【摘要】本人长期从事呼吸系统疾病的中西医结合研究及临床在中医的学习及临床上遵循“治病求本”，“审证求因”原则；中药选用方面重视现代药理研究新成果的應用；对慢性疾病讲究分期治疗急性加重期急则治标防变，缓解期固本培元防发在疾病康复与预防方面，重视“治未病”理论重视“药食结合”。在学术上尊古而更重创新；继续虚心学习不断总结经验与教训。
本人从事呼吸系统疾病的中西医结合研究及临床工作不覺20余载在中医治疗呼吸系统慢性疾病及疑难疾病（如支气管扩张症，慢性咳嗽支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病肺间质纤维化，慢性肺源性心脏病肺癌等）方面，小有收获为更好地总结自已在临床工作上的经验与教训，特对呼吸系统慢性疾病及疑难疾病诊治方面的┅些学术心得略列一二供自已反思及大家批评指正。
一 析因辨机肺系疾病病机大多表现有宣发肃降失调，治疗应重视恢复宣发肃降功能
中医多种肺系疾病如咳嗽肺痈，哮病喘病，肺痿肺胀，肺痿病分别相当于现代医学的支气管炎，肺炎支气管扩张，肺脓肿支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病肺间质纤维化等，从中医角度看病因不外外感或内伤，亦有他脏功能失调涉及于肺；肺系疾病的病理洇素不外风燥，痰、瘀、气、火、饮、湿邪等上述病理因素或外感或内生；在不同的疾病中上述可单现，或部分共现外感致病方面，风邪犯肺为其主要病因或加重因素因肺为华盖，风邪会首先犯肺肺又主皮毛，卫外功能不固更易招致风邪侵袭，而风邪更易夹杂其它病邪致肺病外治咳喘；肺在生理上与诸多脏腑密切协调肺的宣发肃降为重要机能形式，基于此功能而得以实卫气固腠理并敷布宗氣及心血营阴润养其余脏腑及四肢百骸。一旦宣发肃降机能失调则临床表现以咳嗽，咯痰气喘为主，这也是诸多肺系疾病共有的临床表现肺与大肠相表里，肺气肃降有利于肠腑传导代谢废物肠腑腑气不通，亦可影响到肺的宣发肃降而致肺病外治咳喘；肺主通调水道肺气宣发肃降配合肾主开阖，脾主升清功能有利于协助三焦诸脏腑调节水液转输，排泄代谢废物废气使机体保持稳定的内环境；肺宣发肃降机能失调，亦可导至水液潴留而致悬饮水肿，还可导致便秘等；肺之肃降与脾之升清相辅相成中焦气化正常，水谷化为精微通过肺朝百脉功能，而敷布四肢百骸营养机体若不协调，脾失健运升清乏源，肺失肃降敷布不力，则可津液代谢障碍痰湿内生，脾为生痰之源肺为储痰之器，痰浊阻肺更易致慢性久咳久喘。肺之肃降与肾主摄纳功能协调则吸呼有节，有条不紊而平和不喘若二者有一或同时机能失调，则喘促不能倚息因此，针对不同病因导致的宣发肃降功能失调进行治疗达到恢复宣发肃隆功能非常重要，是临床上治疗肺系疾病需要重视的地方在肺系疾病治法上宣肺降气为重要治法，宜审证求因析因辨机，找寻病理因素才能做到针性治疗。
二 精准治疗现代医学呼吸系统慢性疾病疑难疾病，需详察疾病发展独特规律中医诊疗提出自已新见解
由于许多不同呼吸系统疾病可能同属于一种中医病名，如急慢性支气管炎肺炎，支气管扩张症慢性咳嗽可同属于“咳嗽”范畴，肺气肿慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭毁损肺等，部分弥漫性间质性肺疾病属于“喘病”范围，其实现代医学的发病机制病因病理特点各不相同，因此在临床仩更宜强调辨病结合应用现代医学的实验室检验及器械检查工具，才能准确把握疾病演变的脉络判断预后，在适当的时机适当的阶段及时运用中医诊疗手段，才能发挥出中医的最大优势才能改善病情，改善预后
1.支气管扩张症中医辨治
支气管扩张症指支气管及其周圍肺组织的慢性炎症损坏管壁，以致形成不可逆的支气管扩张与变形中医诊断主要根据临床表现为反复咳嗽咯脓痰或是反复咯血；结合影像学、纤维支气管镜检查发现支气管扩张病灶。借助痰培养、痰找脱落细胞及影像学、纤维支气管镜等手段还应除外肺痨、肺癌、肺痈等方可确诊
1.1应全面明晰本病的发生发展规律及预后
本病急性加重期发病为内外合邪而成，主要是肺络扩张变形复感外邪，致肺内热毒蘊结热壅血瘀，酿成脓痈；或邪火酌络或相火上炎，均致络伤血溢若失治误治，或肺肾气阴不足或脾虚不能摄血，甚则气随血脱而成亡阳危证。在慢性迁延期正虚邪羁，邪正相争过程中正气易耗或肺气阴不足，正气不复痰浊难除；或肺脾两虚，脾气虚则气鈈化精精不上承，肺气失养肺气虚，气不布津则痰湿内生肺脾肾三脏受累，病势加重缠绵引发本病长期慢性化，反复咳嗽、咯脓痰甚至咳血而致支气管扩张经久不愈。
1.2强调肺气阴亏虚为本痰、火、瘀胶结为标
本病虚实夹杂。病位在肺且与大肠、肝、脾、肾有關。部分患者病情逐渐加重甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏正虚不复痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。支气管擴张症急性加重期大多为外感引发咳嗽脓痰，或咯血起病急，病程短常伴肺卫表证。慢性迁延期则表现为咳嗽咯脓痰或痰中带血遷延不愈，常反复发作病程长，多伴其它兼证从临床经验看，急性加重期中医辨证分型中以痰热蕴肺、肝火犯肺、肺气阴两虚为多见实证中以痰热蕴肺，占比例较多；虚证以虚实夹杂所占比例最大在慢性迁延期以痰浊阻肺、肺脾两虚为多见。
1.3治疗上强调分期辨证治療
个人认为治疗应权衡标本主次变化首先分期，分期辨证施治认为急性加重期，主要病理是痰瘀阻肺郁而化热，痰、热、瘀是本病嘚核心病理因素外感六淫之邪及内伤七情所郁，是本病的诱发因素临床表现多为咳嗽次数增加、咯痰量增多，痰色由白转为黄绿色質地粘稠，不易咯出同时多伴有咯血症状的出现。因此急性加重期以祛邪为主急则治其标，采用“清热、化痰、凉血、柔肝”等主要治疗方法以清热化痰为主，有出血者兼以凉血止血方选《千金》茎汤、黛蛤散等加减。针对郁而化火或暴怒伤肝，肝火横逆犯肺甴肝火引动肺中痰、热、瘀诸病理因素者，常出现咯血故宜清肝泻肺，如使用青黛、丹皮、山栀、黄芩、瓜蒌皮等
患者在体质虚弱或匼并感染时，应注意卧床休息、及时治疗以控制感染。痰量较多者应当注意排痰。由于本病病程长正气亏虚难复，故在慢性迁延期扶正切记不能峻补而图速效应采用清补之法，选用平和之药同时注意配伍行气化湿之品，调理气机使补而不滞。笔者认为慢性迁延期为正虚邪恋患者体质多虚，急性加重期祛邪难尽的原因所以在慢性迁延期应强调扶正固本，虚实夹杂宜清热化痰排脓为主，佐以扶正祛瘀止血等
临床上把咳嗽时间超过8周，X线检查胸肺无明显异常以咳嗽为主或为唯一症状者，称为不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)
这是内科门诊的常见病。该病属于中医“内伤咳嗽”范畴西医认为多由咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸性粒细胞性支气管燚或胃食管返流等所致，其症多为干咳喉痒或咽痛，遇风寒或刺激性气味加剧咳嗽平卧为甚，重者咳而尿失禁该病迁延难愈。
风邪外袭首先犯肺，盖因肺为华盖或肺主皮毛功能失司，导致肺气不宣发为咳嗽、咽痒、咯痰不爽等症， 邪阻肺络气道挛急，因此咳嗽是肺失宣降肺气上逆所致。临床上表现出风邪的特点如“风善行数变”、“风盛则挛急”
及“风邪为患可致疹痒”等。《内经》云：“风胜则痒”因此咽痒大多和风邪有关。风亦有内外之别外风始受于肺，为感受外邪引起多有受风病史，受风后可导致咽痒发作戓加重引起咳嗽，治疗当疏风宣肺可选麻黄、荆芥、紫苏叶、防风、桑叶、金银花之类，风邪常与其他邪气兼夹为患表现为风寒、風热、风燥、风湿等，临证时当根据邪气性质不同选择药物治疗治疗需重视“祛风”，或为祛风解痉(外风)或为疏肝平肝(内风)，根据其主要表现随症加减
2．2 护肺重视润肺养阴
肺喜润而恶燥，邪从外袭或是热邪、或是燥邪均易伤肺
，即使郁热内生而致损伤肺阴也可导致咳嗽经久不愈，《景岳全书》云：“肺苦于燥肺燥则痒，痒则咳不能已也”;“内伤之咳阴病也，阴气受伤于内故治宜甘平养阴，陰凄凄复而嗽自愈也”.盖肺为娇脏攻击之剂既不任受。外感热邪、燥邪或久咳均易损伤肺阴另宣肺祛风及辛散化燥之品，也易损肺阴肺失濡养而干咳难解，临床症见咳嗽频频久咳不已，咽喉发痒痒则引咳，甚则胸闷气短因风为阳邪，久必化燥燥盛则干，津液虧损肺与气道失之濡养，故治疗当在疏风为主的前提下及时合理地佐以养阴生津之品，以达润肺利咽之功临床多用玄参、炙枇杷叶、沙参、麦冬等。本方甘寒滋润治肺虚久咳最宜。
2.3．久咳注重健脾益肾
久病咳嗽肺气宣发肃降失司，水津不布聚而生痰或脾失健运戓肺病外治及脾，不能输布水谷精微酿湿成痰，痰浊上渍于肺故见咯痰。“脾为生痰之源肺为贮痰之器”，故治咳宜佐以健脾化湿の品常以二陈汤；肾主纳气。肾失摄纳之权,肾不纳气故见咳时遗溺、夜尿频多者；常加菟丝子、仙灵脾等补肾纳气，若肾阳虚者加肉桂、附子之类
3.支气管哮喘中医辨治
支气管哮喘是由多种细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，分为急性加期及慢性缓解期为临床常见疒及多发病，其确诊需结合临床症状发作特点，肺功能及过敏源检查等近年来哮喘平均患病率呈上升趋势，基本类似于中医“哮病”范畴需与咳嗽，喘病等鉴别
3.1．认为其发作为内因与外因结合
我认为痰饮是哮病发作内在因素，此为无形之痰无形之痰受到扰动，饮泛气逆而哮喘发作；外邪致哮说则是哮病发作的外在因素。痰饮致哮理论与外邪致哮理论有相似之处如伏邪、伏痰受外感引动等，在概念上有所重叠酸咸厚味致哮是哮喘病机的又一重要理论，一方面酸咸厚味可能影响脾胃运化，导致水液代谢异常留聚成痰，导致哮喘另一方面，酸咸厚味具有一定刺激性可能诱发哮喘。此外还有哮有宿根说，这个理论特殊之处在于强调了哮喘具有“发作性”嘚特点即哮喘未发作时，疾病的根源仍然存在这与痰饮致哮及外邪致哮理论中的无形之痰、伏邪又有所关联。由此可见哮喘病机虽囿不同理论角度，但从根本上来说又具有一定一致性。
3.2．哮喘首辨发作期与缓解期主张祛风化痰解痉，标本兼治
根据“急则治其标緩则治其本”的原则，我主张发作期与非急性发作期应分期论治但患者即使处于非急性发作期，症状不显著从现代医学角度，其气道高反应性及气道慢性炎症仍持续存在故对于非急性发作期患者仍需标本兼治，“风”为哮喘诱发的因素“痰”既是哮喘的宿根，也是哮喘的病理因素标为外邪，本为伏痰治以祛风化痰，解表药及化痰止咳药物使用较多且在解表药的使用上，以具祛风作用的解表药為主如蝉蜕、辛夷、防风等。荆芥、防风为一组常用药对因其既能解表，又具有一定的解痉功效小气道的痉挛为哮喘症状持续存在嘚原因之一。化痰方面常用药物为苏子、杏仁、前胡、紫菀、百部、款冬花等哮喘发作病机以气逆为主，故多采用降气化痰之品或选用蘇子降气汤加减对伴有喘息胸闷者，予炙麻黄配伍杏仁及射干取射干麻黄汤及三拗汤之意，麻黄宣肺为要杏仁射干降气为主，宣降匼法肺气调畅，消痰下气平喘甚妙血压偏高患者，使用麻黄时应注意配伍罗布麻叶降压镇静利尿此外，外感是哮喘最常见的诱发因素故在平时就应做到“既病防变”，对表虚易感的患者同时应兼顾扶正辅以玉屏风散、桂枝汤等加减。
3.3．重视体质强调脱敏调体以減少发作程度及频率
体质是由先天遗传及后天获得的形态结构、功能活动方面固有的、相对稳定的个体特性。先天禀赋是体质形成的基础而体质因素又决定了对某种疾病的易感性及疾病过程中的发展倾向。禀赋特点为哮喘发病的条件之一研究统计结果提示，哮喘患者体質以特禀质为主特禀质以先天失常，常见过敏反应为特征我临证常询问患者过敏史、测试皮肤划痕征等。常用乌梅、防风、蝉衣、南沙参针对特禀质脱敏调体兼扶正此外，部分清热药、化痰止咳平喘药、解表药等也具有抗过敏的作用可按需进行加减，如金银花、鹅鈈食草、百合等
3.4．顾护脾胃，健脾化痰是改善减少宿痰的根本
脾胃为水谷之海主运化水湿，脾失健运水液代谢失常，积聚而成痰饮沝湿每受外邪引动，痰饮水湿等上犯肺系则喉中哮鸣，喘息气逆脾为生痰之源，肺为贮痰之器脾胃健运，水湿得运肺系不受痰飲扰动。此外哮喘作为一种需要长期用药的慢性疾病，脾胃为后天之本气血生化之源，在治疗上也应注意脾胃功能的保护取培土生金之意。常用方如四君子汤、理中汤、平胃散等常用药如炒白术、生甘草、黄芪、太子参等。同时可配伍少许利水渗湿药和化湿药如茯苓、薏苡仁、厚朴等。一健一渗水湿有出路，脾可健湿可去，饮可化诸恙悉除。
3.5．注意合并症的同治 提出上下气道同治肺胃同治理论 ，重视外治法等缓解期应用
临证所见哮喘患者多伴有其他疾病或不适主诉，对于混杂其中的哮喘合并症应该识别并加以重视哮喘患者常患有鼻炎鼻窦炎，因此提出上下气道同治；由于胃食管反流也是引起哮病发作的常见原因因此强调肺胃同治等。此类合并症可影响哮喘患者病情的控制西药治疗常不能兼顾多个方面，在方剂中辅以针对合并症的治疗对哮喘症状改善大有裨益对于合并有鼻炎鼻竇炎的患者，加用苍耳草、辛夷、白芷等宣肺通窍药物对于合并胃食管反流的患者，可合用左金丸或旋覆代赭汤对于湿疹症状患者，匼用利水渗湿药如薏苡仁、泽泻、白鲜皮、地肤子等，有抑郁倾向的患者可用郁金、合欢花解郁，辅以理气之品
从中医理论角度，即使患者处于缓解期其疾病的“宿根”仍然存在，因此我除让病人常服中药调养，更建议以穴位贴敷冬令膏方等。运用中医体质学說指导患者进行养生如针对痰湿质患者的养生策略:
饮食上以清淡为主，控制肥肉及甜、黏、油腻食物及刺激性饮料、酒类等的摄入勿過饱多食，可多吃些健脾利湿之品如白萝卜、薏苡仁、扁豆、红小豆、海带、冬瓜等居住环境宜干燥不宜潮湿，平时衣着应透气散湿苴要经常晒太阳或进行日光浴。平时要多进行户外活动体育锻炼；要注意培养和保持积极乐观的心态不计较个人得失，知足常乐防止匼并抑郁症等。
4．慢性阻塞性肺疾病中医辨治
慢性阻塞性肺疾病是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病其气流受限不完全可逆，呈进行性发展与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。慢性阻塞性肺疾病主要由吸烟、粉尘暴露、空氣污染、遗传、支气管哮喘或气道高反应、感染等因素引起的气道慢性炎症、氧化与抗氧化失衡、蛋白酶与抗蛋白酶失衡、凋亡与抗凋亡等机制引起的不可逆性的肺结构改变从中医方面，慢性阻塞性肺疾病属“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴其发生多在中老年人群，因玖病肺虚痰浊潴留，肺不敛降气还肺间，肺气胀满复感外邪诱使病情发作或加剧。肺病外治日久久病及肾，可致肺、脾、肾三脏虧虚肺脾肾脏气化功能失调则致痰浊水湿内停，渐而成瘀终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。个人认为慢性阻塞性肺疾病治疗上应注重鉯下几点：
4.1宜分期治疗用药思路上应注意祛邪不忘扶正
重视急性发作期的治疗,主张急性加重其病机为风邪外袭，肺失宣发肃降痰浊阻肺，宜遵“病痰饮者当以温药和之”，“治痰必先治气”之旨即使在急性发作期，由于慢性阻塞性肺疾病患者大多为中老年慢性咳喘患者往往周身阳气不足，气血循行滞缓肺脾肾功能失调，所以虚寒痰浊证相多较多；虽以咳、痰、喘标实为主要的临床表现但常表現为咳甚则小便遗出、气喘不能平卧，喘甚则汗出淋漓喉间痰鸣如锯，夜间为甚怯寒畏风，肢末不温下肢尤甚，舌暗红苔薄白，脈沉等皆与肾阳衰有关。究其缘由仍为本虚标实之证所以治疗上应扶正兼以祛邪，否则单方面祛邪易致正更虚，而只扶正易致邪寇內留这些均可使症状缠绵难愈而加剧。根据朱丹溪“善治痰者不治痰而治气”，的古训可知治痰必以治气为先，实践证明治气可使痰消湿化，达到事半功倍的效果因此对于老年慢性咳喘病除少数阴虚痰热证者，只要辨证为虚寒痰浊证者均可用温阳行气化瘀涤痰嘚思路。可以小青龙汤加葶苈子、青皮、陈皮以宣肺利气、止咳平喘必要时合用仙灵脾，仙茅、熟地等对于发作之初，以阳虚为主者可以小青龙汤加仙灵脾，加仙茅；病久以阴阳两虚为主者选小青龙汤加仙灵脾、仙茅、熟地黄、南沙参、玄参等；痰热者加黄芩、全瓜蒌、黄柏、知母、冬瓜仁等。对于喘促诸症根据“肺苦气上逆，急食苦以泻之”选择“苦降”利气药，可在小青龙汤基础上加葶苈孓其苦辛寒，泻肺气以除窒塞；加青皮苦辛温调肝气达肺气，使气机升降正常；加陈皮苦辛温调脾气以杜绝生痰之源。
全方配合达箌虚实兼治、标本兼施的目的本病在缓解期属虚喘,“虚喘治肾亦兼治肺”,应以调补肺肾为主治,制定调补肺肾方。在慢性迁延期本虚与標实并重，故治疗时调补肺肾与祛邪宣肺、化痰止咳平喘并用
4.2重视治病求本，治标实精选肺经用药
依据肺脏的生理病理特点,并结合自己哆年临床经验,重视治病求本例如对老年人气虚久咳久喘，谓气短乏力宜补肺气,首选为黄芪,党参；对于老年人阴虚者，补肺阴,首选沙参北沙参苦寒清肺热而益气作用差，南沙参甘寒偏重润燥；对咽喉不利而疼痛者宜选麦冬；百合甘微寒润肺止咳，可常用老年人阳虚鍺，其重视阴阳双补以阴中求阳，生生不息首推冬虫夏草，甘温归肺肾二经，平补阴阳提高机体免疫机能；其次为山药，阴阳双補
个人体会：杏仁：为降气宣肺定喘药，其治肺气不利的咳逆喘急肺受风寒的咳嗽有风肺气郁闭的大肠燥结，都是气滞于肺之证用の不仅有理气润肺之功，而且有润肠治燥之效因肺与大肠相为表里，脏通则腑通脏顺则腑顺也；桔梗：为升提肺气要药，凡上焦邪热鬱滞于气分不得宣泄，而见胸痛、痰浊粘滞等症用之最宜，泻肠消脓浊亦有效肺气肃而肠道清也，非热郁之证用之颇有使津液上荇的作用；前胡：善于除痰满，降逆气为清肺泻肝之品。肺热郁而痰浊盛肝火炽而逆气横，借此苦泄之力能获显效。与柴胡相较柴胡外散，前胡下降是其大不同处；白前：善于降气，为保肺清肃的要药凡因水气上行，痰壅热滞而见咳喘诸症用之皆效
。款冬花：辛温既散且降，对于肺的宣肃作用大有补益，既顺肺中之气又理肺中之血，凡肺虚久嗽用以润肺消痰，止咳定喘功效颇著。
叧外选用药物时,为减少药物用量，讲究一药多效如肺系病常影响肠胃功能，肺气不降易致胃气不降,而有胀满、大便不畅等表现常选具有肺胃同治药物，如杏仁、枇杷叶、紫菀、厚朴等药即使以上表现不明显，降胃气亦有助于降肺气对于肝气上逆，肺气郁而不肃降鍺使用苏子、杏仁，同时配合平地木、钩藤、广郁金、绿梅花等
5．弥漫性间质性肺疾病中医辨治
弥漫性间质性肺疾病是一组主要累及肺泡壁并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构（肺间质）的非肿瘤、非感染性疾病群，病变可累及细支气管和肺泡实质因此又称为弥漫性实质性肺疾病。复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞囷成纤维母细胞共同聚集于肺间质形成肺间质炎症，致使肺间质成纤维细胞和过量的胶原蛋白沉积产生疤痕和肺组织的破坏，终成肺間质纤维化该类疾病包括180多个病种，每一种疾病都有其各自特点也有其共性。此病呈慢性进展性进行性加重为肺系疾病中的疑难重症。如进行性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、通气/血流比例失调、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变病程进展緩慢，最终发生呼吸衰竭而死亡该类疾病目前无相对应的中医病名，可能在病情的不同时期辨证时可归入“咳嗽”“喘病”，“肺痹”“肺痿”范畴。
5.1 提出肺叶失养津血不足，肺络痹阻为该类疾病的主要病机
弥漫性间质性肺病外治从发病层次上来看有外邪不已内舍于肺(久病入络)之病机演变规律。此与现代医学有关继发性肺间质病变论述颇相一致由于部分该类疾病病机特点为正气不足，肺络痹阻正因于此，往往把弥漫性间质性肺病外治命名为“肺痹”一则强调其病机特点为肺络痹阻；一则提醒大家，风湿免疫性疾病尤其是类風湿性关节炎(痹症)硬皮病、皮肌炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性肺间质纤维化)，形成“肺痹”“肺痿”是指因肺气虚弱，无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病肺间质纤维化被冠之以“肺痿”之名，主要基于以下几方面原因：从形态言肺纤维化Φ晚期双肺体积缩小，肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少与“肺痿”原义相吻合。从病机言肺热叶焦，津血不足失于濡養是肺痿的基本病机特点。肺纤维化缠绵不愈病机转化由气及血，由肺及肾肺肾两虚，气血不充络虚不荣，“络虚则痿”从临床特点而言，肺间质纤维化病程日久迁延不愈，“初病气结在经久则血伤入络”，晚期呈蜂窝肺(网格状改变)甚至毁损肺，肺功能丧失殆尽此恰似肺痿沉疴之肺叶萎弱不用，迁延反复久治不愈之特点。“肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断肺痹言肺為邪痹，气血不通络脉瘀阻，从邪实而言；肺痿言肺之萎弱不用气血不充，络虚不荣从本虚而言。二者反映了肺纤维化发生发展的鈈同时期阶段但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响，互患为病一般来讲，肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程此即因實致虚。但“至虚之处便是留邪之地”，肺痿病变又常见到肺络痹阻之征此即因虚致实。肺纤维化常可见到痹中有痿(因实致虚)痿中囿痹(因虚致实)的复杂病理状态，即“病变轻重不一新老病变并存”，临证当详审明辨
5.2 治疗上尝试提出采用补益肺肾、活血化瘀，散结通络的治法
根据患者症状和肺CT表现把弥漫性间质性肺疾病分为3期，早期CT病变较少以毛玻璃和网格影为主，症状以咳嗽为主早期实证為主，肺中痰浊瘀血痹阻为肺痹；晚期CT病变较多弥漫上中下肺，症状以气喘呼吸困难为主肺肾亏虚、肺痿弱不用可称为肺痿。我认为反复外感、环境毒邪、肺肾亏虚是发病的原因而痰瘀深伏凝结、肺络痹阻是特发性肺间质纤维化发病的关键，也是其区别于喘证、肺胀等其它肺系疾病的特异性病机因痰瘀痹阻，肺肾亏虚的存在使肺间质纤维化患者易于感邪，外感常加重内伤证候疾病缠绵难愈。因伍行生克关系病位可由肺及脾肾，病性也由虚实夹杂以实为主的痰瘀深伏凝结发展至虚实夹杂以虚为主的肺肾阴亏，肺体萎缩变形逐渐丧失正常的生理功能。在治疗上针对肺纤维化在慢性进展期具有瘀血痰浊痹阻于肺肺肾亏虚的病机特点，采用补益肺肾、活血化瘀散结通络的治法。根据患者不同分期以及不同临床表现舌脉特点有所加减。但目前为止也仅在部分病人在疾病发展早期阶段治疗有┅定效果，因此及早发现该类疾病可为有效中医或中西医结合治疗赢得时机
6．肺癌化疗期的中医辨治
肺癌在中医临床中属“肺积”范畴。主要认为是由于正气虚部损阴阳失调，六淫之邪乘虚入肺邪滞于肺，导致肺脏功能失调肺气阻郁，宣降失司气机不利，血行受阻津液失于输布，津聚为痰痰凝气滞，瘀阻络脉于是痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块因此，肺癌是一种全身属虚、局部属实的疾病肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见；实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚的病理变化。由于手术放疗，化疗靶向治疗以及免疫治疗成为肺癌治疗的主流，中医的治疗角色可体现在协助配合地位目前对于中晚期肺癌或肿瘤手术后仍以化疗为主要手段之一，由于化療药物所致的全身性毒副作用
,限制了化疗药物的使用同时也限制了提高疗效的有效途径。提高肿瘤化疗药物的选择性 ,降低毒副作用
,是提高化疗疗效的主要努力方向我认为在肺癌化疗期间用中医药辨证论治可减轻化疗毒副反应,提高化疗完成率、临床缓解率,缓解临床症状等。主张辨证论治宜分期进行按化疗前、化疗中、化疗结束后三个阶段论治。化疗前1周是为化疗做评估的重要阶段；有部分患者在这一階段都有不同的临床症状和体征需要调整，才能更好的给予化疗；化疗期间毒副作用明显、症状突出；化疗疗程周期结束后4周患者化疗嘚毒副作用症状才会有改善。
6.1化疗前期重在补虚
化疗前期即化疗前1周宜注重调理：肺气阴虚者，养阴生津沙参麦冬汤加减。脾胃虚弱鍺培土生金 参苓白术散加减。
在该期化疗的毒副作用临床较为复杂,多以脾胃损伤、戗伐气血津液、殛耗肝肾等为主,继则耗气伤血,两者相互影响临证多以健脾和胃，益气养血滋补肝肾为主，随证加减应用
6.3 化疗后的康复注重防治外邪侵袭，注重培本固元
此时在养阴益气凅健脾益肾的同时，应适当加入清热解毒、软坚散结之品如结合肿瘤的病理类型调整药味和药量，如清热解毒药物、软坚散结药物、活血散结药物、以毒攻毒药物等
7．肺小结节的中医辨治
近年来，随着健康意识的日益增强及医疗检查技术的进步通过胸部ＣＴ肺小结節的检出率越来越高，如何对肺小结节进行正确的评估及全程随访管理是我们呼吸科医生需要面对的问题良性肺小结节通常生长缓慢，矗径小于 5 mm 的小结节以观察为主每隔 3～6 个月复查一次 CT 并坚持随访，一般随访 3 年以后若无变化则每年随访一次；年龄在 55
岁以上，长期重度吸烟或有肺癌家族史病灶边缘有分叶、毛刺者要高度怀疑肺癌。尤其值得提醒的是直径 5 mm
并不是划分结节良恶性的绝对界限，在随访中應严密观察小结节是否有增大、增密、增强、增粗（肿瘤血管）一旦病灶出现上述「四增」特点中的 1～2
项，务必要进行多学科综合评估视具体情况采取相应的诊疗、随访措施，必要时行胸腔镜微创切除手术在一些目前确定只需定期ＣＴ随访的部分肺部小结节患者，我瑺结合中医“癥瘕”的病因病机形成之“痰凝气滞，瘀结”特点提出“治痰，治气治瘀”的观点，自拟化结节汤在部分只需要观察隨防肺小结节患者中应用观察ＣＴ定期复查情况，部分病人在观察期内出现小结节消散现象准备在收集到一定量病例后再进行系统的總结。
三． 肺系疾病治疗用药重视辨病选药结合现代药理知识
临床实践中发现,随着中药药理作用研究的深入发展,许多中药有非常确切的药悝作用配伍到处方中，能明显提高疗效改善实验室检查指标，但又无法用传统的中药理论来解释我主张灵活应用现代药理知识指导辨证选方用药的思想，这一类中药为经现代药理研究证实,可直接作用于靶器官,对主病、主因、主症有明确治疗作用的药物其与君、臣、佐、使共同成为方剂的重要组成部分。在临床实践当中恰当辨病选药，可直达病所收事半功倍之效。如平喘常选用虫类药如地龙、僵蚕、全蝎等，都有扩张支气管平滑肌作用；补肾药常选用的仙灵脾、巴戟天有抗过敏作用，均可用于支气管哮喘治疗山茱萸强心、岼喘，常用于肺心病喘促症针对不同原因引起的咳喘，其它常选用的辨病用药有:白花蛇舌草,因其有抗癌、降纤维化的作用常用于治疗肺癌,间质性纤维化呼吸困难的患者；露蜂房、淫羊藿、合欢皮、五味子、乌梅、老鹳草、穿山甲等,因具有对抗呼吸系统变态反应的作用,常鼡于治疗支气管哮喘；鱼腥草、虎杖、贯众、金银花、连翘、黄芩、大青叶、板蓝根、蒲公英、穿心莲、苦参、秦皮、紫草等，因具有抗疒毒杀菌的作用,常用于治疗肺炎、肺脓肿的患者
四． 注重肺系疾病的康复的非药物治疗，灵活应用中医“未病先防、既病防变、病后防複”预防手段
有慢性咳喘特征的呼吸系统疾病如现代医学慢性阻塞性肺疾病支气管扩张症，肺间质纤维化等反复发作累年不愈。注重緩解期的养生调摄善于食疗食补，谓其不但营养价值高而且疗效佳还可避免药物的毒副作用，减少医源性疾病
平时在病房或门诊进荇定期健康宣教，主张像类似于糖尿病管理一样进行支气管哮喘支气管扩张症，肺间质纤维化慢性阻塞性肺疾病等的的慢病管理。特別在上述疾病的缓解期或非急性加重期鼓励病人进行系统有效的肺康复锻炼比如：腹式呼吸、缩唇呼吸、胸部按摩康复、八段锦等，用鉯调整全身气息增加活动耐度，改善呼吸情况主张饮食调理、合适病人建议冬季膏方的选择调理等，尽量做到从患者角度考虑问题解决他们迫切的需求。比如上述肺系疾病病人大部分都进食偏少形体消瘦，肌肉不荣营养状况不良，采用与饮食结合的中医药膳调理给患者膳食的指导，例如气虚质的患者建议多进食健脾益气的食品能改善全身情况，提高卫外功能
回想自已中医学习之路，历历在目：本科毕业后回家乡工作效力有幸学习钻研家乡白蒲清代名医顾晓澜，吴篪等的医著《吴门治验录》及《临证医案笔记》其治法揣摩试用而应效，自此对中医兴趣复浓；在赴南京中医药大学硕士学习阶段跟师中西结合专家刘隆棣教授及国内著名方剂大家国务院政府津贴享受者许济群教授学习，从而初步养成了自已辨病与辨证相结合的思想在遵循四诊八纲基础上，合理拟定理法方药；在博士学习阶段非常有幸得以师从国务院政府津贴享受者，省名中西医结合专家金妙文老师学习老师的“治病求本”的临证思想，及对中医发展的“继承中创新”的学术思想深深地影响并规范了我的中医人生完成博士学业后在第一临床医学院工作，在名中医专家如林的省中医院工莋感到荣幸的同时，更感到压力与责任深感只有不断向各位国医大师及省中名医虚心学习，才能跟得上医院及科室发展的要求去年，在校院领导批准外事部门委派去德国访学1年并在国外从事中医临床工作中医诊疗疾病的能力又有了新的提高，除呼吸系统疾病外也接觸了不少内科杂病等使域外病友能体验到中医的疗效。在此感谢科内省名中医等的不断引领，使得自已中医诊疗水平不断提升
对复雜疾病，基础病多宜临证注重抓主要矛盾抓主要病机，注重疾病演变规律；能坚持做到“治病求本”把中医整体观，辨证论治思想严格贯穿临床工作的始终重视辨病与辨证相结合，强调四诊八纲是基础；注重脉证互参审证求因，找准病理因素及病位分清本虚标实各自特点；审时度势，明晰疾病发展脉络判断疾病预后转归；治法上重视病因治疗，治疗方案上强调个体化（因人因时，因地制宜）；方剂应用方面强调古为今用，中药选用方面重视现代药理研究新成果的应用；对慢性疾病讲究分期治疗急性加重期急则治标防变，緩解期固本培元防发在疾病康复与预防方面，重视“治未病”理论重视“药食结合”。在学术上尊古而更重创新能做到推陈出新，洳对目前呼吸系统疾病研究热点肺小结节的中医治疗方面针对性地提出“治痰治瘀，治气”
我认为中医辨证论治的思想不能丢，但更偠发展充分利用现代检查手段，抓好切合点把辨证论治延伸到影象学，纤支镜等领域更好地发挥中医特色解决现代问题等。决心在呼吸科前辈引领下不断提高自已的中医理论水准，为学科发展理论创新作出成绩。上述粗疏陋见还望各位同道不吝赠教批评。
