副主任医师
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十二指肠球部溃疡，幽门变形...
状态：就诊前
希望提供的帮助：
这种情况不做手术可不可以，如果可以应该怎么办
检查资料：
&副主任医师
正规治疗2-3月后，复查胃镜。进食后不呕吐不考虑手术。
疾病名称：十二指肠球部溃疡变形累及幽门管，胃窦炎&&
病情描述：2013年检查出十二指肠球部溃疡，2015年球部溃疡变形，2017发现十二指肠球部溃疡变形狭窄严重，累及幽门管。胃窦炎，胃底静脉曲张，脾大，门静脉高压。目前只能少量喝粥。胃排空不好！胃一到晚上...
疾病名称：十二指肠球部溃疡&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
患者女 41岁，溃疡病每半年要复发一次，但都是隐隐作痛或夜间作痛
此次病情：持续5天，并剧痛不止，疼痛难忍。
曾经治疗情况和效果：
疾病名称：十二指肠球部溃疡&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
患者女 41岁，溃疡病每半年要复发一次，但都是隐隐作痛或夜间作痛
此次病情：持续5天，并剧痛不止，疼痛难忍。
曾经治疗情况和效果：
疾病名称：十二指肠球部溃疡，幽门变形&&
希望得到的帮助：这种情况不做手术可不可以，如果可以应该怎么办
病情描述：胃病史10余年了，2014年10月份做胃镜是十二指肠球部溃疡，幽门狭窄，变形，日晚呕吐，躺不下，吐了一宿，25日用泮托拉唑，消炎药，钾，没进食，呕吐缓解，于27日又做了一次胃镜，幽门...
疾病名称：十二指肠球部溃疡伴狭窄&&
检查及化验：十二指肠球部溃疡，幽门变形狭窄,经常呕吐，
治疗情况：使用替甲消唑、克拉霉素，兰唑拉索，口服
病史：冬天经常呕吐、腹胀
想得到怎样的帮助：如何治疗
疾病名称：胃癌&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
患病时间两年，之前得过胃出血，最近在佳木斯大学附属第一医院检查出上述结果。
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：
疾病名称：球溃幽门梗阻球部变形&&
检查及化验：胃秘素很高，幽门螺旋杆菌阳性，球溃3年了，反复发作，老是梗阻，不想手术怎么办
治疗情况：电解质紊乱在补，然后用的蓝嗦，还有才拔胃管
病史：三年前发病，期间反复发作
想得到怎...
疾病名称：顽固的十二指肠球部溃疡、非萎缩性胃炎&&
希望得到的帮助：我该怎样治疗溃疡效果才好。感觉胃胀食物排出胃不畅是十二指肠溃疡引起的幽门梗阻还是...
病情描述：2003年胃痛经胃镜查出十二指肠球部溃疡活动期。医生开复方雷尼替丁和阿莫西林后缓解。2011年又复发经胃镜查十二指肠球部溃疡、HP阳性、医生开克拉霉素、兰索拉唑等三联治疗又缓解。2013年九月口...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
仲恒高大夫的信息
食管、胃肠、胰腺和胆道等各类消化系统方面的疾病，专长胃肠镜、胆道镜、小肠镜、十二指肠镜等各类内镜的诊...
本人1995年毕业于南京医科大学，从事消化系统疾病和胃肠镜的诊疗工作，主攻胃肠，胰腺和胆管系统等方面的疾...
消化内科可通话专家
副主任医师
山东大学齐鲁医院
副主任医师
广州南方医院
中国医大一院
北京朝阳医院
河南省人民医院
副主任医师
好大夫在线电话咨询服务主办：外科创新论坛网组委会&&协办：
胃（幽门管）癌形成“假幽门”误诊为十二指肠溃疡
作者：周育成，黄超杰，蔡佳沁等&&来源：外科创新论坛&&&&访问次数：
胃（幽门管）癌形成&假幽门&误诊为十二指肠溃疡
浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科 周育成 黄超杰 蔡佳沁 潘宇 牟一平
浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科 张瑜
浙江大学医学院附属邵逸夫医院病理科 毛洁
浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科 胡鹏
　　核心提示：总结本例，在临床工作中，遇到老年十二指肠溃疡患者，我们应该警惕&假幽门&现象可能，多取活检，并仔细分析病史，综合运用CT等多种检查手段，减少恶性溃疡的遗漏。对于局部进展期胃癌，特别是侵犯胰腺或十二指肠的胃癌患者，若一般情况良好，不宜轻易放弃根治性手术，可施行联合胰头十二指肠切除的扩大根治术。在有熟练腹腔镜技术的条件下，可试行腹腔镜探查，家属知情同意的基础上，可行腹腔镜联合胰头十二指肠切除的胃癌扩大根治术，在获得肿瘤根治性切除的同时，发挥腹腔镜的微创优势，争取尽早进行术后综合治疗，从而改善预后。
【病历报告】　　
　　主诉：患者男，67岁，因&反复呕吐3个半月伴消瘦&入院。
【首次就诊情况（2014年5月）】
　　就诊情况：三个月前（2014年5月）因&反复呕吐半月&来我院就诊。呕吐物为胃内容物，未见胆汁，每次量约500～1000 ml，每日1～2次。既往体健，否认胃溃疡、糖尿病及家族遗传性疾病史。
　　体格检查：生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大；心肺听诊无殊;腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，左上腹可及振水音，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。
　　实验室检查：癌胚抗原1.56 ng/ml，CA-125 11.66 U/ml，血红蛋白13.4 g/dl，白细胞计数7.6&109/L，白蛋白40 g/L，胃泌素 36.27 pg/ml，大便OB阴性。
　　辅助检查：腹部增强CT见胃腔扩张，胃壁未见异常增厚；肝脏多发囊肿；胆囊结石。胃镜：胃腔扩张，可见大量宿食残留，胃粘膜水肿；幽门孔变形，但收缩好；十二指肠球部前后壁分别可见直径0.8 cm深凹溃疡，表面覆白苔，周边黏膜充血水肿明显，球降交界处狭窄，镜身勉强通过，降部黏膜无殊。诊断为&十二指肠球部多发性溃疡伴幽门不全梗阻&（图1）。胃窦大弯侧取活检病理报告&炎症&。临床诊断为幽门梗阻、十二指肠溃疡。
1A：幽门孔变形，但收缩好&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1B：十二指肠球部前后壁多发深凹溃疡
　　图1 第一次胃镜
　　治疗过程：予以抑酸、促胃肠动力、根治幽门螺杆菌等内科保守治疗1周，症状缓解后出院。
【第二次就诊情况(2014年8月)：】
　　就诊情况：出院3个月来，初期症状缓解，2月前呕吐再次发作，性状同前，体重减轻5 Kg。再次（2014年8月）来院就诊。
　　复查胃镜：胃腔扩张，可见宿食;幽门孔变形；十二指肠球部黏膜充血水肿明显，使球降交界狭窄，镜身不能通过。于&幽门前区及十二指肠球部&活检，
　　病理报告：&胃黏膜，低分化腺癌&（图2）。
　　复查腹部增强CT：胃窦十二指肠球部区域壁增厚，黏膜欠规整，强化较明显，周围数个淋巴结显示；肝脏多发囊肿，未见明显异常强化病灶；胆囊结石（图3）。
2A：幽门梗阻，无法进镜&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &2B：于幽门前区活检
2C：(幽门前区)低分化腺癌
　　图2 第二次胃镜
　　胃窦十二指肠球部区域壁增厚，黏膜欠规整、强化较明显
　　图3 腹部增强CT
【手术情况&胃癌扩大根治术】
　　术前检查：实验室检查、心电图、胸片、心超、肺功能均未见异常，未见手术禁忌症。
　　术中情况：于全身麻醉下行腹腔镜探查。未见腹膜结节，胃幽门处可及一个质硬病灶，向后穿透至胰腺（与胰腺致密粘连）。征得家属同意，行胃癌扩大根治术（远端胃大部切除+D2淋巴清扫+胰十二指肠切除+Child重建）（图4），手术过程顺利。
　　（G：胃残端；B：胆管残端；P：胰腺残端；CHA：肝总动脉；
PV：门静脉；SMV：肠系膜上静脉；SV：脾静脉；IVC：下腔静脉）
图4 腹腔镜胃癌扩大根治术手术创面
　　标本剖检：胃幽门管溃疡，长3 cm、绕幽门管一周，穿透至胰腺；上切缘8 cm（图5）；胰腺切缘4 cm，胰管直径0.3 cm；胆管直径0.5 cm；胆囊大小正常，内有一枚直径2 cm结石。术中冷冻切片检查证实胃、胰腺、胆管、空肠切缘均阴性。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5A：整体观&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5B：胃幽门管溃疡，长约3 cm、绕幽门管一周
5C：肿瘤切面灰白，向后方穿透至胰腺
图5 标本大体照片
　　术后病理：幽门管低分化腺癌，部分印戒细胞癌，侵及胰腺（图6）；淋巴结见癌转移（5+/44）[&幽门上&（0/2）；&幽门下&（1+/3），另见癌结节形成（1枚）；&小弯侧&（4+/9），另见癌结节形成（1枚）；&大弯侧&（0/25）；&胰腺旁&（0/1）； &肝固有动脉旁&（0/4）]。
胃低分化腺癌，部分印戒细胞癌，侵及胰腺
图6 手术标本切片（HE染色，100倍）　　
　　术后情况：患者术后恢复顺利，术后第1天下床活动，术后第3天肛门排气，第4天进食流质，第6天进食半流质，术后第10天出院。术后第4周开始辅助化疗。
【特约专家点评】：
　　本例胃幽门管癌患者出现呕吐症状三个半月才得到治疗，尤其三个月前在我院诊断为&十二指肠溃疡伴幽门梗阻&，有必要深入分析原因，总结经验教训。
　　一般认为胃镜检查及活检是诊断胃癌的主要手段，本例胃癌延误诊断，主要是内镜医师把幽门管的溃疡误认为&十二指肠溃疡&，并按传统观点认为十二指肠溃疡为良性病变，未取活检。&假幽门&是指胃窦部持续性收缩或变形，进而狭窄形成小孔，内镜下像&幽门&，其远端胃幽门管易被看作&十二指肠&。
　　事实上，胃镜检查发现的溃疡性病变，也可能因取材等原因，将癌性溃疡和淋巴瘤误诊为消化性溃疡。临床上，应该结合临床资料加以分析。十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）是引起幽门梗阻的常见疾病，但DU以青壮年男性多见，常有明显的&饥饿痛、夜间痛&等典型消化性溃疡症状，可伴有胃泌素升高。本例患者为65岁老年男性，临床需高度警惕胃癌或淋巴瘤;即使是消化性溃疡，也要考虑&卓-艾综合症&等特殊类型。
　　因胃癌起源于胃黏膜层，而淋巴瘤起源于黏膜下层，CT和MRI等影像学有助于鉴别胃癌、胃淋巴瘤和消化性溃疡。一般胃癌性溃疡表现为胃黏膜层或溃疡表面强化，而淋巴瘤表现为胃壁深层或溃疡底层强化（图7）。同时在胃肠道造影动态观察下，胃淋巴瘤即使病变范围广泛，但蠕动往往良好，而胃癌即使范围窄小，却表现为胃壁僵硬、蠕动不佳。
7A示胃癌CT表现：胃黏膜层强化明显&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 7B示胃淋巴瘤CT表现：胃壁深层或溃疡底层强化
　　图7 胃癌与胃淋巴瘤在CT检查的不同表现 　　
　　因此对于任何一例上消化道溃疡患者，特别是表现不典型者，应该仔细询问病史、体格检查、辅助检查，尤其胃镜检查中，注意识别&假幽门&现象，尽量多取病理活检，以减少恶性溃疡病变的遗漏。
　　目前外科手术切除仍是胃癌的主要治疗方法，达到肿瘤的R0切除是显著延长术后生存时间的关键因素[1]。消化性溃疡保守治疗效果明显，一般不需手术，除非并发出血、穿孔等；而胃淋巴瘤也首选化疗。原则上，对于浸润性生长的胃癌，推荐切缘距离至少为5 cm，力求术中冷冻切缘阴性。然而幽门管癌容易侵犯胰腺，下切缘阳性率高。对此，近年来一些学者主张施行扩大根治术。Yonemura等研究发现对胃癌侵及胰头患者，行联合胰头十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的胃癌扩大根治术，其5年生存率明显优于单纯行胃切除术者[2]。Saka等报告23例胃癌侵及胰头者，实行联合PD的胃癌扩大根治术，其5年生存率可达47.4%[3]。这可能是由于胃癌侵犯胰头的病例往往发生12、13、14组淋巴结转移，而行PD术可以彻底清扫这些区域的淋巴结，进而使患者生存获益[4]。
　　影像学检查的临床分期是决定胃癌的手术指征和方式的基础。但目前的影像学检查难以发现腹膜转移。腹腔镜探查可以发现影像学未能检出的腹膜转移，作为胃癌分期手段，得到重视，并已得到指南推荐。本例患者术前检查未发现远处转移，但幽门梗阻已三个半月，伴消瘦，手术时极有必要先进行腹腔镜探查。
　　术中探查发现肿瘤浸润至胰头部胰腺组织。鉴于PD术在技术上已日渐成熟，根据R0切除要求和家属知情同意原则，征求家属意见，行联合胰头十二指肠切除的胃癌扩大根治术。
　　自1994年Kitano首次报道腹腔镜远端胃切除治疗胃癌以来，因其创伤小、患者术后恢复快、美观等原因得到快速发展。目前，腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的效果已得到较为广泛的共识。同时，越来越多证据表明腹腔镜手术治疗进展期胃癌，患者远期生存率并不亚于传统开腹手术[5，6]。随着外科技术的发展，腹腔镜手术已从胆囊、脾脏等带蒂器官逐步进阶到消化道肿瘤和富血供实质器官等高级腹腔镜手术。国内外一些大型腹腔镜手术中心已逐步施行腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），并取得了满意的疗效。多项研究表明LPD术安全可行，且具有术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等微创优势[7-9]。Croome等认为因恶性肿瘤接受LPD的患者，由于术后恢复快，能够更早的接受规范化化疗等辅助治疗，有利于获得更好的长期预后[10]。作者团队积极实践微创胰胃外科，已能熟练完成完全腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术、腹腔镜胰腺节段切除术[11-13]。实践工作中体会到，腹腔镜手术操作更加精细，给患者带来的创伤更小，术后恢复更快，同时患者的心理负担轻，易于接受手术治疗。在上述工作基础上，作者团队尝试开展LPD术，目前已成功完成近70例完全腹腔镜胰十二指肠切除术（total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD），临床疗效满意。
　　本例患者术中腹腔镜探查发现肿瘤侵及胰头，未见肝脏、腹膜转移，属于局部进展期胃癌。征得家属同意，术中果断在腹腔镜下行联合胰头十二指肠切除的胃癌扩大根治术，手术过程顺利，术后恢复良好，无并发症发生，短期疗效令人满意，利于术后早期接受规范化的辅助化疗，有助于延长患者生存期。
【参考文献】
　　1. Sivins A, Pedrazzani C, Roviello F, et al. Surgical treatment of gastric cancer in Latvia: results of centralized experience[J]. Eur J Surg Oncol. ):481-5.
　　2. Yonemura Y, Ooyama S, Matumoto H, et al. Pancreaticoduodenectomy in combination with right hemicolectomy for surgical treatment of advanced gastric carcinoma located in the lower half of the stomach [J]. Int Surg. ):226&9.
　　3. Saka M, Mudan SS, Katai H, et al. Pancreaticoduodenectomy for advanced gastric cancer [J].Gastric Cancer. ):1-5.
　　4. 彭根, 揭志刚, 李正荣，等. 进展期胃癌胰头后淋巴结清扫的必要性[J].中华胃肠外科杂志,):145-148.
　　5. 叶民峰, 陶锋, 徐关根, 等. 腹腔镜辅助与开腹胃癌根治术治疗进展期胃癌的临床疗效分析[J].中华外科杂志,):396-399.
　　6. 陈钶, 牟一平, 吴迪, 等. 腹腔镜辅助胃癌根治术的近期和远期疗效[J]. 中华普通外科杂志,):81-84.
　　7. Asbun HJ, Stauffer JA. Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy: overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System [J]. J Am Coll Surg. ):810-9.
　　8. Correa-Gallego C, Dinkelspiel HE, Sulimanoff I, et al. Minimally-invasive vs open pancreaticoduodenectomy: systematic review and meta-analysis [J]. J Am Coll Surg. ):129-39.
　　9. Langan RC, Graham JA, Chin AB, et al. Laparoscopic-assisted versus open pancreaticoduodenectomy: early favorable physical quality-of-life measures[J]. Surgery. ):379-84.
　　10. Croome KP, Farnell MB, Que FG, et al. Total Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Oncologic Advantages Over Open Approaches? [J] Ann Surg. ):633-640.
　　11. 陈钶, 牟一平, 徐晓武, 等. 完全腹腔镜远端胃癌根治术64例临床研究[J]. 中华外科杂志, ): 951-952.
　　12. Chen K, Mou YP, Xu XW, et al. Short-term surgical and long-term survival outcomes after laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer[J]. BMC Gastroenterol. :41.
　　13. Yan JF, Xu XW, Jin WW, et al. Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy for pancreatic neoplasms: A retrospective study[J]. World J Gastroenterol. ):关注微信公众号
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临床检查结果为：
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萎缩性胃炎
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相关问答：123456789101112131415胃镜检查致假性腹膜炎1例
作者：徐明前 张志莲 陈秀梅
&&&&单位：(宁夏彭阳县妇幼保健院，宁夏 彭阳 756500)
&&&&关键词：
&&&&宁夏医学杂志000748 纤维胃镜检查对上消化道疾病的诊断有非常重要的临床意义。我院自1990年开展胃镜检查以来无严重并发症发生。日发生做胃镜检查时致假腹膜炎1例，现报告如下。
&&&&1 临床资料
&&&&患者，女，25岁，因饥饿性上腹部疼痛3年，加重3天到门诊就诊。患者3年前出现间断性饥饿性上腹部钝痛，夜间发作次数较白天为多。伴有返酸、嗳气，无呕吐、呕血及柏油样大便史。3天前因进食冷硬生食加重。查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸23次/分，血压14.5/10kPa。心肺未发现异常。腹平坦、软，肝脾未及，上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，余查体无阳性发现。给予肌注阿托品0.5mg，安定5mg10分钟后，行胃镜检查。镜下可见食道、胃底、胃体、胃窦粘膜光滑，无溃疡灶及出血点，幽门管水肿、变形，十二指肠球部前、后壁各可见一枚0.5cm×0.5cm大小溃疡灶，底部有淡黄色苔覆盖，周围粘膜充血、水肿、隆起，十二指肠球部右侧壁可见1.0cm×1.0cm×0.5cm大小憩室。未做活检，镜下未见活动性出血。胃镜诊断：(1)十二指肠球部对口溃疡；(2)十二指肠球部憩室。术中患者突然出现上腹部剧烈疼痛，看清病变后退出镜身。查：脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压15.5/11kPa。被迫腹曲卧位，肠鸣音存在，未闻及气过水声，下腹部腹壁柔软，无压痛及反跳痛。疑诊：十二指肠穿孔致腹膜炎。X光透视未见膈下游离气体，给予非那根25mg肌注，10%GS500ml+甲氰咪胍0.6g静滴观察，30分钟疼痛缓解，2小时疼痛消失，上腹部无压痛及反跳痛。
&&&&2 讨论
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&&&&(收稿：)
(文章出处：宁夏医学杂志 2000年第7期第22卷)
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