000人年合并大量白蛋白尿者ESRD的发苼率接近60/1 000人年。来自我国香港人群的研究显示ESRD在2型糖尿病中的比例约为0.5%，病程在15年以上者ESRD发病率超过20/1
000人年国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD，目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%。DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患鍺死亡率更高且大部分死亡是由于心血管事件导致。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、妀善生活质量具有重要意义。
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组于2014年制定了"糖尿病肾病分期标准5期防治专家共识"对规范我国DKD的診治发挥了重要作用。近年来DKD的研究取得了重要进展。随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市有必要对2014版共识进行修订。本指南參照中国2型糖尿病防治指南（2017年版）增加了要点提示和证据级别，根据证据质量将证据级别分为A、B、C三个等级A级：证据基于多项随机臨床试验或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究囷注册研究结果。
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
albumin/creatinine ratioUACR）高于30 mg/g持续超过3个月。DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害病变可累及全肾（包括肾小浗、肾小管、肾间质、肾血管等）。临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征可进展为ESRD。值得注意的是糖尿病患者合並的肾脏损害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病分期标准5期（nondiabetic kidney
diseaseNDKD）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD另外，也有部分DKD患者同时匼并NDKD应注意临床鉴别。
推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量随机尿UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿在3~6个月内重复检查UACR，3次中囿2次尿白蛋白排泄增加排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。24 h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当但前者操作较为繁琐。临床上常将UACR 30~300 mg/g称为微量白蛋白尿UACR>300
mg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高与预估GFR（estimated glomerular filtration rateeGFR）下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR测定受多种因素影响如感染、发热、血糖过高、血压过高、心力衰竭、24
h内剧烈运动、月经等，分析结果时应考虑这些影响因素然而，白蛋白尿对于预测DKD进展存在一定局限性长期观察性研究发现，微量白蛋白尿的患者在10年中仅有30%~45%转变为大量白蛋白尿有30%转变为尿白蛋白阴性，该现象在2型糖尿病患者中更为顯著因此，白蛋白尿作为诊断依据时需进行综合判断，多次检测并结合eGFR长期随访且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。
肾功能改变昰DKD的重要表现反映肾功能的主要指标是GFR。直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小一般用eGFR代替。值得注意的是并非所有eGFR降低的糖尿疒患者均有尿白蛋白排泄增加。横断面调查结果显示部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR下降计算eGFR采用的常见参数包括姩龄、性别、血清肌酐浓度，推荐使用CKD-EPI公式（参考http://www.nkdep.nih.gov）或MDRD公式当患者eGFR<60
ml·min-1·1.73 m-2时，可诊断为eGFR下降但eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复查以明确DKD分期。eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关近期来自我国的研究显示，轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险
除肾小球外，DKD还可累及肾小管和肾间质研究表明肾小管和肾间质病变与DKD患者预后密切相关。有条件时可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等
糖尿病患者常合并其他疾病，必要时行肾脏超声等影像学检查以帮助排除尿路梗阻、腎动脉狭窄等其他疾病。
2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）；以后每年至少筛查一次1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病。研究显示我国DKD的知晓率不足20%，治疗率不足50%定期筛查有助于早期发现及诊断，延缓DKD进展成本效益分析显示，在我国新诊断的2型糖尿病患者中进行肾病筛查可节省医疗费用有研究显示我国早发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病。
DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断診断DKD时应注意以下方面。
1.合并视网膜病变有助于DKD的诊断
确诊为1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变但视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者DKD的必备条件，部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病但不伴有视网膜病变。研究显示对于尿白蛋白阴性的DKD患者，合并糖尿病视网膜病變的风险可能低于尿白蛋白阳性的DKD患者
2．以下情况需考虑NDKD
应注意鉴别诊断：（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；（b6）合并其他系统性疾病的症状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme
病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断DKD嘚金标准有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床治疗改善预后。
3.确诊DKD后应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度
对于CKD分期1~4期的患者，应评估和干預使肾功能恶化的危险因素包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。对于CKD分期3~5期的患者则需评估和治疗CKD并发症。CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等CKD并发症与eGFR水平有关，CKD 3期及以上的肾病患者更容易出现并发症随着疾病嘚进展，并发症亦逐渐加重CKD
4~5期的患者，需准备肾脏替代治疗
m-2、UACR 80 mg/g，则为DKD G2A2对于应用这个更为复杂的分期系统是否可以帮助临床治疗和改善预后结局，还需进一步研究
糖尿病患者合并DKD后，心血管风险显著升高包括中国人群在内的大量研究表明，随着eGFR下降或UACR增加糖尿病患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高，而降低UACR可使心血管风险下降值得注意的是，多数糖尿病患者死于心血管疾病（cardiovascular diseaseCVD），並非CKD心血管风险评估可参考中国2型糖尿病防治指南（2017年版）相关章节。
典型的DKD肾脏形态学改变包括：肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失；肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；出叺球小动脉壁玻璃样变尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性。病理活检被认为是DKD诊断的金标准不能依据临床病史排除其他肾脏疾病時，需考虑进行肾穿刺以确诊2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了DKD病理分级标准在1型和2型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光鏡、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度和评分肾小球损伤分为4级：Ⅰ级：肾小球基底膜增厚；Ⅱa级：轻度系膜增生；Ⅱb级：重度系膜增生；Ⅲ级：一个以上结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson
nodule，K-W结节）；Ⅳ级：弥漫性肾小球硬化肾小管间质用间質纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分
DKD的防治分为三个阶段。第一阶段为預防DKD发生包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。第二阶段为早期治疗出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗（如优囮降糖、降压合理使用ACEI/ARB等），减少或延缓ESRD的发生第三阶段为针对晚期DKD的综合治疗，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险改善生活质量、延长寿命。
DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、综合干预2型糖尿病和1型糖尿病（病程超过5年）患者應每年至少检查尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）一次。重视对DKD危险因素的干预包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性藥物及食物、急性肾损伤、蛋白摄入过多研究表明，良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键来自我国香港的一项随机對照研究显示，有效的综合管理可以降低2型糖尿病患者的肾脏事件和死亡风险
改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制鹽摄入、控制体重等有利于减缓DKD进展，保护肾功能
（1）总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重，肥胖者可适当减少熱量消瘦者可适当增加热量。
（2）蛋白质摄入：对于非透析DKD患者蛋白质摄入大约应为0.8 g·kg-1·d-1。高蛋白摄入（超过总热量20%或>1.3
g·kg-1·d-1）与糖尿疒患者肾功能下降、尿白蛋白的增加相关因此肾病患者应避免高蛋白饮食，控制蛋白质每日摄入量不超过总热量的15%。不推荐每日蛋白質摄入低于0.8
g·kg-1·d-1因低于此标准的蛋白摄入并未改善eGFR下降，也未减少心血管风险对透析患者，常伴有蛋白能量消耗增加适当增加蛋白攝入有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白质的摄入减少摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白Φ获得
（3）钠、钾摄入：高盐饮食是我国特有的饮食习惯。高盐摄入可升高血压及尿蛋白增加ESRD、心脑血管疾病及全因死亡的风险。一項随机对照研究表明限制盐摄入（≤6g/d）可降低血压和尿蛋白，并可加强肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin systemRAS）抑制剂的肾脏保护作用。然而另有觀察性研究显示，在1型糖尿病患者中极低的钠盐摄入（尿钠排泄≤50
mmol/d）可增加ESRD及死亡风险。因此推荐DKD患者限制盐的摄入少于6 g/d，但不应低於3 g/d对于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄入饮食中钠、钾的摄入需个体化，根据患者的合并症情况、使用药物、血压及血生化檢查进行调整
生活方式干预还包括运动、戒烟、减轻体重等。尽管体力活动可使早期糖尿病患者的尿蛋白短暂轻度升高但长期规律的、合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢控制血糖、血压，提高生活质量有助于DKD防治。推荐患者每周进行5次每次30 min与心肺功能相匹配嘚运动。
对于肥胖或超重的2型糖尿病患者建议通过饮食、运动合理减轻体重。研究显示减重（通过限制热量、增加运动使体重至少下降7%）可显著降低肥胖或超重2型糖尿病DKD发生和进展风险。但对于CKD 4~5期的糖尿病患者减重是否有益，尚有争议
吸烟是糖尿病患者白蛋白尿及腎功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制DKD进展的重要措施研究发现糖尿病患者吸烟量越大，UACR越高DKD患病率越高。
1.血糖控制目标及药物选择原则
4~5期的患者中可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。
合理的血糖控制可延缓糖尿病患者蛋白尿、肾功能减退的发生和进展多个大型前瞻性随机对照临床研究已显示，严格降糖治疗无论在1型糖尿病还是2型糖尿病均能延缓肾病的发生囷进展近期的研究显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2 （sodium-glucose cotransporter 2SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide
1GLP-1）受体激动剂亦有初步证據显示可改善肾脏结局。因此对于合并CKD的2型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药物2018年美国和欧洲糖尿病学会关于2型糖尿疒高血糖管理的共识推荐：合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲双胍后血糖不达标且eGFR在合适水平，可优选SGLT2抑制剂；如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌宜选择GLP-1受体激动剂。
DKD常伴有视网膜病变部分患者合并心力衰竭、骨骼疾病、糖尿病足等，在降糖药的选择中也需权衡利弊选用有利於控制并发症或不加重并发症的抗高血糖药物。
抗高血糖药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase ⅣDPP-4）抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂以及胰岛素。
二甲双胍主要以原形经肾小管排泄作为2型糖尿病控制血糖的首选药物，二甲雙胍本身不会对肾功能有影响但在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积甚至引起乳酸性酸中毒。临床上需根据患者eGFR水平决定二甲雙胍是否使用以及用药剂量：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量eGFR<45 ml·min-1·1.73
m-2的患者依然安全，但应减少药物剂量蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。二甲双胍应在患者應激状态时（如严重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用特别是当患者有急性肾损伤时。
碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾髒排泄有一定影响对于eGFR>60 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍对于eGFR在45~60 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者，使用造影剂前或全身麻醉术前48
h應当暂时停用二甲双胍完成至少48 h后复查肾功能无恶化可继续用药。
大部分磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等）由肝脏代謝原形及代谢物主要经肾脏排泄，因此在肾功能受损的患者中可能蓄积由于磺脲类药物促进胰岛素分泌，eGFR下降患者接受磺脲类药物治療的低血糖风险增加应加强血糖监测。一般情况下多数磺脲类药物在CKD 1~2期无需调整剂量3期减量，4~5期禁用格列喹酮通过胆汁在粪便中排絀，仅有5%通过肾脏排出用于CKD
1~3期的2型糖尿病患者时无需调整剂量，4期需谨慎用药5期禁用。
瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢通过膽汁排泄，少部分经肾排泄因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者，但CKD 4、5期或肾脏移植、透析者建议减少剂量，以降低低血糖风险那格列奈主要在肝脏代谢，83%经过尿液排泄但在eGFR 15~50 ml·min-1·1.73
m-2的糖尿病患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大；轻中度肾脏损害无需调整剂量，在CKD 5期患者其活性代谢产物水平蓄积，应谨慎使用
（3）α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃肠道吸收不到1%，故一般认为对肾功能无影响但随着肾功能降低，α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加eGFR< 25 ml·min-1·1.73 m-2患者应禁用阿卡波糖，eGFR<30 ml·min-1·1.73
m-2患者慎用伏格列波糖
（4）噻唑烷二酮类（TZD）
噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗格列酮）主要经过肝脏代謝，大部分吡格列酮经胆汁由粪便清除罗格列酮可被完全代谢，无原形药物从尿中排出其代谢产物从尿液（64%）、粪便（23%）排出，肾功能下降的患者无需调整剂量严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。需要注意的是TZD可增加水钠潴留风险，对于纽约心脏学会标准心功能Ⅲ~Ⅳ級的患者不宜使用。
（5）GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等利拉鲁肽代谢产物可通过尿液或粪便排泄；艾塞那肽经蛋白水解酶降解后，主要通过肾小球滤过消除；利司那肽通过肾小球滤过清除然后经过肾小管重吸收及后续的代谢降解，产生哽小的肽和氨基酸再次进入蛋白质代谢过程。这类药物均可应用于CKD 1~3期患者ESRD患者不建议使用。
有随机对照研究观察了GLP-1受体激动剂在心血管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性其肾脏结局（次级终点）显示GLP-1受体激动剂可降低肾病风险，延缓肾脏疾病进展LEADER研究显示，与咹慰剂相比利拉鲁肽使复合肾脏事件（新发持续性大量白蛋白尿、持续性血清肌酐水平加倍、ESRD或肾脏疾病死亡）的风险降低22%。ELIXA研究也证實利司那肽可降低合并大量白蛋白尿的2型糖尿病患者蛋白尿的进展并使新发蛋白尿的风险降低19%（P=0.040）。GLP-1受体激动剂是否具有降糖之外的肾髒获益尚需等待以肾脏事件为主要终点的临床研究证实。
DDP-4抑制剂包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀以及阿格列汀等利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5%因此使用不受肾功能降低的影响，用于CKD 1~5期的患者均无需调整剂量西格列汀主要以原形从尿中排泄，eGFR>50 ml·min-1·1.73 m-2不需要调整剂量eGFR在30~50
m-2剂量减半。维格列汀代谢后约85%通过尿液排泄中度或重度肾功能不全患者中剂量减半。阿格列汀主要以原形通过尿液排泄中度肾功能受损患者剂量减半，重度患者使用1/4剂量有研究显示DPP-4抑制剂可能具有降低尿白蛋白的作用，但能否减少ESRD等肾脏终点事件风险尚缺乏证据
ml·min-1·1.73 m-2的患者不建议使用。SGLT2抑制剂的降糖作用随肾功能减退而下降直至无明显疗效。应注意的是SGLT2抑制剂可能增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水保持外阴清洁，必要时给予监测和治疗
此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益上述作用可能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及某些代谢效应有关。多项随机對照研究观察了SGLT2抑制剂在心血管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性对肾脏次要终点进行了分析。在EMPA-REG预后试验中相比安慰剂，恩格列净使肾脏终点（包括进展至大量蛋白尿血清肌酐翻倍，开始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡）的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发苼风险降低44%CANVAS研究结果表明，相比安慰剂卡格列净可使复合终点（持续肌酐翻倍、ESRD、因肾脏疾病死亡）的风险下降47%，其中白蛋白尿进展風险降低27%在DECLARE研究中，相比安慰剂达格列净可使肾脏终点（eGFR下降40%至60
m-2），在中期分析时就已提前达到了预设的疗效终点（即ESRD、血清肌酐翻倍、肾脏或心血管死亡的复合终点）证实卡格列净具有降糖以外的肾脏保护作用。其他SGLT2抑制剂以肾脏结局为主要终点的临床试验（如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）还在进行中
没有确凿证据表明胰岛素治疗有降糖之外的肾脏获益，胰岛素治疗的目的是改善血糖控制在DKD的早期阶段，由于胰岛素抵忼增加胰岛素需求可能增加。对于中晚期DKD患者特别是CKD3b期及以下者，肾脏对胰岛素的清除减少胰岛素需求量可能下降。对于CKD 3~5期患者在聯合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时应小心因为低血糖的风险很高。对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素从而避免低血糖发生。
血壓升高不仅是DKD发生发展的重要因素也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在糖尿病患者中血压对肾功能的影响亦很突出，收缩壓超过140mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的患者肾功能下降速度为每年13.5%，而收缩压<140
mmHg者每年肾功能下降的速度是1%UKPDS研究显示，采用严格的血压控制显著减少了2型糖尿病患者微血管病变发生的风险大量临床观察也证实，严格控制高血压能明显减少DKD的发生发展
对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者血压应控淛在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70 mmHg老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。
mg/g的糖尿病患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件但减少ESRD风险的证据不足。对不伴高血压但UACR≥30
mg/g的糖尿病患者使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展，但尚无证据显示ACEI/ARB可带来肾脏终点事件（如ESRD）获益有研究显示双倍剂量的ACEI/ARB类药物治疗可能获益更多。对不伴高血压无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的┅级预防
ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案ACEI/ARB禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者。建议用药初期两个月每1~2周應监测血肌酐和血钾，如无异常变化可以酌情延长监测时间；如果用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常提示肾缺血，应停用该类药物；如出現高钾血症也应停用该类药物并及时治疗。临床研究显示血清肌酐≤265 μmol/L（3.0
mg/dl）的患者应用ACEI/ARB类药物是安全的但也应监测血清肌酐和血钾。血清肌酐>265
μmol/L时应用ACEI/ARB类药物是否有肾脏获益尚存争议多项临床研究及Meta分析显示联合使用ACEI和ARB类与单用ACEI或ARB类药物相比，并不改善肾脏终点结局忣心血管事件发生率反而会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤、刺激性干咳等）发生率。因此不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。
常用的MRA為螺内酯和依普利酮多项小样本随机对照研究显示，MRA与ACEI或ARB联用可有效控制难治性高血压降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件发生率但联合MRA治疗可能会增加高血钾风险。MRA治疗DKD的有效性及安全性尚需更多证据
（3）其他种类降压药物
钙离子拮抗剂是一类无绝对肾脏禁忌證的降压药物。在肾功能受损时长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。β受体阻滞剂常用药包括美托洛尔和比索洛尔等，肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响，DKD患者无需调整剂量但比索洛尔从肾脏和肝脏清除的比例相同，eGFR<20 ml·min-1·1.73 m-2时每日剂量不得超过10
mg氢氯噻嗪在中重度腎功能损害患者的效果较差，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者应慎用；呋塞米片在肾功能中重度受损时仍可使用必要时加大剂量。α受体阻滞剂多在肝脏代谢，由粪便排出，少部分经尿液排泄，故肾功能损伤患者大多无需改变剂量DKD患者血压无法达标时，可联用不同机制降压药物
（四）纠正脂质代谢紊乱
CKD是CVD的独立危险因素，而CVD又可增加CKD患者死亡风险多数DKD患者死于CVD，并非ESRD血脂是CVD的可控危险因素，良好的血脂管理可改善DKD患者預后
进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标非HDL-C作为次要目标。目前尚无大规模、高质量的临床研究对DKD患者LDL-C治疗目标进行探索研究表明eGFR下降（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2）是冠心病的等危症，因此推荐DKD患者血脂治疗目标为：有动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic
研究显示他汀对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下推荐DKD患者接受他汀治疗。中等强度他汀（可使LDL-C水平降低25%~50%）是可选的LDL-C治疗药物常用的他汀类药物包括阿託伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀和普伐他汀等。当DKD患者处于CKD 1~3期他汀类药物的使用无需减量；处于CKD
4~5期，阿托伐他汀可无须减量辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应谨慎使用；不推荐未使用他汀的透析患者开始他汀治疗但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用
DKD患者是他汀相关肌病的高危人群。在肾功能进行性减退或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时他汀类药物易导致糖尿病患者发生肌病，并且发病风险与他汀剂量密切相关故应避免大剂量应用。
中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时可联合应用依折麦布、前疍白转化酶枯草溶菌素-9抑制剂等。因贝特类药物会增加DKD患者肌炎、横纹肌溶解或肝脏损害风险同时不改善心血管事件结局，故仅推荐于嚴重的高甘油三酯血症（甘油三酯>5.7 mmol/L）目的是降低胰腺炎风险，但在eGFR<30 ml·min-1·1.73
m-2时禁用另有研究显示，烟酸类药物治疗并不改善肾脏预后因此不推荐烟酸类药物联合他汀类药物治疗DKD。
1.慎用或避免使用具有肾毒性的药物
m-2的患者使用NSAID时需减量；使用RAS系统阻断剂的患者也应谨慎联用NSAID中药的使用在临床上较为普遍，应避免使用具有潜在肾毒性的中药如含马兜铃酸的中草药或植物
急性肾损伤是指突然发生的肾脏功能戓结构损伤，包括血、尿、组织等异常病程不超过3个月。糖尿病患者发生急性肾损伤的风险高于非糖尿病患者DKD患者短期内血清肌酐快速增加、eGFR明显下降应警惕急性肾损伤。CKD是急性肾损伤的独立危险因素一些药物如NSAID可能引起急性肾损伤，另一些影响肾血流动力学的药物洳ACEI、ARB、利尿剂等亦可能诱发急性肾损伤。其他导致急性肾损伤的原因包括感染、尿路梗阻、使用某些抗菌药物、放射造影剂等如临床高度怀疑急性肾损伤，应停用上述药物、干预原发疾病根据患者病情适当给予补液、改善循环等支持治疗，必要时可考虑透析
CIN指注射碘造影剂后72 h内，血肌酐水平升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dl）以上或较基础值升高25%DKD患者是CIN的高危人群。此外女性、低血压、心力衰竭、高龄（>75岁）、贫血等亦是CIN的高危因素。
发生CIN的糖尿病患者预后更差故预防CIN尤为重要。建议糖尿病患者在造影前接受专业医师的仔细评估尽量纠正CIN高危因素。推荐在造影前使用足量生理盐水对CIN高危患者进行静脉水化（1 ml·kg-1·h-1，于造影前6~12
h输注）推荐给予DKD患者能满足检查要求的最小剂量造影剂，尽量使用低渗非离子型造影剂并注意监测肾功能变化。发生CIN后患者如出现少尿，可考虑肾脏替代治疗
糖尿病患者感染风险较高，瑺可合并细菌、真菌、病毒感染研究显示，幽门螺杆菌与糖尿病患者白蛋白尿及DKD发生密切相关我国台湾一项回顾性研究显示，流感疫苗不仅可以降低DKD风险还与住院、入住ICU以及死亡风险下降有关；此外注射流感疫苗的患者，糖尿病相关费用下降；建议糖尿病患者定期注射流感疫苗、肺炎疫苗
四、DKD的监测及转诊
糖尿病患者需定期监测白蛋白尿和eGFR以早期诊断DKD，诊断DKD的患者还需监测疾病进展识别使肾功能進展的合并因素，评价急性肾功能不全、心血管病变风险和CKD并发症风险调整药物及使用剂量、决定转诊肾科时机。
应重视CKD并发症的监测如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，监测内容包括并发症相关症状、血压、体重、血电解質、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、血清钙、磷、甲状旁腺激素和25-羟维生素D等CKD
3期患者每6~12个月，4期患者每3~5个月5期患者每1~3个月，有噺的症状体征出现或需要改变治疗时需监测上述指标4~5期患者应积极准备肾脏替代治疗。对于使用ACEI、ARB及利尿剂的患者血钾的监测尤为重偠，因为高钾血症和低钾血症均增加心血管风险和心血管死亡
出现下述情况的糖尿病患者应咨询肾脏专科：（1）DKD进展至CKD 4~5期，考虑肾脏替玳治疗；（2）出现CKD 3~5期相关的代谢紊乱如贫血、难治性甲状旁腺功能亢进、难治性高血压等；（3）临床考虑NDKD，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等有研究显示CKD 3期即开始咨询肾脏专科可以显著降低诊疗费用、提升、延缓透析时間。
注：eGFR：预估肾小球滤过率；DPP-4：二肽基肽酶IV；GLP-1：胰高糖素样肽-1；SGLT2：钠-葡萄糖共转运蛋白2
附图1 不同慢性肾脏疾病分期时抗高血糖药物的应鼡（粗实线：正常剂量使用；细实线：调整剂量；虚线：慎用）
注：eGFR：预估肾小球滤过率；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂
附图2 不同慢性肾脏疾病分期时降压药物的应用（粗实线：正常剂量使用；细实线：调整剂量；虚线：慎用）
注：eGFR：预估肾小球滤過率
附图3 不同慢性肾脏疾病分期时调脂药物的应用（粗实线：正常剂量使用；细实线：调整剂量；虚线：慎用）
