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急性心肌梗死心律失常及心衰的处理
丽水市中心医院 心内科 李洋威
? 急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处 理至关重要? 近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬 高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治 疗也不同?----AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉 粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减 少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、 坏死 ----ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红 细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心 梗通常为富含血小板的白血栓所致?发病率
AMI并发心律失常的机制缺血性心肌细胞的损伤坏死造成患 者全身和心肌一系列生理紊 乱及病理变化，引发心律失 常急性缺血 的直接作用自主神经 活动改变代谢产物 的影响室壁张力 改变AMI并发心律失常的机制再灌注心肌局部的缺血损伤心肌再 次得到血供时促发心律失常， 源于再灌注损伤。缺血心肌组织重新得到再灌 注时局部心肌组织结构、电 生理功能和心肌完整性恢复 不均再灌注时大量氧自由 基释放造成心肌细胞 损伤窦缓、窦停、窦房阻滞 房室传导阻滞 缓慢型心律失常 左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博窦性心动过速快速室上性心律失常 快速型心律失常房早、交界区早搏、房颤 房扑、室上性心动过速 快速交界区心律快速室性心律失常-------室早、室扑、室颤 室性心动过速 阵发性室性心动过速 快速性室性心律 扭转室速9种类 室性心律失常 室上性心律失常 窦性心动过缓 窦性心动过速 房室传导阻滞 束支传导阻滞 心脏停博发病率（%） 50%~95% 30%~70% 10%~40% 15%~35% 5%~15% 5%~15% 0%~5%心梗早期心律失常的处理?缓慢性心律失常 ?室上性心律失常/房颤 ?室性心律失常窦性心动过缓?常见，发生率约9％ ~ 25％，多见于下壁M I 发生 也可能与高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的 使用?处理： ? 大部分情况不需特别处理 ? 超过3 s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心 动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊 乱症状者,应静脉推注(简称静推) 0.6~1.0mg 阿托品 ? 已使用最大剂量的阿托品(2mg), 心动过缓持 续存在, 应建立临时起搏 ? 大多可以自行恢复, 植入永久起搏器应慎重传导阻滞 ? 房室传导阻滞(AVB )的发生率约7％左右,束 支传导阻滞的发生率约5.3％ ? 新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患 者有更高的院内及远期的死亡率?新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示 可能出现完全性的AVB或心力衰竭
?Ⅰ度AVB?Ⅱ度Ⅰ型AVB?Ⅱ度Ⅱ型AVB?Ⅲ度AVB? ????处理： 出现传导阻滞引起血流动力学改变时, 应静推 0.6~ 1.0mg的阿托品, 每五分钟可重复一次直至 达到预期的疗效 异丙肾上腺素和氨茶碱, 因其有致心律失常性 并增加心肌氧耗量,不推荐使用 如果传导阻滞持续存在,应建立临时起搏(经静 脉途径或经皮途径)，静脉路径的选择上股静 脉优于锁骨下静脉 如果传导阻滞持续存在(?14天)应该考虑植入 永久起搏器
房颤 ? STEMI合并心衰的患者约21％ 有房颤 ? 原因 ? 交感过度兴奋 ? 心房过度扩张 ? 心房梗死 ? 心包炎 ? 低血钾, ? 基础慢性肺病, 缺氧MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期 的预后更差，MI患者如合并房颤分别增加 短期、长期死亡率20％, 34％之多 ? 新发房颤者比MI前合并房颤者的预后更差?对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的 持续性房颤/房扑患者, 应采取同步电复律 ? 电复律无效或在短暂窦性心律后再发, 可使 用抗心律失常药物 ? 静脉使用胺碘酮? ?对有严重左室功能障碍及心衰的患者静脉 应用地高辛, 以控制心室率?? ? ?对伴进行性心肌缺血,但无血流动力学紊乱 的持续性房颤及房扑, 建议控制心室率, 另 外应抗凝治疗 除非有禁忌证,首选β受体阻滞剂 静脉应用地尔硫卓或维拉帕米 STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者可以 复律折返性阵发性室上性心动过速 ? 处理： ? 颈动脉窦按摩 ? 静脉使用腺苷 ? 静脉应用β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛 尔、艾司洛尔 ? 静脉应用地尔硫卓: ? 采用食管调搏方法中止房性早搏 不主张积极治疗室早 警告性心律失常? ? ? ?频发室早（每分钟超过5次） 多形性室早 RonT现象 成对或连发性室早? ? ? ?室早处理不需常规使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱对合并窦性心动过速时，可用 β受体阻滞剂?加速性室性自主节律及加速性交界区节律?多达20%AMI患者中可见这类心律失常 ?再灌注成功后常短暂出现?此种心律失常不影响预后?非持续性室性心动过速? ? ?3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 持续时间＜30秒?持续性室速? ? ?3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍室性心动过速处理? ? ? ?? ?? ? ?补钾补镁 应维持血钾 4.0mmol/L以上，血镁在 2mmol/L以上 早期静脉应用β受体阻滞剂 导致血流动力学紊乱的持续多形性室速应以非同步电复律 引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压&90mmHg)的持续单形性室 速应以同步电复律 不引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压& 90 mmH g) 的持续单形 性室速治疗如下: 胺碘酮:10min iv 100 ~ 150mg(或5mg/kg),可每10~ 15min重复100150mg，1mg/min 6 h,随后在1 8 h 0.5mg/min。总的累积剂量在 24 h内不能超过2.2g 利多卡因、普鲁卡因酰胺等治疗 必要时同步电复律 顽固性多形性室速,心率低于60次/分或有长QTc间期, 应开始给 更高频率的临时起搏室扑室颤??? ? ?意识丧失或模糊, 脉搏消失, 血压测不出或显著降低 等血流动力学严重障碍表现,心电图或心电监护表现 为心室扑动、室颤或多形性室速或极快室速,应立即 进入高级心肺复苏程序,予电复律和胸外按压 复律后血流动力学稳定者, 予以静脉应用β受体阻滞 剂 血压低、血流动力学不稳定者则应予肾上腺素、加 压素等维持灌注压 对电复律难以控制的室颤, 使用胺碘酮(一次性静推 300mg或5mg/kg)或利多卡因后重复非同步电复律 纠正电解质及酸碱平衡紊乱(使血清钾浓度 &4.0mEq/L,血清镁浓度&2.0mg/dL)药物 ? β受体阻滞剂 ? 胺碘酮、索他洛尔 ? ICD 、CRT-D治疗 ? 射频消融治疗?基本情况：患者，张某，女，40岁。主诉：发作性头晕、心慌、胸闷10余天。入院查体：体温 36.4°C脉搏 68次/分呼吸 18次/分 血压 172/80 mmhg 心肺听 诊未见异常，查体无阳性体征，既往无冠心病 、糖尿病 病史。辅助检查：心电图（窦性心律，心率68次/分，大致正常心电图）?初步诊断： 1.高血压病2级 极高危 2.冠心病？入院后第3天，血压平稳，行 运动试验过程中突发意识丧 失。室性逸搏心律，心率20次/分，血压 测不出。胸外按压心率升至40次/分， 转为结性逸搏心律，可见下壁 导联ST段抬高补液升压后转至监 护病房再次复查心电图考虑急性下 壁、右室心肌梗死。平车推入导管室后， 突发室颤1）电除颤 2）胸外按压 3）药物给予倍他乐克、胺碘酮、利多卡因， 但患者反复出现室颤，期间有结性逸搏、室性逸搏、 室颤交替出现，血压下降至40/20mmhg 气管插管，反复多次除颤，及药物应用。 恢复为窦性心律，血压升 至90/60mmhg， 转至介入手术室冠造提示：三支病变，右冠脉近中段完全闭塞 给予右冠置入支架1枚，给予临时起搏器置入 术中及术后仍反复出现再灌注心律失常，室速、 室颤给予电除颤，药物胺碘酮及利多卡因应用术后1周好转出院
心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并 发症之一 ? CCU建立，急性心肌梗死后心律失常致死 ↓，相对应心力衰竭死亡↑ ? 梗塞面积占整个左室心肌的20%时即可引起 心力衰竭；若达到或超过40%时，会造成心 源性休克?心肌坏死→心肌收缩功能↓→心排血量↓， 外周灌注不足，左室舒张末期容量↑，左 室顺应性↓→心力衰竭、肺淤血 ? 机械性并发症：急性二尖瓣关闭不全或室 间隔穿孔 ? 快速性心律失常 ? 并发的其他疾病如贫血、高血压、肾功能 不全、肺炎、肺栓塞和主动脉瓣疾患 ? 医源性的原因??Killip分级： 主要根据临床症状和体征来判定 Forrester分型： 主要根据血液动力学检查结果来判定。?
球囊漂浮导管 （Swan-Ganz catheter）44急性左心衰竭 ? 心源性休克 ? 低心排血量综合征?呼吸困难①劳力性呼吸困难―最早 ②夜间阵发性呼吸困难 ③端坐呼吸 ④急性肺水肿(粉红色泡沫痰） 咳嗽、咯痰--白色浆液性泡沫样痰 咯血―大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支 破裂） 乏力、倦怠 少尿及肾功损害46心脏体征---心脏扩大、 心率增快、交替脉、 心尖区舒张期奔马律、 基础心脏病体征肺部体征---肺部湿性罗音（移动性）中枢性紫绀47?肺静脉充血间质水肿 肺泡水肿??心力衰竭最为严重的表现形式 ? ForresterⅣ型? ?临床表现主要有血压下降、少尿、冷汗、 紫绀、皮肤湿冷和意识障碍合并有右室心肌梗塞，心脏指数常在 2.2L/(min. O)以下 ? 临床上可有少尿、血压不稳定和有下降倾 向，同时出现类似右心衰竭征象?吸氧：使用面罩给氧，流量8～10L/min。 PaO2仍不能达到6.6kPa(50mmHg)以上者， 需考虑气管插管和辅助呼吸。 ? 盐酸吗啡：3～5mg iv ? 利尿剂：速尿、布美他尼 ? 支气管扩张剂：喘定?? ??血管扩张剂： 硝普钠：起始量0.1μg/(kg?min)，常用的有 效剂量为0.5～3μg/(kg?min) 硝酸甘油：0.1μg/(kg?min)开始，并可逐渐 增加剂量，每隔5～10分钟增加5～10μg，直 到肺动脉楔压降至2.4kPa(18mmHg)，收缩压 降至12.0～12.7kPa(90～95mmHg)左右血管紧张素转换酶抑制剂： ? 减低外周血管阻力 ? 肾血管阻力，增加肾血流量，促进尿钠排 泄? ?减少室壁张力和儿茶酚胺水平，具有抗心 室扩张和抗心律失常作用 卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普 利?? ? ?正性肌力作用药物： 多巴胺：血压正常的顽固性心力衰竭：多巴胺宜从 0.5～1.0μg/(kg?min)的小剂量开始，逐渐增 加剂量 心源性休克：5～20μg/(kg?min)的较大剂量， 而且可以与硝普钠或硝酸甘油合用?? ? ?多巴酚丁胺： 常用剂量多为2～10μg/(kg?min)? ?多巴酚丁胺适用于处于临界低血压状态的心力 衰竭患者 建议与多巴胺及血管扩张剂合用 如心率增快超过了100次/min，或发生了室性、 室上性快速性心律失常或者心电图ST段缺血 改变加剧时，应考虑减量甚至停药? ??? ?洋地黄制剂： 急性心梗发病后24小时之内，需尽量避免 使用洋地黄制剂 心力衰竭并发室上性快速心律失常 心力衰竭并发心室率快速的心房纤颤 西地兰半量给药? ? ?磷酸二酯酶抑制剂： 适用于无低血压倾向的心力衰竭患者对于那些利尿剂、血管扩张剂和洋地黄制 剂等其他正性肌力药治疗后心力衰竭仍不 能控制的患者，可以试用本药 米力农：?585960Per-operationpost-operation6162
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急性心肌梗死常见的死亡原因是 A.急性左心衰竭B.严重心律失常C.心脏破裂D.剧烈持久的心绞痛E.心源性休克_答案解析_2016年_一模/二模/三模/联考_图文_百度高考急性心肌梗死死亡的主要原因是 A.疼痛B.心律失常C.低血压、休克D.心力衰竭E.胃肠道反应_答案解析_2016年_一模/二模/三模/联考_图文_百度高考急性心肌梗死合并心力衰竭的护理观察陈天涯(河南省邓州市人民医院 控感科 474150...活动均需专业护理人 员进行协助,防止患者因劳累、活动导致心力衰竭或者心律失常...胺碘酮治疗心力衰竭并发室性心律失常 45 例疗效分析 50……大剂量胺碘酮在急性心肌梗死并发顽固性室性心律失常中的应用 3/6 云发表,专业论文发表网站!http://www...(黄视,绿视) e、中毒处理: ①立即停用; ②快速心律失常者,血钾不低用利多...三、急性心力衰竭---广泛前壁心肌梗死最常见 1、临表:咳粉红色泡沫痰(左心衰...急性心肌梗死的并发症包括( ) A.急性左心衰 B.乳头肌功能失调或断裂 C.心律失常D.心脏破裂E.栓塞_答案解析_2016年_一模/二模/三模/联考_图文_百度高考1.2 临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、 血清酶活性增高及心电图系列演变等表现,可伴有心律失常、休 克或心力衰竭。 2 急性心肌梗死的原因 ...2 急性心肌梗死的原因 ami 为内科常见急症,临床上常表现为严重而持久的胸部闷痛(部 分病人无疼痛) ,起病急骤,变化迅速,常并发心衰、休克与心律 失常,是心脏...使相应的心肌严重而持久的急性缺血,临床常见持久的胸骨后剧烈疼痛、 发热、白细胞计数和血清酶增高以及心电图进行性改变;可见心律失常、休克或 心力衰竭,属冠心病的...严重心律失常 5. 急性心室舒张受限 6. 其他 (二)发病机制 临床表现: 急性肺...梗死救治水平的提升,更多的患者从急性心肌梗死后存活下来, 使得心力衰竭的发病率...
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心肌梗死伴有各种心律失常的表现
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急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是
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急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是
为进一步推进我国心血管疾病诊疗规范化进程，帮助临床医生正确诊断及治疗血栓栓塞性疾病，8月25日，中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会在京发布了《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》，希望借助专家共识的推广，提高医生群体...
饭将茶叶冲泡后滤汁与粳米一同煮饭。具有防治心血管病、胃肠道传染病及减肥美肤等功效。香菇饭将香菇泡发后切丝加瘦肉末与粳米煮饭。对治疗小儿荨麻疹、慢性胃炎等症有较好的辅助作用。猪肝肾饭将猪肝、肾去脂去腺切成小块，用适量调料拌腌后，铺至将熟的饭面...
来讲，患有急性肝炎的病人，每日饮食以清淡的素食类为主，其中可加入少量蛋制品、鱼、肉类食物，但以食后无腹胀、不恶心等消化道症状出现为宜。主食可进食稀饭、粥汤、麦片、糊面条等，并适当食用水果。待疾病进入恢复期，则可逐渐增加营养食物品种和数量，但...
心肌梗死是由于冠状动脉闭塞，导致心肌严重而持续缺血，引起局部坏死，造成临床上一系列严重的心血管及胃肠道症状。营养治疗是心肌梗死综合治疗手段中的重要组成部分，其目的是挽救濒死的心肌，缩小心肌缺血面积，防治并发症...
急性心肌梗死严重地威胁着中老年人的健康与生命。为减少心肌梗死的发病，应注意维生素c、镁和碘的摄入。维生素c是预防和调整心肌梗死的一种主要物质，它具有加强血管弹性、韧性，减少脆性，防止血管出血的重要作用。水果和...
急性胃炎多因食入不洁的食物中含有细菌或某些毒素，使胃粘膜发生病变。此病的特点是起病急、症状有恶心、呕吐、腹痛，并常常伴有消化功能紊乱。饮食治疗原则为：1.急性期因呕吐腹泻失...
急性胆囊炎、胆绞痛多是胆囊的急性化脓性炎症。引起发病的原因多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管内，里面浓缩的胆汁排不出去，使胆囊胀大，这种浓胆汁对胆囊壁产生强烈的化学刺激，在这基础上较易并发细菌感染。由于细菌的侵...
为了减轻胰腺负担抑制胰液分泌，饮食要求是：1.急性发作期数日内应禁食，经口的水分补充也应禁止。可从静脉输注葡萄糖、氨基酸、电解质等以维持营养及水电解质平衡，切忌过早进食。&...
德国内科医学协会近日建议，为更好预防心肌梗死，每个人都应该利用简便易行的检测纸带每年进行一次尿检。检测纸带通过显示尿液白蛋白水平的高低，预测心肌梗死的发病风险。...
某日深夜，29岁的王经理被送进医院的急诊室，当时他大汗淋漓、胸闷、手脚冰凉。经检查，医生诊断他患了心肌梗死，马上抢救。王经理刚刚还和一帮同事在喝酒，谁知转眼竟到了医院。王先...
　　久久健康网编者按：现在，白领成为心肌梗死的重灾区，这其实与女性们特殊的生理原因有关，女性经期更容易患心肌梗死。研究人员对28名曾患心肌梗死或心绞痛的更年期前妇女进行的研究发现，在月经来潮五天内发生急性冠状动脉梗塞的妇女明显多于其他时间。其中20名妇女是在月经来潮的三天内发生，只有8名妇女是在月经来潮7天后才发作。...
久久健康网编者按：心肌梗死为何易缠糖友？糖尿病伴随无症状性心肌缺血的病人有着较高的心肌梗死、猝死及血管重建的发生率。冠状动脉造影显示这类病人冠状动脉病变的特点是：多呈弥漫性或多支性的病变、可累及冠状动脉的小分支或远端部位的病变、以左冠状动脉主干部为中心的钙化性传播疾病变。...
久久健康网编者按：糖尿病为什么会心肌梗死？心肌梗死怎么办？下面我们一起来了解糖尿病性心肌梗死病因及防范。...
　　久久健康网编者按：心肌梗死的发病在近年来有上升的趋势，有研究发现，心肌梗死女性患者在月经期的时候，心肌梗死的危险率会大大提高，这和经期情绪波动比较大有关。因为情绪波动、焦虑和恼怒等都是心肌梗死的诱因。因此女性心肌梗死患者在日常的时候更要预防心肌梗死。...
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