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前交叉韧带受损可以保守治疗么？
状态：就诊前
状态：就诊前
我觉得如果你对关节的要求不高，保守治疗值得一试，通过你的表述，我觉得你的力量差距较大，伸直角度可能不很到位，所以不能长时间使用关节，而且步态异常。建议你练习伸直，并在日常生活中注意充分使用上，有意在日程动作中纠正异常步态。力量练习也是必须的，首先按照中的方法进行基础训练，然后还有很多强化训练，这些就属于保守治疗。通常保守治疗适用于对关节要求不高的、大腿粗壮有力且体重相对不大，身材较矮的患者，如果你的情况不属于上述几例，那么以后只能在运动中使用护具辅助安全了。同手术相比，保守没有创伤，但是远期效果可能有明显差距，从保守治疗的可行性来看，前叉断裂是较为困难的。
状态：就诊前
真情寄语：
送一束美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
您凌晨及时回复，我很感动。还请您早些休息，注意身体，才能更好地帮我们这些患者。我是小学教师，女，身高168cm，重60公斤。应该说我对关节的要求不高，平时喜静不爱运动。我觉得您说得对，目前我力量差距较大，伸直角度可能不很到位，做不来静蹲，别提伤腿的单蹲了。我坐位屈膝目前能到135度（臀部和脚跟2拳距离）已经打印了您和马勇大夫的相关文章学习。感谢你们孜孜不倦的付出，让我们这些远方的患者获益匪浅，先向您致敬了。从您的意思看，为了长远还是建议手术对吗？其实对手术还是怕怕的，担心手术风险和术后的效果，一直希望保守能行，也在试行。所以一直拖到现在4个多月了。如果手术成功，这根韧带能用一辈子吗?如果不成功是否就要2次手术？
伸直角度要好好练习一下，静蹲不要求幅度很大，一般都能做，你可以试试。屈膝角度作为低一级别的科目对待，每周练习3次左右应该够了。
既然马大夫说看似还有连接，那么就是还有希望，你先把功能练好，如果真的没断，练好了会有很大好转，我以前有过朋友练习好了以后就没做手术也挺好的。至于具体做手术与否，还是看你自己决定，现在也午饭根据现状判断以后很多年的情况。即使手术，拖得时间再长一些也是有益无害的，新建韧带的使用排除意外情况，能用很多年，至于今后的事，恐怕还是那句话，无法预料的。
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
谢谢，我抓紧练习，试试看！
状态：就诊前
吕大夫你好，我7月22日（上周五）来你院看过了，是徐雁大夫看的，他说我前叉断了，但现在又长上去接住了，给我配了口服药、关节洗药、创伤止痛膏，让我两个月后复查。不用手术真是万幸！我还挂了康复科的号想来找你看一下。没想到下午只有一个女医生坐诊。康复室里倒是有好多的病人、康复师，但是我不好意思进去找你。女医生写的是;伸0度、屈130度。外侧间隙压痛阳性，McMin？？？阳性（外侧）诊断左膝ACL、外半月板损伤。建议我去医院康复和超声波理疗。因为我腘窝外侧疼痛，练静蹲有痛感。她让我回家练坐位抱腿5分钟然后冰敷15分钟，俯卧压腿10分钟然后冰敷15分钟，直抬腿力竭1次，休息10秒，10~15次一组，每日2组。
我想问的是又是冰敷，又是热敷，我该如何安排？是早上擦药膏练一次直抬腿，然后练坐位加冰敷，中午热敷，晚上练俯卧加冰敷，再擦药膏加直抬腿，这样行吗？因为我不知道冰敷和热敷要相隔多久，才不会冲突？
冰敷在屈伸练习后、大量活动关节不适时，要及时进行。热敷在刺激停止后休息数小时还不能消除的时候做，但是总体来说，冰敷的地位高于热敷。理疗也要和冰敷间隔开3-4小时以上做效果较好。
状态：就诊前
感谢您的及时回复和指导！用药3~4天了，不知是否心理作用 感觉好一些了，主要是走路正常些了。
今天我到当地医院去理疗了，医生给我的方案是 超短波+半导体激光各20分钟一次，每天去，让我先做7天。我想问您：
1、我早上擦好药膏再去做理疗是不效果好一些？还是做好理疗回家擦药膏
2、晚上练俯卧伸直压腿的练习我一般练20~30分钟，如果能耐受， 无明显不适是不是不需要冰敷啊？
3、我来北京前曾练俯卧屈膝和坐位屈膝，但时间短，能耐受， 如果无明显不适是不是也不需要冰敷啊？因为搞不懂所以回来后一直没敢练，也没冰敷过一次，呵呵。
1.你需要自己尝试比对效果，选择效果好的方法做。
2.如果不疼，还保证效果，伸直练习可以减少冰敷。
3.屈曲练习后还是冰敷一下较好。
状态：就诊前
真情寄语：
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状态：就诊前
吕大夫：您好！8月做了20天的理疗感觉好了一半，虽然偶尔有反复，但总体感觉好起来了。现在开学了，上了一周的班，又感觉不是很好：走平路还好不太跛，下午开始关节涨涨的，腘窝或半月板处有点痛。坐位屈膝略有进步，肌肉萎缩没有好转。想请问
1、肌肉萎缩如何练更有效些，我练抬腿没有明显效果。可能自己练得不勤快，太懒了，呵呵！静蹲练了，就是找不好角度，体重落到脚后跟上时，膝盖总有点痛，就没敢怎么练。
2、我发现我的患肢如果想独立支撑体重（做类似金鸡独立的动作）是不敢或无法笔直站的，只有屈点膝才能做，是肌力不够吗？
3、理疗停了14天了，停7天时效果还好的，接着因为上班感觉又不好起来了，是否要继续做第二疗程？
4、我打算9月底或国庆长假来复诊，您是哪两天可以坐诊接新的病人看啊？
1、增长肌肉最快的办法还是静蹲，其次抗阻伸膝也是可以的。你再适应一下？或者把静蹲的角度再减少一些。
2、应该是力量问题。
3、看你自己方便。
4、只是看看的话，周234都行。
状态：就诊前
真情寄语：
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状态：就诊后
疗效：满意 && 态度：很满意
这是一份迟到的感谢信！本人因2011年3月被电动自行车撞了，一开始有医生认为是损伤 有医生认为是前叉断了
在这时期通过好大夫网站 我有缘结识了吕大夫
并向他咨询
他总是及时的、不遗余力的答复给我亲人似的关怀以及信心。
后来因为相信北三医院 我7月底从杭州远赴北京检查
经大夫查体确诊当时断了后又自己长上接住了，我想到康复科找吕大夫 却不好意思走进去。
我保守治疗二个月后 于9月底再赴北京复查 经大夫检查 治疗成功，不用手术！因为静蹲练习总是痛 我厚着脸皮 走进了康复室
当时已经中午11：:30多了
吕大夫刚给病人掰完腿
还没休息 听了我的来意
看了我的片子
马上和另一康复师给我检查，我还请教了静蹲问题，他让我做静蹲
并给我指正
真是废寝忘食 急人所急！我非常感动！吕医生真是个仁心济世的好医生！
我在远方祝吕医生身体健康！天天开心！
疾病名称：右膝盖韧带撕裂，半月板损伤&&
希望得到的帮助：我这要怎么治疗，需要手术吗
病情描述：本人是四年前骑车摔伤了，当时只是在镇医院拍片子，说是粉翠性骨折，现在着凉就痛，然后就去做磁共振检查
疾病名称：双侧髌骨半脱位，双侧韧带损伤，左脚没有力&&
希望得到的帮助：在金山医院说要动一个大手术，在远大骨科医院说保守治疗，可以做一个微创手术，把韧带...
病情描述：双侧髌骨半脱位，双侧韧带损伤
疾病名称：半月板损伤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？...
病情描述：打篮球时膝盖着地，后肿痛，休息一段时间后疼痛消失，后上体育课踢足球后腿再次肿痛，日遂拍核磁显示半月板损伤撕裂，现在上传的是复查时的核磁，
疾病名称：右膝关节内侧半月板后角损伤&&右膝后交叉韧带断裂&&
希望得到的帮助：我是否需要手术，预约您手术的程序是什么？
病情描述：男,31岁。日中午在一场足球比赛中，和守门员拼抢高空球时，右膝盖下部胫骨与对方大胯骨相撞致伤，伤及韧带半月板肌腱等部位
疾病名称：胫骨平台骨折，脚踝pillon&&
希望得到的帮助：左膝盖胫骨平台骨折，现在走路剧痛，是否损伤了半月板和韧带？是否手术时关节内对位不...
病情描述：5月8日，训练时从三楼坠落，双脚落地，左腿膝盖部位反方向撇着了，造成胫骨平台骨折，并且怀疑半月板，韧带损伤。右脚落地是直接造成pillon骨折。
现在已经半年多了，可以自行行走，但是膝盖伸直...
疾病名称：运动扭伤&&
希望得到的帮助：下一步治疗情况，吃什么药
病情描述：膝盖踢球扭伤，一个多月了感觉不舒服，磁共振说骨挫伤，上下楼疼痛明显，本人偏胖，200斤
疾病名称：左腿胫骨平台外侧粉碎性骨折，现膝盖酸痛&&
希望得到的帮助：请告知原因，需要我们怎么做
病情描述：11月13号打篮球致左腿胫骨平台外侧粉碎性骨折，20号做内固定手术，一板7钉，植骨一包，27号出院，12月10号出现患肢膝盖酸痛情况，不明原因，现已能弯曲90度，也能坐床边
疾病名称：半月板损伤&&
希望得到的帮助：医生建议我做核磁共振，一直因为感觉没事，没有做，
病情描述：这个是过年膝盖受伤，后来经过诊断可能为半月板损伤，可是腿部不疼，也就没有过度关注，后来近期应该是受寒的缘故，膝盖有些隐隐作疼，上下楼梯有些少许无力，不过不是完全不能用上力气，走的路...
疾病名称：右膝疼痛不适，曲膝症状加重！&&
希望得到的帮助：咨询好几个医生都说是髌骨水肿，半月板问题小，请问这个病该如何治疗呀？
病情描述：反复右膝酸痛，活动后加重，篮球运动时右膝撞击史。
疾病名称：半月板损伤&&
希望得到的帮助：我想做膝关节镜手术，想知道医生看过之后，可以立即做手术不，一般要等多久
病情描述：内、外侧半月板损伤，股骨挫伤
疾病名称：胫骨平台骨折，脚踝pillon&&
希望得到的帮助：我还怎么办？只能在拆了钢板后在做关节镜修复半月板和韧带么？那时候晚么？
病情描述：5月8日从三楼坠落，左膝反方向撇着了，诊断胫骨平台骨折，没做核磁，不知道韧带半月板情况如何，从手术后三个月（八月底）开始左腿负重慢慢行走，到现在（十二月），膝盖一直都是从弯伸直的过程...
疾病名称：左膝十字韧带受伤&&
希望得到的帮助：请问该如何治疗，如需手术，需等多久
病情描述：尊敬的高大夫，我已预约您明天下午的门诊，我前天晚上篮球比赛中受伤，左膝十字韧带受伤，核磁共振结果显示前交叉韧带撕裂
疾病名称：吃氨基葡萄糖时能喝玫瑰枸杞泡的水吗？&&
希望得到的帮助：怎样病情不加重好得快
病情描述：没有其他补充的,氨基葡萄糖片和胶囊哪个效果好？
疾病名称：右侧髌骨骨折&&腿骨盖粉碎性骨折&&
希望得到的帮助：膝关节粉碎性骨折，现在做过手术已一个月，是否可以出院，以后是否会留下行动不便？
病情描述：膝关节粉碎性骨折，现在做过手术已一个月，是否可以出院，以后是否会留下行动不便？
疾病名称：腿疼拍片说半月板损伤&&
希望得到的帮助：问一下怎么治疗
病情描述：上下楼梯困难，
疾病名称：韧带损伤&&
希望得到的帮助：我这种情况可以怎么治
病情描述：左腿膝关节受外力猛烈撞击，已卧床休息十天，腿部仍有轻微水肿
疾病名称：膝关节半月板损伤&&
希望得到的帮助：请医生指导治疗和日常的注意事项。
病情描述：3月以来，走路1公里左右，左膝关节有痛感。平时也有异样感觉。
医院核磁共振检查结果如下：
1、左膝内侧半月板后角板前3 级损伤可疑，建议随访复查。
2、左膝内侧半月板后角板前角 及外侧半...
疾病名称：髌骨骨折，保守治疗，外部绑带&&
希望得到的帮助：髌骨骨折，肿胀消失，能否做静态腿部弯曲
病情描述：打冰球时，撞击倒地，髌骨脱位，急救医生将髌骨复位，北京积水潭医生拍片检查结果，髌骨骨折，有碎骨没在游离状态，建议带腿外部绑带，保守治疗，现腿部肿胀基本消失，能否可以做静态腿部活动
疾病名称：半月板，髌骨韧带&&
希望得到的帮助：软骨磨损是短期造成还是长期，
病情描述：帮忙看下我的核磁共振片子，看下存在什么问题，严重吗，如果有损伤几级，
疾病名称：膝盖右侧交叉韧带断裂&&
希望得到的帮助：我这个需要做手术？目前没有疼痛不适，不做会怎么样
病情描述：我这个需要做手术？目前没有疼痛不适，不做会怎么样
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
吕铮大夫的信息
运动创伤的术后康复治疗及非手术治疗，关节松动技术
吕铮，男，主要负责运动创伤后康复治疗，擅长肢体功能重建，尤其擅长关节松动术治疗。多年的工作积累，扎实...
康复科可通话专家
副主任医师
深圳北大医院
康复医学科
康复医学中心
上海第九人民医院
康复医学科
康复医学科
宜昌市中心医院
康复医学中心
上海第九人民医院
康复医学科
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前交叉韧带保守治疗
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&前交叉韧带损伤的防治
前交叉韧带损伤的防治
发表时间： 11:17
一、ACL损伤概述膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部, 向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1700例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝（排除者），出现膝关节积血者70％合并有ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。提篮损伤内侧半月板多见，外侧半月板较少。随着时间延长，伸直或者屈曲可能会有改善，但此时半月板的撕裂瓣已经被压迫严重导致变形变性，无法修复了。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。04年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Freddie H. Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后外部，在股骨骨道内口稍偏前下部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A. 正常运动状态的膝关节。B. 屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C. 股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D. ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。② 膝关节小角度屈曲。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③ 训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test, ADT, 图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivot shift test，PST, 图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱的患者可以看到Segond（图8），此是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月内可拄拐行走，3月后去夹板正常行走，4-5月学习慢跑，术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。但是真正的解剖重建应该向着生物学的方向发展，尚需突破移植物和移植物-骨愈合的瓶颈。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳。②在医生建议下急性期（一般在伤后2周内）戴支具或者石膏保守治疗韧带愈合的患者。③韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。也有医生认为应该急性期手术，即在受伤一周后就可以尽快手术治疗，作者并无异议。但对于过了急性期仍然有角度活动受限的，一定不要着急手术，要角度基本正常后再考虑手术治疗。②合并需要缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1. 或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状，或者对运动稳定性需要不高。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有20余例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），因无其它需要尽快手术的损伤，所以试行非手术治疗。其中，70%患者在治疗后半年左右重返运动，膝关节稳定性好。MRI检查发现，有30%ACL形态基本正常（图14），40%接近正常。只是病例较少，不能说明全部。尝试非手术治疗务必要有比较清晰可靠的核磁检查评估，在受伤2-3周内到门诊就诊，同时不要有过高的期望值，做好仍然需要手术治疗的准备。当然，非手术治疗的好处在于，万一愈合，则避免了手术创伤。一般来说，伤后保守治疗6周-3月，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，一般不会耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2. 青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3. “没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的2-3级，步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。近来作者也发现，ACL断裂后再次损伤，半月板提篮损伤的概率增加，增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果选择在急性期手术，一般在受伤1周以后尽早即可。如果是过了急性期手术，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节，避免体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2. ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.65%，我们研究所是0.28％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，万不可因为床位难等，等到通知住院却隐瞒病情，置自己于术后感染的危险境地！关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是坐卧不动，可能会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着看电脑，发生了这种不幸。3.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流移植物是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。一般来说，肌力练习较认真、效果好的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，抬高患肢，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到意外伤害；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。一些对关节囊张力改变比较敏感的患者，会感觉到膝关节后外侧疼痛，次之是膝关节内侧疼痛，这是因为前交叉韧带重建固定后短期内，胫骨处于轻度的外旋状态，这种情况会随着屈膝练习的进展、前交叉韧带愈合以及关节囊的适应而逐步好转。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留3-5分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留1-2层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的70-80%再进行静蹲练习。一般来说，静蹲时，后背倚在墙上，让墙分担部分体重。膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，刚开始膝关节屈曲不要超过30°。超过30°后，身体也要离开墙面，躯干部前倾30-40°，膝关节前方不过足尖，这样腘绳肌的力量得以充分发挥，重建的前交叉韧带基本不受张力。静蹲时，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是开始静蹲时追求大角度，肌力达不到，髌股关节压力大，所以要从小角度开始练习。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响部分患者会发现康复练习时膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月-1年左右就可渐趋消失。发现弹响后，需要注意的是，一要与医生沟通，准确描述弹响发生的部位、频率以及有无疼痛；二是膝关节活动时接近弹响角度速度要慢，避免快速刺激，若能避开则避开，千万不要反复尝试弹响是否还存在。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后2年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。因此，我推荐患者在手术8周后开始腘绳肌的力量练习。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。
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