为什么胆囊结石手术一定要切除整个胆囊，而不能将胆囊打孔将结石取出呢？ - 肝胆外科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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为什么胆囊结石手术一定要切除整个胆囊，而不能将胆囊打孔将结石取出呢？
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为什么胆囊结石手术一定要切除整个胆囊，而不能将胆囊打孔将结石取出呢？
简而言之，因为病变的就是胆囊，取多少次石头会再生多少次的。
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为什么胆囊结石手术一定要切除整个胆囊，而不能将胆囊打孔将结石取出呢？
:lol: 楼上的说得好.你取了石头.胆囊还在.石头还会长:handshake
为什么胆囊结石手术一定要切除整个胆囊，而不能将胆囊打孔将结石取出呢？
1)&&因结石还会长,
& &&&2)&&单纯取石还可引起胆汁漏 ,腹膜炎等并发症.
为什么胆囊结石手术一定要切除整个胆囊，而不能将胆囊打孔将结石取出呢？
新式保胆取石取息肉手术在发展有中国特色胆道外科中的意义
解放军411医院&&莫国贤&&综述
[主题词]：新式保胆取石取息肉
本文通过保胆的临床实践和观察，认为保胆取石的复发问题可以得到解决；文章引述相关观点，说明保胆取石有可靠的理论依据；对胆道外科的现状提出一些看法；阐述保胆取石取息肉在胆道外科发展中的意义。
随着医学对胆囊功能重要性，胆囊切除后对人体产生不良影响的认识不断提高，人们对保留有功能的脏器，提高生活质量的呼声越来越高，越来越多的病人因多种原因，要求医生为其取出结石而保留父母造就给自己的胆囊，越来越多的医院相继开展了这种手术，而且技术上也有了很大的改进，取得了满意的效果。应该是一种很有前景的治疗方法。但是，人们习以为常的传统观念却妨碍着这一手术的发展。这些传统的认识包括1，“胆囊是结石产生的温床”。2，“胆囊是可有可无的器官”。3，“有过结石息肉或炎症的胆囊有癌变的可能”。4，“保胆手术的复发率过高，是一种被放弃过的手术”。5，腹腔镜胆囊切除是先进的微创手术，已经是治疗胆囊结石和息肉的“金标准”。然而，理论和实践已经反复证明上述认识经不起推敲。首先，只要有胆汁的地方都有产生结石的可能。胆囊切除后胆总管还可以产生结石，这证明，胆囊不是结石产生的唯一温床，更不能再误导病人，以为胆囊一切就万事大吉。第二，“胆囊是可有可无的器官”。这是过时的观点，现在已经发现胆囊在消化，代谢，免疫等方面的重要功能。人类在进化过程中，没有重要功能的尾巴，毛发，阑尾都在退化，而胆囊却没有。胆囊切除对人体产生很多不良影响，胆总管结石和结肠癌发病率升高等等，都是最好的证明。第三，“有过结石息肉或炎症的胆囊有癌变的可能”。实际上概率很低，这只是“宁可错切一千，也不能放过一个“的借口。预防性切除的做法，已经受到多方的批评。第四，“保胆手术的复发率过高”。这指的是旧的保胆手术。“被放弃过”，是因为受技术条件的限制，未找到复发的原因和预防方法。现在的情况已经发生了质的变化。第五，至于腹腔镜是否是先进的微创手术？是否已经成为治疗胆囊结石和息肉的“金标准”手术？Kavic在讲“金标准“时是有前提和条件的。前提和条件就是并发症及其危险性必须进一步降低[4]。而腹腔镜胆囊切除开展20多年来并未如愿已常。至于腹腔镜是否是先进的微创手术，在下面还将进行更深入的讨论。
关于微创手术的概念，微创定义为对人体内在功能和外表美容创伤最轻微的手术，应该没有太大的争议。而且内在功能的保护应该放在首要的位置。腹腔镜胆囊切除在外表美容方面的效果不可否认，但是，毕竟也是切除了有功能的脏器，切除时也是采取分离，结扎，切断胆囊管等容易造成医源性胆道损伤的经典步骤。这就不难理解，开腹胆囊切除（OC）所存在的五大问题[2]腹腔镜（LC）也同样存在：
&&一是，胆囊切除术所致医源性损伤问题还未完全避免。
&&二是，成石性胆汁来自肝脏，从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看，较切除胆囊更为合理。
&&三是，功能性胆囊切除后肠肝循环和脂代谢的变化，不能完全代偿恢复。
&&四是，现已发现胆囊具有某些免疫功能，胆囊切除对人体的长远影响值得研究。
&&五是，胆石病如此之多，是一个社会经济问题， 显然不是手术切除可以解决的问题。
最近由13个保险公司联合美国医师保险人协会（PIAA）完成的分析资料 指出，在3615例与腹腔镜有关的索赔案中，绝大多数损伤术中并未发现，而现在已无法断定损伤的确切原因，（PIAA）分析的另一结论是，LC索赔案的百分比高于OC，处置延误是主要原因。这些问题的复杂性已为相关律师所关注，在法律诉讼中已将LC外科作为重点[3]。这些来自第三方的观点，应该比我们那些杂志的报导更加客观。请看，我们有的报道竞然认为我国的腹腔镜手术的胆道损伤率低于美国。谁能相信？所以黄志强教授在胆道外科学中提出只有采用一种查账式的统计方法才能保证报告的准确性。由于腹腔镜所造成医原性胆道损伤的特殊性，严重性及其处理起来的困难程度，使之已成为本世纪胆道外科新的难题[4]。
对有功能意义的胆囊及其他脏器而言，为什么说切口大小及美容效果只能反映微创一小部分，最能反映微创效果的是手术对功能的保护程度？试想，当胆囊管不通畅时，在哈袋切开，胆总管切开取石后，将哈袋切口与胆总管切口吻合，改善了胆囊的引流，保留了有功能的胆囊；结直肠癌根治术中，在开腹状态下能保留生殖神经，保存了性功能，这些手术切口虽然大一些，但对脏器及其功能损伤轻微，甚至丝毫无损，这难道不是微创吗？相反因用腹腔镜把有功能的胆囊都切除了，还可能造成胆道损伤或其他不良后果；把粘液性卵巢囊肿，良性或恶性瘤体搞破（因很难将瘤体完整取出），使内容物播散，或在癌的根治中遗留阳性淋巴结，喉返神经因电刀热辐射而烧伤等等，切口再小，这种以损伤机体重要的内环境为代价换取次要的切口美容的微创有何意义？从设备简单，操作简便，易于推广，经济实惠，并发症及后遗症少等衡量先进技术的要素来看，腹腔镜在这些方面并无优势。我们必须清醒并勇敢地走出切口小就是微创的误区。
近年来，基于上述那些传统认识，市场运作，广告宣传其他更深层次的原因，使胆囊切除的适应症不断扩大，无论症状轻重，有无功能，都要“切除”没商量。因此出现了杂志上发表的，会议上交流的，铺天盖地都是腹腔镜胆囊切除优点的文章，而关于其并发症及不良后果的文章和声音却凤毛麟角。目前，腹腔镜还有被滥用，甚至把简单问题复杂化的倾向，如一些甲状腺等体表肿快，或用几把简单的器械，2-3公分切口，20-30分钟高位结扎术就解决问题的小儿疝气，也要动用复杂的腹腔镜。有的报道还称，同时用腹腔镜，胆道镜，十二指肠镜三镜联合，来解决Mirizzi综合症。这样做，不知给病人带来多大的痛苦，多重的经济负担？我们遇到很多Mirizzi症的病人，去除嵌顿在哈袋的结石或胆总管结石后，胆汁回流通畅，胆囊功能好的病人也可以保留，用很简单的方法就解决了被有些人认为是很复杂的大动干戈的问题。现在，粘连严重，解剖变异和Mirizzi综合症还经常被拿来当作胆道损伤必然的，不可抗拒的原因。
所幸的是，以上传统的认识和以单一切除来治疗胆囊结石和胆囊息肉的做法，开始受到权威书刊和专家的严重关注和强烈的质疑。如黄志强院士在〈当代胆道外科学&中指出：&从治疗的角度出发，单纯以传统的外科方法治疗胆石病的时代已经过去，多学科，多种方法，多种途径的治疗已成为今后的趋向[5]。
由于胆囊切除累积如此多的问题，改变脂质代谢，改变血和胆汁中胆盐酸比例，降低血中胆固醇含量的药物研究取得突破性进展以及由于技术的进步，采用其他非切除方法治疗胆囊结石的医院和医生如雨后春笋，燎原烈火，受到许多病人的欢迎。正如武器的进步改变战争的形态那样，认识的提高和技术的进步，也必将改变胆石病治疗手段。因此专家提出，人们寄希望于实现预防来结束 Langenbuch时代（胆囊切除时代），那时胆囊切除并不废除，而是解决非结石的若干更复杂的问题，包括胆囊癌的手术治疗，向更高难度攀登&[6]，并前瞻性预示，“21世纪中，胆囊结石的预防，可能随动脉硬化、、心脑血管病等的预防一并解决，胆囊切除术的适应证将被修正，其原则、意义则动摇了” [7]。约20年前,由于条件限制，经验不足等，保胆取石5年复发率为37-45%，由于历史条件的局限性，当时认为作为一种新疗法尚且不妥当。即使这样，专家们还是勾画出这样的兰图，即：‘如果在胆石形成前采用预防成石的方法，胆石形成后早期胆囊功能尚佳时，采用保胆疗法，在胆石形成后期，功能较差而尚未有并发症，粘连较轻者腹腔镜胆囊切除术，在胆囊病后期，或已发生并发症者则剖腹胆囊切除，这样，我们就有一整套新的胆囊结石的治疗方案” [8]。也可以说是有中国特色的方案。胆囊切除，走过了一百多年的历程，给千万个患者解除了病痛，在过去的技术条件下，是不得已而为之，它的功绩也无容置疑。但是，当某种手段或技术经长时间的徘徊，解决存在问题没有突破性进展时，必然酝壤着新的变革。传统疝修补一百年来，复发率都在10%以上，如果不是采用无张力这种革命性的新方法，还在传统方法和技巧上苦练，不知猴年马月才能使复发率降到1%以下[9]。用切除胆囊来治疗胆囊结石和胆囊息肉，也到了十字路口，再研究如何切除不仅对广大患者不利，技术上也没有多大空间，花样再多，也难已解决切除所造成的不良影响。当初人们把希望寄托给腹腔镜，在出现胆道损伤或其他问题时，也是把原因归于经验不足。当“学习期”已过，这些问题仍然未能得到控制并有所升高时，也还是把原因归于经验不足。开腹手术百年的苦练，百年的求索，胆道损伤的发病率总在0.5%上下徘徊。还能说是单纯的经验问题吗？我们在反思时发现，每一次手术出现的胆道损伤都是在分离，结扎，切断胆囊管的过程中产生，相反，每一次都是因为 适时避开分离，结扎，切断胆囊管这一经典步骤，采用胆囊大部切除等方法就能有效防止胆道损伤[10]，难道这还不能充分说明分离切，结扎，切断胆囊管是造成胆道损伤的根本原因吗？腹腔镜引进为什么也不能防止胆道损伤的发生，降低它的发病率，因为它没有改变这一经典的操作步骤。所以，能保的不切，必须切的，在遇到解剖困难时适时避开传统方法就能有效防止胆道损伤，问题就是这样简单。。保胆的问题也是在这种现背景下被重新提出。即使按照只要一半人保胆后不复发，保胆手术就值得研究的观点，也有一半的人的胆囊免于切除的命运，保胆手术也应该开展，不开展就谈得上研究？但是，目前，只要提到保胆，就立即遭到反对。反对的唯一理由就是复发。再没有别的理由了。难道复发就那么可怕吗？比切除所产生的至死，至残及其他严重后果还可怕吗？许多病人说得好，胆囊有一天功能就用它一天，到没有功能时再切除也值得。尽管复发并不像有的人所说的那样可怕，尽管病人对于复发如此宽容，这丝毫没有减轻我们对复发的重视程度。近年来由于年龄，就业，病情等多种原因不愿意或不能切除胆囊，要求保胆手术的病人逐渐增多.开展这一手术的医院也越来越多，经验不断丰富，已经发展成与以往不同的全新疗法。成熟的领域自然就没有研究的空间，保胆领域还存在复发这个争议最大的问题，说明有研究的空间和前景。我们从来就不回避。对至力于保留胆囊的医生来说，为了病人，把问题提高到“成也复发率败也复发率”的高度。把主动预防，还是被动等待复发看作是新旧保胆取石的分水岭和原则区别，把解决复发问题看成保胆手术赖以生存并向前发展的技术保证。我们认为新试保胆取石并不像有的医生认为的那样，只是简单的一取了之。它必须包括：1，用全新的观念来判断胆囊功能，是根据术前，术中，甚至术后情况综合判断，认为胆囊功能不是一成不变的，去除结石加上外科手段可以改善胆囊的功能。2，术中施行胆囊底部悬吊，遇Mirizzi综合症时行哈袋切开，纵切横缝，改善胆汁引流，借助腹肌运动，增强胆囊动力。3，术后采用悬磁仪局部理疗，通过脉动磁场防止带电荷的和含铁的胆泥沉积，防止胆汁遄流形成干忧结石形成的动力学基础。4，根据病情，保胆取石术后服用降血脂，降胆固醇药物或熊去氧胆酸等改变胆汁成分的药物。据北医张保善教授15家医院2500例[11]，我们10家医院700例的统计，5-10年的复发率从以往的30—40%降低到2—4%或更低。显然，反对这一方法的原因是一种惯性思维。因此在胆道外科中，像以前那样跟在别人的后面仅研究如何切除而不研究如何保留已经不够，保胆取石作为一种新的治疗方法已可以提到议事日程上来，只有这样研究才有对像，有新的内容和有深度，才能通过减少胆囊切除的绝对数，整体上降低胆囊切除对社会，经济，人们生活的影响。由于目前的药物虽然对改变胆汁成分,防止结石形成有很好的效果,但是对已经形成的结石还很难消除，与保胆取石相比，其他非切除方法的效果也不够满意，在这种情况下保胆取石手术就是最好的选择.也是实现文章开头提到的结束胆囊切除时代希望的理想桥梁。是创建中国特色胆道外科的具体实践。对胆道外科的发展都有着现实和长远的意义。
参考文献& & & &
1吕新生译 湖南科学技术出版社（英版）腹腔镜手术并发症的预防与处理 P60
2冉瑞图 成都华西医科大学第一医院教授&&当代胆道外科学__胆道外科的发展史_胆道疾病外科治疗的发展 P7-8
3 吕新生主译 湖南科学技术出版社 （英版）腹腔镜手术并发症的预防与处理 P15
4 刘玉沛 中国医学论坛报 2005年医学进展回顾 胆道外科
5 黄志强 中国人民解放军总医院 中国工程院院士，教授&&当代胆道外科学__胆道外科的发展史_胆道外科学的范畴P1-2
6冉瑞图 成都华西医科大学第一医院教授&&当代胆道外科学__胆道外科的发展史_胆道疾病外科治疗的发展 P7-8
7 冉瑞图 成都华西医科大学第一医院教授&&中华胆道外科杂志，
8张圣道 上海交通大学瑞金医院教授&&当代胆道外科学 胆囊结石治疗-保留胆囊疗法的初步评估P307-308
9 Lichtenstein IL，Shulman AG ，Amid&&PK，et al。The　Tension－free，hernioplasty,Am,j Surgy,):188
10 谭毓铨 长春白求恩医科大学第一医院教授 当代胆道外科学 开腹胆囊切除术和胆总管探查术P337-P338
11 张宝善 内镜微创保胆取石治疗胆囊结石 中国内镜杂志，）：14
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为什么胆囊结石手术一定要切除整个胆囊，而不能将胆囊打孔将结石取出呢？
:victory: :victory: :victory:
& && &&&因在基层医院工作，实在不敢创新！:D
& && &&&总觉得切胆囊不是唯一和/或最好的方法，胆囊切开取石未尝不是一个好的术式。众所周知，取了石头还可能再长；那么切了胆囊石头会往那长呢？如果在总胆管成石处理起来岂不更难！
& && &&&不知是否有人研究统计过胆囊切除术后总胆管成石的几率，但临床上遇到的真是不少！
& && &&&也许真应该质疑我们传统的胆囊切除术，据说日本人已开展这方面（胆囊切除术与胆囊切开取石术）的对比研究。而且胆囊切开取石术术式更简单，也更安全，至于疗效则有待我辈观察研究了……
& && &&&对于年轻的、单纯的患者，也许胆囊切开取石术才是真正最好的术式！那么二三十年后将少了许多总胆管结石的患者……:lol:
& && &&&个人拙见，万勿见笑:handshake
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就是防止在生.大家知道胆结石复发高啊.
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这个好比是理发一样,把头发剃了,头还没&剔&掉,头发还是会长来~~:lol:
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我跟莫教授作过手术，我那主任不理他，保胆取石术流行啊，也不难 要有胆道镜
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张宝善 对胆囊切除深恶痛绝:)
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切不切是要从根本性解决问题，开个窗取出结石是比较容易，损伤又小，不过它的复发率太高，短期效果可以长期效果差。所以要切胆囊。
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微创保胆取石术即新式内镜微创保胆取石术采用纤维胆道内镜进行手术取石，开口更小(3-5mm)更少，创伤小，恢复更快，微创“保胆取石”术是借助先进纤维胆道镜，在腹部进行，利用胆道镜把胆汁吸净，纤维胆道镜探察取石，取石干净后胆囊底部做的人体可吸收线的缝合。该手术方法不切断腹壁肌肉，胆囊切口一期缝合，不放置任何造瘘管，皮肤小切口粘膏拉合；术后第二天即可下床，3天左右即可出院。
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胆囊切除累积如此多的问题，改变脂质代谢，改变血和胆汁中胆盐酸比例，降低血中胆固醇含量的药物研究取得突破性进展以及由于技术的进步，采用其他非切除方法治疗胆囊结石的医院和医生如雨后春笋，燎原烈火，受到许多病人的欢迎。
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胆囊结石，一定要切除胆囊吗
健康咨询描述：
胆囊结石，一定要切除胆囊吗？今天去医院查到有胆囊结石，医生说要切除胆囊
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擅长: 原发性高血压,型糖尿病,二型糖尿病,冠心病,肺气肿
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南昌大学上饶医院&& 医师
擅长: 糖尿病，高血压，消化系统疾病，健康体检报告解读及健
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擅长: 反流性食管炎,幽门螺杆菌感染,胃溃疡,十二指肠溃疡
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&&&&&&病情分析：&&&&&&中年女性，去医院检查肝胆彩超出现胆囊结石，结石大，需要手术治疗。&&&&&&指导意见：&&&&&&对于结石大，多发性结石，胆囊炎，胆囊壁异常的一般都建议你手术治疗，可以选择腹腔镜。&&&&&&以上是对“胆囊结石，一定要切除胆囊吗”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
疾病百科| 胆囊结石（别名：结石性胆囊炎）
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既往病史：
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甲状腺、乳腺疾病 皮肤美容外科
2007年安徽医科大学临床医学专业毕业 先后在安医大一附院 安徽省立医院总院急诊外科 美容外科 普通外科学习...
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