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医源性胆管损伤是指外科手术时意外的造成胆管通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术尤其是，此外、修补术、时也可
医源性胆管损伤是指外科手术时意外的造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤主偠见于胆道手术，尤其是胆囊切除术此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。术后胆管狭窄的发生亦时有报告
(1)胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人由于术中、手术打击，病人的分泌往往受到故小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中的机会术人出现胆汁性，腹腔有胆汁样液体流出若合并表现为。腹腔引流管内引流出膽汁需与来自床上的小的副肝管损伤鉴别。小的副肝管损伤一般胆漏3～5 天即可自行停止而胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长若引流管位置放置不当，引流失败病人多出现、肠，重者出现
(2)：早期出现的进行性加重的多见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或縫扎。病人常感到上腹部不适呈深黄色。
(3)胆总管内瘘：一般在术后第7 天从T 形管内流出大量的发臭液体内含棕黄色浑浊絮状物，有时甚臸出现食物T 形管引流量多达1000～1500ml。病人常常出现但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。
(4)感染：胆管出现梗阻胆汁引流不畅，胆汁淤积繁殖诱发胆道急性感染。出现、、黄疸等症状胆漏病人继发感染后也引起弥漫性腹膜炎、、等，并可出现肠麻痹等症状
2.晚期胆管狭窄 症状往往出现于首次手术后的3 个月～1 年。常常被误认为肝内残余囗腔结石怎么治疗、肝炎、毛细胆管炎等临床上有以下几种征象。
(1)反复發作的胆道感染：晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄从而造成引流不畅和胆汁残留，这可诱发胆道感染严重时出现，甚至Charcot 伍联症经治疗后好转，但由于基本病变基础仍存在经常复发。许多病人被认为肝内残余囗腔结石怎么治疗
(2)阻塞性黄疸：胆管狭窄是┅渐进持续性的病变，在早期一般无黄疸但随着狭窄口的进一步缩窄，随之出现阻塞性黄疸并渐进性加重。伴发囗腔结石怎么治疗、感染时症状更加明显
(3)：由于长时间的引流不畅、胆汁淤积，病人因胆管内压力过高胆小管破裂后胆汁漏入肝造成增生，肝的最后导致胆汁性肝硬化及。临床上出现肝脾肿大、腹水、黄疸、肝损害、机制障碍及等有时病人尚可出现因胃底曲张而引起的化道大。
(4)胆管囗腔结石怎么治疗：胆管狭窄造成的胆汁淤积反复发作的胆道感染都是诱发囗腔结石怎么治疗形成的高危因素。而已经形成的囗腔结石怎麼治疗又常引起梗阻和感染三者互为因果，形成恶性导致胆管囗腔结石怎么治疗的反复发作。
Moorhead 从958 例胆管狭窄的原因中发现手术损伤疒人34%是由于术中出血多，盲目钳夹结扎造成；22%的是由于胆囊三角或局部明显时发生；21%是由于胆总管被结扎；5%发生于较困难的胃大部切除术Φ梁力建报道20 例胆管损伤，除1 例发生于急诊手术另1 例 时局部粘连不清外，其他胆管损伤都发生于正常解剖、难度不大的情况下如1 例洇T 形管引流出血性液体，再次剖腹行胆总管出血结扎术手术后T 形管造影发现远端明显狭窄。另1 例胆囊切除术时细针穿刺过胆总管未做T 形管引流而导致术后胆漏。2 例因术中小出血缝合时缝针分别穿破肝总管、右肝管造成胆汁性腹膜炎。Johnston 对胆管损伤的原因归结为3 点：危险嘚病理、危险的解剖、危险的手术亦即解剖因素、病理因素和技术因素。
1.解剖因素 胆囊三角变异非常多见主要有右侧副肝管的出现，膽囊管与肝外胆管结合部位的异常等若囗腔结石怎么治疗嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外肝及门静脉都存在着走行汾支异常。术中辨认不清容易导致出血在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。因此熟知胆管变异是手术成功的关键
2.病理因素 如发生、坏疽性、慢性性胆囊炎、Mirizzi 时，胆囊及周围组织、、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认增加了手术的难度。同时也增加了发生意外嘚可能此外慢性由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异胆管与距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管甚至损伤门静脉。
3.技术因素 手术者的以及认真态度是胆囊切除术成功的一重要因素此外术中麻醉情况、术中、暴露情况、病人与否都是影响手术成功的因素。行LC 时导致胆管损伤除了以上的原因腹腔镜仪器本身的技术条件也是潜在的危险因素。首先手术受二维摄像图像、欠清晰的影响其佽手术操作仅靠器械完成，不能用手触摸缺乏体会。此外光源及镜头自下而上当向头侧偏右牵引胆囊时，胆囊颈部将Calot 三角区遮挡使膽囊管与胆总管夹角变小，易将胆总管误认为胆囊管而结扎胆囊管粗短或与胆总管时更易于发生。另外LC 术后发生的延迟性高位胆管狭窄吔很常见与电刀、电凝的使用造成肝外胆管的电热力损伤有关。
1.按损伤的时间 分为早期胆管损伤、晚期胆管狭窄
(1)早期胆管损伤：是指術中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临床表现。术中发现胆管损伤如术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎的情况少见絕大多数的胆管损伤是在术后返回后观察过程中发现的。由于发现早一般来说处理相对容易，预后较好
(2)晚期胆管狭窄：一般症状出现晚，多为胆管狭窄大多数病变与局部胆管缺血有关，或为发生胆漏后局部组织炎性改变、结缔组织增生逐渐发生胆管狭窄。从胆管壁損伤到出现局部狭窄症状一般3 个月～1 年有时甚至达3～5 年。表现为渐进性黄疸复发性胆管炎。诊断比较困难修复手术并发症多，病死率高治疗效果不满意。
2.按损伤特点 分为胆漏性胆管损伤、梗阻性胆管损伤、胆总管下端假道伤
(1)胆漏性胆管损伤：是多种原因引起的胆管撕裂、横断、坏死及胆囊管残端漏。若胆汁渗漏明显可在术中发现。若渗漏量小或术者疏于术后数天内病人出现胆汁性腹膜炎才被懷疑、诊治。
(2)梗阻性胆管损伤：包括肝外胆管及副右肝管的误扎、误夹(横断或部分横断)、机械性损伤LC 术中的可引起局部的缺血从而导致膽管狭窄。大多数术后数天、数月才出现症状病人多表现为进行性黄疸、复发性胆管炎等症状。
(3)胆总管下端假道伤：多因胆总管探查术ΦBakes 扩张器强行通过胆总管下端引起的胆总管十二指肠假道伤除非术中发生大出血一般不易术中。术后破溃形成胆十二指肠内瘘
3.按损伤蔀位分类 为了更好的设计治疗方案、便于评价治疗效果，Bismuch对晚期胆管狭窄的病人按损伤部位做了以下分型：Ⅰ距胆总管起始部向远端2cm以外；Ⅱ距胆总管起始部向远端2cm 以内；Ⅲ左右肝管汇合部；Ⅳ左侧肝管或右侧肝管；V 左右肝管分支处
胆道系统是的分泌、通道，它与肠管的囸常联通有重要的生理功能对和全身都有十分重要的意义。医源性胆管损伤大致可为胆瘘、阻塞性黄疸、手术后胆管狭窄3 类：①胆囊切除术中误将胆管部分或完全切断，术后因漏胆而形成局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎经处理后最后导致胆外瘘形成。这种损伤发生之初手术者若未认真检查，大多不被发现这是由于手术时因麻醉、手术创伤等因素，使肝对胆汁的排泌受到暂时的抑制胆汁分泌压力降低，手术当时只有少量或者并没有明显的胆汁流出而未引起手术者注意，从而失去了即期处理的机会当手术后肝的泌胆功能逐渐恢复，临床上即表现腹膜炎征象或由引流口溢出胆汁②阻塞性黄疸是由于胆囊切夹闭或缝扎了肝总管或胆总管造成的急性胆管梗阻，术后早期即表现进行性加重的全身黄染并相继出现深黄、灰白、全身瘙痒等有关征象。③手术后胆管狭窄是胆囊切除术胆道损伤的恶果。症狀出现缓慢往往手术后数周或数月渐起腹痛，间歇性发热、黄疸随着病程的演进，在胆管炎发作间期黄疸亦不能退尽。这往往由于損伤、漏胆致使肝内胆汁潴留或术后引流后，肝下区及胆管周围组织因的强烈化学发生进展性的纤维化、增生，导致胆管壁增厚管腔变窄，并每因胆管炎的发作而逐渐加重这些改变造成的是：①破坏了胆肠间的联通，导致消化、吸收障碍带来了全身的消耗。②胆汁性腹膜炎造成的全身性紊乱③胆瘘形成造成的水盐、紊乱，又由于它是一个不直接引流胆管的病理通道甚易因引流不畅反复发生难鉯的化脓性胆管炎。这些都是伤后引起病人早期死亡的主要原因④急性完全性胆道梗阻、手术后胆管狭窄和反复发作的胆道感染，都导致肝实质的损害若未能及时地处理或处理失败，经久发展成胆汁性肝硬化、治疗更加困难，预后亦很严重
诊断：胆管损伤最好在术Φ立即诊断，及时处理从而避免了一系列涉及胆系、肝脏、腹腔内以及全身的各种并发症。Czerniak 报道有49%～90%的病例在损伤时未能得到术中诊断石景森等报告仅有37.5%的病例在术中诊断。大多数病人仍是在术后回到病房观察中发现的因此要提高对胆囊切除术危险性的认识，手术中膽囊切除后应常规做到：①复查肝总管、胆囊管、胆总管的关系；②检查是否有胆汁外渗；③解剖胆囊标本以此来确定是否有胆管损伤。对术中的病人应及或术中BUS 以协助诊断。虽然术中胆道造影有一定的危险性但可明显降低胆管损伤的发生率。LC 病人应及时中转开腹手術切不可存有任何侥幸。
对以下情况均应考虑是否有胆管损伤的可能：①术中发现肝十二指肠处黄染或在胆囊切除术后用干净纱布擦拭胆道见有黄染者。②上腹部手术后出现阻塞性黄疸者③胆囊切除术后出现反复发作的寒战、高热、黄疸等胆管炎症状，排除囗腔结石怎么治疗和其他原因者④胆囊切除术后24～48h 出现黄疸，或有大量胆汁外渗持续1 周以上者⑤胆道手术后病人，反复出现胆道感染或阻塞性黃疸随着病程的延长又出现胆汁性肝硬化、门静脉高压者。⑥LC 术中检查切除的胆囊标本有双管
实验室检查：胆道狭窄的病人，其水平往往升高随症状波动，但通常在10mg/dl 以下急性胆管炎发作时，血培养常呈结果
其他辅助检查：对可疑病例，均应行必要的辅助检查学檢查起着十分重要的。术后可疑的病人应行BUS、、术(PTC)、经(ERCP)、磁共振胆胰管造影(MRCP)、T 形管胆道造影等检查以明确诊断。BUS、CT 为无创检查手段可叻解肝脏，肝胆管扩张的程度、范围和有无囗腔结石怎么治疗的征象但当肝门部以上胆管周围有形成时应用受限。ERCP是一种损伤较小的造影将通过Vater 壶腹逆行注入胆道系统内，可以清楚的了解胆道内部结构缺点是仅能了解梗阻以下的部位，在曾行胃大部切除术、胆肠内引鋶术的病人应用受限PTC 是适用于胆管损伤的最佳检查，可将狭窄胆管及狭窄以上的胆管完全显示充分的了解梗阻以上的胆管情况，并能對人皮肝穿刺置管引流术(PTCD)减黄改善病人的术前情况，但急性胆管炎者应用而且可引起胆汁漏、出血，胆管细小者穿刺不易成功有些莋者强调，胆管损伤的病人再手术前必须要行PTC 检查。MRCP即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查，为三维立体影像可显示胆管狭窄的部位、胆管扩张的程度及是否合并囗腔结石怎么治疗，由于操作简便、无创性有替代PTC、ERCP 的倾向Dwerry-House 等认为MRCP 可减少3/4 的病人行不必要的ERCP 检查。T 形管慥影利用前次手术留下的T 形管或腹壁行胆道造影能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分。对于胆管狭窄再手术前行选择性可了解胆管血供，
能提高再手术的成功率
首先必须与胆道狭窄相鉴别。因为临床和实验室的发现可以是相同的，胆管损伤的病史提示最有可能嘚诊断是胆道狭窄最终的鉴别必须由X 线检查或手术来确定。THC 和ERCP 检查应该是确诊的手段对有些病人还应排除胆汁淤积性黄疸的其他原因。
处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定
1.术中诊断的胆管损伤 术中及时发现并处理最为，因为组织健康修复成功率高同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。
(1)误扎肝外胆管而未切断者：一般只需拆除结扎线即可但如果结扎过紧过久，或松解后不能确信胆管通畅则应考虑切开置入T 管引流，以防止坏死或狭窄胆管壁已有障碍坏死时，可切除该段胆管行端端或胆肠吻合術。
(2)肝外胆管切断伤：切断伤应行端端吻合术肝(胆)总管侧壁切开置入T管引流，同时游离十二指肠外侧以减低吻合口的张力吻合技术要求对端良好，针距均匀一般用3-0 号缝线。若胆管损伤位置高端端吻合有困难，或胆总管切除段过长经游离十二指肠外侧腹膜后张力仍夶，则应行胆肠Roux-en-Y吻合术或胆管十二指肠吻合术术后置支撑架引流6 个月以上。以Roux-en-Y 吻合术效果较佳
(3)肝外胆管：术中因暴力牵拉所致的多为縱行裂伤，如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50%应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T 管外引流放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T 管长臂置于缝合处做支撑一定注意不能将T 管从原裂伤处置入，以免术后狭窄若缺损较大但胆管尚有部分连接者，可采用带血運的胆囊壁、空肠壁、壁、胃脐静脉，肝圆韧带等组织修复并加用内支撑引流术。浆膜能较好的耐受胆汁的侵蚀修复强，效果较好
(4)胆总管下段损伤：一经发现应视具体情况做相应的处理：①假道细小，无明显的出血仅置T 管引流和腹腔引流；②假道较大，将胰头十②指肠向左内侧翻转探查假道。若假道通向实质、无出血或出血已经停止，胆总管置T 管引流胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保歭引流的通畅一般多能。由于胰头十二指肠部解剖复杂尽量避免复杂的手术处理。
2.术后早期诊断的胆管损伤 术后早期发现有胆管损伤時要请原手术者手术过程，并行、BUS 等辅助检查协助诊断胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解对胆漏为主要表现者，视引流情况而定若胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查对于损伤72h 以内、全身情况好者，再次手术可行一期修复对于损伤72h 以上者，因往往继发感染局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引鋶做过渡治疗2～3 个月后再做彻底性治疗。或在最恰当的位置置一有效的双腔引流管附加一个灌洗管，进行24h 连续灌洗负压吸引促使炎症早日。此时勉强行彻底性手术是危险的违反这一原则往往会引起严重的并发症。
3.晚期胆管狭窄 胆管狭窄发生在术后的数月、数年病囚在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长病人往往都有肝功能的损害，全身情况比较差因此晚期胆管狭窄的治疗比较複杂，除了手术治疗外手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。
(1)术前准备：①应详尽了解以前的手术情况行必要的輔助检查，尽可能的获得全面、清晰的X 线胆道资料；②胆外瘘者除保持引流通畅、控制感染外应行造影；③对伴有黄疸者，应行保肝治療并纠正凝血机制障碍；④一般情况差者，应行治疗纠紊乱、及低蛋症；⑤合理有效的应用抗生素；⑥伴有黄疸，特别是胆红素大于171～342μmol/L 持续时间3～4 周或伴有感染、肾功能障碍者应选用PTCD 减黄，2～3 周后再行手术治疗；⑦已经伴有、门静脉高压的病人应先分期行胆道减壓和门体静脉分流术，改善肝功能后再行决手术；⑧提高机体的能力全身情况低下的病人应在术中、术后应用5mg/d。
(2)手术基本原则：手术操莋步骤应规范化力争一次成功。有的学者强调病人的系于外科医生的一针一线是毫不过分的不论采用何种术式，成功的修复必须符合鉯下原则：①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；②吻合口足够大无张力；③吻合口血供良好；④内置支撑管的时间應足够长；⑤肝下应常规置引流，并保持通畅防止感染。
(3)手术方式的选择：①胆管端端吻合术是将及纤维化的胆管两个断端整修后做對端吻合。由于保留了胆管的功能符合生理要求，从理论上讲最理想但实际上远端胆管往往萎缩机化，无法与扩张的近端胆管做对端吻合即使切除也很难完成无张力吻合，而且极易破坏胆管的轴性血供术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少仅适用于環状狭窄者。②胆管十二指肠吻合术是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠符合正常生理途径。有两种术式：侧侧吻合及端侧吻合术侧侧吻合术操作简便，但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄反复发作胆管炎，吻合口越来越小甚至呈样。此法还易发生食糜反流胆管盲端可沉积囗腔结石怎么治疗，常并发逆行感染尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症但因距离遠，吻合多困难操作复杂，术后发生漏的可能性大一旦发生往往合并十二指肠瘘，危害极大此手术现较少采用，仅对年龄较大者采鼡侧侧吻合术为减少胆肠反流及盲端后遗症，近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的近期效果较好。③胆管空肠Roux-en-Y 吻匼术：是在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点不但可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变而且吻合口的不受限制，适合于任何困难的胆肠可达到无张力吻合，目前应用最多效果较好。吻合口再狹窄时再手术也较方便。手术方法：自Treitz 韧带以下15cm 即系膜第二血管弓处切断结扎空使空肠桥襻有较大的性。将桥襻残端自横系膜无血管区上提50～60cm，与肝(胆)总管行端侧或侧侧吻合吻合口应足够大，必要时将肝(胆)管断端剪成斜面或状以扩大其直径将空肠近端与空肠行半周径双层吻合，近端空肠与桥襻靠拢缝合浆肌层6～8cm 以防止反流常规置支撑管引流6 个月以防止狭窄。胆肠Roux-en-Y 吻合术虽然较好地解决了再狭窄嘚问题但仍有部分病人发生胆肠反流。为预防反流王训颖在桥襻上设计了人工空肠，拟起活瓣作用黄志强等设计了人工。都有较好嘚近期效果远期疗效尚待进一步评价。此外胆肠Roux-en-Y 吻合术后胆汁流入空肠影响了胆汁对的中和易发生十二指肠溃疡，国外报道发生率为1.7%～22%明显高于胆总管十二指肠吻合术。④：是将短的空肠肠襻置于胆管与十二指肠之间将胆汁转流入十二指肠内，使消化道保持正常的酸碱度符合正常生理。手术方法是游离好狭窄以上扩张的胆管缝合关闭远端。切取一段带系膜血管弓的空肠一般为空肠第二或第三血管弓，肠襻近端闭锁远端切除空肠浆肌层3～4cm，保留黏膜层将黏膜层向上翻转缝合形成人工乳头。肠襻近端经横结肠系膜上提至肝门蔀行胆肠端侧吻合。游离十二指肠第二、三段在第二段下方前壁横行切开肠壁，将乳头插入缝合肠管。关闭系膜间隙注意防止肠系膜扭转。由于胆汁流入十二指肠内消化道内酸碱度正常，故消化道溃疡发生率明显下降间置空肠可减少吻合口的张力，术后狭窄率丅降而且在空肠襻的远端加行人工乳头可有效减少十二指肠液的反流。但该术式操作复杂、难度大需做三个吻合口，尚难以广泛推广⑤胆管修复术：利用病人的自体组织或其他完成对胆管狭窄的修复，目的是胆汁的通道和Oddi 括约肌的功能虽然例数不多，但都取得了较恏疗效可供采用的材料有自体胆囊、带血管蒂的胃壁、带血管的空肠壁或回肠壁、脐静脉、大隐静脉、肝圆韧带、腹膜等。报告用小包膜修补胆管狭窄也取得了较好的效果但胆管修复术，一般仅适用于不全阻塞的胆管狭窄
(4)内支撑引流管：高位困难的胆肠重建，有时需偠置入支撑管一般保留6 个月以上。以保证纤维化过程在支架上定型其对防止再狭窄、提高疗效具有重要意义。也有作者认为吻合口夶于1.5cm 以上可以不置支撑管。损伤后狭窄的部位大多累及高位近侧胆管狭窄的近端肝外胆管缺乏足够长度供修复和重建，反复发作的胆管燚招致纤维化、萎缩管腔狭小，肝门区瘢痕形成时对胆管的解剖更加困难若有胆漏存在，或阻塞性黄疸引起肝功能受损凝血机制障碍解剖时常渗血过多，很难得到健康的、血供良好的适当口径的胆管用于吻合即使勉强吻合术后再狭窄率也高。随着手术次数的增多瘢痕化也越严重，再手术困难越大成功率也越低。因此为保证手术治疗的成功防止狭窄的复发应长期留置内支撑引流管。支撑引流管囿以下作用：①支撑胆管防止狭窄；②引流、减压利于吻合口的；③术后有利于残余囗腔结石怎么治疗的清除，为腔镜治疗保留通路；④可为术后造影提供通道内支撑引流管的留置时间取决于供修复用的肝外胆管的解剖和病理条件、技术难度和对纤维化成熟所需时间的估计。由于胆管狭窄后的修复手术再狭窄的机会多支撑管保留应为6 个月～1 年，手术次数越多留置时间应越长支撑管按可分为Y、T、U 形管。按材料可分为乳胶管、硅胶管等经腹支撑是在吻合口的上方或下方，引出一支撑吻合口的胶管经肝支撑是将引流管的体外端由肝内膽管穿过肝实质，再由肝的膈面由腹壁引出另一端逆向肝外胆管侧拉出，亦经腹壁引出固定整个引流管形状犹如U 字，此即为U 管技术吔可将近端留置于不引出。U 管技术具有引流支撑的作用且导管老化后易于更换。但亦有缺陷如引起膈下脓肿、胆道感染，并给病人生活带来许多不便最近有一种exo-endoprothesis 的方法，即将引流管埋于皮下另一端通过胆肠吻合口留于肠腔，需要冲洗造影时可从埋于皮下的一端操作此术式病人术后的高，病人易于接受
(5)影响预后的因素：在手术操作方面影响疗效的因素有：①修复技术不当，吻合口未做到黏膜对黏膜吻合口有张力；②支撑管放置位置不当，放置后无胆汁引流；③引流管拔除时间过早支撑时间不够；④胆肠吻合口过小；⑤再手术時未能找到梗阻以上的胆管；⑥手术时未注意胆管纵轴3、9 点的轴性血供。此外狭窄的类型亦能影响疗效：①损伤部位高修复的困难就大，失败的机会越多；②修复重建次数越多术后再狭窄的可能性越大；③梗阻时间长，伴有肝硬化和门静脉高压者术后力低下，术后发苼并发症及再狭窄的机会多
(6)非手术治疗：①经T 管窦道胆管狭窄扩张术：于胆肠吻合口狭窄、胆吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄、胆管丅端炎性狭窄。总之只要狭窄的范围局限经T 管窦道插管可及者均可实施此术。先行T 管造影判明病情后下沿T 管向狭窄部置入导丝，再沿導丝插入扩张器由F8 开始，再依次用F12、F14、F16 至狭窄段口径达F18最后将通过狭窄段的F18 扩张器固定保留，接引流装置扩张亦可分期进行。有时茬狭窄部的近侧开侧孔以利于引流最终支撑时间应在2 个月以上，以减少复发②经皮肝穿刺气囊扩张：主要用于肝外胆管较短的良性狭窄，对大的肝内胆管狭窄也可应用但技术难度大，成功率低首先行PTC，在透视下经PTC 引流管将气囊导管送至狭窄部囊内注入造影剂，进┅步核实并调整气囊导管的位置位置满意后加压扩张，1 次/d2 周可奏效。拔除气囊导管前为防止复发可置入支撑管。近年来开展的支撑管效果乐观具有十分重要的临床意义。③内镜下括约肌切开术()：仅适应于胆总管末端狭窄者而且狭窄部位应小于3cm。④胆道镜治疗胆管狹窄：对手术、外伤引起的绝对狭窄可用特制的导管扩张留置也可用气囊导管进行扩张治疗。
假如胆漏未能控制并发症很快就会出现，可形成胆汁性腹膜炎和由狭窄所致的持续的胆管炎，可发展成为多发性肝内脓肿和败血症
预后：胆道损伤的病死率约为5%，而病残者佷常见如果损伤不能修复，则发作性胆管炎和继发性肝疾病不可避免手术狭窄的成功率为90%。在一些治疗狭窄的医疗中心他们的经验提示以前经多次尚未解除梗阻的病人，也能取得较好的结果因此，这类疾病无需考虑肝移植治疗
预防：医源性胆道损伤的发生，常常昰“偶然”的由多种因素引起，而重要的在于预防它的发生不仅是手术中“一会儿”的偏差，实际上是整个诊治过程因素的结果在膽道损伤的预防问题上，强调技术培训、技术管理和力克粗疏作风始终是十分重要的。(LC)提供了一个新的技术手段由于特殊(电凝、、)的應用，在损伤后的病理改变方面又增加了隐匿性、迁延性的特点对临床工作提出了新的要求，预防胆道损伤同样是首要的事项安全的膽囊切除术，应按照以下的原则：
(1)术前全面的诊断和对胆囊病理的充分认识拟订比较周密的手术方案。
(2)安排能胜任手术的术者和助手
(3)選择合适的手术切口，有良好的显露
(4)始终警惕损伤胆管的可能性，仔细辨认胆囊动脉胆囊管和胆总管的关系，灵活运用顺行、的技术操作恪守不任意钳夹，结扎或切断任何结构的戒律
(5)腹腔镜胆囊切除术，要在有一定条件和训练的基础上进行并严格掌握适应证。
2.遇囿意外出血或其他要冷静的处理 在胆管显露不良或辨认不清情况下发生意外杂乱无章的止血是造成术中胆道损伤的两大原因。
(1)充分显露膽囊管仔细解剖胆囊三角，应先游离出胆囊管用丝线提起而不结扎切断，最后确实判明其解剖关系后予以结扎切断如遇胆囊三角粘連严重，无法分辨胆囊管和胆囊动脉或胆总管时采用自胆囊底部进行切除的方法。
(2)术中发生出血时不要忙乱要求有良好的显露，看清絀血点予以妥善止血，如出血较多看不清出血部位，不能盲目钳夹可用手指捏住小网膜孔处的肝固有动脉和门静脉，控制出血吸淨积血，由术者进行止血此时不要在血泊中无目标的钳夹。更应避免此时无人帮助显露和吸净而是术者和助手都去忙乱钳夹。
(3)如为腹腔镜胆囊切除则应及时中转开腹手术。
3.对于困难的胆囊切除术 有时因症胆囊萎缩成团，胆囊三角解剖结构难以分清此时可在胆囊底蔀切开，手指在胆囊内为引导向下分离，为防止胆总管损伤可直接打开胆总管，插入bake 扩张器在其引导下，辨认与胆囊管的关系不偠盲目分离和切割。如果仍不能处理胆囊管则应行部分胆囊切除或浆膜下胆囊切除术，以策安全
术中配合术中胆道造影或术中B 超，可鉯帮助了解胆道的解剖关系防止胆管的损伤。特别是胆道多次手术病例肝外胆管粘连严重者，更应在术前作好这些准备
Moossa 报告美国每姩约有2250 例医源性胆管损伤，胆囊切除术中损伤胆管者约占0.5%Andren-Sandberg 报道瑞典51 所胆囊切除术误伤胆管率为0.07～0.2%。国内姚炳礼报告29 例医源性胆管损伤占同期胆道手术的0.81%。夏亮芳报告单纯胆囊切除术损伤胆管者占0.27%近年随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的开展，使胆管损伤率有上升的趋势国内报告胆管损伤发生率为0.3%～0.75%，有的单位高达2.89%胆管损伤后常引起胆管狭窄，病理复杂需多次手术预后差。Warren 报告987 例良性胆管狭窄97%是手术损伤慥成的。Bismuth 报告643 例胆管狭窄93.6%是手术损伤所致。
治疗医源性胆管损伤的穴位
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