肝动脉插管化疗栓塞术治疗原发性肝癌65例血管造影分析--《河南肿瘤学杂志》1997年03期
肝动脉插管化疗栓塞术治疗原发性肝癌65例血管造影分析
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【分类号】：R735.7
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400-819-9993李国逊1，叶启发2，牛英2，宫念樵3，王西墨4，金中奎3，龙刚4，
朱劲钢4，王家林4，王宏磊4，王萍4，李刚4，张宇4，龚谨3，陈实3，江涛3
(1. 北京世纪坛医院移植中心,北京,. 中南大学湘雅三医院　器官移植研究院，湖南　长沙　.华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，武汉市，湖北省 . 天津人民医院，天津市 300120)
摘要：目的 在体外肝脏灌流(Extracorporeal liver perfusion，ECLP)研究中，体外肝脏的功能一直是一个研究重点。毫无疑问，体外肝脏的功能将直接影响到整个ECLP包括受体的治疗效果。本实验将对两种体外肝脏获取方法进行一定的比较研究，同时，ECLP的灌注终止条件也是本实验研究的另一个目的。方法 实验动物均为健康普通长白猪，体重在20Kg～30Kg之间。受体均为正常猪，随机分为2组：对照组（n＝5）供体肝脏原位冷灌注，取下肝脏后4℃保存液保存；实验组（n＝7）供体肝脏阻断血供后迅速切取，连接ECLP开始灌注。观察体外肝脏一般情况、灌注时间、冷/热缺血时间、胆汁生成量、耗氧率和病理变化等指标。结果 对照组的体外肝脏平均灌注时间为3.7±0.4hr，而实验组的平均灌注时间为5.8±0.4hr，两组间有明显差异（P<0.05）。两组体外肝脏的胆汁生成量随灌注时间的延长逐渐降低；耗氧率在灌流开始后先逐渐升高，在体外肝脏灌注末期急剧下降；两组在这两个指标方面的差异有统计学意义（P<0.05）。结论 实验结果表明热切取获得的体外肝脏要优于冷切取获得的体外肝脏，考虑其原因一方面可能是因为肝脏耐受缺氧能力较强，另一方面冷切取获得体外肝脏所经历的缺血/再灌注损伤程度要大于热缺血获得体外肝脏所导致的热缺血损伤。体外肝脏灌注的终止条件有很多，但本实验表明胆汁生成量和体外肝脏耗氧率是简便而灵敏的指标。
关键词：体外肝脏灌流;& 体外肝脏获取&
本课题得到以下资金资助：天津市科委基金（基金号：00KYZD3）
Effect of normothermic obtain or cold obtain of donor liver in extracorporeal liver alloperfusion in swines
LI Guo-xun1，Ye Qi-fa2，Niu Ying2,Gong Nian-qiao3， WANG Ximo4, JIN Zhong-kui3，LONG Gang4， ZHU Jin-gang4，WANG Jia-lin4，WANG Hong-lei4，WANG Ping4，LI Gang4，ZHANG Yu4，GONG Jin3，CHEN Shi3，JIANG Tao4
&(1. Transplantation Centre of Beijing Shijitan Hospital, Beijing 100038,P.R.China；2. The College of Organ Transplanttaion,The third Hospital of Xiangya,Zhongnan University, Changsha 410008 P.R.China；3. Institute of Organ Transplantation, Tongji Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，Hubei . Tianjin People’s Hospital, Tianjin 300120)
Abstract 【Objectives】 The function of ex vivo perfusion liver is focused in the research of ECLP and play the role of effect of ECLP. The aim of our study was to compare the two way of obtaining the donor liver, and the time of terminating ECLP was another aim of our study. 【Methods】 The experiments were performed in healthy pigs under general anesthesia. The livers in control group (n=5) were cold obtained and experimental (n=7) group were normothermic obtained. The function of porcine livers were tested. 【Results】 the mean perfusion time were 3.7±0.4hr in control group and 5.8±0.4hr in experimental group(P<0.05). The data of bile and consume oxygen ratio (COR) in experimental group were better than that in control group(P<0.05). 【Conclusions】 The results suggest that the normothermic obtain is more better than cold obtain. In addition, the data of bile and COR are useful markers of terminating ECLP.
Keywords:&& extracorpo& liver harvest
&& 在体外肝脏灌流(Extracorporeal liver perfusion，ECLP)研究中，体外肝脏的功能一直是ECLP研究的一个重点，体外肝脏的功能将直接决定ECLP循环能否继续进行以及受者的灌流效果。因此，许多研究者都设法保持体外肝脏的功能。我们在实验中发现热切取获得体外肝脏后立即进行ECLP灌流的效果要优于传统的冷切取获得体外肝脏的方法，这一发现不仅有较高的应用价值，还有较为重要的理论意义。
体外肝脏进行ECLP的终止条件是ECLP研究中的另一个重要问题，也是本实验研究的另一个目的。体外肝脏的功能若还未完全发挥即终止其循环将是对资源的严重浪费，另一方面，如果体外肝脏已经没有功能而继续进行ECLP循环则对受者的危害将十分严重。所以，寻找一个或几个可以量化的、易操作的、灵敏的体外肝脏评价指标就显得十分重要了。
1．材料与方法
1.1 实验动物：均为普通健康长白猪，体重在20～30kg之间，雌雄不拘。术前禁食12小时，自由饮水。
1.2实验器材：数显控温水温箱（型号：GKX21Cr，上海锦屏仪器仪表有限公司）；早产婴儿培养箱（型号：康乐牌KXK-5G型，上海医疗器械七厂）；医用多功能电脑高频电刀（型号：DGD-300B-2N）;成人/小儿多功能呼吸机（型号：M-904E，无锡市中原医疗器械有限公司）；中空纤维膜式氧合器（Hollow Fiber Oxygenater，3381，Medtronic，Inc. USA）;集血器（科威西京心内血液回收器，2000型，东莞科威医疗器械有限公司）；血泵（Gambro System AK10，Type:DFC 10-2C，Gambro& AB，Lund，Sweden.）；单针双腔管（Dual Lumen Catheter Kit, Mahurkar, Tyco/Health Care Kendall）。
1.3体外灌注用肝脏的获取：普通健康长白猪静脉诱导麻醉后，气管插管吸入全麻。建立中心静脉输液及动脉采血通路：取右侧颈部直切口，显露颈外静脉，远端结扎，向近心端插入输液软管约8～10cm，建立中心静脉输液并开始监测中心静脉压；显露右侧颈总动脉，远端结扎，向近心端插入输液软管，备采血。肝脏游离：腹部正中切口，逐层解剖止血，打开腹膜，找到胆总管，靠近十二指肠结扎远端，向近肝端插入胆道引流管。游离门静脉，远端游离到脾静脉与肠系膜上静脉汇合处。向近心端游离肝动脉至其腹主动脉根部，于肝动脉周围注射普鲁卡因约5ml，防止肝动脉痉孪。游离肝下下腔静脉至左肾静脉汇合处。切断肝周韧带并缝扎膈静脉。中心静脉快速输液，颈动脉采血约1000ml备ECLP循环用。根据不同分组对肝脏的处理也不同，详细操作见下。
对照组：肝脏游离完全并分别在门静脉和肝动脉置管后，开始用4℃的WMO保存液分别通过门静脉和肝动脉灌流管灌注肝脏，钳夹肝上下腔静脉，于肝下下腔静脉置管引出保存液，直至肝下下腔静脉引出的保存液呈淡红色，肝脏颜色发白，肝脏重力灌注WMO保存液约ml，结束肝脏重力灌注保存液。快速切下肝脏，置入空盆中称重后置4℃的WMO保存液中4℃条件下保存，并记录冷缺血和冷保存时间。
实验组：肝脏游离完全并分别在门静脉和肝动脉置管后，常温下快速切取肝脏，置入空盆中称重后与ECLP循环连接开始肝脏灌流，并记录热缺血时间。
1.4 受者处理：普通健康长白猪静脉诱导麻醉后，气管插管吸入全麻。取右侧颈部直切口，逐层解剖显露颈外静脉，远端结扎，向近心端插入输液软管约8～10cm，建立中心静脉输液并开始监测中心静脉压。右侧腹股沟斜切口，逐层解剖止血，游离出右侧股静脉约2cm，远心端结扎向近心端置单针双腔管备用，逐层缝合。
1.5 ECLP循环的连接：受体猪的血液由其股静脉通过单针双腔管引出后，经过氧合和加温，通过供肝的门静脉和肝动脉灌入供肝，由肝上下腔静脉回收出肝血液，再通过单针双腔管由股静脉回输给受体猪[1]。
1.6 实验分组：受者均为正常猪，随机分为2组：对照组（n＝5）体外灌注肝脏在原位冷灌注，获得体外灌注肝脏后4℃保存液保存，冷缺血1hr后开始ECLP灌注；实验组（n＝7）体外肝脏阻断后迅速切取，连接ECLP开始灌注。
1.7检测指标：观察体外肝脏质地和颜色、灌注时间、冷/热缺血时间、胆汁生成量、耗氧率、灌注压力、病理变化等指标。
1.8 统计学处理：所有数据用SAS软件处理，采用方差分析或t检验，结果用 ±s表示。
2.1 体外肝脏一般情况：对照组的体外肝脏热缺血时间接近为0min，冷缺血时间均为1hr，开始灌注后，体外肝脏由灰白转为红润的时间在15到30min间，大部分体外肝脏外观花白，并一直持续到灌注结束，在灌注结束前大部分还出现大片暗褐色淤斑；实验组的体外肝脏热缺血时间分别为18min、21min、24min、24min、26min、28min、33min，平均为24.9±1.8min，冷缺血时间均为0min，开始灌注后，体外肝脏迅速变为红润，直到灌注结束前才有部分肝脏出现片状暗褐色淤斑。
2.2 体外肝脏的灌注时间：体外肝脏连接ECLP开始灌流后开始记录体外肝脏的灌注时间。在相同终止指标的前提下，对照组的体外肝脏灌注时间为： 2.5hr、3.2hr、3.7hr、4.5hr、4.8hr，平均灌注时间为3.7±0.4hr；实验组的体外肝脏灌注时间为：4.2hr、5.3hr、5.5hr、5.5hr、6.2hr、6.8hr、7.3hr，平均灌注时间为5.8±0.4hr；两组进行t检验，t＝2.23，P＝0.005。
2.3 体外肝脏的胆汁生成量、耗氧率等情况：肝脏的耗氧率是通过ECLP循环血气分析、血流量和体外肝脏的重量计算出来的，其公式为：肝脏的耗氧率＝（肝动脉氧分压－下腔静脉氧分压）×下腔静脉血流量÷肝脏重量。它们的变化趋势是：2组体外肝脏的胆汁生成量随灌注时间的延长逐渐降低；耗氧率在灌流开始后先逐渐升高，在灌注末期急剧下降；灌注压力的变化规律性并不明显，但总的来说呈逐渐升高的趋势（见表1）。
2.4 体外肝脏的病理学检查：两组体外肝脏在灌注开始前取活检行病理学检查，显示体外肝脏均基本正常；在灌注结束后立即取活检行病理学检查，显示两组体外肝脏均出现肝细胞水肿和坏死，肝小叶结构破坏，但对照组的程度要比实验组更严重，表现在肝细胞坏死范围更大，大部分细胞核已溶解，有些合并有肝实质内出血。
ECLP研究最早始于1958年，Otto报道了将血氨升高的狗血引到体外灌流一离体狗肝脏后，可使血氨降低。此后，有关ECLP的研究时起时落，近年来，由于肝脏移植的迅猛发展，供体来源相对紧缺日益严重，同时，也借助于分子生物学和基因工程的飞速发展，ECLP再次成为一个前沿研究热点[2]。
ECLP循环中体外肝脏的功能一直是ECLP研究的一个重点，如何提高和维持体外肝脏的功能是本实验研究的一个重要方向。通过不同的手术处理方法如本实验中的热切取方法等来提高体外肝脏的功能，这种思路目前还未见文献报道。其进一步的应用价值和理论意义将在后面详细讨论。
传统的体外肝脏处理办法是将体外肝脏原位冷灌注后切取，获得肝脏后冷保存，正如本实验中对照组的处理方法一样，这种处理办法是沿用肝移植中的供肝处理思路。其优点是便于供肝的保存和运输，并且在某些情况下供肝几乎没有热缺血损伤，但是，供肝经过这样的处理，就要经历降温和复温以及缺血再灌注损伤的打击，这对于供肝的功能恢复十分不利，这是一方面；另一方面，有文献表明，这种传统方法（冷灌注后冷保存）处理的肝脏应用于ECLP后，将加重受者的血流动力学紊乱，而且对于受者原有的肝脏功能产生不利的影响[3,4]。实际上，在ECLP研究和今后的临床应用中，体外灌注肝脏的保存和运输并没用太大的意义，因为ECLP最大的优点之一就是供者的易获性，基于这样的考虑，我们通过实验检验了热切取肝脏进行ECLP灌注的效果，并将其与传统的冷切取肝脏进行了比较。
本实验结果表明，热切取肝脏的缺血时间为18 min～33min，平均为24.9±1.8min，冷切取肝脏的冷缺血时间均为1hr。热切取肝脏的胆汁生成量和摄氧能力要优于冷切取肝脏，两者的差异有显著意义，更重要的是其灌注时间也比冷切取肝脏要长（5.8±0.4hr VS. 3.7±0.4hr，p<0.05）。我们考虑其原因可能有两个，其一是因为肝脏耐受缺血缺氧的能力还较强，体外肝脏在其可耐受的时间范围内，一旦恢复供血供氧，其所受的损害均能可逆性的恢复，其二是因为冷切取组体外肝脏不仅要经历缺血再灌注损伤的打击，还要经历降温和复温的打击，其肝脏的功能损害将更大，实验结果也证明如此。但是，热切取肝脏的热缺血时间并非可以任意延长，而是在一定范围以内，由于通常认为肝脏耐受缺血的时间为1小时以内，我们在实验中限定热缺血时间不超过40分钟为宜，并且越短越好。
体外肝脏进行ECLP循环的终止指标是我们的另一个研究目的,换言之就是我们如何评价体外肝脏的功能。尽管有多种方法可以评价体外肝脏的功能，如灌注压力、肝脏颜色、利多卡因代谢实验等，但我们希望能有一个或几个简便、直观、量化而且精确的评价指标。有学者将胆汁生成量作为一个评价指标，并认为它可以作为热缺血损伤程度的一个标准[5]。在本实验中，胆汁生成量被作为评价肝脏功能的一个主要指标，在没有胆汁流出道受阻的情况下，它能大致衡量体外肝脏的功能状况。当胆汁生成量小于3ml/h时，肝脏大多出现大面积淤斑，灌注压也迅速上升，病理显示体外肝脏出现水肿和坏死，所以我们将胆汁生成量小于3ml/hr作为体外肝脏进行ECLP循环的一个终止指标。另外，还有研究者将线粒体细胞色素氧化酶（Mitochondrial cytochrome oxidase）水平作为一个评价指标[6]。在本实验中，我们选择用自己设计的公式计算出的肝脏耗氧率来评价体外肝脏，并以此为参考之一适时终止ECLP循环。当耗氧率下降时，表明体外肝脏利用循环中氧的能力明显下降，提示有大量肝细胞失去功能，所以肝脏的耗氧率突然急剧下降是另一个体外肝脏ECLP循环的终止指标。当然，终止体外肝脏进行ECLP循环需要研究者综合多方面因素进行判断，首要前提是受者安全而且耐受ECLP支持治疗，而体外肝脏的性状和灌注压力同样也十分重要。但是，体外肝脏的胆汁生成量和耗氧率具有简便、直观、量化而且精确的特点，所以是终止体外肝脏进行ECLP循环的首选指标。
本实验结果还有其重要的理论意义。经历了较长时间热缺血的无心跳供者的肝脏在临床上一般都弃置不用了，这造成了供体资源的巨大浪费，本实验结果表明，这样的肝脏可能可以用来进行ECLP支持治疗，并可能取得较好的治疗效果。国外有研究者发现ECLP用于肝脏保存也同样有很好的效果。他们发现在正常体温下用ECLP的方法可以成功保存肝脏72小时，肝脏还有很好的功能，效果要优于用UW液冷保存［7］。然而,ECLP的应用还不仅仅限于器官保存，有研究表明，ECLP可以用来恢复经历1小时热缺血损害的肝脏，这暗示了无心跳供者的供肝完全可以用此方法进行处理，恢复其功能并用于临床，因此有研究者提出“边缘供肝”的“复苏”的新概念［5,6,8］。本实验在某种程度上验证和支持了以上的一些研究结果，并为今后ECLP的研究提供了新的思路。
总之，本实验结果表明热切取肝脏要优于冷切取肝脏，考虑其原因一方面可能是因为肝脏耐受缺氧能力较强，另一方面冷切取肝脏经历缺血/再灌注损伤和降温/复温损伤的程度要大于热切取肝脏所经历的热缺血损伤。体外肝脏灌注的终止指标有很多，但本实验表明胆汁生成量和肝脏耗氧率是简便而灵敏的指标。而且，本实验结果可能为ECLP研究提供新的思路和可能。
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表1. ECLP循环指标监测结果
时间（hr）
胆汁生成量（ml）
门静脉灌注压力（mmHg）
肝动脉灌注压力（mmHg）
5.42±0.69
237.00±23.87
8.00±1.41
91.60±5.64
4.80±0.60
246.68±32.40
10.40±1.50
100.00±6.54
3.85±0.33
235.18±40.57
11.75±1.75
117.25±4.61
3.10±0.10
165.01±13.84
19.50±2.50
159.00±11.00
7.83±1.01
244.61±14.78
9.14±1.56
92.00±5.49
7.47±0.94
276.25±16.68
9.86±0.94
100.00±4.80
7.16±1.20
308.74±19.25
10.43±1.72
104.00±5.62
5.51±1.04
324.29±30.08
12.71±1.32
112.86±6.25
4.53±0.85
288.67±34.54
14.33±1.58
122.00±9.61
3.93±0.52
293.41±64.52
17.33±2.91
126.33±5.24
3.20±0.00
210.86±0.00
18.00±0.00
185.00±0.00
注：胆汁生成量两组比较，F＝7.82，P＝0.016；耗氧率两组比较，F＝5.62，P＝0.042；门静脉灌注压力两组比较，F＝0.075，P＝0.79；肝动脉灌注压力两组比较，F＝0.0304，P＝0.86。
展开显示更多结肠癌超声多普勒肝脏灌流指数的初步观测--《武警医学》2004年02期
结肠癌超声多普勒肝脏灌流指数的初步观测
【摘要】：目的评价超声多普勒肝脏血流灌注指数诊断结肠直肠癌肝脏转移的临床价值。方法 观察对象为正常对照组18例和78例结肠癌患者,后者分为肝脏转移、肝内无转移、局部复发3组;利用脉冲多普勒超声测定了这4组病例的肝动脉、门静脉血流量,并计算出多普勒肝血流指数DPI。结果4个组之间的肝脏总血流灌注量相差不明显(P0.05)。肝脏转移组DPI为0.43±0.14,明显高于肝内无转移组的0.22±0.09、局部复发组的0.24±0.09及对照组的0.17±0.07(P0.05),以是否DPI0.3来判断肝内有无转移瘤的灵敏度为86.4％、特异度78.6％、阳性预期值61.3％、阴性预期值93.6％。结论DPI的
【作者单位】：
【分类号】：R735.35
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&&&肝动脉阻断对大鼠肝癌血供与VEGF、MMP表达的影响
肝动脉阻断对大鼠肝癌血供与VEGF、MMP表达的影响
目的:观察肝动脉阻断对大鼠移植性肝肿瘤的血液灌流与血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶-1(MMP-1)表达的影响，初步探索肝动脉栓塞促进肝癌转移的机制.
方法:采用大鼠肝内移植Walker256肿瘤模型，以肝动脉结扎(HAL)的方法阻断肝动脉血供，模拟肝动脉栓塞治疗.荷瘤大鼠分为对照组(n=8)、剖腹对照组(n=4)、HAL组(n=8).Hoechst33342标记法检测瘤组织血液灌流(标记细胞数代表血供情况)，酶联免疫吸附试验(ELISA)测定大鼠血清VEGF水平，原位杂交法检测瘤组织VEGF、MMP-1表达水平.t检验比较均数的差别，一元线性回归作相关性分析.
结果:HAL组大鼠在行HAL后2天瘤组织血供明显下降(对照组每高倍视野Hoechst33342标记细胞数383.6±19.2，HAL组329.1±29.3，P＜0.01).血清VEGF水平明显升高(对照组54.9±19.3pg/ml，HAL组92.5±43.9，P＜0.05).瘤组织VEGF、MMP-1 mRNA表达水平较对照组、剖腹对照组明显升高(P＜0.05).一元线性相关回归分析显示血清VEGF水平与瘤组织VEGF mRNA表达水平正相关(r = 0.206，P＜0.05)，瘤组织血供与血清VEGF水平、瘤组织VEGF表达水平负相关(r = -0.606，P＜0.05；r = -0.338，P＜0.01).
结论:肝动脉阻断使癌组织血供减少，转移相关基因VEGF、MMP-1表达升高.血供减少、缺氧加重可能为其诱导VEGF表达的主要机制.VEGF、MMP-1表达水平的升高是否为肝动脉阻断促进肝癌转移的主要机制有待于进一步研究.
摘要： 目的:观察肝动脉阻断对大鼠移植性肝肿瘤的血液灌流与血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶-1(MMP-1)表达的影响，初步探索肝动脉栓塞促进肝癌转移的机制.
方法:采用大鼠肝内移植Walker256肿瘤模型，以肝动脉结扎(HAL)的方法阻断肝动脉血供，模拟肝动脉栓塞治疗.荷瘤大鼠分为对照组(n=8)、剖腹对照组(n=4)、HAL组(n=8)....&&
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