侧入路经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术_图文_百度文库
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侧入路经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术
&&侧入路经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术
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&经皮穿刺内镜下腰椎间盘摘除术临床管理规范
经皮穿刺内镜下腰椎间盘摘除术临床管理规范
症是临床常见多发病，在疼痛科门诊大约12%-15%病人诊断为症，约占疼痛科病房收治病人的30%-40%。社会和家庭因其导致医疗费用和劳动力下降造成的经济损失巨大。微创治疗技术是疼痛科核心治疗技术，是现代临床医学的发展潮流与方向。症的微创治疗已为越来越多的患者所接受。与传统开放手术相比，微创治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少、术后无瘢痕粘连问题、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少和恢复快等优点，已成为治疗症的新趋势。目前治疗症有多种微创手术方式，主要有胶原酶溶解术、激光汽化减压术、射频热凝消融术、等离子消融术与后路椎板间隙显微内镜间盘切除术(MED)等。经椎间孔入路内镜下腰椎间盘摘除术是几年来发展起来的一项治疗症的重要治疗技术，为规范临床管理，促进技术健康有序开展，提高临床安全性与治疗效果，中华医学会疼痛学分会组织专家在总结国内外文献的基础上，结合本学科近5年来开展的临床实际工作经验，经过深入研讨、认真论证，起草了《经皮穿刺内镜下症治疗技术临床管理规范》，为疼痛科规范开展脊柱内镜治疗工作提供依据和参考。&&& 一、主要技术特点& &经皮椎间孔镜技术（PTED）结合了经皮穿刺技术、内窥镜辅助技术和射频消融技术的优点，采用后外侧经椎间孔入路直接定位于椎间盘突出或脱出的部位，在可视下对其行直接摘除，并可通过特殊的钻孔器和磨钻配合行椎间孔扩大成形术,并结合射频消融行纤维环热成形术。临床总结表明，该技术可适用于各种类型的症，部分椎间孔狭窄症，复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛，尤其适用于极外侧型椎间盘突出症。其最大程度地减少了正常组织的损伤,保持了脊柱的稳定性，大大减轻了术后神经根周围炎症和瘢痕化,封闭了工作通道,防止了残余髓核及后期退变组织的再突出,椎间盘消融去神经化也改善了术后腰痛症状。国内外多数临床研究表明，在严格掌握手术适应证和熟练掌握手术技术的前提下, PTED安全可靠，具有手术时间短、术中创伤小、出血少、术后住院时间短、恢复正常生活时间早、且较经济等优点，具有广阔的应用和发展前景。&二、临床准入基本要求1、开展该技术的医院具备二级甲等医院以上资质。2、在开展本技术以前，疼痛科具有每年100例以上的腰椎间盘微创治疗临床经验。3、主要技术骨干具有副高以上的技术职称，且具有主持开展100例以上腰椎间盘微创治疗的经验。4、具有规范的技术与管理培训经历。三、临床管理及技术要求1. & & 适应证和禁忌证& 适应证：适用于各种类型的症，部分椎间孔狭窄症，复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛患者，尤其适用于极外侧型椎间盘突出症。& &禁忌证：部分小关节增生内聚严重；椎管狭窄；椎管内粘连；髓核组织游离明显；纤维环钙化明显；脊柱不稳；马尾神经损害；肌力严重损害、足下垂；存在精神及心理障碍者；严重器质性疾病患者；孕妇。2. & & 实施与管理（1）术前诊查，明确手术适应证、排除手术禁忌证；（2）术前相关指导及谈话；（3）术前半小时给予抗菌素预防；（4）手术器械：采用符合国家相关管理部门准入的脊柱椎间孔内镜系统；（5）术中操作（一般流程）：(1)患者健侧卧于手术床,腰下垫枕,使腰部后正中线平行于床面,必要时辅助使用芬太尼进行清醒下镇静。在C形臂X线透视下确定病变椎间隙的体表投影，并作标记。取责任椎间盘水平线上、脊柱后正中线旁开12～350px 为进针点。在穿刺点向病变椎间孔的纤维环外缘处，采用1%利多卡因行皮下至肌层穿刺途径麻醉；采用尖刀切开皮肤约7mm,穿刺定位针取与躯干矢状面10～20°，从切口经侧后方肌群缓慢刺入病变间隙的纤维环处，透视观察18号穿刺针正位在同侧椎间隙上关节突外侧缘处，侧位在椎间隙后1/4处，靠近下位椎体上缘。采用22号穿刺针向椎间盘中心注射2ml碘帕醇造影剂+1ml亚甲蓝混合液(可选择)，进行疼痛复制试验及椎间盘造影，再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，验证诊断。(2)由穿刺针植入导丝,沿导丝由细到粗逐级插入套管,遇到骨性组织采用环钻扩孔,直至工作套管插入纤维环2～75px处。将椎间孔镜插入，观察椎间盘髓核和纤维环，退变髓核组织被先前注入的亚甲蓝优先染成蓝色，而未受损组织呈未染色状态，摘除髓核后缓慢退出，探查行走神经根及出口神经根，彻底、直接切除神经根周围蓝染突出组织。反复冲洗残存的髓核组织。射频止血，封闭、成形开窗纤维环，拔除外套管，无菌包扎小切口。（6）术后处理：术后患者绝对卧床1-3天，结合直腿抬高练习，防止神经根粘连，可使用脱水剂、地塞米松和抗菌素治疗；之后下地佩带腰围活动，1月内避免从事体力活动，在此期间可适度进行背伸肌锻炼。5.可能发生的主要并发症及处理对策（1）术中损伤神经根、马尾神经。预防为主，术中应仔细进行解剖辨识，谨慎操作。（2）突出物残留或复发。严格把握适应证，手术过程中应尽量彻底摘除突出髓核，必要时二次手术或联合其它治疗。（3）椎间隙。预防措施包括术中严格无菌原则，术前术后预防性使用抗菌素，发生后应加强抗药物治疗。&& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &中华医学会疼痛学分会
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微创脊柱外科技术你知多少 ——－经皮穿刺入路椎间盘切除术
微创脊柱外科技术你知多少——－经皮穿刺入路腰椎间盘除术何二兴&&&& 人体的椎间盘位于相邻的两块脊椎骨之间，也就是椎间隙内，由三部分组成：显微环、髓核和软骨板（终板）。髓核是中央部分，纤维环环绕四周，而软骨板像盖子一样封住上、下两面。以前，医生认为椎间盘突出就是某种原因造成椎间盘内压增高，导致髓核从纤维环裂口中被挤出来。所以，设计了多种治疗手段来切除椎间盘内中央部分的髓核组织。这些技术从上世纪六十年代发展至今，种类不少，但治疗的理念是一样的：切除髓核组织，掏空椎间盘，使中央部组织量减少，内压降低，从而减少突出、减少对周边组织的刺激。这种类型的手术又称髓核切除术。现在，人们对椎间盘突出的机理和病理有了更深入的认识，椎间盘突出不完全是因为内压增高髓核突出所致，椎间盘突出的也不全是髓核组织。突出的可能是髓核组织，也可能是撕裂的纤维环，甚至是破裂的软骨板。而且，椎间盘不是一个弹性体，不会像气球一样，降低内压后突出的碎片会自动回缩。髓核切除术这种根据早期的理论设计的治疗手段有很大的局限性，目前只有少数患者适合使用。实际应用效果表明，有一部分患者的疼痛确实得到一定时间内的缓解。而且，这种类型的手术都是采用经皮穿刺的方式进入到椎间盘内，手术的损伤很小，颇受患者欢迎。所以，目前还有不少医生仍然在使用这些技术为患者治疗。经皮穿刺入路手术使用的穿刺针直径约2至6mm，穿透皮肤，经过肌肉，在腰椎的椎间孔处（椎间孔，参考本人文章：微创脊柱外科技术你知多少——－内窥镜下腰椎间盘切除术）进入椎间盘内。这一路径没有骨性结构遮挡，无需切除骨质，所以创伤很小。通过中空的针道，医生运用各种手段切除椎间盘内的髓核组织。这些手段包括：溶盘术、汽化术、抽吸术、刨削术、消融术、钳夹术等。&下面介绍几种国内常用的经皮穿刺入路髓核切除术：早在上世纪六十年代，美国医生就用一种木瓜凝乳酶的生物制剂，通过穿刺针注射到髓核中间，经过生物化学反应将髓核组织溶解。这一过程与厨房使用嫩肉粉软化牛肉十分相似。人体对木瓜凝乳酶会产生严重反应，目前都改用胶原蛋白酶，对髓核的溶解效果稍差。二、射频消融术懂物理学原理的人都知道，射频具有能量，达到一定的量时会对组织细胞产生破坏。用在髓核切除的射频设备使用双极，在两极之间产生的能量将髓核细胞击碎。这一过程产生的温度不是很高，一般不影响附近的神经组织。这与用在治疗的消融设备不同，后者产生的温度会高于100度，足可以将组织细胞煮熟。三、经皮髓核自动切割术手术医生术中使用的设备实际上是一种旋转的刨刀，将髓核一点一点地削下来并沿设备取出。四、钳夹术钳夹髓核的钳子可以说是一种最原始的工具，但在经皮入路中使用的钳子做得很精细。手术医生用这种工具将髓核组织钳夹出来，颇费功夫。第一代椎间孔镜技术使用的就是钳子。五、激光汽化术顾名思义，就是利用激光的能量将髓核组织细胞破坏变成气体抽吸出来。发出激光的设备经由穿刺针的中空孔道放进髓核中。&上面所述的手术方式，医生都无法在术中直接看到髓核，也无法直接看到手术工具是否已经安放到预定的位置。实际上，只能依靠X光透视设备判断手术工具的位置。工具用金属做成，不透X光。所以，透视时在图像会显示出来。同样地，脊椎骨也不透X射线，在图像中也能看出来。医生根据两种影像的相互关系，最终能判断出工具是否在合适的位置。也就是说，X光透视机器是经皮穿刺手术不可缺少的设备。患者手术过程种除了手术本身的创伤外，还要考虑过多的透视造成的放射性损伤；治疗效果肯定是暂时性的。
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