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2015中国缺血性卒中TIA二级预防指南
中国缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南解读（2015）上饶市人民医院 王建林中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期前言缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是常见的脑血管病类型，我国 脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数 据显示，我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。有效的 二级预防是减少复发和死亡的重要手段。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医 学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预 防指南进行了更新修订。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期?危险因素控制目录?口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用?心源性栓塞的抗栓治疗?症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的 非药物治疗 ?其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 ?指南指导的二级预防药物依从性中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制可预防不可预防1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症1、年龄 2、性别 3、家族史中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患 者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒 张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推 荐，A级证据），对于血压?140/90mmHg的 患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B 级证据） 2、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗 的缺血性卒中/TIA患者，如果没有绝对禁 忌，发病后数天应重新启动降压治疗Ⅰ级 推荐，A级证据）危险因素控制――高血压中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期3、 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%-90%）导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐 收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg 以下（Ⅱ级推荐，B级证据）； 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患 者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血 流动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据） 4、 降压药物种类和计量的选择以及降压目标值应 个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患 者三方面的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期1、对于非心源性卒中/TIA患者，无论是否伴有 其他动脉粥样硬化证据，推荐给予高强度他汀 类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的 风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明， 当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L时，二 级预防更为有效（Ⅱ级推荐，B级证据）2、对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA， 推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血 管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据），对于 LDL-C?2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺 乏证据推荐强化他汀药物治疗（Ⅱ级推荐，C 级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制――脂代谢异 常NEW3、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%90%）导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐给 予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中 和心血管事件的风险，推荐目标值为LDLC≤1.8mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）颅外 大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推 荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中 和心血管事件（Ⅰ级推荐，B级证据）4、长期使用他汀类药物总体上是安全的。有脑 出血病史的非心源性缺血性卒中/TIA患者应 权衡获益和风险合理使用（Ⅱ级推荐，B级 证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期5、他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并 排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临 床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶 超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常上限， 应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不 全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B 级证据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制――糖代谢异常及糖尿病1、缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病 率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中 患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临 床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血 糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。2、缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空 腹血糖、HbA1C监测，无明确糖尿病病史的 患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量 实验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐， B级证据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期3、对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和 （或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA 事件，推荐HbA1C治疗目标为?7％（Ⅰ级推 荐，B级证据）。降糖方案应充分考虑患者 的临床特点和药物的安全性，制订个体化的 血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危 害（Ⅱ级推荐，B级证据）。4、缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的 同时，还应对患者的其它危险因素进行综合 全面管理（Ⅱ级推荐，B级证据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制――吸烟1、建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒 烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。2、建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟， 远离吸烟场所（Ⅱ级推荐，B级证据）。 3、可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代 产品或口服戒烟药物（Ⅱ级推荐，B级证 据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制――呼吸睡眠 暂停1、鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA 患者进行睡眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B级证据） 2、使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中 患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗 （Ⅱ级推荐，B级证据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期危险因素控制――高同型半 胱氨酸血症对近期发生缺血性脑卒中或TIA患者且血同 型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、 维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水 平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平 能够减少脑卒中复发风险（Ⅱ级推荐，B级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期1、对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服 抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管 事件的发生（Ⅰ级推荐，A级证据）。 2、阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗 均可以作为首选抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。阿 司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~100mg/d。阿司 匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑 （100mg）2次/d，均可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药 物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。抗血小板药应在患者危险 因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选 择（Ⅰ级推荐，C级证据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期口服抗血小板药物在非心源 性缺血性脑卒中或TIA二级 预防中的应用3、发病在24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分 ≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者 （NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯 吡格雷治疗21d（Ⅰ级推荐，A级证据），但应严密 观察出血风险。此后单用阿司匹林或氯吡格雷作为 缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A 级证据）。 4、发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70 ％~90％）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予 阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ级推荐，B级证 据）。此后单用阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期 二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期5、伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒 中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（Ⅱ 级推荐，B级证据）。口服抗凝药物与阿司匹林联合 氯吡格雷治疗效果的比较尚无结论（Ⅱ级推荐，B级 证据）。6、非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常 规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 （Ⅰ级推荐，A级证据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期心源性栓塞的抗栓治疗-心房 颤动 1 、对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中/TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的 血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0 （Ⅰ级推荐，A级证据） 2、新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗 凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班 （Ⅰ级推荐，A级证据）选择何种药物应考虑个体化因素。 3、伴有心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，若不能接受口服 抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ级推荐， A级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期4、伴有心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，应根 据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择 抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给 予抗凝治疗预防卒中复发，对于出血风险高 的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ级推荐， B级证据） 5、缺血性卒中/TIA患者，尽可能接受24h动态 心电图检查。对于原因不明的患者，建议延 长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征 （Ⅱ级推荐，B级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期心源性栓塞的抗栓治疗-其他心源性栓塞? 伴有急性心肌梗死的缺血性卒中/TIA患者，影像学检 查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华 法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0-3.0； Ⅱ级推荐，B级证据） ? 对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因 素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中/TIA患者，推荐给 予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.03.0；Ⅱ级推荐，B级证据） ? 对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者， 发生缺血性卒中/TIA后，不应常规联用抗血小板治疗 （Ⅲ级推荐，C级证据）。但在使用足量的华法林治 疗过程中仍出现缺血性卒中/TIA时，可加用阿司匹林 抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期?不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其 他二尖瓣病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙 化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者， 可以考虑抗血小板聚集治疗（Ⅱ级推荐，B级 证据） ?对于植入人工心脏瓣膜的缺血性卒中/TIA患 者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（Ⅱ 级推荐，B级证据） ?对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性 卒中/TIA病史的患者，若出血风险低，可在 华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ级推 荐，B级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期症状性大动脉粥样硬化性缺 血性卒中/TIA的非药物治疗颈动脉颅外段狭窄颅外椎动脉狭窄锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄 颅内动脉狭窄中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期症状性大动脉粥样硬化性缺血性 卒中/TIA的非药物治疗 颈动脉颅外段狭窄1、对于近期发生TIA/6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重 狭窄（70-99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发?6%，推荐行 CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） 2、对于近期发生TIA/6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度 狭窄（50-69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发?6%，推荐行 CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） 3、颈动脉颅外段狭窄程度?50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐， A级证据） 4、当缺血性卒中/TIA患者有行CEA或CAS治疗的指征时，如果无早起再 通禁忌症，应在2周内进行手术（Ⅱ级推荐，B级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期症状性大动脉粥样硬化性缺 血性卒中/TIA的非药物治疗颅外椎动脉狭窄症状性颅外椎动脉狭窄患者，内科药物治疗无效 时，可选择支架植入术作为内科药物治疗辅助技 术手段（Ⅱ级推荐，C级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期症状性大动脉粥样硬化性缺 血性卒中/TIA的非药物治疗锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄1、锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状 （锁骨下动脉盗血综合征）的缺血性卒中或TIA患者， 如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行 支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据） 2、颈总动脉或者头臂干病变导致的卒中/TIA内科药 物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外 科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期症状性大动脉粥样硬化性缺 血性卒中/TIA的非药物治疗颅内动脉狭窄对于症状性颅内动脉狭窄≥70%的卒中/TIA患者， 在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管 内介入治疗作为内科药物治疗 的辅助技术手段， 但患者的选择应严格和慎重（Ⅲ级推荐，C级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期其他特殊情况下脑卒中患者 的治疗动脉夹层卵圆孔未闭未破裂动脉瘤烟雾病颅内出血后抗栓药物的应用中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期动脉夹层1、颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中/TIA至 少进行3-6个月的抗凝或抗血小板治疗（Ⅱ级推荐， B级证据） 2、有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA 患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺 血事件，可以考虑支架置入术（Ⅱ级推荐，C级证据） 3、颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患 者，如果不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败， 可以考虑外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期卵圆孔未闭1、伴有PFO的缺血性卒中/TIA，如果无法接受抗凝治疗， 可给予抗血小板治疗 2、PFO伴有静脉源性栓塞的缺血性卒中/TIA，推荐抗凝 治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；当存在抗凝禁忌时，可考 虑放置下腔静脉过滤器（Ⅱ级推荐，B级证据） 3、PFO不伴深静脉血栓的缺血性卒中/TIA患者，不建议 行PFO封堵术（Ⅰ级推荐，A级证据）。PFO伴有深静脉 血栓的缺血性卒中/TIA患者，可以考虑PFO封堵术（Ⅱ级 推荐，B级证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期未破裂动脉瘤伴有小的未破裂动脉瘤（直径?10mm)的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的（Ⅱ级推荐，C级证据）。烟雾病烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应首先考虑颅内外 血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血 小板治疗。 长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会 增加出血风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期颅内出血后抗栓药物的应用1、抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险 及效益，选择是否继续抗栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 2、在急性脑出、血蛛网膜下腔出血或硬脑膜下血肿后，患 者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病后1周开始（Ⅱ级 推荐，B级证据） 3、对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗 凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗（Ⅱ级推荐，C级 证据）中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期指南指导的二级预防药物依 从性1、缺血性脑卒中或TIA患者二级预防的药物依 从性影响脑卒中患者的预后（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 2、医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影 响患者的二级预防药物的依从性（Ⅲ级推荐， C级证据）。 3、规范的二级预防流程，可能会提高二级预防 药物的实施率（Ⅱ级推荐，B级证据）。中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
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短暂性脑缺血发作(TIA)的预防及预后　
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关注微信公众号中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2；大中小文章号：W056326；关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南；目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残；近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对；此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供；预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施；由于缺血性脑卒中和TIA患者有着不同的病因
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010_中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组_|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|_脑血管网心脑血管站点群：
大中小文章号：W056326
关键字：缺血性脑卒中 短暂性脑缺血 指南
目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。
近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。专家们整理了2008年10月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。 此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于TIA和缺血性脑卒中患者，除非明确列出，否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。 由于缺血性脑卒中和TIA患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素，且患者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而，从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分或ABCD2评分法。只有科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。 此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准见文献[1]。 一、危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。 1．高血压：高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关，中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10
mm Hg（l mm Hg =0.133 kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mm
Hg，脑卒中危险增加46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍。2002年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与以往比较有所提高，但仍处于较差水平。同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经达到70%、59%和34%。 近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和TIA二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系统评价（包括7项已发表的RCT）显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势。但预防脑卒中复发有效性（Prevention
Regimen For Effectively Avoiding Second
Strokes，PRoFESS）研究发现，较安慰剂相比，替米沙坦在脑卒中复发时间主要终点事件无明显差异，脑卒中复发的差异也无统计学意义。 选用何种药物更利于预防脑卒中复发？依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率和病死率试验（Morbidity and Mortality After
Stroke～Eprosartan vsNitrendipine for Secondary
Prevention，MOSES）研究中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（依普沙坦）较钙通道阻滞剂（尼群地平）脑血管事件的发生降低。但是汇总3项试验的21094例患者（其中2项研究中包含有4000例脑卒中或TIA患者），钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。 推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90
mm Hg，理想应达到≤130/80 mm
Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 2．糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）。有关糖尿病与脑卒中预防的资料大多为一级预防研究。百普乐与达美康缓释片对照评估（Action
in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled
Evaluation，
ADVANCE）研究发现，严格控制血糖使糖化血红蛋白（HbA．c）<6.50～/0，血管事件的复合终点显著下降‘8]。对于糖尿病患者，高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。尽管大多数研究未达到130/80
mm Hg这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80 mm Hg时心血管事件风险会持续下降。 阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaborative AtorvastatinDiabetes
Study，CARDS）显示：至少有1个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL～C）水平<160
mg/L，而无心血管疾病史的2型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（HeartProtection
Study，HPS）显示，糖尿病患者5963例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。 推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.
5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mm
Hg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。 3．脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。 强化降低胆固醇预防脑卒中（Stroke Prevention byAggressive Reduction in Cholesterol Levels，
SPARCL）研究发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA的相对危险。尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中则没有明显增加。且作为一级预防的药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。 对胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行生活方式干预、饮食及药物治疗，使用他汀类药物治疗使LDL～C水平达到目标值。 对于肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般不需要特别调整，但对老年人的调脂治疗要个体化，起始剂量不宜过大，应予以严密监测。 推荐意见：（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水平降至2.59
mmol/L以下或使LDL～C下降幅度达到300～/0～400～/0（I级推荐，A级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL～C>2.07
mmol/L，应将LDL～C降至2. 07
mmol/L以下或使LDL～C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL～C<2.07
mmol/L或使LDL～C下降幅度>40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。 二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 1．颈动脉内膜剥脱术：根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial，NASCET）标准确定颈动脉狭窄程度，颈动脉内膜剥脱术（carotid
endarterectomy，CEA）降低了同侧颈内动脉严重狭窄（700～/0~
gg%）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险，伴有中度同侧颈内动脉狭窄（500～/0～69～/0）患者也可能从CEA中获益。欧洲颈动脉外科试验研究（European
surgerytrial，ECST）也得到了类似的结论。对于轻或中度狭窄的患者（75岁）能从CEA中获益。女性伴有症状性颈动脉严重狭窄（>
700～/0）的患者应该进行CEA，而程度更轻的患者应进行药物治疗。手术操作过程对于预防围手术期脑卒中再发非常重要，欧洲脑卒中组织的指南规定，症状性颈动脉狭窄70%~99%的患者，CEA仅能在围手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率<
6%的医院施行，症状性颈动脉狭窄50%～6g%的患者，CEA仅能在围手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率<
3%的医学中心施行。颈动脉狭窄患者CEA术前和术后均应使用阿司匹林。 推荐意见：（l）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。（2）症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）不建议给颈动脉狭窄<
50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。（5）建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。 2．颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术（carotid artery
stenting，CAS）是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。多项研究提示，CAS可以有效治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于CEA，目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。在颈动脉和椎动脉血管内成形术试验（Carotid
and Vertebral Transluminal Angioplasty
Study，CAVATAS）中，CAS治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率。但2008年2月的一项荟萃分析显示，CAS在30
d内脑卒中或死亡风险较CEA更高。 颅内支架的可行性和安全性在由有经验的介入医生参与的临床试验中得到了肯定，但是较高的再狭窄率仍是一个需要解决的问题。 推荐意见：（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（>70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）。 三、心源性栓塞的抗栓治疗 （一）心房颤动 综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。 2002年发表的抗栓临床试验协作组（Antithrombotic Trialists\ Collaboration，ATC）荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。 2005年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（Atrial Fibrillation Clopidogrel
Trial with lrbesartan for Prevention of Vascular
Events，ACTIVE）的先期试验ACTIVE～W的研究结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。2009年3月公布了ACTIVE二期研究（即ACTIVE～A）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。 2006年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的RCT[24]结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。 国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值（intemationalnormalized
ratio，INR）维持在2.0～3.0。我国2004年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究证实，中国人华法林抗凝目标INR值应在1.5～3.0，但需进行大规模的验证。 华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测INR并调整华法林剂量。 推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。 （二）急性心肌梗死和左心室血栓 急性心肌梗死并发脑卒中患者是极高危人群，其心脑血管事件的复发率极高。急性心肌梗死并发脑卒中的危险因素主要是：前壁心肌梗死、高血压、心房颤动、脑卒中病史、高龄等。对该类患者，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手段。 美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）／美国心脏协会（American Heart
Association，AHA）在急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南26]中推荐尽早使用阿司匹林160~325 mg/d，并在以后使用阿司匹林75~160
mg/d进行二级预防，如不能使用阿司匹林，则考虑使用氯吡格雷75 mg/d或华法林治疗，后者应控制INR在2.5~3.5。 在有左心室血栓的急性心肌梗死合并脑卒中患者中使用华法林抗凝治疗3个月至1年。 推荐意见：（1）急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75~325
mg/d（I级推荐，A级证据）。（2）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0~3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （三）瓣膜性心脏病 1．风湿性二尖瓣病变：有栓塞事件病史的风湿性二尖瓣病变患者易出现复发性栓塞。多项观察性研究报道了长期抗凝治疗能有效降低栓塞性事件的风险。曾有报道经食道超声心动图三亿文库包含各类专业文献、幼儿教育、小学教育、中学教育、行业资料、应用写作文书、各类资格考试、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南201074等内容。　
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