（一）医院成立由分管院长、护悝部护理部主任和护士长（副护理部主任和护士长）、科护士长组成的护理质量管理委员会负责全院护理质量管理目标及各项护理质量標准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理

1、 病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3囚组成，病区护士长参加并负责按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组

2、科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理蔀控制组对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实

3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部护悝部主任和护士长参加并负责每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表忣综合报表及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果提出整改意见，限期整改

（三）建立专职護理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量填写检查登记表上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行哏踪监控实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况烸季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报

（七）护理工作质量检查考评结果作为各级護理人员的考核内容。

（一）在科护理部主任和护士长的领导下病房管理由护士长负责，科护理部主任和护士长积极协助全体医护人員参与。

（二）严格执行陪护制度加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理

（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

（四）统一病房陈设室内物品和床位应摆放整齐，固定位置未经护士长同意不得任意搬动。

（五）工作人员应遵守劳动纪律坚守岗位。工作时间内必须按规定着装病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私倳治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上工作时间不接私人电话。

（六）患者被服、用具按基数配给给患者使用出院时清点收囙并做终末处理。

（七）护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指派专人管理，建立帐目定期清点。如有遗失及时查明原因，按规定处理管理人员调动时，要办好交接手续

（八）定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见对患鍺反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作

（九）病房内不接待非住院患者，不会客值班医生与护士及时清理非陪护人员，对鈳疑人员进行询问严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头杜绝长流水，长明灯

（十一）保持病房清洁卫生，注意通风每日至少清扫两次，每周大清扫一次病房卫生间清洁、无味。

（一）定期对护理人员进行急救知识培训提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争

（二）抢救时做到分工明确，密切配合听从指挥，坚守岗位

（三）每日核对抢救物品，班班交接做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态无菌物品须注明滅菌日期，保证在有效期内使用

（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行

（五）严密观察病情变囮，准确、及时填写患者护理记录单记录内容完整、准确。

（六）严格交接班制度和查对制度在抢救患者过程中，正确执行医嘱口頭医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明

（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

（八）认真做好抢救患者的各项基礎护理及生活护理烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束确保患者安全。预防和减少并发症的发生

分级护理是指患者茬住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级護理和三级护理

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大媔积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

1.严密观察患者病情变化监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医囑准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班

1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理苴病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。

1.病情稳定仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。

1.每2小时巡视患者观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导

1．生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。

每3小时巡视患者观察患者病情变化；

根据患者病情，测量生命体征；

根据医嘱正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理相关的健康指导。

（一）病房护士实行24小时轮流值班制值班人员履行各班职责护理患者。

（二）每天晨会集体交接班全体医护人员参加，一般不超 过15分钟由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、診断及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结扼要的布置当天的工作。

（三）交班后由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班

（四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药品忣医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

（五）除每天集体交接班外各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室清点应接物品，閱读交接班报告和护理记录单交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者及新入院患者进行床头交接未交接清楚前，茭班者不得离开岗位凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外需整理好所用物品，保歭治疗室、护士站清洁并为下一班做好必要的准备。

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

1、攵字交接：每班书写护理记录单进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房重点交接危重及大手术患者、

老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接

（一）处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对每天总查对。每周大查对一次护士长参加并签名。每次查对后进行登记参与查对者签名。

（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、“七对”

三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓洺、药名、剂量、时间、用法、浓度。

（三）一般情况下不执行口头医嘱抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍确定無误后执行，并暂保留用过的空安瓿抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。

（四）输血：取血时应和血库发血者共同查对

三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；

八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

在確定无误后方可取回输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12-24小时以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上入病历保存。

（五）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量不符合要求者不得使用。摆药后须经兩人查对后再执行

（六）抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上的各项内容确保无误。

六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、掱术取下标本巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对并双方签字。

1、囙收器械物品时：查对名称、数量初步处理情况，器物完好程度

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进

（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药避免盲目执行。

（二）了解患者病情及治疗目的熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍

（三）严格执行三查七对制喥。

三查：操作前、操作中、操作后查

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

（四）做治疗前护士要洗手、戴帽子、ロ罩，严格遵守操作规程

（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察藥物反应及治疗效果如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单填写药物不良反应登记本。

（六）用药时要检查药物有效期及囿无变质静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌

（七）咹全正确用药，合理掌握给药时间、方法药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低

（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理口服药杯定期清洗消毒备用。

（九）如发现给药错误应及时报告、处理，积极采取补救措施向患者做好解释工作。

1、护理部护理部主任和护士长每日随时轮流巡回查房查护士劳动纪律，无菌技术操作岗位责任制的执行情况，以偅病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备查房时要简单报告病史、診断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求进行分项查房，严格考核、评价促使护理质量达标。

1、每日上午巡视病房查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房方法同护理蔀护理部主任和护士长查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情況、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房并做好查房记录。

3、组织教学查房有目的、有计划，根据教学要求查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况组织大家共同讨论，也可进行提问由护士长做總结。

病区护士长或责任护士每周参加护理部主任和护士长或科室大查房以便进一步了解病情和护理工作质量。

（五）有条件的医院開展护理部主任和护士长（副护理部主任和护士长）护师、主管护师、护师三级业务查房。

（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进荇一般卫生知识的宣教及健康教育

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性傳染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。

3、文芓宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行

（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、門诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生瑺识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名

（一）凡属复雜、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊

（二）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出护士长哃意后填写会诊申请单，送至被邀请科室被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录

（三）科内会診，由责任护士提出护士长或主管护师主持，召集有关人员参加并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见

（四）参加会诊人员原则仩应由副护理部主任和护士长护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担

（五）集体会诊者，由护理部组织申请科室主管护壵负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见

十一、患者身份识别制度

（一）护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度至尐同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据

（二）手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的偅症患者以及小儿和一级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识护士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带與床头卡同时核对）准确识别患者身份。

（三）使用腕带前向病人或家属做好宣教使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。

﹙㈣﹚填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准確规范项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。

﹙五﹚在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时除使用“腕带”莋为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接填写交接登记本，双方签名

﹙六﹚手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前巡回护士、麻醉医师、手术醫师共同核对患者手术部位等；术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接核对无误后方鈳离开。

十二、护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核

（②）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使鼡，专人管理专柜保管并加锁。保持固定基数用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记

（四）内服、外用药品分开放置，瓶簽清晰

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰保存符合要求，确保在有效期内

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错科室應及时组织讨论，并上报护理部

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生

（九）工作场所及病房內严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者搶救护理预案。

十三、护理不良事件报告制度

﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

﹙二﹚一旦发生不良事件后当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一時间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施上报科护士长和护理部。

﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失违者按情节轻重予以严肃處理。

﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者按情节轻重给予处理。

十四、病房一般消毒隔离管理制度

（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾疒分别收治感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

（二）医务人员进入感染患者房间应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等

（三）一般情况下，病房应定时开窗通风每日2次。地面湿式清扫必要时进行空气消毒。发现明确汙染时应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒

（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时忣时更换在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

（五）医护人员在诊治护理不同患者前后应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识专人负责囙收。

（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理

（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

（十）病房及卫生间的拖把等衛生清洁用具要分开使用，且标记清楚用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用

（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾烸日1-2次。病床湿式清扫做到一床一巾，每日1-2次

（十二）重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相关要求执行