年Sunderland提出神经损伤分类方法&BR&Ⅰ度损伤：髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂。不发生Wallerian变性。神经无再生，无Tinnel征（运动前移）&BR&Ⅱ度损伤：轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。神经功能可以完全恢复。&BR&Ⅲ度损伤：轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。神经恢复不完全。&BR&Ⅳ度损伤：神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。&BR&Ⅴ度损伤：神经干完全离断。 &BR&2 如何判断臂丛神经损伤？&BR&有下列情况出现时，应考虑臂丛神经损伤。&BR&①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面的切割伤）；&BR&②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍；&BR&③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。&BR&3 臂丛神经的组成？&BR&臂丛神经由C5-8 及T1前支所组成。 有5根3干2股3束几大神经主干；&BR&C56组成上干，C7组成中干，C8 T1组成下干(位于第1肋骨表面，每干长约1cm)；&BR&前股、后股(位于锁骨表面，每股长约1cm)；&BR&内侧束（C8 T1、下干前股）、外侧束（C567、上中干前股）、后束（C5678 T1、上中下干后股组成）；束的长度约3cm。 &BR&4 臂丛发出的神经分支有哪些？&BR&C2345 根 发出 膈 神经（膈肌）&BR&C345 根 发出 肩胛背神经（肩胛提肌、大小菱形肌）&BR&C567 根 发出 胸长 神经（前锯肌 还受3-7肋间神经支配）&BR&C5678 根 发出 斜角肌肌支 颈长肌肌支&BR&上干C56 发出 肩胛上神经（岗上肌、岗下肌）&BR&上干C56 发出 锁骨下神经（锁骨下肌）&BR&外侧束 发出 胸前外侧神经（胸大肌锁骨部C567）&BR&外侧束 发出 肌皮 神经（肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉C567）&BR&内侧束 发出 胸前内侧神经（胸大肌胸肋部、胸小肌C8 T1）&BR&后束 发出 肩胛下 神经（肩胛下肌、大圆肌）C56&BR&后束 发出 胸背 神经（背阔肌C7）&BR&后束 发出 腋 神经（小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉C56）&BR&后束 发出 桡 神经13： 手内在肌0，手外在肌9（8伸肌+拇长展肌），上肢肌4（肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌）C5678 T1&BR&内外侧束 发出 正中 神经13.5：手内在肌4.5