四成患者输液 有的只为安心 医生：输液有三大风险-输液-浙江在线-浙江新闻
传播学评论
天天房交会
杭州晴到少云 38～28℃
　|　　|　　|　　|　　|　　|　　|　　|　　|　　|　　|　
您当前的位置 ：&&&&&&&&&&正文
四成患者输液 有的只为安心 医生：输液有三大风险
李惠利医院，输液室里人满为患 记者 盛高/摄
浙江在线01月12日讯
有报道称，去年一年中国输液用了104亿瓶，平均每人8瓶，远超其他国家人均使用量。记者昨日调查发现，宁波市民也好输液。感冒、发烧等一些原本可以不输液、还能省钱的小疾病，也会选择输液。
　　尤其是冬季一到，感冒发烧的多，输液大厅人满为患。
　　现场：近40%病人输液
　　护士忙的没时间喝水
　　昨天下午两点，宁波市第一医院输液大厅里排起了长队。李先生抱怨说，他足足等了30分钟才输上液。
　　第一医院是宁波市各大医院中门诊量排在前三位的医院，医院计算机中心工作人员告诉记者，2010年到医院输液的超过25万人次。
　　与宁波市第一医院相比，宁波市妇儿医院的输液大厅更加繁忙。已经是下午5点钟了，妇儿医院的1号输液大厅里仍然人满为患，10名护士在岗上一刻不停，可等待的队伍还是拐了个弯，排出了大门外，足有20米长。
　　“人太多了，水都来不及喝一口，厕所也没时间上。”一名护士低头给病人擦药水，根本顾不上搭理记者。
　　大厅保安马师傅说，每天早上9点开始，输液大厅就忙碌起来，一直到晚上五六点后，病人才会减少些。“今天又比较多，10个输液点，我看一刻都没有空下来过。”
　　输液大厅内早已没有空位子，有些家长手里高高举着输液袋，靠在立柱边给孩子输液；有的则跑到了2号输液大厅。大厅里充斥着孩子的哭喊声。
　　医院医务科长朱伟利说，医院当天门诊量大概是四千多，输液病人就有近两千，“平常的话近40万的病人可能要输液。”
　　病人：22个感冒患者中
　　9人主动要求输液
　　输液的人为何这么多？不少医生告诉记者，大部分原因是病人主动要求输液，而且还对他们的劝导不买账。
　　为此，记者在宁波市第一医院和第二医院作了一次随机小调查，随即询问了30名正在输液的病人，发现：8人因为炎症等疾病输液，22人是因为感冒发烧。
　　在感冒发烧的22人中，13人由医生建议输液，余下9人是则自己主动要求输液。
　　厉女士的情况比较典型，她是名高一教师，前几天得了流行性感冒。
　　“输液好的快，吃药要几天，传染给了学生怎么办？”厉老师说，再过几天学生就要期末考试了，自己身体事小，万一把病毒传染给了学生，影响了他们的考试成绩问题就大了。
　　厉女士检查时体温是38.5度，医生建议她回家吃些药，静养几天，被她拒绝了。
　　病人主动要求输液在小儿科体现的最为明显。宁波市妇儿医院儿科主任朱利华说，现在每户家庭只有一个小孩，孩子稍微有些病痛，父母亲急得不行，不打针、输液心里就不踏实。
　　朱利华补充说，现在的流行性感冒80%以上是病毒感染的，现代医学对病毒并没有特效药，输液并不见得一定比口服药要快。
　　医生：不输液
　　担心出现医疗纠纷
　　不少医生也向记者坦承，输液多也有他们的因素在里面。
　　急诊科是输液比较多的科室，宁波市第一医院急诊科主任宗建平告诉记者，在可输可不输的情况下，医生选择输液有时候是为了自我保护。
　　“感冒死人，中国人肯定没法接受，只要这种观念在，就无法杜绝有些医生会选择性输液。”宗主任说，一般来说，在可输可不输的情况下，医生为了保险起见，让病人输液，以免出现意外，引起医患纠纷。
　　提醒：
　　输液有三大风险
　　朱利华说，与口服药相比，输液有三大副作用：输液时针孔从体外进入血管，会有小创伤，有被感染的风险；个别人会有输液反应，出现颤抖、发烧等症状，如果发现不及时，有致命的危险；此外，感冒发烧输液主要成分是抗生素，用多了，体内就会产生对抗生素的耐药性，以后再输药效就不明显了，要用更高级的药才会有效。
　　朱利华说，病人的用药观念要改变，能口服就不用肌肉注射，能肌肉注射就不用静脉输液，力求把药品使用的副作用和风险降至最低。
　　比较：
　　欧美国家一般不输液
　　朱利华说，在参加一些研讨会时，欧美的国外专家说，他们一般不给输液。如果建议病人输液，他们也马上会问：“为什么要输，能不能不输？”
　　朱利华说，从她的接诊经验看，高素质群体选择输液的相对少一些，宁波本地人又要比外地人少。
　　陈晓敏给记者讲了一个很生动的例子。国人拉肚子就输液；但在国外，医生可能会让你喝橘子水和盐水，橘子水中富含糖类，与盐水一起引用，效果等同于输液。
　　提问：
　　多输液，为了赚钱吗
　　余姚一乡镇卫生院周医生：
　　现在没有这种可能性，实行基本药物制度后，医药费零差价，开多了医院和医生也不赚钱。而且，卫生局对医院的处方规定了定额，超过了定额，还要被扣罚奖金。可输可不输的病人，选择让病人多输液，医生没有好处，只有风险。
　　宁波市第一医院党委书记陈晓敏：
　　在可输和可不输的情况下，医生是否会倾向于选择输液，这个我不好说。比如说感冒，输液价格主要体现在抗生素上，卫生系统对抗生素的使用是有严格规定的，医生不能随便乱用，医院每月都会抽检医生处方，查看是否规范合理用药，不合理的，我们会扣奖金，甚至影响其职称评选。
　　透露：
　　有制度原因
　　采访中，一些医生还向记者吐露了他们的难言之隐。
　　他们表示：为了控制总体药价，卫生部门给医生制定了使用廉价药物的比例，制度出发点是好的，但未必都符合所有科室的实际情况。有些科室危重病人多，医生抢救时从药效考虑，肯定会多选择档次高、价格贵的药，科室和医生的廉价药指标因此很难完成。
　　一位不愿具名的医生向记者透露，他们科室因为廉价药物使用比例不达标，不少医生被扣罚奖金。为平衡指标，个别医生也许会配一些低价位的药物，比如让病人输液。
　　这位医生说，他认为，过度输液主要集中在感冒发烧等疾病上，这些病不少可以通过静养、休息，或口服药治愈。
赵冠菁 朱丰盛 周皓亮
404 Not Found
404 Not Found
ZJOL 2.0.2/160
&民生帮帮帮关于心肌缺血会双腿无力吗的专题
所谓无症状心肌缺血是指冠心病诊断已确定的患者没有临床心绞痛症状，但有心肌缺血的客观指标，如心电图典型缺血性ST段变化等，它是冠心病的一种特殊类型。但由于无症状往往被人们所忽视。
心肌缺血会双腿无力吗热门问答
Copyright?2000- All Rights Reserved 版权所有 玖玖叁玖网络技术(北京)有限公司 京ICP备号
特别声明:本站信息仅供参考 不能作为诊断及医疗的依据 本站如有转载或引用文章涉及版权问题请速与我们联系副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由王永军大夫本人发表
病人40患有心肌缺血，可以输液吗输啥液
状态：就诊前
&副主任医师
首先应明确是否是冠心病，建议行动态心电图、心脏彩超、运动平板试验或冠脉CT或冠脉造影检查。如冠心病诊断明确，应综合治疗。生活方式改变、药物治疗，必要时冠脉血运重建。
注意生活方式的改变，包括注意休息、避免劳累、低脂低盐饮食、避免过饱、防止便秘、控制体重、戒除烟酒、情绪稳定、生活规律、预防感染、避免受寒。
可改善预后、延长寿命的药物包括：阿司匹林、他汀类、普利类、B-他受体阻滞剂等。
科室电话：2
疾病名称：请问是心肌缺血吗？&&
希望得到的帮助：请问是心肌缺血吗？需要造影吗？过敏体质
病情描述：胸痛数分钟，头昏，稍活动心率100数小时，胸痛发作手冰，手血管细，昏睡，想大便，大部分静息时发作，左氧青霉素头孢炎琥宁过敏
疾病名称：头痛，心里烦躁心慌，出气啃气&&
希望得到的帮助：请医生给予治疗建议
病情描述：一次爬山散步，上坡时突然感觉出不动气，心里慌的很，还有些闭气，心跳加快就是那短短几分钟，回来后去县医院检查说是心肌缺血，拿了一些药，让回家后多休息不能过多运动，中间停了个把月现在又...
疾病名称：心机缺血&&
希望得到的帮助：想做进一步检查
病情描述：今年正月十六晚，因手脚无力送医院检查是缺钾同时心侓不齐，补钾以后一切正常，两个月后有过一次心慌，11月23号又一次心慌，去医院检查钾3.93
有心肌缺血，医生建议去上级医院进一步检查。
疾病名称：心脏心律失常，心肌缺血&&
希望得到的帮助：因为我曾心律失常找您看过，感觉很不错，所以这次还想投靠您，在找您看病之前，需要提...
病情描述：大夫您好，母亲48岁，患有失眠，最近心悸很厉害，经常后背疼，找中医看说的是心肌缺血，而且心律失常，脉搏弱，家族有心脑血管不好的遗传史
疾病名称：感觉心脏跳动快有力，心里难受早博有一个月&&
希望得到的帮助：是心肌缺血吗？血压有点高服稳心颗粒，施慧达，优乐甲
病情描述：心跳有时快有力，早博，没力，有时心慌难受
疾病名称：心血管内科&&
希望得到的帮助：还需要做别的检查吗？
病情描述：七号做的心电图 显示心肌缺血 吃了通心络片 有所缓解 十九号又做的心电图 显示大致正常 请问这是不是好了
疾病名称：心肌缺血&&
希望得到的帮助：怎样缓解病情，还需做哪些检查
病情描述：觉得后背疼，心脏哆嗦，心脏扑腾，服药月效果不明显，现服用通脉养心
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
王永军大夫的信息
冠心病、冠脉介入
王永军，河北省胸科医院肾内科主任，副主任医师，副教授，医学硕士。河北省中医院学会第三届肾病专业委员会...
心血管内科可通话专家
上海胸科医院
副主任医师
上海胸科医院
副主任医师
副主任医师
副主任医师
济宁医学院附属医院
副主任医师
好大夫工作室
心血管内科
好大夫在线电话咨询服务
心肌缺血知识介绍
心血管内科好评科室
心血管内科分类问答心肌缺血输液能输好吗？
心肌缺血输液能输好吗？
心肌缺血输液能输好吗？心肌缺血输液能输好吗？
医院出诊医生
擅长：脑血栓、冠心病、动脉硬化等
擅长：冠心病、脑供血不足、脑动脉硬、心肌炎等
共3条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
专长：养生,补肾,健脾,理疗,养血生发,知柏地黄丸,壮阳...
&&已帮助用户：15311
指导意见：您好，心肌缺血要查明原因，缺血程度，如果冠状动脉造影后缺血程度也就是堵塞达到70%，需要支架，90%需要搭桥，低于70%可以用活血的片剂胶囊针剂等治疗改善。欢迎对我的回复做出评价。
医生推荐的药品，
如遇商品下架，请咨询对方药师或客服
职称：医师
专长：胃、十二指肠溃疡,急性严重呼吸道综合征,糖尿病
&&已帮助用户：48013
指导意见：心肌缺血一般是冠状动脉硬化引起的。是可以输液治疗的。大多需要长期服用药物治疗。如消心疼，阿司匹林肠溶片，辛伐他丁片。
医生推荐的药品，
如遇商品下架，请咨询对方药师或客服
职称：护士
专长：高血压
&&已帮助用户：1886
指导意见：建议要注意饮食，低脂肪高纤维。情绪上要注意不要大喜大悲，保持充足睡眠。
养成良好生活习惯，定时排便，不能过度劳累。另外试试中药丹参片也是可以的。 我建议你最好是看看心内科专业的医生啊
医生推荐的药品，
如遇商品下架，请咨询对方药师或客服
问对是心肌缺血
职称：其他
专长：皮肤过敏
&&已帮助用户：128086
指导意见：你好，这个具体要根据病变的程度决定，平时多注意休息，饮食上多注意清淡，不要吃油腻的食物，多吃些新鲜的水果蔬菜，在医生的指导下合理的应用药物
问心肌缺血输液输什么药好呢
专长：抽动症、手足口病、血管瘤
&&已帮助用户：0
心慌气短胸闷是心肌供血不足导致的你好现在的情况可以吃消心痛肠容阿司匹林丹参滴丸和银杏叶或点滴黄芪参麦注射液舒血宁进行治疗平时注意休息和营养保持大便的通畅最好去医院做24小时动态心电图和彩超心肌酶确诊病因治疗
问心肌缺血跟输液进入空气有关系吗
职称：主治医师
专长：心律失常,冠心病,慢性阻塞性肺疾病
&&已帮助用户：930
问题分析：你好，心肌供血血管是冠状动脉，当冠状动脉出现动脉硬化、肌桥、淤堵时可出现血供不足，老年人临床常见原因是动脉硬化，大量的空气进入血液后可引起空气栓塞，那症状就是梗死而不是缺血，少许空气进入血管后随着渗透压的影响会被自身融合吸收。意见建议：你考虑的情况不是太能成立，另外少许空气进入血管吸收会很快，不会遗留后遗症。
问心肌缺血输液有效果吗
职称：医生会员
专长：消化不良、婴儿腹泻、婴儿湿疹
&&已帮助用户：628826
引起心肌缺血最主要、最常见的病因，是冠状动脉狭窄。而冠状动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。因冠状动脉粥样硬化引起的心脏病就是大家常说的冠心病。所以，冠心病是心肌缺血的“罪魁祸首”。 心肌缺血者要注意饮食，六个字，低脂肪高纤维。情绪上要注意不要大喜大悲，保持充足睡眠。养成良好生活习惯，定时排便，不能过度劳累。常用药物：心痛定、硝酸甘油、消心痛等，用些活血化瘀的中药也是不错的选择。
问心肌缺血，下肢浮肿
职称：医师
专长：中医科各类疾病
&&已帮助用户：515000
病情分析：心肌缺血也就是冠心病的，如果是的话，最好是积极运用活血化瘀扩张冠脉药物治疗，有高血压高血脂积极药物控制。严重的话，最好是考虑支架术治疗，平时注意避免剧烈运动 避免情绪过度波动。
意见建议：
问心肌缺血。输液突然高血压
职称：医师
专长：变异型心绞痛,白大衣高血压,盐敏感性高血压,太阳穴痛
&&已帮助用户：149292
病情分析：一般会出现心肌缺血的一些症状,可有胸闷,憋气,心绞痛等症状,这具体的病因不太明确,意见建议：一般跟高血脂有关的,可吃些复方丹参滴丸和消心痛片,具体用法和注意事项谨遵医嘱.
关注此问题的人还看了
大家都在搜：
关注健康生活！
冠心病典型的症状为：胸痛，因体力活动、情绪激动等诱发，
心慌心悸、头晕目眩、咳血、少尿、胸闷胸痛、水肿、呼吸困难
心脏猝死并非毫无预兆，猝死发生前其实都是有征兆，应该及时预防
泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏
遇寒冷刺激、失眠、过劳，或是太兴奋，甚至是雨淋或豪饮都可让隐性
百度联盟推广
心肌缺血相关标签
免费向百万名医生提问
填写症状 描述信息，如：小孩头不发烧，手脚冰凉，是怎么回事？
无需注册，10分钟内回答
搜狗联盟推广
百度联盟推广
医生在线咨询
评价成功！你的浏览器禁用了JavaScript, 请开启后刷新浏览器获得更好的体验!
发表了文章 o 0 个评论 o 18 次浏览 o
o 来自相关关键词
为了探讨远隔缺血预处理是否能够改善冠脉搭桥（CABG）手术患者的预后，来自英国的Hausenloy等于2015年10月在NEJM上发表了他们的ERICCA研究结果。该研究是一个多中心、假-对照的临床试验。纳入的患者为计划进行心脏停搏CABG的患者。麻醉诱导后和外科切口前，患者随机设计为远隔缺血预处理组（采用上肢血压计袖带进行5分钟充气和放气，共4个循环）或假对照组。该研究未规定麻醉方式和围手术期的管理。主要终点为随机后12月时心源性死亡、非致死性心肌梗死、冠脉重建或卒中。该研究共纳入1612例患者，其中对照组811例，治疗组801例。12个月时两组间主要终点发生率没有差异（治疗组26.5%，对照组27.7%；HR=0.95，95%CI 0.79-1.15，P=0.58）。其他终点也没有差异。最后作者认为，远隔缺血预处理不能改善CABG患者的临床预后。
为了探讨远隔缺血预处理是否能够改善冠脉搭桥（CABG）手术患者的预后，来自英国的Hausenloy等于2015年10月在NEJM上发表了他们的ERICCA研究结果。该研究是一个多中心、假-对照的临床试验。纳入的患者为计划进行心脏停搏CABG的患者。麻醉诱导后和外科切口前，患者随机设计为远隔缺血预处理组（采用上肢血压计袖带进行5分钟充气和放气，共4个循环）或假对照组。该研究未规定麻醉方式和围手术期的管理。主要终点为随机后12月时心源性死亡、非致死性心肌梗死、冠脉重建或卒中。该研究共纳入1612例患者，其中对照组811例，治疗组801例。12个月时两组间主要终点发生率没有差异（治疗组26.5%，对照组27.7%；HR=0.95，95%CI 0.79-1.15，P=0.58）。其他终点也没有差异。最后作者认为，远隔缺血预处理不能改善CABG患者的临床预后。
发表了文章 o 0 个评论 o 19 次浏览 o
o 来自相关关键词
心脏外科手术会增加终末器官缺血和再灌注损伤的风险。短暂性非重要组织的缺血，比如远隔缺血预处理（remote ischemic preconditioning，RIPC），被认为有助于增强远隔重要器官对随后发生的长时间缺血事件的耐受性。概念验证试验提示RIPC对心血管手术后的心肌和肾脏具有保护作用，这些试验的观察指标为血心肌和肾脏Biomaokers。但是最近的对照研究并没有发现RIPC对一些观察指标的价值，这些指标包括肌钙蛋白释放、变力性或血管收缩的支持、肾脏功能不全和肺损伤。仅有一小部分研究以临床预后作为主要终点，大部分为小样本研究。因此，大型的随机对照试验将有助于搞清楚RICP的临床价值。因此，为了验证RIPC是否能够改善心脏外科手术患者的预后，来自德国的Meybohm等于2015年10月在NEJM上发表了RIPHeart研究结果。RIPHeart研究为前瞻双盲多中心随机对照试验。该研究共纳入了1403例计划进行全麻（静脉丙泊酚）心肺转流术的患者。RIPC的方法：进行4个循环上肢缺血。使用血压计袖带，加压到&=200mmHg，持续5分钟；随后完全放气，持续5分钟，整个过程为一个循环。纳入的患者随机设计为RICP组或假RICP组。主要终点为复合终点，包括住院期间死亡、心肌梗死、卒中或急性肾功能衰竭。二级终点包括90天死亡、心肌梗死、卒中以及急性肾功能衰竭。该研究最后分析了1385例患者的数据，其中RICP组692例，假RIPC组693例。RIPC组和假RIPC组主要终点事件没有差异（14.3% vs.14.6%，P=0.89）；二级终点的各个指标也没有显著性差异，包括死亡（1.3% vs.0.6%,P=0.21）,心肌梗死（6.8% vs.9.1%，P=0.12），卒中（2% vs.2.2%，P=0.79）和急性肾功能衰竭（6.1% vs.5.1%，P=0.45）。RIPC对所有亚组都没有作用。两组间肌钙蛋白释放水平、机械通气时间、住ICU和住院的时间、新发房颤以及手术后谵妄的发生率都没有差异。最后作者认为进行心脏外科手术的患者在丙泊酚全麻期间进行上肢RIPC并不能获益。
心脏外科手术会增加终末器官缺血和再灌注损伤的风险。短暂性非重要组织的缺血，比如远隔缺血预处理（remote ischemic preconditioning，RIPC），被认为有助于增强远隔重要器官对随后发生的长时间缺血事件的耐受性。概念验证试验提示RIPC对心血管手术后的心肌和肾脏具有保护作用，这些试验的观察指标为血心肌和肾脏Biomaokers。但是最近的对照研究并没有发现RIPC对一些观察指标的价值，这些指标包括肌钙蛋白释放、变力性或血管收缩的支持、肾脏功能不全和肺损伤。仅有一小部分研究以临床预后作为主要终点，大部分为小样本研究。因此，大型的随机对照试验将有助于搞清楚RICP的临床价值。因此，为了验证RIPC是否能够改善心脏外科手术患者的预后，来自德国的Meybohm等于2015年10月在NEJM上发表了RIPHeart研究结果。RIPHeart研究为前瞻双盲多中心随机对照试验。该研究共纳入了1403例计划进行全麻（静脉丙泊酚）心肺转流术的患者。RIPC的方法：进行4个循环上肢缺血。使用血压计袖带，加压到&=200mmHg，持续5分钟；随后完全放气，持续5分钟，整个过程为一个循环。纳入的患者随机设计为RICP组或假RICP组。主要终点为复合终点，包括住院期间死亡、心肌梗死、卒中或急性肾功能衰竭。二级终点包括90天死亡、心肌梗死、卒中以及急性肾功能衰竭。该研究最后分析了1385例患者的数据，其中RICP组692例，假RIPC组693例。RIPC组和假RIPC组主要终点事件没有差异（14.3% vs.14.6%，P=0.89）；二级终点的各个指标也没有显著性差异，包括死亡（1.3% vs.0.6%,P=0.21）,心肌梗死（6.8% vs.9.1%，P=0.12），卒中（2% vs.2.2%，P=0.79）和急性肾功能衰竭（6.1% vs.5.1%，P=0.45）。RIPC对所有亚组都没有作用。两组间肌钙蛋白释放水平、机械通气时间、住ICU和住院的时间、新发房颤以及手术后谵妄的发生率都没有差异。最后作者认为进行心脏外科手术的患者在丙泊酚全麻期间进行上肢RIPC并不能获益。
发表了文章 o 0 个评论 o 9 次浏览 o
o 来自相关关键词
发布日期：制定者：中国医师协会全科分会 双心(心脏心理)学组 出处：中华心血管病杂志.):12-18.内容介绍：大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI）。MSIMI除影响患者生活质量外，还会导致临床预后恶化，死亡风险增加。目前，虽对于MSIMI的认识日趋完善，但其相关诊疗尚不规范，临床工作中误诊、漏诊率较高。至今我国尚未发布过有关稳定性冠心病患者MSIMI诊疗的指导性建议，根据现有研究进展、荟萃分析及国外相关指南，心血管科、精神心理科、中医科及影像科等多个学科的中国专家针对稳定性冠心病患者MSIMI的定义、流行病学、危险因素、发病机制、诊断与治疗等方面进行了论述，为进一步指导临床医师对MSIMI的识别、诊断与治疗，制定本共识。
发布日期：制定者：
出处：中华心血管病杂志.):12-18.内容介绍：大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI）。MSIMI除影响患者生活质量外，还会导致临床预后恶化，死亡风险增加。目前，虽对于MSIMI的认识日趋完善，但其相关诊疗尚不规范，临床工作中误诊、漏诊率较高。至今我国尚未发布过有关稳定性冠心病患者MSIMI诊疗的指导性建议，根据现有研究进展、荟萃分析及国外相关指南，心血管科、精神心理科、中医科及影像科等多个学科的中国专家针对稳定性冠心病患者MSIMI的定义、流行病学、危险因素、发病机制、诊断与治疗等方面进行了论述，为进一步指导临床医师对MSIMI的识别、诊断与治疗，制定本共识。
发表了文章 o 0 个评论 o 13 次浏览 o
o 来自相关关键词
中华医学会心血管病学分会&&中华心血管病杂志编辑委员会
有机硝酸酯(organic&nitrates，简称：硝酸酯)是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物，尽管临床应用已长达百余年，但目前仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题。为进一步规范和指导硝酸酯在临床实践中的应用，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家参考国外相关资料结合我国临床实践经验的基础上，经反复讨论共同制定此共识。
2 硝酸酯的药理学特性
2.1&&作用机制
硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功能和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟昔(cGMP)浓度增加，降低细胞内的ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。
硝酸酯的主要作用机制：(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌氧耗量。(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免&冠状动脉窃血&现象的发生。(3)降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。
2.2&&硝酸酯的药代动力学特点
目前临床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和长效的硝酸异山梨酯(亦称二硝酸异山梨酯，isosorbide&dinitrate)以及5-单硝酸异山梨酯(isosorbide&5-mononitrate)等，硝酸甘油主要用于终止缺血发作，而后两者主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。
1.硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达80%，2～3min起效，5min达最大效应，作用持续20～30min，半衰期仅为数分钟。若口服给药，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝脏被迅速代谢为两个几乎没有活性的中间产物1，2-二硝酸甘油和1，3-二硝酸甘油，经肾脏排出，血液透析清除率低。
硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中，每3个月更换一瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需用水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5～10min预防性含服。
硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，且不能与其他药物混合。由于普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药物浓度损失达40%～50%，因而应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器，否则需明显增大药物剂量。静脉给药时需避光。静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢迅速的特点，因此剂量易于控制和调整，加之直接进入血液循环。避免了肝脏首过清除效应等优点，在急性心肌缺血发作、心力衰竭和肺水肿等治疗中占据重要地位，但大量或连续使用可导致耐药，因而需小剂量、间断给药。停药时应逐渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。药物过量而导致低血压时，首先减量或停药，同时抬高双下肢，增加静脉回流，必要时可补充血容量和(或)加用a-肾上腺素受体激动剂等。
2.硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯的常用剂型包括口服平片、缓释片、舌下含片以及静脉制剂等。口服吸收完全，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度为20%～25%，平片15～40min起效，作用持续2～6h；缓释片约60min起效，作用可持续12h。舌下含服生物利用度约60%，3～5min起效，15min达最大效应，作用持续1～2h。硝酸异山梨酯母药分子的半衰期约1h，活性弱，主要的药理学作用源于肝脏的活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，半衰期4～5h，而另一个代谢产物2-单硝酸异山梨酯几乎无临床作用。代谢产物经肾脏排出，不能经血液透析清除。其静脉注射、舌下含服和口服的半衰期分别为20min、1h和4h。
3.&5-单硝酸异山梨酯：是较新一代的硝酸酯药物，临床的合理剂型有口服平片和缓释剂型，在胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，生物利用度接近100%。母药无需经肝脏代谢而直接发挥药理学作用，平片30～60min起效，作用持续3～6h，缓释片60～90min起效，作用可持续约12h，半衰期为4～5h。在肝脏经脱硝基代谢为无活性产物，主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肝病患者无药物蓄积现象，肾功能受损对本药清除亦无影响，可由血液透析清除。
由于5-单硝酸异山梨酯口服制剂无肝脏首过清除效应，而静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间亦明显延迟于同等剂量的口服制剂，弹丸式静脉推注虽可明旺加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应，因此5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。欧美国家亦无该剂型用于临床。
缓释5-单硝酸异山梨酯1次/d给药，可提供10～12h的硝酸酯低浓度期，即可避免耐药性的发生，又可预防反跳性心绞痛，适宜于长期治疗。
3 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议
3.1&&冠心病
1.急性冠状动脉综合征：硝酸酯在急性ST段抬高型、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛中的使用原则和方法近似。对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg。在最初24～48h内，若患者存在进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油，非吸附性输液器起始剂量5～10&g/min(普通聚氯乙烯输液器25&g/min)，每3～5min以5～10&g/min递增剂量，剂量上限一般不超过200&g/min。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应。若缺血症状或体征无减轻逐渐递增剂量至如下血压效应，既往血压正常者收缩压不应降至110mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，高血压患者，平均动脉压的下降幅度不应超过25%。连续静脉滴注24h可产生耐药，临床若需长时间用药，应小剂量间断给药，缺血一旦缓解，即应逐渐减量，并向非耐药剂型的口服药过渡。在应用硝酸酯抗缺血治疗的同时，应尽可能加用改善预后的&受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为&受体阻滞剂和(或)ACEI的使用提供空间。
在溶栓未成为急性心肌梗死常规治疗前，汇总了2042例受试者的10个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%。而超过70000例样本量的GISSI-3和ISIS-4两项大规模临床研究结果显示，在溶栓的基础上，加用硝酸酯没有进一步显著降低急性心肌梗死的病死率。但由于这两项研究院前和对照组中硝酸酯使用比率高达60.0%，因此研究结果受到质疑。而样本量超过80000例的22个急性心肌梗死的临床试验汇总分析显示，对照组病死率为7.7%，硝酸酯组7.4%，因此，在溶栓的基础上加用硝酸酯，可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治疗1000例患者可减少3～4例死亡，加之其抗缺血、改善心功能等作用明确，因此硝酸酯仍是目前急性心肌梗死抗缺血治疗不可或缺的药物之一。
硝酸酯还可首选用于缓解冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，亦可使约半数的x综合征心绞痛患者的胸痛症状缓解。
2.慢性稳定性心绞痛：慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。而在长期抗缺血治疗时，应选用&受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。临床实践中，抗心绞痛治疗常采用联合用药。&受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。硝酸酯降低血压和心脏后负荷后，可反射性增加交感活性，使心肌收缩力增强、心率增快，削弱其降低心肌耗氧量的作用，而B受体阻滞剂可抵消这一不良反应；&受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、减慢心室率等，可显著降低心肌做功和耗氧最，但心率减慢，伴随舒张期延长，回心血量增加，使左心事舒张末期容积和室壁张力增加，部分抵消了其降低心肌氧耗的作用，硝酸酯扩张静脉血管，使回心血量减少，可克服8受体阻滞剂的这一不利因素。因此，两者合用较单独使用其中的任何一种可发挥更大的抗缺血效应。
3.无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血(silentmyocardial&ischemia，SMI)，亦称隐匿性心肌缺血，是指患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状，其广泛存在于各类冠心病中，研究表明，80%～100%的心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血，因此，有典碰心绞痛症状的心肌缺血仅是临床缺血事件的一小部分，大部分缺血事件均是隐匿性的，尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭时多见。大最研究证明，频繁发作的一过性缺血(大部分为隐匿性)是急性冠状动脉综合征近期和远期不良预后的一个显著独立预测因素，可使死亡、心肌再梗死和再次血管重建术的危险增加3～5倍。因而，在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用受体&阻滞剂、硝酸酯/钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。表1列出了用于抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量。
预防和控制缺血发作是各类冠心病治疗的重要目标，硝酸酯是其中的重要组成部分，与改善生活方式，积极控制危险因素，合并使用抗血小板药、他汀、&受体阻滞剂和ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等药物，以及在高危患者中实施血管重建手术等综合措施联合应用，可显著改善冠心病患者的生活质量和预后。
表1 抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量
作用持续时间
0.3～0.6mg
5～200&g/min
连续静滴12～24h即耐药
硝酸异山梨酯
5～40mg,2～3次/d
口服缓释制剂
40～80mg,1～2次/d
1.25～5mg/h
5-单硝酸异山梨
10～20mg，2次/d
口服缓释制剂
60～120mg或50～100mg，1次/d
4.在PCI手术中的应用：在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。此种方法还可用于鉴别冠状动脉狭窄的性质，冠状动脉内注射硝酸甘油后若狭窄迅速明显减轻或消失，说明狭窄是由导管尖端刺激等引起的冠状动脉痉挛所致，若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致，因为硝酸甘油扩张了正常冠状动脉段后，使原有狭窄显得更加严重。冠状动脉内注射硝酸甘油的常用剂量为200&g/min。若冠状动脉痉挛持续存在，可以5～200&g/min的剂量静脉滴注硝酸甘油。
3.2&&心力衰竭
1.急性心力衰竭：静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。常以10～20&g/min作为起始剂量，最高可增至200&g/min。亦可静脉滴注硝酸异山梨酯，起始剂量1mg/h，最高剂量10mg/h。用药过程中需持续严密监测血压和心率等。
2.慢性心力衰竭：在&受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量。硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。硝酸酯亦可减轻左心室射血分数正常的心功能不全患者的呼吸困难等症状。
3.3&&高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，从5&g/min起始，用药过程中持续严密监测血压，避免使血压急剧过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为100&g/min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
4 硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法
4.1&&定义、分类和发生机制
硝酸酯的耐药性(tolerance)是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。可分为假性耐药(pseudotolerance)、真性耐药亦称血管性耐药(vascular&tolerace)以及交叉性耐药(cross-tolerance)三类。假性耐药发生于短期(1d)连续使用后，可能与交感-肾素-血管紧张素一醛周酮系统等神经激素的反向调节和血管容量增加有关。血管性耐药最为普遍，发生于长期(3d以上)连续使用后引起血管结构和功能的改变，交叉性耐药是指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其他硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用，后两者发生机制相似，可能与血管内过氧化物生成过多以及生物活化/转化过程异常等有关，如巯基耗蝎可导致硝酸酯在血管内的生物转化异常而导致耐药。
硝酸酯的耐药现象是困扰其临床使用的最主要问题。任何剂型的硝酸酯使用不正确均可导致耐药，如连续24h静脉滴注硝酸甘油，或不撤除透皮贴剂，未以非耐药方式口服几个剂量的硝酸异山梨酯或5-单硝酸异山梨酯等。早在1888年这一现象即被报告，随着硝酸酯的广泛应用，这一问题日益突出，但确切机制目前仍未明确。
硝酸酯一旦发生耐药不仅影响临床疗效，而且可能加剧内皮功能损害，对预后产生不利影响，因此长期使用硝酸酯时必须采用非耐药方法。
由于担心患者夜间出现心肌缺血发作，在临床实践中有些医生采用早晨予患者长效的缓释5-单硝酸异山梨酯，傍晚再加作用时间较短的消心痛等硝酸异山梨酯药物的做法反而可加剧硝酸酯的耐药性，应予以避免。
4.2&&预防耐药性的常用方法
硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖，以及短时间内易于恢复等特点。克服耐药性常采用如下偏心给药方法：(1)小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8～12h的无药期。(2)每天使用12h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。(3)偏心方法口服硝酸酯，保证8～12h的无硝酸酯浓度期(nitrate&free&interval)或低硝酸酯浓度期(nitrate&low&interval)，给药方法可参考表2。上述方法疗效确切，在临床中使用最为广泛。
有研究表明，巯基供体类药物、B受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物。因此提倡合并使用。
在无硝酸酯覆盖的时段可加用&受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。
表2 避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法
连续静滴10～12h后停药，空出10～12h的无药期
贴敷10～12h后撤除，空出10～12h的无药期
硝酸异山梨酯
连续静滴10～12h后停药，空出10～12h的无药期
每天3次给药，每次间隔5h或每天4次给药，每次给药间隔4h
口服缓释制剂
每天2次给药，每次间隔7～8h
5-单硝酸异山梨酯
每天2次给药间隔7～8h
口服缓释制剂
每天1次给药
5 硝酸酯的不良反应
1.头痛：是硝酸酯最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率，大部分患者服药1～2周后头痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效缓解。头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失。(2)面部潮红。(3)心率加快。(4)低血压：可伴随出现头晕、恶心等。(5)舌下含服硝酸甘油可引起口臭。(6)少见皮疹。(7)长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症。
6 硝酸酯的禁忌证
(1)对硝酸酯过敏。(2)急性下壁伴右室心肌梗死。(3)收缩压＜90mmHg的严重低血压。(4)肥厚性梗阻型心肌病。(5)重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。(6)心脏压塞或缩窄性心包。(7)限制性心肌病。(8)已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)。(9)颅内压增高。
下列情况亦应慎用：(1)循环低灌注状态。(2)心室率＜50次/min，或＞110次/min。(3)青光眼。(4)肺心病合并动脉低氧血症。(5)重度贫血。
综上所述，硝酸酯在心血管疾病中规范应用的主要共识包括：(1)尽管临床使用广泛，但目前国内仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题，需要规范。(2)任何剂型的硝酸酯连续应用24h后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用必须采用偏心给药方法，保证提供每天8～12h的无硝酸酯或低硝酸浓度期，期间可加用&受体阻滞剂等预防心绞痛反跳的发生。同一天中不应采用长、短效硝酸酯混合使用的方法给药(临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外)，否则非但不能预防心绞痛的发生，还导致硝酸酯耐药。(3)硝酸酯是冠心病抗缺血治疗不可或缺的重要药物之一。只要存在明确的缺血客观依据，无论有无临床症状以及是否实施了PCI等血管重建术，都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗。(4)硝酸甘油主要用于控制缺血发作，硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生。(5)5-单硝酸异山梨酯口服吸收完全，而静脉剂型没有药代动力学优势，无临床应用价值。缓释5-单硝酸异山梨酯的药代动力学特点决定了其适宜于长期抗缺血治疗。
&&中华心血管病杂志编辑委员会
有机硝酸酯(organic&nitrates，简称：硝酸酯)是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物，尽管临床应用已长达百余年，但目前仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题。为进一步规范和指导硝酸酯在临床实践中的应用，和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家参考国外相关资料结合我国临床实践经验的基础上，经反复讨论共同制定此共识。
2 硝酸酯的药理学特性
2.1&&作用机制
硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功能和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟昔(cGMP)浓度增加，降低细胞内的ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。
硝酸酯的主要作用机制：(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌氧耗量。(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免&冠状动脉窃血&现象的发生。(3)降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。
2.2&&硝酸酯的药代动力学特点
目前临床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和长效的硝酸异山梨酯(亦称二硝酸异山梨酯，isosorbide&dinitrate)以及5-单硝酸异山梨酯(isosorbide&5-mononitrate)等，硝酸甘油主要用于终止缺血发作，而后两者主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。
1.硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达80%，2～3min起效，5min达最大效应，作用持续20～30min，半衰期仅为数分钟。若口服给药，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝脏被迅速代谢为两个几乎没有活性的中间产物1，2-二硝酸甘油和1，3-二硝酸甘油，经肾脏排出，血液透析清除率低。
硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中，每3个月更换一瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需用水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5～10min预防性含服。
硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，且不能与其他药物混合。由于普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药物浓度损失达40%～50%，因而应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器，否则需明显增大药物剂量。静脉给药时需避光。静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢迅速的特点，因此剂量易于控制和调整，加之直接进入血液循环。避免了肝脏首过清除效应等优点，在急性心肌缺血发作、心力衰竭和肺水肿等治疗中占据重要地位，但大量或连续使用可导致耐药，因而需小剂量、间断给药。停药时应逐渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。药物过量而导致低血压时，首先减量或停药，同时抬高双下肢，增加静脉回流，必要时可补充血容量和(或)加用a-肾上腺素受体激动剂等。
2.硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯的常用剂型包括口服平片、缓释片、舌下含片以及静脉制剂等。口服吸收完全，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度为20%～25%，平片15～40min起效，作用持续2～6h；缓释片约60min起效，作用可持续12h。舌下含服生物利用度约60%，3～5min起效，15min达最大效应，作用持续1～2h。硝酸异山梨酯母药分子的半衰期约1h，活性弱，主要的药理学作用源于肝脏的活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，半衰期4～5h，而另一个代谢产物2-单硝酸异山梨酯几乎无临床作用。代谢产物经肾脏排出，不能经血液透析清除。其静脉注射、舌下含服和口服的半衰期分别为20min、1h和4h。
3.&5-单硝酸异山梨酯：是较新一代的硝酸酯药物，临床的合理剂型有口服平片和缓释剂型，在胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，生物利用度接近100%。母药无需经肝脏代谢而直接发挥药理学作用，平片30～60min起效，作用持续3～6h，缓释片60～90min起效，作用可持续约12h，半衰期为4～5h。在肝脏经脱硝基代谢为无活性产物，主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肝病患者无药物蓄积现象，肾功能受损对本药清除亦无影响，可由血液透析清除。
由于5-单硝酸异山梨酯口服制剂无肝脏首过清除效应，而静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间亦明显延迟于同等剂量的口服制剂，弹丸式静脉推注虽可明旺加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应，因此5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。欧美国家亦无该剂型用于临床。
缓释5-单硝酸异山梨酯1次/d给药，可提供10～12h的硝酸酯低浓度期，即可避免耐药性的发生，又可预防反跳性心绞痛，适宜于长期治疗。
3 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议
3.1&&冠心病
1.急性冠状动脉综合征：硝酸酯在急性ST段抬高型、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛中的使用原则和方法近似。对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg。在最初24～48h内，若患者存在进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油，非吸附性输液器起始剂量5～10&g/min(普通聚氯乙烯输液器25&g/min)，每3～5min以5～10&g/min递增剂量，剂量上限一般不超过200&g/min。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应。若缺血症状或体征无减轻逐渐递增剂量至如下血压效应，既往血压正常者收缩压不应降至110mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，高血压患者，平均动脉压的下降幅度不应超过25%。连续静脉滴注24h可产生耐药，临床若需长时间用药，应小剂量间断给药，缺血一旦缓解，即应逐渐减量，并向非耐药剂型的口服药过渡。在应用硝酸酯抗缺血治疗的同时，应尽可能加用改善预后的&受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为&受体阻滞剂和(或)ACEI的使用提供空间。
在溶栓未成为急性心肌梗死常规治疗前，汇总了2042例受试者的10个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%。而超过70000例样本量的GISSI-3和ISIS-4两项大规模临床研究结果显示，在溶栓的基础上，加用硝酸酯没有进一步显著降低急性心肌梗死的病死率。但由于这两项研究院前和对照组中硝酸酯使用比率高达60.0%，因此研究结果受到质疑。而样本量超过80000例的22个急性心肌梗死的临床试验汇总分析显示，对照组病死率为7.7%，硝酸酯组7.4%，因此，在溶栓的基础上加用硝酸酯，可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治疗1000例患者可减少3～4例死亡，加之其抗缺血、改善心功能等作用明确，因此硝酸酯仍是目前急性心肌梗死抗缺血治疗不可或缺的药物之一。
硝酸酯还可首选用于缓解冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，亦可使约半数的x综合征心绞痛患者的胸痛症状缓解。
2.慢性稳定性心绞痛：慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。而在长期抗缺血治疗时，应选用&受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。临床实践中，抗心绞痛治疗常采用联合用药。&受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。硝酸酯降低血压和心脏后负荷后，可反射性增加交感活性，使心肌收缩力增强、心率增快，削弱其降低心肌耗氧量的作用，而B受体阻滞剂可抵消这一不良反应；&受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、减慢心室率等，可显著降低心肌做功和耗氧最，但心率减慢，伴随舒张期延长，回心血量增加，使左心事舒张末期容积和室壁张力增加，部分抵消了其降低心肌氧耗的作用，硝酸酯扩张静脉血管，使回心血量减少，可克服8受体阻滞剂的这一不利因素。因此，两者合用较单独使用其中的任何一种可发挥更大的抗缺血效应。
3.无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血(silentmyocardial&ischemia，SMI)，亦称隐匿性心肌缺血，是指患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状，其广泛存在于各类冠心病中，研究表明，80%～100%的心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血，因此，有典碰心绞痛症状的心肌缺血仅是临床缺血事件的一小部分，大部分缺血事件均是隐匿性的，尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭时多见。大最研究证明，频繁发作的一过性缺血(大部分为隐匿性)是急性冠状动脉综合征近期和远期不良预后的一个显著独立预测因素，可使死亡、心肌再梗死和再次血管重建术的危险增加3～5倍。因而，在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用受体&阻滞剂、硝酸酯/钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。表1列出了用于抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量。
预防和控制缺血发作是各类冠心病治疗的重要目标，硝酸酯是其中的重要组成部分，与改善生活方式，积极控制危险因素，合并使用抗血小板药、他汀、&受体阻滞剂和ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等药物，以及在高危患者中实施血管重建手术等综合措施联合应用，可显著改善冠心病患者的生活质量和预后。
表1 抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量
作用持续时间
0.3～0.6mg
5～200&g/min
连续静滴12～24h即耐药
硝酸异山梨酯
5～40mg,2～3次/d
口服缓释制剂
40～80mg,1～2次/d
1.25～5mg/h
5-单硝酸异山梨
10～20mg，2次/d
口服缓释制剂
60～120mg或50～100mg，1次/d
4.在PCI手术中的应用：在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。此种方法还可用于鉴别冠状动脉狭窄的性质，冠状动脉内注射硝酸甘油后若狭窄迅速明显减轻或消失，说明狭窄是由导管尖端刺激等引起的冠状动脉痉挛所致，若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致，因为硝酸甘油扩张了正常冠状动脉段后，使原有狭窄显得更加严重。冠状动脉内注射硝酸甘油的常用剂量为200&g/min。若冠状动脉痉挛持续存在，可以5～200&g/min的剂量静脉滴注硝酸甘油。
3.2&&心力衰竭
1.急性心力衰竭：静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。常以10～20&g/min作为起始剂量，最高可增至200&g/min。亦可静脉滴注硝酸异山梨酯，起始剂量1mg/h，最高剂量10mg/h。用药过程中需持续严密监测血压和心率等。
2.慢性心力衰竭：在&受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量。硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。硝酸酯亦可减轻左心室射血分数正常的心功能不全患者的呼吸困难等症状。
3.3&&高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，从5&g/min起始，用药过程中持续严密监测血压，避免使血压急剧过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为100&g/min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
4 硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法
4.1&&定义、分类和发生机制
硝酸酯的耐药性(tolerance)是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。可分为假性耐药(pseudotolerance)、真性耐药亦称血管性耐药(vascular&tolerace)以及交叉性耐药(cross-tolerance)三类。假性耐药发生于短期(1d)连续使用后，可能与交感-肾素-血管紧张素一醛周酮系统等神经激素的反向调节和血管容量增加有关。血管性耐药最为普遍，发生于长期(3d以上)连续使用后引起血管结构和功能的改变，交叉性耐药是指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其他硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用，后两者发生机制相似，可能与血管内过氧化物生成过多以及生物活化/转化过程异常等有关，如巯基耗蝎可导致硝酸酯在血管内的生物转化异常而导致耐药。
硝酸酯的耐药现象是困扰其临床使用的最主要问题。任何剂型的硝酸酯使用不正确均可导致耐药，如连续24h静脉滴注硝酸甘油，或不撤除透皮贴剂，未以非耐药方式口服几个剂量的硝酸异山梨酯或5-单硝酸异山梨酯等。早在1888年这一现象即被报告，随着硝酸酯的广泛应用，这一问题日益突出，但确切机制目前仍未明确。
硝酸酯一旦发生耐药不仅影响临床疗效，而且可能加剧内皮功能损害，对预后产生不利影响，因此长期使用硝酸酯时必须采用非耐药方法。
由于担心患者夜间出现心肌缺血发作，在临床实践中有些医生采用早晨予患者长效的缓释5-单硝酸异山梨酯，傍晚再加作用时间较短的消心痛等硝酸异山梨酯药物的做法反而可加剧硝酸酯的耐药性，应予以避免。
4.2&&预防耐药性的常用方法
硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖，以及短时间内易于恢复等特点。克服耐药性常采用如下偏心给药方法：(1)小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8～12h的无药期。(2)每天使用12h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。(3)偏心方法口服硝酸酯，保证8～12h的无硝酸酯浓度期(nitrate&free&interval)或低硝酸酯浓度期(nitrate&low&interval)，给药方法可参考表2。上述方法疗效确切，在临床中使用最为广泛。
有研究表明，巯基供体类药物、B受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物。因此提倡合并使用。
在无硝酸酯覆盖的时段可加用&受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。
表2 避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法
连续静滴10～12h后停药，空出10～12h的无药期
贴敷10～12h后撤除，空出10～12h的无药期
硝酸异山梨酯
连续静滴10～12h后停药，空出10～12h的无药期
每天3次给药，每次间隔5h或每天4次给药，每次给药间隔4h
口服缓释制剂
每天2次给药，每次间隔7～8h
5-单硝酸异山梨酯
每天2次给药间隔7～8h
口服缓释制剂
每天1次给药
5 硝酸酯的不良反应
1.头痛：是硝酸酯最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率，大部分患者服药1～2周后头痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效缓解。头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失。(2)面部潮红。(3)心率加快。(4)低血压：可伴随出现头晕、恶心等。(5)舌下含服硝酸甘油可引起口臭。(6)少见皮疹。(7)长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症。
6 硝酸酯的禁忌证
(1)对硝酸酯过敏。(2)急性下壁伴右室心肌梗死。(3)收缩压＜90mmHg的严重低血压。(4)肥厚性梗阻型心肌病。(5)重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。(6)心脏压塞或缩窄性心包。(7)限制性心肌病。(8)已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)。(9)颅内压增高。
下列情况亦应慎用：(1)循环低灌注状态。(2)心室率＜50次/min，或＞110次/min。(3)青光眼。(4)肺心病合并动脉低氧血症。(5)重度贫血。
综上所述，硝酸酯在心血管疾病中规范应用的主要共识包括：(1)尽管临床使用广泛，但目前国内仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题，需要规范。(2)任何剂型的硝酸酯连续应用24h后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用必须采用偏心给药方法，保证提供每天8～12h的无硝酸酯或低硝酸浓度期，期间可加用&受体阻滞剂等预防心绞痛反跳的发生。同一天中不应采用长、短效硝酸酯混合使用的方法给药(临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外)，否则非但不能预防心绞痛的发生，还导致硝酸酯耐药。(3)硝酸酯是冠心病抗缺血治疗不可或缺的重要药物之一。只要存在明确的缺血客观依据，无论有无临床症状以及是否实施了PCI等血管重建术，都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗。(4)硝酸甘油主要用于控制缺血发作，硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生。(5)5-单硝酸异山梨酯口服吸收完全，而静脉剂型没有药代动力学优势，无临床应用价值。缓释5-单硝酸异山梨酯的药代动力学特点决定了其适宜于长期抗缺血治疗。
发表了文章 o 0 个评论 o 18 次浏览 o
o 来自相关关键词
为了探讨远隔缺血预处理是否能够改善冠脉搭桥（CABG）手术患者的预后，来自英国的Hausenloy等于2015年10月在NEJM上发表了他们的ERICCA研究结果。该研究是一个多中心、假-对照的临床试验。纳入的患者为计划进行心脏停搏CABG的患者。麻醉诱导后和外科切口前，患者随机设计为远隔缺血预处理组（采用上肢血压计袖带进行5分钟充气和放气，共4个循环）或假对照组。该研究未规定麻醉方式和围手术期的管理。主要终点为随机后12月时心源性死亡、非致死性心肌梗死、冠脉重建或卒中。该研究共纳入1612例患者，其中对照组811例，治疗组801例。12个月时两组间主要终点发生率没有差异（治疗组26.5%，对照组27.7%；HR=0.95，95%CI 0.79-1.15，P=0.58）。其他终点也没有差异。最后作者认为，远隔缺血预处理不能改善CABG患者的临床预后。
为了探讨远隔缺血预处理是否能够改善冠脉搭桥（CABG）手术患者的预后，来自英国的Hausenloy等于2015年10月在NEJM上发表了他们的ERICCA研究结果。该研究是一个多中心、假-对照的临床试验。纳入的患者为计划进行心脏停搏CABG的患者。麻醉诱导后和外科切口前，患者随机设计为远隔缺血预处理组（采用上肢血压计袖带进行5分钟充气和放气，共4个循环）或假对照组。该研究未规定麻醉方式和围手术期的管理。主要终点为随机后12月时心源性死亡、非致死性心肌梗死、冠脉重建或卒中。该研究共纳入1612例患者，其中对照组811例，治疗组801例。12个月时两组间主要终点发生率没有差异（治疗组26.5%，对照组27.7%；HR=0.95，95%CI 0.79-1.15，P=0.58）。其他终点也没有差异。最后作者认为，远隔缺血预处理不能改善CABG患者的临床预后。
发表了文章 o 0 个评论 o 19 次浏览 o
o 来自相关关键词
心脏外科手术会增加终末器官缺血和再灌注损伤的风险。短暂性非重要组织的缺血，比如远隔缺血预处理（remote ischemic preconditioning，RIPC），被认为有助于增强远隔重要器官对随后发生的长时间缺血事件的耐受性。概念验证试验提示RIPC对心血管手术后的心肌和肾脏具有保护作用，这些试验的观察指标为血心肌和肾脏Biomaokers。但是最近的对照研究并没有发现RIPC对一些观察指标的价值，这些指标包括肌钙蛋白释放、变力性或血管收缩的支持、肾脏功能不全和肺损伤。仅有一小部分研究以临床预后作为主要终点，大部分为小样本研究。因此，大型的随机对照试验将有助于搞清楚RICP的临床价值。因此，为了验证RIPC是否能够改善心脏外科手术患者的预后，来自德国的Meybohm等于2015年10月在NEJM上发表了RIPHeart研究结果。RIPHeart研究为前瞻双盲多中心随机对照试验。该研究共纳入了1403例计划进行全麻（静脉丙泊酚）心肺转流术的患者。RIPC的方法：进行4个循环上肢缺血。使用血压计袖带，加压到&=200mmHg，持续5分钟；随后完全放气，持续5分钟，整个过程为一个循环。纳入的患者随机设计为RICP组或假RICP组。主要终点为复合终点，包括住院期间死亡、心肌梗死、卒中或急性肾功能衰竭。二级终点包括90天死亡、心肌梗死、卒中以及急性肾功能衰竭。该研究最后分析了1385例患者的数据，其中RICP组692例，假RIPC组693例。RIPC组和假RIPC组主要终点事件没有差异（14.3% vs.14.6%，P=0.89）；二级终点的各个指标也没有显著性差异，包括死亡（1.3% vs.0.6%,P=0.21）,心肌梗死（6.8% vs.9.1%，P=0.12），卒中（2% vs.2.2%，P=0.79）和急性肾功能衰竭（6.1% vs.5.1%，P=0.45）。RIPC对所有亚组都没有作用。两组间肌钙蛋白释放水平、机械通气时间、住ICU和住院的时间、新发房颤以及手术后谵妄的发生率都没有差异。最后作者认为进行心脏外科手术的患者在丙泊酚全麻期间进行上肢RIPC并不能获益。
心脏外科手术会增加终末器官缺血和再灌注损伤的风险。短暂性非重要组织的缺血，比如远隔缺血预处理（remote ischemic preconditioning，RIPC），被认为有助于增强远隔重要器官对随后发生的长时间缺血事件的耐受性。概念验证试验提示RIPC对心血管手术后的心肌和肾脏具有保护作用，这些试验的观察指标为血心肌和肾脏Biomaokers。但是最近的对照研究并没有发现RIPC对一些观察指标的价值，这些指标包括肌钙蛋白释放、变力性或血管收缩的支持、肾脏功能不全和肺损伤。仅有一小部分研究以临床预后作为主要终点，大部分为小样本研究。因此，大型的随机对照试验将有助于搞清楚RICP的临床价值。因此，为了验证RIPC是否能够改善心脏外科手术患者的预后，来自德国的Meybohm等于2015年10月在NEJM上发表了RIPHeart研究结果。RIPHeart研究为前瞻双盲多中心随机对照试验。该研究共纳入了1403例计划进行全麻（静脉丙泊酚）心肺转流术的患者。RIPC的方法：进行4个循环上肢缺血。使用血压计袖带，加压到&=200mmHg，持续5分钟；随后完全放气，持续5分钟，整个过程为一个循环。纳入的患者随机设计为RICP组或假RICP组。主要终点为复合终点，包括住院期间死亡、心肌梗死、卒中或急性肾功能衰竭。二级终点包括90天死亡、心肌梗死、卒中以及急性肾功能衰竭。该研究最后分析了1385例患者的数据，其中RICP组692例，假RIPC组693例。RIPC组和假RIPC组主要终点事件没有差异（14.3% vs.14.6%，P=0.89）；二级终点的各个指标也没有显著性差异，包括死亡（1.3% vs.0.6%,P=0.21）,心肌梗死（6.8% vs.9.1%，P=0.12），卒中（2% vs.2.2%，P=0.79）和急性肾功能衰竭（6.1% vs.5.1%，P=0.45）。RIPC对所有亚组都没有作用。两组间肌钙蛋白释放水平、机械通气时间、住ICU和住院的时间、新发房颤以及手术后谵妄的发生率都没有差异。最后作者认为进行心脏外科手术的患者在丙泊酚全麻期间进行上肢RIPC并不能获益。
发表了文章 o 0 个评论 o 9 次浏览 o
o 来自相关关键词
发布日期：制定者：中国医师协会全科分会 双心(心脏心理)学组 出处：中华心血管病杂志.):12-18.内容介绍：大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI）。MSIMI除影响患者生活质量外，还会导致临床预后恶化，死亡风险增加。目前，虽对于MSIMI的认识日趋完善，但其相关诊疗尚不规范，临床工作中误诊、漏诊率较高。至今我国尚未发布过有关稳定性冠心病患者MSIMI诊疗的指导性建议，根据现有研究进展、荟萃分析及国外相关指南，心血管科、精神心理科、中医科及影像科等多个学科的中国专家针对稳定性冠心病患者MSIMI的定义、流行病学、危险因素、发病机制、诊断与治疗等方面进行了论述，为进一步指导临床医师对MSIMI的识别、诊断与治疗，制定本共识。
发布日期：制定者：
出处：中华心血管病杂志.):12-18.内容介绍：大量证据表明，1/3以上的冠心病患者可在心理应激的状态下发生心肌缺血，该类型缺血称之为心理应激性心肌缺血（mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI）。MSIMI除影响患者生活质量外，还会导致临床预后恶化，死亡风险增加。目前，虽对于MSIMI的认识日趋完善，但其相关诊疗尚不规范，临床工作中误诊、漏诊率较高。至今我国尚未发布过有关稳定性冠心病患者MSIMI诊疗的指导性建议，根据现有研究进展、荟萃分析及国外相关指南，心血管科、精神心理科、中医科及影像科等多个学科的中国专家针对稳定性冠心病患者MSIMI的定义、流行病学、危险因素、发病机制、诊断与治疗等方面进行了论述，为进一步指导临床医师对MSIMI的识别、诊断与治疗，制定本共识。
发表了文章 o 0 个评论 o 13 次浏览 o
o 来自相关关键词
中华医学会心血管病学分会&&中华心血管病杂志编辑委员会
有机硝酸酯(organic&nitrates，简称：硝酸酯)是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物，尽管临床应用已长达百余年，但目前仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题。为进一步规范和指导硝酸酯在临床实践中的应用，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家参考国外相关资料结合我国临床实践经验的基础上，经反复讨论共同制定此共识。
2 硝酸酯的药理学特性
2.1&&作用机制
硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功能和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟昔(cGMP)浓度增加，降低细胞内的ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。
硝酸酯的主要作用机制：(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌氧耗量。(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免&冠状动脉窃血&现象的发生。(3)降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。
2.2&&硝酸酯的药代动力学特点
目前临床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和长效的硝酸异山梨酯(亦称二硝酸异山梨酯，isosorbide&dinitrate)以及5-单硝酸异山梨酯(isosorbide&5-mononitrate)等，硝酸甘油主要用于终止缺血发作，而后两者主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。
1.硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达80%，2～3min起效，5min达最大效应，作用持续20～30min，半衰期仅为数分钟。若口服给药，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝脏被迅速代谢为两个几乎没有活性的中间产物1，2-二硝酸甘油和1，3-二硝酸甘油，经肾脏排出，血液透析清除率低。
硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中，每3个月更换一瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需用水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5～10min预防性含服。
硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，且不能与其他药物混合。由于普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药物浓度损失达40%～50%，因而应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器，否则需明显增大药物剂量。静脉给药时需避光。静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢迅速的特点，因此剂量易于控制和调整，加之直接进入血液循环。避免了肝脏首过清除效应等优点，在急性心肌缺血发作、心力衰竭和肺水肿等治疗中占据重要地位，但大量或连续使用可导致耐药，因而需小剂量、间断给药。停药时应逐渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。药物过量而导致低血压时，首先减量或停药，同时抬高双下肢，增加静脉回流，必要时可补充血容量和(或)加用a-肾上腺素受体激动剂等。
2.硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯的常用剂型包括口服平片、缓释片、舌下含片以及静脉制剂等。口服吸收完全，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度为20%～25%，平片15～40min起效，作用持续2～6h；缓释片约60min起效，作用可持续12h。舌下含服生物利用度约60%，3～5min起效，15min达最大效应，作用持续1～2h。硝酸异山梨酯母药分子的半衰期约1h，活性弱，主要的药理学作用源于肝脏的活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，半衰期4～5h，而另一个代谢产物2-单硝酸异山梨酯几乎无临床作用。代谢产物经肾脏排出，不能经血液透析清除。其静脉注射、舌下含服和口服的半衰期分别为20min、1h和4h。
3.&5-单硝酸异山梨酯：是较新一代的硝酸酯药物，临床的合理剂型有口服平片和缓释剂型，在胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，生物利用度接近100%。母药无需经肝脏代谢而直接发挥药理学作用，平片30～60min起效，作用持续3～6h，缓释片60～90min起效，作用可持续约12h，半衰期为4～5h。在肝脏经脱硝基代谢为无活性产物，主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肝病患者无药物蓄积现象，肾功能受损对本药清除亦无影响，可由血液透析清除。
由于5-单硝酸异山梨酯口服制剂无肝脏首过清除效应，而静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间亦明显延迟于同等剂量的口服制剂，弹丸式静脉推注虽可明旺加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应，因此5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。欧美国家亦无该剂型用于临床。
缓释5-单硝酸异山梨酯1次/d给药，可提供10～12h的硝酸酯低浓度期，即可避免耐药性的发生，又可预防反跳性心绞痛，适宜于长期治疗。
3 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议
3.1&&冠心病
1.急性冠状动脉综合征：硝酸酯在急性ST段抬高型、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛中的使用原则和方法近似。对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg。在最初24～48h内，若患者存在进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油，非吸附性输液器起始剂量5～10&g/min(普通聚氯乙烯输液器25&g/min)，每3～5min以5～10&g/min递增剂量，剂量上限一般不超过200&g/min。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应。若缺血症状或体征无减轻逐渐递增剂量至如下血压效应，既往血压正常者收缩压不应降至110mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，高血压患者，平均动脉压的下降幅度不应超过25%。连续静脉滴注24h可产生耐药，临床若需长时间用药，应小剂量间断给药，缺血一旦缓解，即应逐渐减量，并向非耐药剂型的口服药过渡。在应用硝酸酯抗缺血治疗的同时，应尽可能加用改善预后的&受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为&受体阻滞剂和(或)ACEI的使用提供空间。
在溶栓未成为急性心肌梗死常规治疗前，汇总了2042例受试者的10个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%。而超过70000例样本量的GISSI-3和ISIS-4两项大规模临床研究结果显示，在溶栓的基础上，加用硝酸酯没有进一步显著降低急性心肌梗死的病死率。但由于这两项研究院前和对照组中硝酸酯使用比率高达60.0%，因此研究结果受到质疑。而样本量超过80000例的22个急性心肌梗死的临床试验汇总分析显示，对照组病死率为7.7%，硝酸酯组7.4%，因此，在溶栓的基础上加用硝酸酯，可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治疗1000例患者可减少3～4例死亡，加之其抗缺血、改善心功能等作用明确，因此硝酸酯仍是目前急性心肌梗死抗缺血治疗不可或缺的药物之一。
硝酸酯还可首选用于缓解冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，亦可使约半数的x综合征心绞痛患者的胸痛症状缓解。
2.慢性稳定性心绞痛：慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。而在长期抗缺血治疗时，应选用&受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。临床实践中，抗心绞痛治疗常采用联合用药。&受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。硝酸酯降低血压和心脏后负荷后，可反射性增加交感活性，使心肌收缩力增强、心率增快，削弱其降低心肌耗氧量的作用，而B受体阻滞剂可抵消这一不良反应；&受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、减慢心室率等，可显著降低心肌做功和耗氧最，但心率减慢，伴随舒张期延长，回心血量增加，使左心事舒张末期容积和室壁张力增加，部分抵消了其降低心肌氧耗的作用，硝酸酯扩张静脉血管，使回心血量减少，可克服8受体阻滞剂的这一不利因素。因此，两者合用较单独使用其中的任何一种可发挥更大的抗缺血效应。
3.无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血(silentmyocardial&ischemia，SMI)，亦称隐匿性心肌缺血，是指患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状，其广泛存在于各类冠心病中，研究表明，80%～100%的心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血，因此，有典碰心绞痛症状的心肌缺血仅是临床缺血事件的一小部分，大部分缺血事件均是隐匿性的，尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭时多见。大最研究证明，频繁发作的一过性缺血(大部分为隐匿性)是急性冠状动脉综合征近期和远期不良预后的一个显著独立预测因素，可使死亡、心肌再梗死和再次血管重建术的危险增加3～5倍。因而，在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用受体&阻滞剂、硝酸酯/钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。表1列出了用于抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量。
预防和控制缺血发作是各类冠心病治疗的重要目标，硝酸酯是其中的重要组成部分，与改善生活方式，积极控制危险因素，合并使用抗血小板药、他汀、&受体阻滞剂和ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等药物，以及在高危患者中实施血管重建手术等综合措施联合应用，可显著改善冠心病患者的生活质量和预后。
表1 抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量
作用持续时间
0.3～0.6mg
5～200&g/min
连续静滴12～24h即耐药
硝酸异山梨酯
5～40mg,2～3次/d
口服缓释制剂
40～80mg,1～2次/d
1.25～5mg/h
5-单硝酸异山梨
10～20mg，2次/d
口服缓释制剂
60～120mg或50～100mg，1次/d
4.在PCI手术中的应用：在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。此种方法还可用于鉴别冠状动脉狭窄的性质，冠状动脉内注射硝酸甘油后若狭窄迅速明显减轻或消失，说明狭窄是由导管尖端刺激等引起的冠状动脉痉挛所致，若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致，因为硝酸甘油扩张了正常冠状动脉段后，使原有狭窄显得更加严重。冠状动脉内注射硝酸甘油的常用剂量为200&g/min。若冠状动脉痉挛持续存在，可以5～200&g/min的剂量静脉滴注硝酸甘油。
3.2&&心力衰竭
1.急性心力衰竭：静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。常以10～20&g/min作为起始剂量，最高可增至200&g/min。亦可静脉滴注硝酸异山梨酯，起始剂量1mg/h，最高剂量10mg/h。用药过程中需持续严密监测血压和心率等。
2.慢性心力衰竭：在&受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量。硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。硝酸酯亦可减轻左心室射血分数正常的心功能不全患者的呼吸困难等症状。
3.3&&高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，从5&g/min起始，用药过程中持续严密监测血压，避免使血压急剧过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为100&g/min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
4 硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法
4.1&&定义、分类和发生机制
硝酸酯的耐药性(tolerance)是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。可分为假性耐药(pseudotolerance)、真性耐药亦称血管性耐药(vascular&tolerace)以及交叉性耐药(cross-tolerance)三类。假性耐药发生于短期(1d)连续使用后，可能与交感-肾素-血管紧张素一醛周酮系统等神经激素的反向调节和血管容量增加有关。血管性耐药最为普遍，发生于长期(3d以上)连续使用后引起血管结构和功能的改变，交叉性耐药是指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其他硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用，后两者发生机制相似，可能与血管内过氧化物生成过多以及生物活化/转化过程异常等有关，如巯基耗蝎可导致硝酸酯在血管内的生物转化异常而导致耐药。
硝酸酯的耐药现象是困扰其临床使用的最主要问题。任何剂型的硝酸酯使用不正确均可导致耐药，如连续24h静脉滴注硝酸甘油，或不撤除透皮贴剂，未以非耐药方式口服几个剂量的硝酸异山梨酯或5-单硝酸异山梨酯等。早在1888年这一现象即被报告，随着硝酸酯的广泛应用，这一问题日益突出，但确切机制目前仍未明确。
硝酸酯一旦发生耐药不仅影响临床疗效，而且可能加剧内皮功能损害，对预后产生不利影响，因此长期使用硝酸酯时必须采用非耐药方法。
由于担心患者夜间出现心肌缺血发作，在临床实践中有些医生采用早晨予患者长效的缓释5-单硝酸异山梨酯，傍晚再加作用时间较短的消心痛等硝酸异山梨酯药物的做法反而可加剧硝酸酯的耐药性，应予以避免。
4.2&&预防耐药性的常用方法
硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖，以及短时间内易于恢复等特点。克服耐药性常采用如下偏心给药方法：(1)小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8～12h的无药期。(2)每天使用12h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。(3)偏心方法口服硝酸酯，保证8～12h的无硝酸酯浓度期(nitrate&free&interval)或低硝酸酯浓度期(nitrate&low&interval)，给药方法可参考表2。上述方法疗效确切，在临床中使用最为广泛。
有研究表明，巯基供体类药物、B受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物。因此提倡合并使用。
在无硝酸酯覆盖的时段可加用&受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。
表2 避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法
连续静滴10～12h后停药，空出10～12h的无药期
贴敷10～12h后撤除，空出10～12h的无药期
硝酸异山梨酯
连续静滴10～12h后停药，空出10～12h的无药期
每天3次给药，每次间隔5h或每天4次给药，每次给药间隔4h
口服缓释制剂
每天2次给药，每次间隔7～8h
5-单硝酸异山梨酯
每天2次给药间隔7～8h
口服缓释制剂
每天1次给药
5 硝酸酯的不良反应
1.头痛：是硝酸酯最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率，大部分患者服药1～2周后头痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效缓解。头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失。(2)面部潮红。(3)心率加快。(4)低血压：可伴随出现头晕、恶心等。(5)舌下含服硝酸甘油可引起口臭。(6)少见皮疹。(7)长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症。
6 硝酸酯的禁忌证
(1)对硝酸酯过敏。(2)急性下壁伴右室心肌梗死。(3)收缩压＜90mmHg的严重低血压。(4)肥厚性梗阻型心肌病。(5)重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。(6)心脏压塞或缩窄性心包。(7)限制性心肌病。(8)已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)。(9)颅内压增高。
下列情况亦应慎用：(1)循环低灌注状态。(2)心室率＜50次/min，或＞110次/min。(3)青光眼。(4)肺心病合并动脉低氧血症。(5)重度贫血。
综上所述，硝酸酯在心血管疾病中规范应用的主要共识包括：(1)尽管临床使用广泛，但目前国内仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题，需要规范。(2)任何剂型的硝酸酯连续应用24h后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用必须采用偏心给药方法，保证提供每天8～12h的无硝酸酯或低硝酸浓度期，期间可加用&受体阻滞剂等预防心绞痛反跳的发生。同一天中不应采用长、短效硝酸酯混合使用的方法给药(临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外)，否则非但不能预防心绞痛的发生，还导致硝酸酯耐药。(3)硝酸酯是冠心病抗缺血治疗不可或缺的重要药物之一。只要存在明确的缺血客观依据，无论有无临床症状以及是否实施了PCI等血管重建术，都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗。(4)硝酸甘油主要用于控制缺血发作，硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生。(5)5-单硝酸异山梨酯口服吸收完全，而静脉剂型没有药代动力学优势，无临床应用价值。缓释5-单硝酸异山梨酯的药代动力学特点决定了其适宜于长期抗缺血治疗。
&&中华心血管病杂志编辑委员会
有机硝酸酯(organic&nitrates，简称：硝酸酯)是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物，尽管临床应用已长达百余年，但目前仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题。为进一步规范和指导硝酸酯在临床实践中的应用，和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家参考国外相关资料结合我国临床实践经验的基础上，经反复讨论共同制定此共识。
2 硝酸酯的药理学特性
2.1&&作用机制
硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功能和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟昔(cGMP)浓度增加，降低细胞内的ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。
硝酸酯的主要作用机制：(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌氧耗量。(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免&冠状动脉窃血&现象的发生。(3)降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。
2.2&&硝酸酯的药代动力学特点
目前临床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和长效的硝酸异山梨酯(亦称二硝酸异山梨酯，isosorbide&dinitrate)以及5-单硝酸异山梨酯(isosorbide&5-mononitrate)等，硝酸甘油主要用于终止缺血发作，而后两者主要用于预防缺血发生，