降钙素原在血液透析患者导管相关性血行感染中的应用价值
中心静脉临时置管是血液透析患者常用的血管通路,是保证急诊和短时血液透析及永久性血管通路成熟以前透析顺利充分的关键。但其使用过程中往往存在并发症,其中导管相关性血行感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)是最为严重的并发症,也是危重患者的晚期死亡的主要原因之一[1-3],其预后高度依赖于早期发现和及时提供适当的抗生素治疗[4]。降钙素原(Procal-citonin,PCT)是近年来发现的一个对感染具有高特异性和敏感性的新指标,并可判断感染的严重程度及预后[5-7]。本研究评价PCT在CRBIS中的早期诊断及预后判断价值如下。1资料与方法1.1研究对象2009年10月至2012年5月宁德市医院62例中心静脉临时置管后出现寒战、发热,怀疑CRBSI的血液透析患者,其中男39例,女23例;年龄为51.23±21.89(17～83)岁;导管留置时间为12.85±5.86天;股静脉置...&
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导管相关性血行感染(CRBSI)是指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。对1年来发生的46例CRBSI患者的临床资料,进行统计分析,并采取相应干预措施,取得较好效果。1资料与方法1.1一般资料月医院感染病例521例,发生血流感染52例,其中CRBSI 46例。1.2方法采用前瞻性及回顾性调查方法,对CRBSI患者的年龄、性别、基础疾病诊断、静脉导管留置、临床表现、病原菌培养、手术、化疗、放疗、骨髓抑制情况进行分析。2结果2.1基本情况发生CRBSI 46例,占同期医院感染的8.83%,同期医院血流感染的88.46%。其中男性27例,女性19例。年龄13~81岁,60岁患者20例(43.48%)。46例中恶性肿瘤42例(91.3%),良性肿瘤4例(8.7%),两种恶性肿瘤1例,中晚期恶性肿瘤21例(45.65%)。其中1...&
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导管相关血行感染(catheter related bloodstreaminfection,CRBSI)指留置中心静脉插管(central venouscatheter,CVC)装置的患者出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。CRBSI不仅与导管类型有关,还与医院规模、置管位置及导管留置时间有关。革兰阳性菌是最主要的病原体[1]。本研究通过对1例导管相关血行感染伴肾功能不全的患者进行药学监护,分析如何结合患者特点、开展针对此类患者的药学监护,为临床药师协助医师制定个体化的给药方案、保障患者的治疗效果及用药安全提供依据。1病例资料患者,男,51岁,体重80kg。因“进行性尿量减少16天”入院。患者于1月前不慎从高处坠落,急诊收住ICU。患者入院诊断为左侧胫腓骨骨折、脑挫伤、蛛网膜下腔出血、右侧肋骨多发骨折、右下肢深静脉血栓,以脱水降颅压、改善微循环、营养脑神...&
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外周导入中心静脉置管(PeripherallyInserted Central Cathe-ters,PICC)因其能减轻患者痛苦,提高医务人员工作效率及具有较长的留置时间等优点在临床被广泛应用,但患者因置管发生感染的危险性也会增加[1]。导管相关血行感染(Catheter-re-lated BloodstreamInfections,CRBSI)是长期静脉置管的重要并发症,也是PICC穿刺术后最严重的并发症[2]。本文对PICC相关血行感染的诊断、发生原因及预防处理和管理进行综述如下。1导管相关血行感染的诊断标准1.1 CRBSI定义CRBSI是患者有血行感染的临床表现如发热、寒战等,从导管和血培养中分离出相同的病原菌,并除外其他感染源。1.2出现以下情况之一则可诊断CRBSI导管样本培养是诊断CRBSI的金标准,半定量培养结果≥15 cfu,定量培养结果≥102 cfu,同时伴有明显的局部和全身中毒症状;中心静脉导管血样本培...&
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外周导入中心静脉置管(Peri-pherallyInsertedCentralCatheters,PICC)因其能减轻患者痛苦,提高医务人员工作效率及具有较长的留置时间等优点在临床被广泛应用,但患者因置管发生感染的危险性也会增加[1]。导管相关血行感染(Catheter-relatedBloodstreamInfections,CRBSI)是长期静脉置管的重要并发症,也是PICC穿刺术后最严重的并发症,美国疾病控制中心(CDC)报道,美国平均CRBSI感染率为5.3/1000导管留置日,感染患者中平均死亡率为12%～25%[2]。本文对PICC相关血行感染的诊断、发生原因及预防和管理进行综述如下。1导管相关血行感染的诊断标准1.1CRBSI定义CRBSI是患者有血行感染的临床表现如发热、寒战等,从导管和血培养中分离出相同的病原菌,并除外其他感染源[3]。1.2出现以下情况之一则可诊断CRBSI[3-4]导管样本培养是诊断CRBS...&
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小儿金葡菌Ｌ型血行感染３６例临床分析中山医科大学附属第一医院（５１００８０）郝敏麒１佘桂源Ｌ型细菌是所有的细胞壁缺陷型细菌的总称。本文对我院儿科从１９９４年３月～１９９５年３月３６例血Ｌ型金黄色葡萄球菌（金葡菌）感染病例作回顾性分析。临床资料１．一般资料３６例中，男女比为２∶１；新生儿２例，～１岁１２例，～３岁６例，～７岁７例，～１２岁９例；作Ｌ型金葡菌培养前均有β内酰胺类抗生素使用史。有明显前驱感染灶２５例（６９％），其中呼吸道感染灶２２例，皮肤感染灶３例。２．临床症状３４例（９４％）发热，其中低热（３７．４～３８．０℃）１４例（４１％），中度热（３８．１～３９．０℃）１２例（３５％），高热（＞３９℃）８例（２４％）。２９例（８５％）受抗生素影响，发热呈现波动性，即热度稍降低，但２～３天后回复或更高。热程２周～２个月的２１例（６２％）。２３例有咳嗽，１７例为轻咳。３．体征９例肺部有少量中小水泡音或干?音，排除合并的基础病如白血...&
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维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血
维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血流行病学及循证医学处理引 言中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血 液透析通路的重要治疗手段。 液透析通路的重要治疗手段。 维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血症 已经成为导致长期血液透析病人住院以及死 亡的首要因素之一。 亡的首要因素之一。引 言临床使用中心静脉导管的主要原因： 临床使用中心静脉导管的主要原因：暂时丧失永久透析通路 新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟 新近开始透析， 严重的周围血管疾病限制通路的选择引 言常用的中心静脉导管类型： 常用的中心静脉导管类型：带卡夫的隧道导管 无隧道导管 植入装置中心静脉导管相关性血源感染Central venous catheter-Related Blood Stream Infection其定义核心包括以下三种情况： 其定义核心包括以下三种情况： 1.导管相关性血源性感染： 1.导管相关性血源性感染： 导管相关性血源性感染 从导管远端定量培养以及血培养中分离出同种 病原体。 病原体。 病人有败血症临床症状，缺乏显见的感染源。 病人有败血症临床症状，缺乏显见的感染源。中心静脉导管相关性血源感染2.导管出口部位感染： 2.导管出口部位感染： 导管出口部位感染导管出口处发红、结痂并有渗出物， 导管出口处发红、结痂并有渗出物，同时引流液半 定量培养阳性。 定量培养阳性。3.导管细菌种植： 3.导管细菌种植： 导管细菌种植导管出口处没有感染的征象； 导管出口处没有感染的征象； 离心法定量培养＜10CFU 离心法定量培养＜ 滚动平板法半定量培养＜ 滚动平板法半定量培养＜15CFU引言发生菌血症的因素与导管植入部位、 发生菌血症的因素与导管植入部位、类型和使用 时间有关。 时间有关。 分离出的最常见感染细菌为金黄色葡萄球菌和表 皮葡萄球菌引言血液透析中心静脉导管相关血源性感染进一步并发症： 血液透析中心静脉导管相关血源性感染进一步并发症： 败血症 感染性心内膜炎 骨髓炎 化脓性关节炎 脓毒性肺栓塞 硬脊膜外脓肿 死亡中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结流行病学资料目前透析相关CRBSI的发病率 目前透析相关CRBSI的发病率 CRBSI 2.5-5.5例次/1000导管日 2.5-5.5例次/1000导管日 例次/-2.0事件/ 0.9-2.0事件/病人年 事件在使用CVC作为静脉透析通路的病人中菌血症 作为静脉透析通路的病人中菌血症 在使用 风险最高并且与使用时间呈线性关系。 风险最高并且与使用时间呈线性关系。流行病学资料多个临床循证医学研究显示： 多个临床循证医学研究显示： 菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路 菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路 15.2% 患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。 患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。 发生在使用中心静脉导管 有CUFF或无 或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉 或无 的导管使用患者对比使用自体动静脉 内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明 和 内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为 ， 显增加了菌血症风险。 显增加了菌血症风险。 20－44％菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、 － ％菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、 骨髓炎、化脓性关节炎等严重并发症。 骨髓炎、化脓性关节炎等严重并发症。其中主要是使用外 源性材料导管作为血液通路的病人。 源性材料导管作为血液通路的病人。HEMO研究 HEMO研究HEMO研究中7.2%的患者使用导管作为血管通路其 HEMO研究中7.2%的患者使用导管作为血管通路其 研究中7.2% 32%存在通路相关感染 存在通路相关感染。 中32%存在通路相关感染。 使用导管的患者对比应用自体动静脉内瘘患者， 使用导管的患者对比应用自体动静脉内瘘患者， 感染相关性死亡风险系数为2.3。 感染相关性死亡风险系数为 。 首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者， 首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者， RR系数 系数1.85。 系数 。流行病学资料应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内 瘘患者增加了50％，感染相关的死亡率增加了41％。 瘘患者增加了 ％，感染相关的死亡率增加了 ％。 ％，感染相关的死亡率增加了感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。 病人中仅次于心血管事件的第二位死因。 感染是 病人中仅次于心血管事件的第二位死因中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）流行病学危险因素病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结患者相关因素： 患者相关因素： 病原相关因素： 病原相关因素：免疫功能降低 生物膜形成 个人卫生状况差 鼻腔粘膜携带金葡菌 高龄 细菌毒力 糖尿病 鼻腔粘膜携带金葡菌 近期住院 临近部位感染 大剂量应用静脉补铁 抗生素治疗抵抗导管相关因素： 导管相关因素：插管部位 使用时间延长 有菌血症病史 管腔中细菌污染 注入液体污染管腔 插管过程中不注意无菌操作透析过程相关因素： 透析过程相关因素：透析液或设备污染 水处理不当 透析器复用导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植 其他部位感染血源性播散种植在导管危险因素几乎100％导管可检出生物膜形成，其中88％存在细菌。 ％导管可检出生物膜形成，其中 ％存在细菌。 几乎 带隧道和CUFF的导管在前两周内的 的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于 带隧道和 的导管在前两周内的 和出口部位感染显著低于 无隧道的导管。 无隧道的导管。 无隧道导管CRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插 发生率由高到低依次为：股静脉插管、 无隧道导管 发生率由高到低依次为 管和锁骨下插管((7.6、5.6、0.7例次 、 、 例次 例次/1000导管日 ，但锁骨下插管发生 导管日)， 管和锁骨下插管 导管日 中心静脉狭窄几率最高 股静脉隧道导管与颈内静脉隧道导管的无菌存留时间是相似的。 股静脉隧道导管与颈内静脉隧道导管的无菌存留时间是相似的。 改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）流行病学 危险因素病原体临床表现及诊断 治疗 预防 小结临床报道的引起CRBSI的病原体 临床报道的引起CRBSI的病原体 CRBSIOrganism Percentage reported* 革兰氏阳性球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 MRSA 粪肠球菌 革兰氏阴性杆菌 Pseudomonas aeruginosa 阴沟肠杆菌 大肠杆菌 不动菌属 Serratia marcesens 肺炎克雷伯杆菌 多重微生物感染 抗酸杆菌 真菌 52C85% 22C60% 9C13% 6C29% 2C18% 20C28% 2C15% 9% 10% 13% 1C2% 6% 16C20% Rare Rarely reported病原体与CRBSI 病原体与CRBSI2/3的病原体属于革兰氏阳性球菌，主要包括金黄 的病原体属于革兰氏阳性球菌， 的病原体属于革兰氏阳性球菌 色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。 色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。 革兰氏阴性杆菌涉及种类较多，特殊情况下还可 革兰氏阴性杆菌涉及种类较多， 存在抗酸杆菌和真菌感染。 存在抗酸杆菌和真菌感染。 HIV感染的血液透析患者革兰氏阴性杆菌和真菌 感染的血液透析患者革兰氏阴性杆菌和真菌 感染风险升高。 感染风险升高。病原体与CRBSI 病原体与CRBSI35－62％的血液透析病人鼻腔粘膜携带金黄色葡 － ％ 萄球菌， 萄球菌，在50％的透析感染患者中可在导管部位 ％ 和鼻腔(或皮肤 检出同系金黄色葡萄球菌 和鼻腔 或皮肤)检出同系金黄色葡萄球菌。 或皮肤 检出同系金黄色葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌是独立的感染并发症和菌血症治 疗失败的风险因子。 疗失败的风险因子。 透析病人死于金黄色葡萄球菌CRBSI的风险是非 的风险是非 透析病人死于金黄色葡萄球菌 透析患者的4倍 透析患者的 倍。中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）流行病学 危险因素 病原体临床表现及诊断治疗 预防 小结临床表现轻症患者： 轻症患者：畏寒、 畏寒、发热 不明原因的低血压 触摸导管出口或隧道时有不适感 恶心临床表现重症患者： 重症患者： 寒战、 寒战、高热 低血压、 低血压、呕吐 嗜睡等精神状态改变 免疫力低下人群还可能出现低热、低体温、 免疫力低下人群还可能出现低热、低体温、低血 糖甚至糖尿病酮症酸中毒诊断所有具有临床表现，而且符合 所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者 定义的患者 均应考虑诊断。 均应考虑诊断。 诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别 CRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存 可与导管出口感染或隧道感染并存 当出现严重的败血症或迁延性的感染如败血症、 当出现严重的败血症或迁延性的感染如败血症、 感染性心内膜炎、骨髓炎、 感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等将延 病程， 长CRBSI病程，并导致较差的治疗反应 病程鉴别诊断初始感染源可能来自于导管外感染因素 必须同时两份标本阳性， 必须同时两份标本阳性，单独导管阳性应结合临床 考虑是否为导管出口感染或细菌种植 中心静脉导管引流液培养和外周血培养对于真性菌 血症或真菌血症的阳性预测值分别为63％ 血症或真菌血症的阳性预测值分别为 ％和73％ ％ 阴性预测值二者分别为99％ ％，可以将导管液 阴性预测值二者分别为 ％和98％，可以将导管液 ％， 中培养结果阴性作为排除CBRSI的标准 的标准 中培养结果阴性作为排除中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断治疗预防 小结CRBSI的循证医学处理 CRBSI的循证医学处理可疑血液透析病人 导管相关性菌血症抽血培养 开始经验性广谱抗生素治疗轻微症状 出口和隧道部位正常轻微症状 出口感染轻微症状伴隧道感染严重临床表现在使用抗生素并 体温下降后48小时内 体温下降后 小时内 经导引钢丝更换导管拔除导管并更换插管 位置或经钢丝更换导 管并做新的皮下隧道拔除导管， 拔除导管，在开始使 用抗生素并热退后48 用抗生素并热退后 小时内在新位置插管拔除导管， 拔除导管，到热退或 血培养结果阴性后 延迟插管使用特异的 敏感的抗生素 治疗至少3周 治疗至少 周CRBSI的循证医学处理 CRBSI的循证医学处理选择合适的抗生素以及决定何时、是否去除导管是CRBSI处 选择合适的抗生素以及决定何时、是否去除导管是 处 理的两大关键要素。 理的两大关键要素。 导管的处理主要由3种方式： 导管的处理主要由 种方式： 种方式 应用抗生素， 应用抗生素，导管搁置使用一段时间 应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管 拔除导管， 拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟置管CRBSI的循证医学处理 CRBSI的循证医学处理第一种方法：应用抗生素， 第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间主要目的是保存导管， 主要目的是保存导管，避免反复操作 保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是 菌 保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低 特别是G+菌 特别是 感染病人) 感染病人 可能增加感染性并发症 同时合并使用抗生素封管可部分改善预后CRBSI的循证医学处理 CRBSI的循证医学处理第二种方法： 第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况 严格限定使用人群，应除外如出口感染、 治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当， 治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当， 且换管后无菌存留时间相当 三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、 三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复 感染的治疗患者中CRBSI的循证医学处理 CRBSI的循证医学处理第三种方法：拔除导管， 第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时 间后延迟重新置管严重临床症状者，合并隧道感染、 严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用 重新插管，增加操作步骤， 重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护 在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当CRBSI的循证医学处理 CRBSI的循证医学处理抗生素的选择： 抗生素的选择：应在经验性应用抗生素前留取血培养标本 在药敏结果产生前，经验性应用万古霉素＋ 在药敏结果产生前，经验性应用万古霉素＋氨基糖 甙类(或 代头孢菌素类 代头孢菌素类) 甙类 或3代头孢菌素类 为避免耐万古霉素类葡萄球菌产生， 为避免耐万古霉素类葡萄球菌产生，也可单独应用 Cefazolin或加用氨基糖甙类药物 或加用氨基糖甙类药物 药敏产生后及时换药，避免耐药菌产生，至少治疗 药敏产生后及时换药，避免耐药菌产生，至少治疗3 周以上CRBSI的循证医学处理 CRBSI的循证医学处理以下情况易出现治疗失败： 以下情况易出现治疗失败： 严重的感染并发症，如感染性心内膜炎、 严重的感染并发症，如感染性心内膜炎、骨髓 炎、脓肿等 不正确的导管位置 糖尿病 住院治疗 静脉应用铁剂 HCV感染 感染中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI）流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗预防小结CRBSI的预防 CRBSI的预防目前临床研究可行的预防措施包括： 目前临床研究可行的预防措施包括：局部应用抗生素，可以延长导管的无感染留存期， 局部应用抗生素，可以延长导管的无感染留存期，减 少CRBSI发生，但可能导致耐药菌，并增加酵母菌感染 CRBSI发生，但可能导致耐药菌， 发生 可能。 可能。 枸橼酸封管液或抗生素封管， 枸橼酸封管液或抗生素封管，后者可能导致抗生素副 作用产生，以及耐药菌株。 作用产生，以及耐药菌株。 一些新的材料应用并没有显著改善CRBSI的发生， 一些新的材料应用并没有显著改善CRBSI的发生，减少 CRBSI的发生 感染并发症。 感染并发症。小结CRBSI显著增加了维持性血液透析病人的并发症及 CRBSI显著增加了维持性血液透析病人的并发症及 死亡率。 死亡率。 对于感染导管的处理方式，临床尚缺少前瞻性、 对于感染导管的处理方式，临床尚缺少前瞻性、 随机、对照试验研究，以回顾性分析为主。 随机、对照试验研究，以回顾性分析为主。 局部应用抗生素或特殊封管液封管等措施预防 CRBSI发生，其长期应用的副作用尚不明了。 CRBSI发生，其长期应用的副作用尚不明了。 发生
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