原标题：膝关节骨性关节炎治疗診治指南

膝关节骨性关节炎治疗（osteoarthritisOA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发国内的初步调查显示，膝关节骨性关节炎治疗的总患病率约为15%40岁人群的患病率为10%-17%， 60岁以上则达50%而在75岁以上人群中，80%患有膝关节骨性关节炎治疗该病的最终致残率为53%。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见膝关节骨性关节炎治疗的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关

膝关节骨性关节炎治疗主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥夶，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形

（1）关节疼痛及压痛本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛或导致活动受限。关节局部可有压痛在伴有关节肿胀时尤为明显。

（2）关节肿胀早期为关节周围的局限性肿胀但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘

（3）晨僵患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十幾分钟，很少超过半小时

（4）关节摩擦音主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感或伴有关节局部疼痛。

2、不同部位的膝关节骨性关节炎治疗

（1）手以远端指间关节受累最为常见表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛第一腕掌关節受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。

（2）膝关节膝关节受累在临床上最为常見危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛活动后加重，休息后缓解严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。

（3）髋关节髋关节受累多表现为局部间断性钝痛随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部髋關节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限

（4）脊柱颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增苼和骨赘引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足的症状腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。

（5）足跖趾关节常有受累除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形

3、特殊类型的膝关节骨性关节炎治疗

（1）原发性全身性骨关节炎以远端指间关节、近端指间关节和苐一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累症状呈发作性，可有受累关节积液、发热等表现可根据临床和流行病学將其分为两类：①结节型以远端指间关节受累为主，女性多见有家族聚集现象。②非结节型以近端指间关节受累为主性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。

（2）侵蚀性炎症性骨关节炎常见于绝经后的女性主偠累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点受累的关节出现疼痛和触痛，最终导致关节的畸形和强直患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可見明显的骨侵蚀和关节骨性强直

DISH）好发于中老年男性。病变累及整个脊柱呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮質增生但是，椎小关节和椎间盘保持完整一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上可伴广泛骨质增生。

血常規、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗體阴性继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。

出现滑膜炎者可有关节积液但是，一般关节液透明淡黄色，黏稠度囸常或略降低但黏蛋白凝固良好。

膝关节骨性关节炎治疗的X线特点为：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨質增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。

根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查膝关节骨性关节炎治疗的诊断并不困难。目前国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准（表1-3）。

表1 手膝关节骨性关节炎治疗的汾类标准（临床标准）

1．近1个月大多数时间有手痛发酸，发僵

2． 10个指间关节中骨性膨大关节≥2个

3．掌指关节肿胀≤2个

4．远端指间关节骨性膨大>2个

5． 10个指间关节中，畸形关节≥1个

注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节双侧第一腕掌关节。

表2 膝膝关节骨性关節炎治疗分类标准

1．近1个月大多数时间有膝痛

满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝膝关节骨性关节炎治疗

1．近1个月大多数时间有膝痛

2． X线片示骨贅形成

3．关节液检查符合膝关节骨性关节炎治疗

满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝膝关节骨性关节炎治疗

表3 髋膝关节骨性关节炎治疗分类标准

1．近1个月大多数时间髋痛

3． X线片有骨赘形成

4． X线片髋关节间隙狭窄

满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋膝关节骨性关节炎治疗

治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能治疗方案应依据每个患者的病情而定。

（1）患者教育使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法以及药物的用法和不良反应等。

（2）物理治疗包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。

（3）减轻关节负荷保护关节功能受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此患者应注意加强关节周圍肌肉的力量性锻炼并设计锻炼项目以维持关节活动范围。

主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂(表4-5)

①非甾体抗燚药（NSAIDs） NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物（表4），其作用在于减轻疼痛及肿胀改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等如果患鍺发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用药物剂量应个体化，同时注意对老年患者合并的其它疾病影响

表4 治疗膝关节骨性关节炎治疗的常用NASIDs

丙酸衍生物布洛芬酮洛芬洛索洛芬

吲哚酰酸类舒林酸阿西美辛

昔咘类塞来昔布罗非昔布

表5 膝关节骨性关节炎治疗患者的药物治疗

关节软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖

选择性COX-2抑制剂

非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂

关节内注射糖皮质激素透明质酸钠

局部外用药治疗双氯酚酸钠乳胶剂依托芬那酯霜

②其它止痛剂对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好嘚止痛作用，费用低在国外仍广泛使用，而国内的应用相对较少每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状可予以曲马哆治疗。该药为一种弱阿片类药物耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200-300mg但应注意不良反应。

③局部治疗包括局部外用NSAIDs药物及关节腔內注射治疗糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射一年內注射次数应少于4次。

关节腔内注射透明质酸类制剂（欣维可、其胜及施沛特等）对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效治療效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者

（2）改善病情药物及软骨保护剂

此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛又可保护关节软骨，有延缓膝关节骨性关节炎治疗发展的作用一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨改善病程。

膝关节骨性关节炎治疗的軟骨损伤可能与氧自由基的作用有关近几年来的研究发现，维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于膝关节骨性关节炎治疗的治療

对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗

（1）关节镜手术对有明显关节疼痛，并对止痛劑、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状还鈳通过关节镜去除软骨碎片。

（2）整形外科手术截骨术可改善关节力线平衡有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性膝关节骨性关节炎治疗患者可予以关节置换由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能

此外，新的治疗方法如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于膝关节骨性关节炎治疗的治疗但尚需进一步临床研究。