2型糖尿病患者行代谢手术后如何管理？ - 内分泌与代谢病专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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2型糖尿病患者行代谢手术后如何管理？
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日前中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组就代谢手术治疗2型糖尿病的术后管理模式、随访策略、疗效干预、常见并发症的防治给予推荐，供我国开展2型糖尿病代谢手术单位术后管理团队参考。
目前代谢手术管理主要有两种模式，一是以外科为主，内分泌代谢科、营养科等科室配合，另外是以内分泌代谢科为核心，联合外科等多学科团队（MDT）协作模式。MDT协作模式有利于提高手术疗效及防止多种并发症的发生。
一、术后管理内容
2型糖尿病患者在代谢手术后需在MDT团队的帮助下，长期随访观察，具体监测项目如下：
1.血糖及相关指标
（1）随访频率：术后1、3、6个月、1年，随后每年1次。
（2）随访指标：空腹及餐后2 h血糖、胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）, 首选口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对于术后半年以内或者术后恶心、呕吐情况严重不能耐受OGTT的患者可选择静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）替代。
（3）疗效监测。糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c&6.5%；空腹血糖（FPG）5.6~6.9 mmol/L，且餐后2 h 血糖7.8~11.0mmol/L，须保持1 年以上。完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c&6.0%；FPG&5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖&7.8 mmol/L，须保持1 年以上。长期缓解：达到完全缓解，并维持5 年以上。失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平。
（4）干预及措施：患者术后短期内血糖可得到控制，可停用胰岛素促泌剂，防止低血糖。使用胰岛素的患者应适当减少胰岛素用量以减少低血糖风险。患者如果常有餐前低血糖，可将主餐分餐食用或者在两餐中间进食少量水果、蛋白质粉等食物；同时调整饮食结构，保证每餐食物中均含有蛋白质、脂肪等在胃肠道中排空较慢的食物。若术后给予饮食及生活方式干预的基础上，连续6个月及以上血糖不达标，应给予降糖药物治疗。
2.代谢相关指标
目前研究表明各种代谢手术均能降低体重，减重效果依次为胆胰分流术（BPD）&RYGB&LSG&腹腔镜可调节胃束带手术（LAGB）。
（1）随访频率：术后1个月、3个月、6个月、1年，随后每年1次。
（2）随访指标：体重、BMI、过重体重减少百分比（%EWL）、腰围、臀围、腰臀比[%EWL=（术前体重-随诊时体重）/（术前体重-BMI在25 kg/m2的体重）]。
（3）疗效评估：根据术后2年BMI、过重体重及腰围判断。部分改善：24 kg/m2&BMI&28 kg/m2 或2年内最低体重达到%EWL 25%~50%或者2年随访期时腰围减少5 cm以内；完全改善：BMI&24 kg/m2或2年内最低体重达到过重体重下降≥50%或2年随访期时腰围减少5~10 cm；长期改善：达到完全改善并维持2年；体重反弹：术后体重一度下降，后又增长至术前体重水平。
（4）术后明显的体重反弹或减重失败应评估可能存在的原因：①患者未严格执行饮食和运动计划；②心理或精神疾患；③胃小囊或吻合口内瘘。
总的认为术后血压有显著下降、降压药物剂量或种类减少。不同的手术术式对血压的影响有所不同。
（1）随访指标：诊室血压监测、家庭自测血压监测、必要时动态血压监测，可依据中国高血压防治指南要求规范测量血压。
（2）疗效评估：缓解：未服药情况下多次测量静息状态血压&140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,改善：服药种类或剂量较术前减少，血压&140/90 mmHg。无效：术后高血压状态同术前。
（3）药物选择：因患者个人情况而异，几类降压药均可考虑，参考2010年中国高血压防治指南。
目前以代谢手术对血脂的改善为主要终点事件的研究相对较少，但现有证据提示代谢手术可显著改善血脂异常，且RYGB优于LSG。
（1）随访指标：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。
（2）疗效评估及药物干预：对术后血脂水平高，经生活方式干预无效者，可予相应的调脂药物，具体参照2016年中国血脂防治指南。
3.糖尿病相关远期并发症
手术短期并发症：代谢手术的短期并发症有腹腔或胃肠道出血、肠梗阻、胃瘫、手术部位感染（包括吻合口瘘、腹腔感染、切口感染等），以及深静脉血栓形成、肺栓塞、肺部感染及呼吸衰竭、心血管意外等。部分患者可表现为短肠综合征，如反复餐后低血糖、呕吐、营养不良。发生的原因可能与手术方式、手术肠管旷置长度、术后胃肠道功能重建不良、术后胃肠道菌群失调、吻合口溃疡等相关。
（1）随访内容：进食情况、消化道出血、吻合口瘘、深静脉血栓形成、肺栓塞。
（2）干预措施：术后住院期间常规生命体征监测。代谢手术后安置腹腔引流管2~5 d，根据术中情况酌情安置胃管，监测引流液量、性质，伤口恢复情况。术后常规给予低分子肝素抗凝治疗，避免深静脉血栓、肺栓塞。腹部脂肪液化的患者，应及时清创等外科处理。
手术远期并发症：代谢术后胃肠道远期并发症主要有吻合口溃疡、腹泻、进食梗阻、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胆管扩张。十二指肠、空肠为微量元素、维生素摄取的主要部位，术后可出现血钙、铁、锌、维生素B12、叶酸等缺乏，导致低钙血症、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、脱发。由于术后摄食量在短期内减少，部分患者可合并倾倒综合征、消化功能紊乱，也有发生蛋白质营养不良的风险。
（1）随访频率：每年1次。
（2）随访指标：血常规、肝功能、肾功能、微量元素、维生素、血钙、尿钙、血磷、25羟维生素D、血尿酸、24 h尿酸。必要时行血清铁、铁蛋白、大便常规、大便潜血、胸腰椎X线片、甲状旁腺素、双能X线测量、泌尿系统超声、骨关节X线片检查。
（3）干预及措施：患者术后可出现恶心、呕吐、低血糖等倾倒综合征表现，应减慢摄食速度，避免高糖、高渗食物在短时间内快速摄取诱发倾倒综合征发作。患者术后可有排便次数增多、脂肪泻、排气增多等消化道吸收不良反应，应避免高脂饮食，可适当补充肠道微生态制剂。术后3个月内避免摄取过冷、过热、过度辛辣、酒精等刺激性食物。术后出现贫血需要行胃镜、大便常规及潜血检查，除外吻合口内瘘、吻合口溃疡等导致的失血性贫血。轻度非失血性贫血可随访，严重贫血患者需补充叶酸、维生素B12、铁剂，必要时输注红细胞。患者在充分补充叶酸、维生素B12和铁剂后，若仍贫血，应进一步明确贫血的原因。
4.术后节育和妊娠管理
多囊卵巢综合征患者在代谢手术后高雄激素、高胰岛素血症、排卵等方面均有改善。部分肥胖合并不孕的女性在代谢手术后可以实现自然怀孕。孕妇孕期微量元素缺乏、贫血的风险增加，常规补充微量元素。术后半年到1年患者体重稳定，同时恶心、呕吐、纳差等胃肠道反应减轻，可避免与早孕反应症状叠加导致营养不良。因此建议术后至少1年后再考虑妊娠。
（1）随访频率：每年1次。
（2）随访指标：雄激素、胰岛素、月经周期、妇科B超、妊娠情况。
（3）干预措施：术后1年内应该避孕。孕期严格定期产检，加强血糖、血压、胎儿B超等指标监测，常规补充铁剂、钙剂。
5.术后饮食管理
遵循渐进式阶段饮食原则：流质饮食、低脂肪半流质饮食、全脂肪半流质饮食、固体食物共4个阶段。如果进食后出现呕吐、腹胀或腹痛等不能耐受情况时，应立即退回到上一饮食阶段。
（1）术后24~72 h：依据腹部症状，引流液情况，若无吻合口瘘，可开始饮水、进食无糖、无**、低热量、无渣流食。每次进食20~30 ml，每0.5~1.0小时进食1次，如无不适感可以适当增加饮食量至每次50 ml。禁食牛奶、豆浆等高蛋白导致腹腔胀气食物，避免进食高糖等高渗性食物，防止倾倒综合征。全天少量、多次进水，并准确记录每日出入量。
（2）术后72 h至3周：给予低糖、低脂、无**流食，每15~30分钟摄入30~50 ml水或无热量饮料，每2~3小时喝60~120 ml高蛋白饮品或稠的流食，每日蛋白质摄入量为60~80 g，可选用蛋**、脱脂奶粉等。
（3）术后3周至3个月给予低糖、低脂、无**半流质和软质食物。每2～3小时进食一次，每次进食量约60 ml，每天5～6次。
（4）术后3个月以上，当肠胃已经适应半流质饮食，而没有任何不适感后就可以开始固体食物。固体食物分为软食（如鱼肉、鸡肉、虾肉、大部分煮熟的蔬菜等）和普食。
术后饮食禁忌：避免使用浓缩的甜食，包括饮料、点心；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时首先喝汤和喝水从而导致蛋白质、碳水化合物摄入过少，进而发生营养不良，可在两餐之间或餐后45 min 再摄入汤水；避免在1 年内进食过冷冰水、过度辛辣、咖啡、茶类、酒精等刺激性食物。长期给予低脂低糖饮食，每日食物营养均衡，包含碳水化合物、脂肪肝、蛋白质。
来源：医脉通综合
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据了解，减重手术均在腹腔镜下进行，属于微创手术，不仅能够有效控制创伤，恢复起来也很快，效果明显且不影响美观，术后1天即可下床活动，术后3天即可出院。
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减重手术会不会影响健康？
减重手术针对病态肥胖，通过减少减少食物的摄入与吸收，胃肠道重建后改变了胃-脑、肠-胰岛素轴激素的分泌，从而改善进食反馈和糖代谢。只要严格按照操作标准进行，手术的安全性完全有保障，手术的风险远小于肥胖所带来的危害。手术后在个案管理师的指导下进行合理饮食，健康生活，完全能够保证术后肥患者的身体健康。
减重手术后体重会一直下降么？
减重手术后的减重效果能够持续术后1年到1年半，身体由于骨骼、肌肉、内脏器官的存在，手术后人体体重不可能一直瘦下去。当机体适应了手术后的变化后，体重会在接近标准体重的情况下，维持一个相对稳定的数值。只要术后按照医生建议，合理健康饮食，体重通常会保持健康状态，也极少反弹。
郑州人民医院减重代谢外科中心介绍
郑州人民医院减重代谢外科中心作为郑州人民医院医疗集团首家专业减重外科中心，现有高级职称、医学博士2人，医学硕士4人，个案管理师2人，中心严格按照中国医师协会代谢减重学组副主任委员梁辉教授制定的标准化规范建立，中心成员包括胃肠外科、内分泌、心血管、鼾症、麻醉、营养、心理、运动康复等多位专家组成，大力推广肥胖和糖尿病外科手术规范化治疗。针对重度肥胖和药物治疗效果欠佳的2型糖尿病患者，通过微创手术，改善肥胖患者生活质量，减少肥胖相关并发症，保障肥胖人群健康。
郑州人民医院郑东院区普外科11楼
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&长肉只长肚子？你该留意腰臀比了！
减重与糖尿病手术专题
长肉只长肚子？你该留意腰臀比了！
四肢纤细如初，肚子越来越大，小心，你可能是腰臀比失衡啦！腰臀比是什么？腰臀比，就是腰围除以臀围得到的数值。举个例子来说，一个腰围64CM，臀围93CM的人，腰臀比就是64÷93=0.688。有调查表明，腰臀比为0.7的女性被认为最具有吸引力，随着数值的增大，吸引力下降。为什么？ “S形”变成“桶形”，甚至腰比臀肥的O型了呗！更严重的是，高腰臀比不光会对外观造成影响，还可能是内脏脂肪高的征兆，会带来、高血压、高血脂等风险。腰臀比的标准值对于亚洲人而言，健康的腰臀比值为男性不大于0.9，女性不大于0.85，超过这个数值大多说明腹部，得好好注意啦。怎么测出自己的腰臀比？1. 先分别测出你的腰围、臀围。腰围的测量方式是测肚脐所在的那一圈周长：两脚分开放松站立，用没有弹性的软尺按着肚脐绕一周，周长就是腰围啦。臀围取的是臀部的最大围度。同样，将软尺绕臀部一周，上下稍微移动，找到数值最大处，即为臀围。2. 用腰围除以臀围，得到的数值就是腰臀比。腰臀比在正常值（女性&0.85，男性＜0.9）的朋友们，请收下我羡慕的眼光，继续保持争取早日练出0.7的完美弧线。要是你的腰臀比超过正常值，甚至完全失去腰线，腰比胯宽，你可能已经被缠上了。如果你的BMI＞32.5，可以通过减重手术解决问题。（长按识别二维码测试BMI） & &&听到手术先别慌，对于的朋友，相比反复折腾的节食和运动，减重手术反而是性价比最高的解决方案，已经在国际上受到普遍认可。目前常见的减重手术分别是胃旁路手术和袖状胃切除术，通过微创手术减少吸收和减小胃容量促进减重。经过六十余年临床检验的减重手术，已经帮助数十万人回归健康曲线啦！了解更多减重手术相关信息，请向专业医生进行咨询，早日回归正常腰臀比，拥抱S身型之后的健康和美。&
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