血压控制达到目标水平的人数增加了6百万
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&&&&&&&&&&&&&&&&卫生部疾病控制局高血压联盟（中国）国家心血管病中心&&&&&&&&（2010年修订版全文）&&&&&&&&中国高血压防治指南&&&&（第三版）&&&&&&&&中国高血压防治指南修订委员会&&&&主任委员：刘力生副主任委员：吴兆苏中国高血压防治指南修订委员会委员&&&&陈鲁原陈伟伟初少莉高润霖顾东风黄峻蒋雄京孔灵芝李勇李南方李舜伟李小鹰李新立林金秀刘力生刘梅林马淑平米杰潘长玉孙宁玲唐新华王文王海燕王继光王拥军王增武吴兆苏许樟荣严晓伟姚崇华游袁凯洪赵文华朱俊朱鼎良朱曼路诸骏仁祝之明&&&&&&&&朱鼎良&&&&&&&&曾正陪张维忠张宇清赵冬&&&&&&&&张新华&&&&&&&&中国高血压防治指南学术委员会委员&&&&陈春明陈兰英戴闺柱戴玉华方圻冯建章盖铭英高平进龚兰生顾复生管廷瑞郭静萱洪昭光胡大一华霍琦勇黄振文纪宝华姜一农金宏义雷正龙李广平李光伟李一石林善锬林曙光刘国树宁田海戚文航钱荣立沈璐华孙陶明军魏岗之吴海英吴可贵吴锡桂吴印生向红丁谢晋湘徐成斌杨天伦杨艳敏余国膺张麟&&&&1&&&&&&&&张张&&&&&&&&训运&&&&&&&&张廷杰赵连友&&&&&&&&汪道文王克安王兴宇&&&&&&&&&&&&序&&&&&&&&言&&&&&&&&高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，截至2010年底各地已管理3553.8万高血压患者；同时《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70%。为进一步加强我国高血压的人群防治工作，提高防治效果，我局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织有关专家对2005年《中国高血压防治指南》（以下简称《指南》）进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，经专家多次讨论，历时2年，于2010年底完稿。2010年修订版《指南》坚持预防为主，防治结合的方针，提出符合我国人群特点的防治策略，从控制危险因素、早诊早治和病人规范化管理入手，加强对公众的健康教育和高血压的社区防治，努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。2010年修订版《指南》保留了以往指南的合理部分，更新了部分观念，增加了儿童青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群”章节。指出应对高血压患者全面检查评估，根据患者心血管总危险度决定治疗措施。强调高血压患者改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要性；强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键。《指南》不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众也有指导意义。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体及新闻媒体等积极宣传、推广和贯彻新《指南》，为全面推动我国高血压的防治事业，遏制心脑血管病的增长态势而共同努力！&&&&&&&&卫生部疾病预防控制局&&&&&&&&日&&&&&&&&2&&&&&&&&&&&&前&&&&&&&&言&&&&&&&&中国高血压指南2010年修订版是在2005年的基础上，根据我国心血管病流行趋势和循证医学研究的进展，并参考了国内外最新研究成果和各国指南,广泛征求意见，由近百位专家集体讨论和编写，历时两年完成的。近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。对比1991全国高血压抽样调查和2002全国营养调查数据，高血压患者的知晓率由26.3%提高到了30.2%，治疗率由12.1%提高到24.7%，而控制率则由2.8%提高到6.1%。对于有上亿高血压患者的中国，这意味着高血压患者接受降压药物治疗的人数十年内增加了近3千万，血压控制达到目标水平的人数增加了6百万。在许多高血压防治研究社区的管理人群中，高血压控制率已达60%以上。同期高血压的最主要并发症-脑卒中的死亡率也在我国部分城市中老年人口中以每年3%的速度平稳下降。但是，我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低，特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重。脑卒中死亡率在农村地区已超过城市。目前我国约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，也有约3千万没有治疗；在接受降压治疗的患者中，有75%血压没有达到目标水平。高血压防治任务仍十分艰巨。及时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率、管理率及控制率，预防心脑血管疾病，以及制定相应的卫生服务政策具有重要意义。修订过程中，多位专家提供了对于指南如何实施，如何切合我国国情的真知灼见。其中包括：(1)对高血压防治的趋势与思考，高血压防治的整合，跨学科合作及战线前移。(2)组织长期临床观察性研究以总结出适应我国人群的危险分层。(3)针对我国人群60%为盐敏感型及饮食高钠低钾的特点建议开展限盐补钾活动，政府有关部门、学术团体和企业联合启动了以限盐为主的健康行动。(4)我国有研究提示，高血压人群中75%伴有高同型半胱胺酸，而叶酸可降低血浆中同型半胱胺酸的浓度，预防卒中。高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡，但在修订指南中仍有许多尚待研究的问题，如：降压目标及多种危险因素如何综合处理,临床试验不可能全部回答，有时试验结果互相矛盾，因此只能依靠医者的智慧从荟萃分析或其他证据中寻找答案，如2003年Wald曾提出叶酸可用于一级预防，被此后几个试验否定，最近经过再评价，叶酸终于被纳入卒中预防指南。对高血压伴糖尿病、脑血管病等高危患者的降压目标有较多争议。在相关的大型临床试验研究结果面世之前，唯有经过多学科专家的认真讨论、激烈争辩及少数服从多数的妥协，达成共识。&&&&3&&&&&&&&&&&&高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况。因此在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应根据危险因素、靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层。危险分层仍沿用2005年中国指南的方法，将高血压按危险因素、靶器官损伤及临床疾患综合评估，划分为低危、中危、高危及很高危，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管危险因素、靶器官损伤和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低水平。群体高血压防治首先是提高知晓率，并根据指南的要求提高治疗率和控制率。临床医师可根据患者的病情选择钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β阻滞剂等几种药物的一种或二种以上药物组成的固定剂量复方降压制剂。对特殊人群的防治中增加了儿童高血压章节，鼓励从儿童教育入手培养健康的生活方式，以及早发现易患儿童。此次修订还增加了鉴别继发性高血压的篇幅，以适应开展防治工作的需要。2010指南最大的挑战是推广实施，指南制订之后需要通过继续教育、解读和各种便于临床医生日常应用指南的工具得到临床实践的接纳，从而进一步落实到社区和人群。需要有政策层面的支持和协调，为此本次修订的推广计划含有更为具体的相关政策和策略的建议，以便在有条件的社区和省市率先实施，使指南切实发挥其指导防治的作用。指南不是教科书，而是重视指导和可操作性的文件，指南还根据我国实际情况因时因地制宜地将诊治方案分为标准、基本和优化（推荐）三个级别来推广应用。指南修订特别是其推广实施过程，是新的挑战，但也为我们组织研究新课题提供了难得的机遇。今后的研究如希望能切实影响临床科学与实践则必须包含对于心血管事件链更深层次的探索，研究解决几个困扰专家和医生的心血管干预策略的实际问题才能使指南与时俱进，并在实践中发挥作用。指南修订委员会主席&&&&4&&&&&&&&刘力生&&&&&&&&&&&&目录：1.我国人群高血压流行情况1.1我国人群高血压患病率及其变化趋势1.2我国人群高血压流行的一般规律1.3我国人群高血压发病的重要危险因素1.4我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率2.高血压与心血管风险2.1血压与心血管事件的关系2.2各种血压参数与心血管事件的关系2.3我国人群高血压与心血管风险关系的特点3.诊断性评估3.1病史3.2体格检查3.3实验室检查3.4血压测量：3.5评估靶器官损害4.高血压分类与分层4.1按血压水平分类4.2按心血管风险分层&&&&&&&&5.高血压的治疗5.1治疗目标5.2治疗策略5.3非药物治疗5.4高血压的药物治疗5.5相关危险因素的处理5.6高血压治疗随诊及记录6.特殊人群的高血压处理6.1老年高血压6.2儿童与青少年高血压&&&&5&&&&&&&&&&&&6.3妊娠高血压6.4高血压伴脑卒中6.5高血压伴冠心病6.6高血压合并心力衰竭6.6高血压伴慢性肾脏疾病6.7高血压合并糖尿病6.8代谢综合症6.9外周血管病的降压治疗6.10难治性高血压的处理6.11高血压急症和亚急症6.12围手术期高血压的处理7.高血压防治的对策和策略8.高血压的社区防治9.继发性高血压9.1肾实质性高血压9.2内分泌性高血压9.3肾动脉狭窄9.4主动脉缩窄9.5阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征9.6药物性高血压10.指南的推广与实施11.编后语12.致谢&&&&&&&&附件1.分级推荐&&&&&&&&6&&&&&&&&&&&&要点：1：2010年中国高血压防治指南要点&&&&1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；高危患者血压目标更宜个体化，一般可为130/80mmHg以下。5．钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、?阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8.我国每年新发生高血压1000万，对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群，应特别注意改善不良生活方式，预防高血压发生。9．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。10.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。&&&&&&&&1.我国人群高血压流行情况1.1.我国人群高血压患病率及其变化趋势过去50年，我国曾进行过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准及患病粗率，见表1-1。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。&&&&7&&&&&&&&&&&&表1-1&&&&年份调查地区9?198013省、市≥15年龄&&&&&&&&我国四次高血压患病率调查结果&&&&高血压诊断标准不统一≥160/95mmHg为确诊高血压,140-159/90-95mmHg之间为临界高血压739,310,202调查人数高血压人数高血压患病粗率（%）5.117.73&&&&&&&&29省、市、≥15自治区&&&&&&&&1991&&&&&&&&30省、市、≥15自治区&&&&&&&&≥140/90mmHg及两周内服用降压药者≥140/90mmHg及两周内服用降压药者&&&&&&&&950,356&&&&&&&&129,039&&&&&&&&13.58&&&&&&&&2002&&&&&&&&30省、市、≥18自治区（≥15）&&&&&&&&272,023&&&&&&&&51,140&&&&&&&&18.8（17.7）&&&&&&&&在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。然而，我国人群正常血压（120/80mmHg）所占比例不到1/2。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长，尤其是中青年，已经从1991年的29%增加到2002年的34%，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。估计我国每年新增高血压患者1000万人。1.2.我国人群高血压流行的一般规律通常，高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区；与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高，而生活在南方或非高原地区的壮族、苗族和彝族等患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。1.3.我国人群高血压发病的重要危险因素&&&&8&&&&&&&&&&&&1.3.1.高钠、低钾膳食人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。在盐与血压的国际协作研究（INTERMAP）中，反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。1.3.2.超重和肥胖身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体重指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的3?4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。1.3.3.饮酒过量饮酒是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒＞3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。在我国饮酒的人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死发作。1.3.4.精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。1.3.5.其它危险因素&&&&9&&&&&&&&&&&&高血压发病的其它危险因素包括缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。&&&&&&&&要点2：我国人群高血压流行情况?我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。按2010年我国人口的数量与结构推算，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压。?我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。?高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。?我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。&&&&&&&&1.4.我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行病学和防治状况的重要指标。根据我国两次较大规模高血压患者知晓率、治疗率和控制率抽样调查（表1-2）以及15组人群年期间三次调查的变化，我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率较低。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。表1-2我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查&&&&地区年份年龄（岁）30省市30省市≥18调查人数950,高血压人数129,高血压知高血压治高血压控&&&&&&&&晓率（%）疗率（%）制率（%）26.330.212.124.72.86.1&&&&&&&&2.&&&&&&&&高血压与心血管风险&&&&&&&&2.1.血压与心血管事件的关系血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。在全球61个人群&&&&10&&&&&&&&&&&&（约100万人，40-89岁）为基础的前瞻性观察研究荟萃分析中，平均随访12年，诊室收缩压或舒张压与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从115/75mmHg到185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。在包括中国13个人群的亚太队列研究（APCSC）中，诊室血压水平也与脑卒中、冠心病事件密切相关；而且，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。长期随访发现，随着诊室血压升高，终末期肾病(ESRD)的发生率也明显增加。在重度高血压，ESRD发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍。血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实。这些研究还发现，不仅血压的平均值很重要，血压的昼夜节律以及数日、数周甚至数月、数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。。&&&&&&&&要点3?&&&&&&&&高血压与心血管风险&&&&&&&&不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。。&&&&&&&&&&&&&&&&与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。&&&&&&&&2.2.各种血压参数与心血管事件的关系血压参数是指收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均血压（MAP）和脉压（PP）。采用常用的克氏音/袖带法测量血压，可直接测量一个心动周期中的最高压力SBP与最低压力DBP，根据SBP与DBP，可进一步计算出MAP与PP。因此，长期以来，直接测量的SBP与DBP是主要的评估血压的参数。但由于MAP及PP分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关，可能具有重要的病理生理意义，因此，近来引起重视。&&&&11&&&&&&&&&&&&总体而言，在预测心血管事件方面，SBP或DBP优于MAP或PP；用SBP与DBP联合或MAP与PP联合优于任一单项参数；SBP与DBP联合又优于MAP与PP联合。对冠心病事件而言，在年轻人群，DBP的预测价值高于SBP；而在50岁以上人群，SBP的预测价值开始超越DBP；随着年龄的进一步增加，收缩压进一步升高，而舒张压则呈下降趋势，因而，脉搏压升高，并成为最强的冠心病事件预测因子。2.3.我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。人群监测数据还显示，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1，而在西方高血压人群约1:1。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。。这提示脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。我国积累了人群心血管病防治的经验。七十年代开始，我国首钢开展以控制高血压为主的人群防治工作，使脑卒中发病率显著降低，九十年代被WHO推荐为发展中国家的防治模式。&&&&&&&&3.诊断性评估诊断性评估的内容包括以下三方面：⑴确定血压水平及其它心血管危险因素；⑵判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；⑶寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。3.1.病史&&&&&&&&应全面详细了解患者病史，包括以下内容：（1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；（2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；（3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；（4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性&&&&12&&&&&&&&&&&&醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。（6）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。（7）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。3.2.体格检查&&&&&&&&仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。3.3.实验室检查基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。&&&&&&&&要点4?&&&&&&&&高血压患者诊断性评估&&&&&&&&确定血压水平及其它心血管危险因素。判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害以及相关临床情况。&&&&&&&&13&&&&&&&&&&&&3.4.血压测量：血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测（HBPM）通常由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压，但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行，因而，也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。诊室血压与动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的主要方法。但如果能够进行24小时动态血压监测，可以24小时动态血压为诊治依据。3.4.1.诊室血压具体方法和要求如下：1)选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。2)使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围25cm-35cm，可使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22cm，宽12cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。3)测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。&&&&&&&&要点5&&&&&&&&血压测量的步骤&&&&&&&&要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。&&&&14&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。&&&&&&&&?&&&&&&&&首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。&&&&&&&&4)受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。5)将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。6)使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。7)在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。?12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相（变音）为舒张压。8)血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。9)应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。10)使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。3.4.2.动态血压&&&&15&&&&&&&&&&&&具体使用方法和指征如下：1)使用经BHS、AAMI和/或ESH方案验证的动态血压监测仪，并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准，采用Y或T型管与袖带连通，两者的血压平均读数应?5mmHg。2)测压间隔时间可选择15、20或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上，最好每个小时有至少1个血压读数。3）目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时?130/80mmHg,白天?135/85mmHg,夜间?120/70mmHg。夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值。10-20%：杓型；?10%：非杓型。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值?夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。此外，通过计算24小时监测的收缩压与舒张压之间的关系，可评估大动脉的弹性功能，预测心血管事件特别是脑卒中风险。4）动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标，即24小时血压?130/80mmHg,白天血压?135/85mmHg，且夜间血压?120/70mmHg。5）动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。3.4.3.家庭血压&&&&&&&&家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能培训：1)使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS和AAMI、ESH）。2)家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为?135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。3)测量方案：目前还没有一致方案。一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次&&&&16&&&&&&&&&&&&测2-3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值。4)家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测；白大衣高血压识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后等。5)最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。6)家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。7)对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。&&&&&&&&要点6各种血压测量方法评价诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可：诊断白大衣性高血压发现隐蔽性高血压检查顽固难治性高血压的原因评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律&&&&&&&&?&&&&&&&&家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应，是24小时动态血压监测的重要补充。家庭血压测量，有利于了解常态下的血压水平；有利于改善高血压患者治疗的依从性及达标率&&&&&&&&3.5评估靶器官损害高血压患者靶器官损伤（心、脑、肾或血管等）的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。3.5.1.心脏&&&&17&&&&&&&&&&&&心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。近来有报道，aVL导联R波电压与左心室重量指数密切相关，甚至在高血压不伴有心电图左心室肥厚时，也可以预测心血管事件的发生。胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必要时采用其他诊断方法：心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。3.5.2.血管颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。大动脉硬度增加预测并评估心血管风险的证据日益增多。多项研究证实，脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素。踝/臂血压指数（ABI），能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管风险。3.5.3.肾脏肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿，已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄量，24小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳，随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受。估算的肾小球滤过率（eGFR）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用“肾脏病膳食改善试验（MDRD）”公式，或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值。3.5.4.眼底视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。3.5.5.脑头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表（MMSE）。&&&&&&&&4.高血压分类与分层4.1.按血压水平分类&&&&18&&&&&&&&&&&&目前我国采用正常血压(收缩压120mmHg和舒张压80mmHg)、正常高值(收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg)和高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）进行血压水平分类。以上分类适用于男、女性，18岁以上任何年龄的成人。将血压水平120-139/80-89mmHg定为正常高值，是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定。血压水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。人群中诊室血压水平呈连续正态分布，血压升高的划分并无明确界线，因此高血压的临床诊断标准是根据流行病学数据来确定的。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压?90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（见表4-1）。&&&&&&&&表4-1血压水平分类和定义&&&&分类正常血压正常高值高血压：1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压收缩压（mmHg）?≥160-179≥180≥140和和/或和/或和/或和/或和/或和舒张压（mmHg）?90-≥110?90&&&&&&&&当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。&&&&&&&&由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，在不能进行24小时动态血压监测时，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于轻、中度血压升高。如有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。4.2.按心血管风险分层：&&&&19&&&&&&&&&&&&脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应当评估。高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素。大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者的心血管风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。本指南仍采用2005年指南的分层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危四个层次，见表4-2。根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改，见表4-3。将糖耐量受损和/或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性≥90cm女性≥85cm；将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）?60ml/min/1.73m、颈-股动脉脉搏波速度?12m/s和踝/臂血压指数?0.9等列为&&&&2&&&&&&&&影响分层的靶器官损害指标。&&&&&&&&要点7?&&&&&&&&高血压分类与分层&&&&&&&&高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。&&&&&&&&?&&&&&&&&心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。&&&&&&&&?&&&&&&&&3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。&&&&&&&&表4-2&&&&&&&&高血压患者心血管风险水平分层血压（mmHg）&&&&&&&&其他危险因素和病史&&&&&&&&1级高血压SBP140-159或DBP90-99&&&&&&&&2级高血压SBP160-179或DBP100-109&&&&&&&&3级高血压SBP≥180或DBP≥110&&&&20&&&&&&&&&&&&无1-2个其他危险因素&&&&&&&&低危中危&&&&&&&&中危中危高危&&&&&&&&高危很高危很高危&&&&&&&&≥3个其他危险因素，高危或靶器官损害临床并发症或合并糖尿病很高危&&&&&&&&很高危&&&&&&&&很高危&&&&&&&&表4-3心血管危险因素·高血压（1-3级）·男性?55岁；女性?65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）&&&&&&&&影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患·脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性?133?mol/L(1.5mg/dL)女性?124?mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（?300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿?糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）?6.5%&&&&&&&&·左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms超声心动图LVMI：男?125,女?120g/m2·颈动脉超声IMT?0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度?12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133?mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124?mol/L（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）&&&&&&&&TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。&&&&&&&&21&&&&&&&&&&&&5.高血压的治疗5.1.治疗目标：目前，全国统一的医疗服务与保障体系尚未完全建成，而各省、市、自治区之间的经济与社会发展水平又存在很大差异，因此，本指南设定标准与基本两个治疗目标。标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压治疗的基本原则：?高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，则心血管病的绝对危险就越高，对这些危险因素的干预力度也应越大。心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性，即便在低于140/90mmHg的所谓正常血压范围内也没有明显的最低危险阈值。因此，应尽可能实现降压达标。最近，对既往的抗高血压临床试验进行汇总分析后发现，在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“残余危险”仍然很高，长期预后难以根本改善。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段。对血压处于正常高值范围的人群，降压治疗可以预防或延缓高血压发生，但降压治疗是&&&&22&&&&&&&&&&&&否能够降低心脑血管并发症的风险，尚需进行大规模临床试验研究。&&&&&&&&要点7&&&&&&&&治疗目标&&&&&&&&?&&&&&&&&高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。&&&&&&&&高血压患者的降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。5.2.治疗策略按低危、中危、高危及很高危分层&&&&&&&&5.2.1.&&&&&&&&应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。&&&&&&&&初诊高血压患者的评估及监测程序见图1.&&&&&&&&23&&&&&&&&&&&&初诊高血压&&&&&&&&评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患&&&&&&&&生活方式干预&&&&&&&&很高危wei&&&&&&&&高危&&&&&&&&中危监测血压及其它危险因素1个月&&&&&&&&低危&&&&&&&&立即开始药物治疗&&&&&&&&监测血压及其它危险因素3个月&&&&多次诊室血压或动态与家庭血压监测&&&&&&&&多次诊室血压或动态与家庭血压&&&&&&&&危危危&&&&&&&&监测收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90&&&&&&&&收缩压≥140或舒张压≥90&&&&&&&&收缩压140和舒张压90&&&&&&&&开始药物治疗&&&&&&&&继续监测&&&&&&&&考虑药物治疗&&&&&&&&继续监测&&&&&&&&注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压130mmHg或舒张压80mmHg，或家庭自测血压平均值收缩压135mmHg或舒张压85mmHg。&&&&&&&&5.3.&&&&&&&&非药物治疗（生活方式干预）&&&&&&&&在本指南中，非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。具体内容简述如下：要点8?健康的生活方式&&&&&&&&健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。&&&&&&&&?生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：—减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；—控制体重；—不吸烟；—不过量饮酒；—体育运动；—减轻精神压力，保持心理平衡。&&&&24&&&&&&&&&&&&5.3.1.减少钠盐摄入钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括：?尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；?减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；?少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；?增加蔬菜和水果的摄入量；?肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。5.3.2．控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数[计算公式为:体重(公斤)?身高(米)?]和腰围。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m?，在24-27.9kg/m?为超重，提示需要控制体重；BMI?28kg/m?为肥胖，应减重。成年人正常腰围?90/85cm（男/女），如腰围?90/85cm（男/女），同样提示需控制体重，如腰围?95/90cm（男/女），也应减重[5]。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入，适当控制主食(碳水化合物)用量。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5?1kg为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体重。5.3.3.不吸烟吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种慢性成瘾&&&&25&&&&&&&&&&&&性疾病，不仅戒断困难，复发率也很高。因此，医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟，并鼓励患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等），同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。5.3.4.限制饮酒长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。我国男性长期大量饮酒者较多，在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯。所有研究者均应控制饮酒量。每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。5.3.5.体育运动一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段：①5～10分钟的轻度热身活动；②20～30分钟的耐力活动或有氧运动；③放松阶段，约5分钟，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。5.3.6.减轻精神压力，保持心理平衡心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。5.4.高血压的药物治疗降压的目的和平稳达标&&&&&&&&5.4.1.&&&&&&&&1)降压治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。较早进行的以舒张压（?90mmHg）为入选标准的降压治疗试验显示，舒张压每降低5mmHg（收缩压降低10mmHg）可使&&&&26&&&&&&&&&&&&脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%；稍后进行的单纯收缩期高血压（收缩压?160mmHg，舒张压?90mmHg）降压治疗试验显示，收缩压每降低10mmHg（4mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。2)降压达标的方式：将血压降低到目标水平（140/90mmHg以下；高风险患者130/80mmHg；老年人收缩压150mmHg），可以显著降低心脑血管并发症的风险。但在达到上述治疗目标后，进一步降低血压是否仍能获益，尚不确定。有研究显示，将老年糖尿病患者或冠心病患者的舒张压降低到60mmHg以下时，可能会增加心血管事件的风险。应及时将血压降低到上述目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。3）降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。5.4.2.降压治疗的临床试验证据以心脑血管并发症为主要研究目标的随机对照的降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理建立了理论基础。自20世纪50年代以来的半个多世纪中，在全世界范围内进行了数十个以高血压患者为研究对象的临床试验，大致可以分为4种类型。较早期的降压治疗试验，主要研究积极降压治疗与安慰剂或不治疗对比是否能够显著降低心脑血管并发症的风险，这些研究一致显示，降压治疗通过降低血压可以显著降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险。这是我们治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础。在此基础上，进行了多个不同种类的药物之间进行对比的临床试验，主要探讨较新的降压药物如钙通道阻断剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等与传统的降压药物如噻嗪类利尿剂、?受体阻断剂相比，是否能够更有效预防心脑血管并发症，这些临床试验的结果显示，降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因，药物之间的差别总体很小，但就特定并发症而言仍有较大差别，如脑卒中，CCB的作用较强。不同的联合治疗方案可能有较大差别，比如，CCB与ACEI联合治疗，与ACEI与噻嗪类利尿剂联合或?受体阻断剂与噻嗪类利尿剂联合相比，可以更有效预防各种心脑血管并发症的发生。ACEI+ARB联合治疗与ACEI、ARB单药治疗相比，不仅不能更有效降低降&&&&27&&&&&&&&&&&&低心脑血管并发症的风险，相反显著增加不良反应和肾功能不全等并发症的风险。近年来，降压治疗临床试验主要分为两种类型，一种是选择高血压患者，通过对比强化与非强化的血压管理，寻找一个最佳的目标血压。另一种类型的试验则选择高心血管风险患者作为研究对象，探讨更低一些的血压是否能够更有效降低心脑血管并发症风险。这些试验通常不考虑入选者在入选时的血压水平，既有高血压患者，也有血压正常或已经控制到正常的患者。血压更低的一组，有些并发症的风险有较明显下降，但也有一些并发症的风险则有上升趋势。这些试验结果提示，在达到140/90mmHg以下的达标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。尽管多数降压治疗临床试验是在欧美国家进行的，但我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个国际多中心的临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收缩期降压治疗临床试验（Syst-China）以及上海（STONE）和成都（CNIT）硝苯地平降压治疗临床试验等证实，以尼群地平、硝苯地平等CCB为基础的积极降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生与死亡率。在此基础上，非洛地平降低并发症研究（FEVER）显示，氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比，尽管加用非洛地平组血压只进一步降低了4/2mmHg，但致死与非致死性脑卒中的发现降低了27%。进一步进行FEVER试验事后分析发现，治疗后平均血压水平低于120/70mmHg时，脑卒中，心脏事件和总死亡危险最低。正在进行的我国高血压综合防治研究（CHIEF）阶段报告表明，初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平，高血压的控制率可达80%左右，提示以钙通道阻断剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一。除了上述降压治疗一级预防临床试验，我国还在脑卒中后降压治疗二级预防临床试验领域做出了贡献。我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究（PATS）是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床实验，结果表明，吲达帕胺（2.5mg/d）治疗组与安慰剂组相比，血压降低了5/2mmHg，脑卒中的发生率降低了29%。此后，我国还积极参加了国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究（PROGRESS），并入选了整个试验6105例患者中约1/4病例，结果表明，培哚普利加吲达帕胺或单药治疗总体降低脑卒中再发危险28%，培哚普利加吲达帕胺联合降压效果优于单用培哚普利；亚组分析的结果显示，中国与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的幅度更大；事后分析的结果显示，治疗后平均血压最低降至112/72mmHg仍未见到J型曲线。我国所入选的1520例患者进一步进行了随访观察，平均6年随访的数据证实，降压治疗显著降低脑卒中再发危险，总死亡以及心肌梗死的危险&&&&28&&&&&&&&&&&&也呈下降趋势。我国学者也积极参加了老老年高血压治疗研究（HYVET，n=3845）与降压降糖治疗2型糖尿病预防血管事件的研究（ADVANCE，n=11140）两个重要研究,并分别入选了约40%和30%的研究对象。HYVET研究结果显示，在收缩压160mmHg以上的高龄老年（?80岁)高血压患者中进行降压治疗，采用缓释吲哒帕胺1.5mg/d将收缩压降低到150mmHg，与安慰剂相比，可减少脑卒中及死亡危险。ADVANCE研究结果则显示，在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利（2-4mg）/吲达帕胺（0.625-1.25mg）复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，将血压降低5.6/2.2mmHg，降低到了平均135/75mmHg，可降低大血管和微血管联合终点事件9%。美国高血压患者心脏发作预防试验（ALLHAT）结果表明氨氯地平、赖诺普利与氯噻酮对冠心病事件的影响无明显差异?；VALUE试验证实较早控制血压水平，有利于减少心血管事件的发生危险。心功能不全比索洛尔研究II(CIBIS-2)表明，比索洛尔明显降低充血性心力衰竭患者的心血管死亡和总死亡发生危险。硝苯地平控释片治疗冠心病试验（ACTION）亚组分析提示硝苯地平控释片治疗冠心病伴高血压病患者，可明显降低心血管事件发生危险。联合治疗试验提供明确的证据。氯沙坦干预以减少高血压终点研究（LIFE）随机治疗伴左室肥厚的高血压患者，结果表明氯沙坦±氢氯噻嗪比阿替洛尔±氢氯噻嗪组显著降低复合心血管事件。北欧心脏结局研究（ASCOT-BPLA）结果表明氨氯地平±培哚普利组与阿替洛尔±氟苄噻嗪组相比较，更好地降低了心血管风险。联合降压治疗避免心血管事件(ACCOMPLISH)试验结果表明，贝那普利+氨氯地平联合方案优于贝那普利+氢氯噻嗪，可明显降低复合终点事件。心血管高危患者的终点试验（ONTARGET）结果提示单用替米沙坦与单用雷米普利的治疗均可人降低心血管事件，但两者联用对主要复合心血管终点事件均无明显差别。ONTARGET和HOPE等试验提示，ARB或ACEI等治疗心血管高危人群（冠心病、脑卒中、周围血管病、伴靶器官损害的糖尿病），可预防心血管事件的发生。高血压的某些高危患者降压治疗的血压目标出现争议。糖尿病心血管危险控制研究（ACCORD）及国际维拉帕米－群多普利研究（INVEST）结果提示冠心病为主的老年糖尿病患者降压治疗收缩压低于１１５-120ｍｍＨｇ，则增加心血管事件风险?。而血压目标研究（ＨＯＴ）结果提示舒张压降至８０ｍｍＨｇ以下，则可减少心血管事件。&&&&&&&&总之，降压治疗可有效降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险。CCB、&&&&29&&&&&&&&&&&&ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、?受体阻断剂之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联合治疗方案而言，可能有较大差别。CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生。ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。?受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。正如上述，高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其它心血管危险因素。除了糖尿病、血脂紊乱等，高同型半胱氨酸是我国高血压患者最常见的危险因素，并与脑卒中风险呈显著正相关，可使脑卒中风险增加2倍。我国独立进行的多种维生素治疗试验以及叶酸治疗试验荟萃分析均显示，补充叶酸可显著降低脑卒中风险（-18%）。但补充叶酸对我国高血压患者脑卒中的预防作用仍有待进行更大规模临床试验研究。近年来，高血压靶器官亚临床病变检测技术发展迅速，如超声心电图诊断左心室肥厚、血管超声检测动脉内中膜厚度（IMT）、蛋白尿、新发糖尿病等，以中间心血管检测指标为主要研究目标的临床试验广泛开展，针对中间检测指标的亚组分析、事后分析逐年增多。此类研究需要的样本量通常较小，可以在1年内观察到明显变化，对于探讨高血压损伤机制或降压治疗的保护机制具有重要意义，但其检测技术往往较复杂，影响因素比较多，其与心脑血管并发症之间的关系有时不确定，研究结果有时不一致，因此，能否以中间检测指标临床试验替代以心脑血管并发症为研究目标的大样本长期降压治疗临床试验仍值得进一步探讨。5.4.3．降压药物应用的基本原则降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。1)小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。2)尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以达到平稳控制血压。3)联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或&&&&30&&&&&&&&&&&&用小剂量固定复方制剂。4)个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。5.4.4.常用降压药物的种类和作用特点&&&&&&&&常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和?受体阻滞剂五类(表5-1)，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂(表5-2)。此外，?-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂和?受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗（表5-1）。尽管本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药，但不能简单地理解为可以不加选择地随意使用药物，或五大类药物作为首选药物的机会均等。相反，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，有时又可将这些临床情况称为强适应证(表5-3)。&&&&&&&&表5-1常用的各种降压药口服降压药物：钙拮抗剂二氢吡啶类：氨氯地平硝苯地平缓释片控释片左旋氨氯地平非洛地平缓释片拉西地平尼卡地平尼群地平贝尼地平乐卡地平非二氢吡啶类：维拉帕米维拉帕米缓释片地尔硫卓缓释片利尿药噻嗪类利尿药：40-90-血钾减低，血钠减低，血尿酸升&&&&31&&&&&&&&每天剂量（mg）,&&&&&&&&分服次数&&&&&&&&主要不良反应&&&&&&&&踝部水肿，头痛，潮红2.5-30-601.25--52.5-104-840--2-311房室传导阻滞，心功能抑制&&&&&&&&&&&&高氢氯噻嗪*氯噻酮吲哒帕胺吲哒帕胺缓释片袢利尿药：呋噻米保钾利尿药：阿米洛利氨苯蝶啶醛固酮拮抗剂：螺内酯伊普利同?阻滞剂比索洛尔美托洛尔平片美托洛尔缓释片阿替洛尔普萘洛尔倍他洛尔?-?阻滞剂拉贝洛尔卡维地洛阿罗洛尔血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利雷米普利福辛普利西拉普利培哚普利咪哒普利血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦奥美沙坦?-受体阻滞剂多沙唑嗪哌唑嗪6.25-.625-2.51.520-805--401111血钾减低2血钾增高1-21-21-3血钾增高，男性乳房发育支气管痉挛，心功能抑制2.5-.5-0-905-.5-02.5-405-402.5-401.25--54-82.5--20-804---31体位性低血压，支气管痉挛221-2咳嗽，血钾升高，血管性水肿2-321-2111111血钾升高，血管性水肿（罕见）111111体位性低血压12-3&&&&32&&&&&&&&&&&&特拉唑嗪中枢作用药物利血平可乐定可乐定贴片甲基多巴直接血管扩张药米诺地尔*肼屈嗪肾素抑制剂阿利吉仑**&&&&&&&&1-200.05-0.250.1-0.80.--300&&&&&&&&1-212-31/周2-3121鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡低血压，口干，嗜睡皮肤过敏肝功能损害，免疫失调多毛症狼疮综合征血钾升高，血管性水肿（罕见）&&&&&&&&*欧美国家上市，中国未上市；**中国已批准注册。&&&&&&&&表5-2&&&&&&&&固定配比复方制剂&&&&相应组分的不良反应1～3片2～3消化性溃疡；困倦&&&&&&&&主要组分与每片剂量复方利血平片（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）复方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）珍菊降压片（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）氯沙坦钾/氢氯噻嗪（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）缬沙坦/氢氯噻嗪（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）厄贝沙坦/氢氯噻嗪（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）替米沙坦/氢氯噻嗪（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg）卡托普利/氢氯噻嗪（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）复方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）贝那普利/氢氯噻嗪（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）培哚普利/吲达帕胺（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）氨氯地平/缬沙坦（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）1片11片11片11片11-2片1～21片11片11片1片1～2片～31～2片1&&&&&&&&消化性溃疡；-头痛；血钾异常&&&&&&&&低血压；血钾异常偶见血管神经水肿，血钾异常&&&&&&&&偶见血管神经水肿，血钾异常偶见血管神经水肿，血钾异常偶见血管神经水肿，血钾异常咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常血钾异常，尿酸升高咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿&&&&&&&&33&&&&&&&&&&&&氨氯地平/贝那普利（氨氯地平5mg/贝那普利10mg）赖诺普利/氢氯噻嗪片（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）复方依那普利片（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）尼群地平/阿替洛尔（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂：依那普利/叶酸片（依那普利10mg/叶酸0.8mg）氨氯地平/阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）&&&&&&&&1片1片1片&&&&&&&&111&&&&&&&&头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿咳嗽，血钾异常咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过&&&&&&&&1片1-2片&&&&&&&&1-21-2&&&&&&&&缓&&&&&&&&1-2片1片&&&&&&&&1-21&&&&&&&&咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高&&&&&&&&注：降压药使用方法详见SFDA批准的有关药物的说明书。&&&&&&&&5.3高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药：降压药剂量起效硝普钠立即0.25-10?g/kg/minIV5-100ug/minIV硝酸甘油2-5分2.5-5mgIV酚妥拉明1-2分0.5-1mg/minIV尼卡地平5-10分0.5-10?g/kg/minIV艾司洛尔1-2分250-500?g/kgIV此后50-300ug/kg/minIV10-50mgIV乌拉地尔5分6-24mg/hr10mgIV,地尔硫卓5分5-15?g/kg/minIV二氮嗪200-400mgIV累计不超1分过600mg20-100mgIV拉贝洛尔5-10分0.5-2.0mg/minIV24小时不超过300mg依那普利拉1.25-5mg每6小时IV15-30分肼苯哒嗪10-20mgIV10-40mgIM10-20IV20-30&&&&&&&&持续1-2分5-10分10-30分1-4小时10-20分&&&&&&&&不良反应恶心、呕吐、肌颤、出汗头痛、呕吐心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红低血压，恶心&&&&&&&&2-8小时30分1-2小时3-6小时&&&&&&&&头晕，.恶心，疲倦低血压，心动过缓血糖过高，水钠潴留恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压高肾素状态血压陡降、变异度较大心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重&&&&&&&&6-12小时分1-4小时4-6小时分&&&&&&&&34&&&&&&&&&&&&非诺多泮&&&&&&&&0.03-1.6?g/kg/minIV&&&&&&&&IM5分&&&&&&&&30分&&&&&&&&心动过速、头痛、恶心、潮红&&&&&&&&IV:静脉注射；IM:肌肉注射；急症降压药使用详见各种药物的说明书。&&&&&&&&1)&&&&&&&&钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血&&&&&&&&压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6周内复查。。2)ACEI：作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。&&&&&&&&常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。3)ARB：作用机理是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬&&&&&&&&沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显&&&&35&&&&&&&&&&&&示，ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。4)利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、&&&&&&&&袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25－25毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。5)?受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心&&&&&&&&率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性，因阻断?2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。?受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。6)?受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。&&&&36&&&&&&&&&&&&7)肾素抑制剂：为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。&&&&&&&&单药治疗&&&&&&&&确诊高血压&&&&&&&&联合治疗&&&&&&&&对象：&&&&&&&&血压160/100mmHg;或低危患者&&&&&&&&血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者&&&&&&&&第一步&&&&&&&&C&&&&&&&&A&&&&&&&&D&&&&&&&&B&&&&&&&&C+A&&&&&&&&A+D&&&&&&&&C+D&&&&&&&&C+B&&&&&&&&F&&&&&&&&第二步&&&&&&&&F&&&&&&&&C+A&&&&&&&&A+D&&&&&&&&C+B&&&&&&&&C+D&&&&&&&&C+D+A&&&&&&&&C+A+B&&&&&&&&A+D+α&&&&&&&&第三步&&&&&&&&C+A+D&&&&&&&&C+A+B&&&&&&&&A+D+ααα&&&&&&&&可再加其它降压药，如可乐定等&&&&&&&&注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。图5-1选择单药或联合降压治疗流程图&&&&&&&&5-3&&&&分类&&&&&&&&常用降压药种类的临床选择&&&&适应症老年高血压周围血管病禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症&&&&&&&&钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)&&&&&&&n&&&&&单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心绞痛&&&&&&&&快速型心律失无常,心力衰竭&&&&&&&&钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类)&&&&&&&&颈动脉粥样硬化室上性心动过速&&&&&&&&Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞&&&&&&&&心力衰竭&&&&&&&&37&&&&&&&&&&&&心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征心力衰竭噻嗪类利尿剂老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压袢利尿剂肾功能不全心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心绞痛心肌梗死后β受体阻滞剂衰竭α-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭快速性心律失常稳定型充血性心力滞哮喘肾功能衰竭高血钾Ⅱ—Ⅲ度房室阻慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员痛风妊娠妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄&&&&&&&&利尿剂(醛固酮拮抗剂)&&&&&&&&5.4.5.降压药的联合应用1)联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。2)联合用药用的适应证：Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。&&&&38&&&&&&&&&&&&3)联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果。联合用药方案(表5-2)：（1）ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂：利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB或ACEI加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果（2）二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。（3）钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂：我国FEVER研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。（4）二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）加β受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：D-CCB加ARB；D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；D-CCB噻嗪类利尿剂;D-CCB加β受体阻滞剂。次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加?受体阻滞剂；?-受体阻滞剂加?-受体阻滞剂；D—CCB加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是；ACEI加β-受体阻滞剂；ARB加β受体阻滞剂；ACEI加ARB；中枢作用药加β-受体阻滞剂。联合治疗方案详见表5-2.5-2联合治疗方案推荐参考优先推荐D-CCB+ARBD-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂一般推荐利尿剂+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂不常规推荐ACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+β阻滞剂&&&&&&&&39&&&&&&&&&&&&D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。多种药物的合用（1）三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂＋ACEI(或ARB)＋噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。(2)四药联合的方案：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如?受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或?受体阻滞剂等。4)固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的副作用。①我国传统的固定配比复方制剂包括：（1）复方利血平（复方降压片），（2）复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号），（3）珍菊降压片等，以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。此类复方制剂组成成分的合理性虽有争议，但仍在基层广泛使用。②新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂＋ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+?受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。③降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂：有二氢吡啶类钙通道阻滞剂＋他汀、ACEI+叶酸；此类复方制剂使用应基于患者伴发的危险因素或临床疾患，需掌握降压药和相应非降压药治疗的适应症及禁忌症。5.5.相关危险因素的处理5.5.1.调脂冶疗&&&&&&&&血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素。《中国成人血脂异常防治指南》强调了在中国人群中高血压对血脂异常患者心血管综合危险分层的重要性。(表1)表1危险因素血脂异常的危险分层危险分层TC5.18–6.19mmol/L或TC≥6.22mmol/L或&&&&40&&&&&&&&&&&&LDL-C3.37–4.12mmol/L单纯高血压或其它危险因素≥3个高血压合并其它危险因素≥1个冠心病或冠心病等危症低危中危高危&&&&&&&&LDL-C≥4.14mmol/L中危高危高危&&&&&&&&（摘自2007年版中国成人血脂异常防治指南；中国血脂指南的危险分层是根据我国缺血性心血管病发生危险，其未包括出血性脑卒中，可能低估了我国心血管病发生的总危险）。&&&&&&&&ALLHAT和ASCOT试验评估了合用他汀类药物治疗高血压的疗效。ASCOT试验结果显示，调脂治疗是有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低15％和30％。国际完成的一系列他汀类治疗冠心病试验和我国完成的血脂康研究的结果表明，对冠心病合并高血压患者的二级预防能显著获益：明显减少冠心病事件及总死亡。他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管事件的效果相似，均能有效降低心脑血管事件；小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。作为一级预防，并非所有的高血压患者都须他汀类药物治疗。他汀类药物降脂治疗对心血管疾病危险分层为中、高危者可带来显著临床获益，但低危人群未见获益。基于安全性以及效益/费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗仍应慎重。对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗。调脂治疗参考建议如下：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物（表2）。血TC水平较低与脑出血的关系仍在争论中，需进一步研究。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。表2.高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级药物治疗开始mmol/L(mg/dl)治疗目标值mmol/L(mg/dl)&&&&&&&&中危:&&&&&&&&TC6.21(240)LDL-C4.14(160)&&&&&&&&TC5.2（200）LDL-C3.41(130)TC4.14(160)LDL-C2.6(100)TC3.1(120)LDL-C2.07(80)&&&&41&&&&&&&&高危:CHD或CHD等危症,等TC4.14(160)LDL-C2.6(100)很高危:急性冠脉综合征，或缺TC4.14(160)血性心血管病合并糖尿病LDL-C2.07(80)&&&&&&&&&&&&（摘自2007年版中国成人血脂异常防治指南）。&&&&&&&&5.5.2抗血小板治疗阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究证据支持，且已得到广泛认可，可有效降低严重心血管事件风险25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性脑卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。（1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围