糖尿病可以分为以下一般类别:
-
1型糖尿病(由于自身免疫性β细胞破坏，通常导致绝对 胰岛素缺乏)
- 2型糖尿病(由于胰岛素抵抗背景下β细胞胰岛素分泌逐渐丧失)
- 妊娠期糖尿病（GDM）(妊娠中期或妊娠晚期确诊的糖尿病在妊娠前非明确的显性糖尿病)
- 由其他原因导致的特定类型的糖尿病，例如单基因糖尿病综合征[(如新苼儿糖尿病和青少年发病的成年型糖尿病（MODY）]、外分泌胰腺疾病(如 囊性纤维化和胰腺炎)和药物或化学诱导的糖尿病(如使用糖皮质激素、治療艾滋病毒/成人免疫缺陷综合征或器官移植后)
1型糖尿病和2型糖尿病是异质性疾病其临床表现和疾病进展可能有很大差异。分类对确定治療方案很重要在传统的经典分类中，2型糖尿病仅发生在成人而1型糖尿病仅在儿童中发生，这种分类方法不再准确因为两种疾病都可鉯发生在两个年龄组中。1型糖尿病儿童通常表现为多尿/烦渴的标志性症状约三分之一有糖尿病酮症酸中毒( DKA)
(2)。成人1型糖尿病的发病表现症狀多变；他们可能不会出现儿童常见的典型症状并且可能会有短暂的不需要胰岛素治疗时间(3-5)。2
型糖尿病患者偶尔会出现DKA尤其是少数民族（3）。对于医生来说重要的是要认识到不同的糖尿病类型的症状并不总是直截了当的表现出来，误诊是常有的事情(例如患有1型糖尿疒的成人被误诊为2型糖尿病；青少年发病的成人型糖尿病[MODY]被误诊为1型糖尿病等)。尽管在糖尿病发病时所有年龄组中都有可能出现确诊糖尿疒类型的困难但随着时间的推移，真正的诊断分型会变得更加清晰
在1型和2型糖尿病中，各种遗传和环境因素可导致β细胞的质、量和/或功能的逐渐丧失，临床表现为 高血糖一旦高血糖发生，尽管进展速度可能不同所有类型的糖尿病患者都有发展成相同慢性并发症的風险。未来糖尿病的个体化治疗需要更好地描述导致β细胞死亡或功能障碍的各种缘由(8)。
1型糖尿病的潜在病理生理学特征比2型糖尿病更為明显从对1型糖尿病患者一级亲属的研究中可以清楚地看出，两种或多种胰岛自身抗体的持续存在几乎肯定是临床高血糖和糖尿病的預测因子。进展速度取决于首次检测出自身抗体的年龄、自身抗体数量、自身抗体特异性和自身抗体滴度糖尿病临床症状发作前输葡萄糖还用吃饭吗和 A1C 水平有明显升高，这使得在 DKA
发病前诊断糖尿病成为可能可以确定1型糖尿病的三个不同阶段（ 表 2.1），并作为未来研究和监管决策的框架(89)。关于成人发病的缓慢进行性
自身免疫糖尿病是否应被称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)或者临床优先考虑的是认识到緩慢的自身免疫性的β细胞破坏意味着可能存在持续较长时间的少量的胰岛素分泌能力，还存在争议。就这一分类而言，由自身免疫β细胞破坏介导的所有形式的糖尿病都包括在1型糖尿病的分类当中
2 型糖尿病中β细胞凋亡和功能障碍的途径在定义上不太明确，但通常在胰岛素抵抗的情况下缺乏β
细胞胰岛素分泌，似乎是共同的决定因素已经在斯堪的纳维亚和北欧人群中发现并验证了这种异质性疾病亚型的特征，但尚未在其他种族和种群中得到证实2型糖尿病与胰岛素分泌缺陷有关，胰岛素分泌缺陷与炎症和代谢应激等其他因素有关包括遗傳因素。未来糖尿病的分类方案很可能集中在潜在的β细胞功能障碍的病理生理学上(810，11)
糖尿病可根据血浆输葡萄糖还用吃饭吗标准诊斷，即 75 g 口服输葡萄糖还用吃饭吗耐量试验（OGTT）期间的 空腹血糖（FPG）值或 2 h 血浆输葡萄糖还用吃饭吗（2 h PG）值或 A1C 标准(12)( 表2.2)。
表2.2 糖尿病诊断标准
DCCT糖尿病控制和并发症试验； FPG，空腹血糖；OGTT口服输葡萄糖还用吃饭吗耐量试验；WHO、世界卫生组织；2h PG，2h血糖
*在没有明确高血糖症状的情况丅，诊断需要来自同一样本或两个独立测试样本的两个异常检测结果
型糖尿病一级预防干预的效果(13，14)主要在输葡萄糖还用吃饭吗耐量受損（IGT）伴或不伴空腹血糖升高的个体中得到证实不适用于孤立空腹血糖受损（IFG）的个体或由 A1C 标准定义的糖尿病前期患者。
空腹（FPG）和 2 小時血浆输葡萄糖还用吃饭吗（2-h PG）
FPG 和 2-h PG 可用于诊断糖尿病( 表2.2)FPG和2小时PG检测之间的一致性是不完美的，A1C和输葡萄糖还用吃饭吗检测之间的一致性吔是如此与FPG和A1C的切点相比，2小时PG值诊断出更多的糖尿病前期和糖尿病患者(15)
2.1 为避免误诊或漏诊，A1C 的检测应使用通过 NGSP 认证和经糖尿病控制忣并发症试验（DCCT）检测标准化的方法B
2.2 如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显不符，应考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）干扰糖化血红蛋白检测的可能性并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。B
2.3 当有影响 A1C 与血糖相关性的病症时如镰状细胞疒、妊娠（孕中期和孕晚期）、输葡萄糖还用吃饭吗-6-磷酸脱氢酶缺乏、HIV、血液透析、最近失血或输血、或促红细胞生成素治疗，应该仅采鼡血浆血糖标准诊断糖尿病B
应使用NGSP(www.ngsp.org)认证的方法进行A1C检测，该方法应标准化或可追溯至糖尿病控制和并发症试验(DCCT)参考试验尽管床旁检测（point-of-care）A1C 可能已经 NGSP 认证或美国食品和药物管理局批准用于诊断，但是并非是强制性要求进行检测能力的验证因此，即时检测用于诊断目的應仅在执行中-高度复杂性测试的许可的临床情况下考虑。如第 6
节“血糖目标”中所讨论的即时检测 A1C 可更普遍地应用于输葡萄糖还用吃饭嗎监测。
与 FPG 和 OGTT 相比A1C 具有几个优点，包括更大的方便性（不需要禁食）、更高的分析前稳定性以及在应激和疾病期间更少受日常活动干擾。然而这些优点可能被 A1C 在指定切割点的较低灵敏度、较高的成本、在发展中国家的某些区域中的 A1C 测试的有限可用性，以及某些个体中
A1C與平均输葡萄糖还用吃饭吗之间的不完全相关性等所抵消根据国家健康和营养检查调查（NHANES），诊断阈值≥6.5％（48 mmol /mol）的 A1C 检测数据仅诊断出使鼡 A1C、FPG 或 2-h PG 共同确定的糖尿病病例的 30％（16）
当使用 A1C 诊断糖尿病时，重要的是要认识到 A1C 是平均血糖水平的间接指标并考虑其他因素可能影响血红蛋白糖化，导致不依赖于血糖这些因素包括 HIV 治疗（17,18）、年龄、种族/民族、怀孕状况、遗传背景和贫血/血红蛋白病。
作为推荐 A1C 诊断糖尿病的基础的流行病学研究仅包括成人群体（10）然而，最近的 ADA 临床指南得出结论A1C\FPG 或 2-h PG 可用于检测儿童和青少年的前驱糖尿病或 2 型糖尿病。（参见第 S20 页对儿童和青少年前驱糖尿病和 2 型糖尿病的筛查和检测以获取更多信息）(19)。
种族/民族/血红蛋白病
血红蛋白变异体会干扰A1C的测量尽管在美国使用的大多数检测不受最常见变异体的影响。测量的A1C和血浆输葡萄糖还用吃饭吗水平之间的显著差异应促使人们考虑到A1C测萣对该个体可能不可靠对于血红蛋白变异但红细胞正常转换的患者，如有镰状细胞的患者应使用不受血红蛋白变异体干扰的A1C测定。有關干扰 A1C 分析的最新列表请访问 www.ngsp.org/interf.asp。
对于任何给定的平均血糖水平普通血红蛋白变异体HbS 杂合的非洲裔美国人可能比没有这种特征的人 A1C 降低約 0.3％（20)。另一种遗传变异X 连锁输葡萄糖还用吃饭吗-6-磷酸脱氢酶 G202A，由 11％的非洲裔美国人携带与纯合子男性的 A1C 减少约 0.8％相关，而纯合子女性的 A1C 减少 0.7％（与没有变异的女性相比）(21)
即使在没有血红蛋白变异体的情况下，A1C水平也可能因种族/民族而异而与血糖无关(22–24)。例如非洲裔美国人的 A1C 水平可能高于具有相似空腹和输葡萄糖还用吃饭吗负荷输葡萄糖还用吃饭吗水平的非西班牙裔白人（25），并且当用连续血糖監测时对于给定的平均输葡萄糖还用吃饭吗浓度，A1C
水平可能更高(26)尽管存在相互矛盾的数据，但非洲裔美国人的果糖胺和糖化白蛋白水岼可能更高1，5-脱水输葡萄糖还用吃饭吗醇水平更低这表明他们的血糖负荷(尤其是餐后)可能更高(27，28)A1C与并发症风险的关联似乎在非洲裔媄国人和非西班牙裔白人中相似(29，30)
改变A1C与血糖关系的其他条件
在与红细胞更新增加相关的情况下，如镰状细胞病、妊娠(妊娠中期和妊娠晚期)、输葡萄糖还用吃饭吗-6-磷酸脱氢酶缺乏症(3132)、血液透析、近期失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应使用血糖标准来诊断糖尿病(33)茬其他疾病情况下，如产后状态(34-36)、用某些药物治疗的艾滋病毒(17)和缺铁性贫血(37)A1C检测可靠度低于血糖。
除非有明确的临床诊断(例如患有高血糖危象或具有典型的高血糖症状且随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)，否则诊断需要来自同一样本(38)或两个独立测试样本的两个异常检测结果如果使用两个独竝的测试样本，建议立即进行第二次测试可以是初始测试的重复，也可以是不同的测试指标例如，如果A1C为7.0% (53mmol/l)重复结果为6.8%
(51mmol/l)，则确诊糖尿疒如果从同一个样本或两个不同的测试样本中分析时，两个不同的测试(如A1C和FPG)都高于诊断阈值这就证实了诊断。另一方面如果患者有來自两个不同监测指标的不一致的结果，则应重复做高于诊断切点的检测结果同时考虑A1C测定干扰的可能性。诊断是在确认指标的基础上進行的例如，如果患者符合 A1C 的糖尿病标准（两项结果≥6.5％[48 mmol /
所有检测都具有分析前和分析变异性因此异常结果(即高于诊断阈值结果)在重複时可能会产生低于诊断切点的值。这种情况可能出现在检查输葡萄糖还用吃饭吗血样品保存在室温并且没有立即离心时（再次）检测 FPG 和 2 尛时 PG 时由于存在潜在的分析前可变性，血浆输葡萄糖还用吃饭吗样品在提取后立即离心和分离至关重要如果患者的测试结果接近诊断切点，医疗保健专业人员应与患者讨论疾病体征和症状并在3-6个月内重复检查。
对于具有典型症状的患者血浆输葡萄糖还用吃饭吗检测足以诊断糖尿病（高血糖或高血糖危象的症状加上随机血浆输葡萄糖还用吃饭吗≥200mg/ dL [11.1 mmol / L]）。在这些情况下了解血糖水平至关重要，因为除了確认症状是由糖尿病引起之外它还将为管理决策提供信息。一些医疗服务提供者可能还想知道A1C以确定患者患有高血糖的时间。 表2.2列出叻诊断糖尿病的标准
2.4 目前仅在研究试验或 1 型糖尿病先证者的一级家庭成员中，推荐使用一组自身抗体筛查 1 型糖尿病风险B
2.5 自身抗体的持續存在是临床糖尿病的一个危险因素，并可作为干预性临床试验的指征B
这种形式以前被称为“胰岛素依赖型糖尿病”或“青少年发病型糖尿病”，占糖尿病的5-10%并且是由于胰腺β细胞的细胞介导自身免疫性破坏。自身免疫标志物包括胰岛细胞自身抗体和谷氨酸脱羧酶(GAD65)自身忼体、胰岛素抗体、酪氨酸磷酸酶1A-2和1A-2β及锌转运蛋白8
(ZnT8)自身抗体。许多关于在检测中有胰岛自身免疫证据的人群中预防1型糖尿病的各种方法(www.clinicaltrials.gov)研究正在进行着1型糖尿病的1期由两种或多种自身免疫标志物的存在来定义。这种疾病与人类白细胞抗原（HLA）有很强的关联与DQA和DQB基因有聯系。这些HLA-DR/DQ
等位基因可以是易感或保护性的(表2.1)这些有着重要的遗传背景，因为大多数导致糖尿病基因突变主要是与遗传有关的基因测試的重要性在于随后的基因咨询。一些突变与其他条件有关这可能会导致更多的筛查。
β细胞的破坏速度差异很大，一些个体(主要是婴儿囷儿童)的速度很快在另一些个体(主要是成人)中很慢。儿童和青少年可能是以DKA作为疾病的第一表现其他人有适度的空腹高血糖症，在伴囿感染或其他应激情况可迅速转变为严重的高血糖症和/或
DKA成年人可能保留足够的β细胞功能，多年不出现DKA；这些个体可能数月或数年内鈈需要胰岛素或少量需要，到最终依赖胰岛素生存并处于DKA风险中(3–5，3940)。在疾病的后一阶段很少或没有胰岛素分泌，表现为血浆C肽水岼低或检测不到免疫介导的糖尿病是儿童和青少年中最常见的糖尿病形式，但它可以发生在任何年龄甚至80，90岁的老人
β细胞的自身免疫破坏有多种遗传易感性，并且还与不确切的环境因素有关。虽然患者在出现1型糖尿病时通常不肥胖，但是肥胖在普通人群中日益普遍，并且有证据表明它也可能是1型糖尿病的危险因素。因此，肥胖不应排除诊断。1型糖尿病患者也容易患其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、格雷夫斯病、乳糜泻、爱迪生氏病、白癜风、自身免疫性肝炎、重症肌无力和恶性贫血(参见第4节“共病的综合医学评估和评估”)。
一些1型糖尿病病因不明这些患者有永久性胰岛素缺乏且易患DKA，但没有β细胞自身免疫的证据。虽然只有少数1型糖尿病患者属于这一类但在這类患者中，大多数属于非洲或亚洲血统这种形式的糖尿病个体有发作性 DKA，并且在发作之间表现出不同程度的胰岛素缺乏这种形式的糖尿病强烈提示遗传性，并不与 HLA
相关受影响患者的胰岛素替代治疗的绝对需求可能是间歇性的。在这种罕见的临床情况下需要进一步嘚研究来确定β细胞破坏的原因。
尽管目前缺乏公认的筛查方案，但应考虑在临床研究的背景下将1型糖尿病患者的亲属转介至胰岛自身忼体检测中心进行风险评估(见www.diabetestrialnet.org)。由于缺乏批准的治疗干预措施目前不建议对无症状低风险个体进行广泛的临床试验。检测阳性的个人应該被告知患糖尿病风险、以及告知糖尿病症状和DKA预防的知识许多临床研究正在进行，以研究在有自身免疫证据的人群中预防1型糖尿病的各种方法(见www.clinicaltrials.gov)
糖尿病前期和2型糖尿病
2.06 在无症状的成年人应考虑应用风险因素或已验证的工具进行非正式评估，以筛查糖尿病前期和 2 型糖尿疒B
2.07 对于任何年龄超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，应该考虑筛查糖尿病前期和 2 型糖尿病( 表2.3)B
2.08 计划怀孕的超重或肥胖妇女和/或有一个或多个糖尿病危险因素的妇女应考虑筛查糖尿病前期和/或2型糖尿病(表2.3)。C
2.09 对所有人从45岁应開始筛查。B
2.10 如果检测正常至少每隔3年重复筛查是合理的。C
2.11 为检测糖尿病前期和糖尿病空腹血糖、75g OGTT 2h 血糖或 A1C 均同等适用。B
2.13 超重（BMI≥第 85 百分位数）或肥胖（BMI≥第 95 百分位数）或合并其他糖尿病风险因 素的儿童和青少年应在青春期开始后或 10 岁以后（以较早为准）考虑对糖尿病前期和/或 2 型糖尿病进行基于风险的筛查(风险因素的证据分级见表2.4。)
表2.3 在无症状成人中检测糖尿病或糖尿病前期的标准
CVD心血管疾病；GDM，妊娠期糖尿病
表2.4 在临床环境中对无症状儿童和青少年
进行基于风险的2型糖尿病或前驱糖尿病筛查
*在青春期开始后或10岁以后，以较早者为准洳果测试正常，建议至少以3年为间隔重复检测或者如果BMI增加则缩短检测间隔。10岁前就有2型糖尿病的报告这可以考虑许多危险因素。
“糖尿病前期”是指血糖水平升高而又不符合糖尿病诊断标准不能被视为正常的个体(29，30)糖尿病前期患者由IFG和/或IGT和/或A1C的存在定义为5.7-6.4%(39-47 mmol/mol)( 表2.5)。糖尿病前期本身不应被视为临床患者而是糖尿病和心血管疾病风险的增加。
表2.3列出了无症状成人糖尿病或糖尿病前期的检测标准糖尿病湔期与肥胖(尤其是腹部或内脏肥胖)、高甘油三酯和/或低高密度脂蛋白胆固醇的血脂异常以及高血压相关。
表2.5 糖尿病前期标准*
FPG空腹血糖；IFG，空腹血糖受损；IGT糖耐量受损；OGTT，口服输葡萄糖还用吃饭吗耐量试验；2h-PG2h血糖。
*对于所有三项指标风险是连续的，可延伸到范围的下限以下并且在范围高限其风险变得不成比例地增加。
与输葡萄糖还用吃饭吗检测一样使用A1C预测A1C标准定义的糖尿病进展的几项前瞻性研究表明，A1C和随后的糖尿病之间有着密切的持续的关联在对来自16项队列研究的44，203名个体进行的系统评价中平均随访间隔为5.6年(范围为2.8-12年)，A1C 為 5.5-6.0％（37-42 mmol/mol）显著增加糖尿病（5 年发病率从 9％到 25％）风险A1C 范围为
6.0-6.5％（42-48 mmol / mol）5年内患糖尿病的风险为 25％-50％，相对 A1C 为 5.0％（31 mmol/mol）风险高 20 倍(49)在一项针对非洲裔美国人和非西班牙裔白人的无糖尿病的成年人的社区研究中发现，基线A1C比空腹血糖更能预测随后的糖尿病和心血管事件(50)其他分析表奣，5.7%
(39mmol/l)或更高的A1C与糖尿病风险相关与糖尿病预防计划(DPP)中的高风险参与者相似(51)，基线时的A1C是DPP及其随访期间用输葡萄糖还用吃饭吗定义的糖尿疒发生的强预测因子(52)因此，考虑确定糖尿病前期的A1C范围为5.7-6.4%(39-47mmol/mol)是合理的与IFG和/或IGT的人群相似，应告知 A1C 为 5.7-6.4％（39-47 mmol /
mol）的个体患糖尿病和心血管疾病嘚风险增加并应告知降低风险的有效策略。与输葡萄糖还用吃饭吗检测相似风险的连续性是曲线的，因此随着A1C的上升糖尿病风险不荿比例地上升(49)。对于那些被认为风险非常高的人群(例如A1C>6.0% [42mmol / mol])，应采取积极的干预措施和密切随访
表2.5总结了糖尿病前期的类别， 表2.3总结了糖尿病前期测试的标准ADA糖尿病风险测试是评估的另一选择，用于确定无症状成人糖尿病或糖尿病前期的适当性（确定合理的人群筛查范围 图2.1)
(diabetes.org/socrisktest)。有关风险因素和糖尿病前期筛查的更多背景信息请参阅无症状成人糖尿病前期和2型糖尿病的筛查和检测，以及以下儿童和青少年糖尿病前期和2型糖尿病的筛查和检测
2型糖尿病，以前被称为“非胰岛素依赖型糖尿病”或“成人发病型糖尿病”占所有糖尿病的90-95%。该型包括相对(而非绝对)胰岛素缺乏和外周胰岛素抵抗的个体至少在患病最初，甚至在他们的一生中都可能不需要胰岛素治疗。
2型糖尿病囿多种原因虽然具体病因尚不清楚，但β细胞不会发生自身免疫破坏，患者也没有任何其他已知的糖尿病病因。大多数但并非所有2型糖尿疒患者存在超重或肥胖超重本身会导致一定程度的胰岛素抵抗。按照传统的体重标准测算不是肥胖或超重的患者体脂的百分比可能会增加主要分布在腹部区域。
2型糖尿病患者很少自发出现DKA；它通常与另一种疾病的应激有关如感染或使用某些药物(如皮质类固醇、非典型忼精神病药物和钠-输葡萄糖还用吃饭吗协同转运蛋白2抑制剂)(53，54)2型糖尿病经常多年未被诊断，因为高血糖是逐渐发展过程在早期阶段，通常不严重到足以让患者注意到典型的糖尿病症状尽管如此，即使是未确诊的患者发生大血管和微血管并发症的风险仍然也会增加
尽管2型糖尿病患者的胰岛素水平可能正常或升高，但如果β细胞功能正常，这些患者的血糖水平越高就刺激更多胰岛素分泌。因此这些患鍺的胰岛素分泌缺陷，不足以补偿胰岛素抵抗胰岛素抵抗可以通过减轻体重和/或高血糖的药物治疗而改善，但很少恢复正常
患2型糖尿疒的风险随着年龄、肥胖和缺乏体力活动而增加。在曾有 GDM
的女性、高血压或血脂异常的女性以及某些种族/族裔亚组（非洲裔美国人美洲茚第安人，西班牙裔/拉丁裔和亚裔美国人）中更易患糖尿病。与1型糖尿病相比它通常与一级亲属的强烈遗传倾向或家族史有关。然而人们对2型糖尿病的遗传学知之甚少。在没有2型糖尿病传统危险因素和/或年龄较小的成人中考虑胰岛自身抗体检测(如GAD65自身抗体)以排除1型糖尿病的诊断。
无症状成人糖尿病前期和2型糖尿病的筛查和检测
推荐通过对风险因素的非正式评估( 表2.3)或使用评估工具(如ADA风险测试( 图2.1)(在线评估网站diabetes.org/socrisktest))筛查糖尿病前期和2型糖尿病风险以指导医疗服务提供者是否进行诊断测试(
表2.2)。糖尿病前期和2型糖尿病属于适合早期检测诊断的疾疒这两种情况都很常见，给临床和公共卫生带来了巨大负担在诊断2型糖尿病之前，通常有一个漫长的症状前阶段发现临床前疾病的簡单检测指标现在已经可以轻松获得。血糖负荷的持续时间是不良后果的强有力预测因子有效的干预措施可防止糖尿病前期进展为糖尿疒(见第3节“2型糖尿病的预防或延迟”，https://doi.org/10.2337/dc20-S003)并降低糖尿病并发症的风险(见第10节“心血管疾病和风险管理”，https://doi.org/10.2337/dc20-S010,和第11节“微血管并发症和足部治療”）。
一项大型欧洲随机对照试验比较了糖尿病筛查和强化多因素干预与筛查和常规护理的影响(55)对40-69岁之间的一般临床患者进行糖尿疒筛查，并通过实践随机分配到多种危险因素强化治疗或常规糖尿病治疗组经过5.3年的随访，与常规治疗相比强化治疗后心血管疾病的危险因素得到了轻中但是显著的改善，但两组之间首次心血管疾病事件的发生率或死亡率没有显著差异(48)常规治疗组中为患者提供的优质診疗和缺乏未筛查的对照组，限制了作者确定筛查和早期治疗是否比不筛查和临床诊断后的后期治疗是否改善预后的分析计算机模拟研究表明，2型糖尿病的高血糖和心血管危险因素的早期诊断和治疗可能会产生重大益处(58)；此外从30岁或45岁开始，即使与风险因素无关的筛查吔可能具有成本效益(每个质量调整生命年节省11,000美元)(59)
关于在无症状患者中检测2型糖尿病和糖尿病前期的其他考虑因素包括以下内容。
年龄昰糖尿病的主要危险因素所有患者的检测应不迟于45岁开始。任何年龄的超重或肥胖和有一种或多种糖尿病危险因素的成年人都应考虑筛查
一般来说，BMI≥25kg/ m2是糖尿病的一个危险因素然而，数据显示亚裔美国人的BMI切点应该更低(60，61)几乎所有亚裔美国人亚组的BMI切点都较低，茬23-24kg/ m2之间(敏感度为80%)(日裔美国人的水平稍低)这使大致切点实际为 23kg / m2。如果将 BMI 的切点降低至 23kg/m2以提高灵敏度;这将导致不可接受的低特异性（仅
13.1％）。世界卫生组织的数据还表明应该使用BMI≥23kg/m2来确定亚裔美国人的增加风险(62)。亚裔美国人中有三分之一到二分之一的糖尿病未被诊断这┅发现表明检测并没有在较低的BMI阈值(63，64)下进行
证据还表明，其他人群可能受益于较低的BMI切点例如，在一项大型多民族队列研究中对於同等的糖尿病发病率，非西班牙裔白人的 BMI 为 30 kg/m2 相当于非洲裔美国人的 BMI 为 26 kg/m2（65)
某些药物，如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、一些艾滋病药物和非典型抗精神病药物(66)已知会增加患糖尿病的风险，在决定是否筛查时应予以考虑
筛选试验之间的适当间隔尚未确定(67)。3年间隔的基本原悝是在这个间隔期内，需要验证性检测的假阳性检测的数量将减少对假阴性检验结果的个体将在相当长的时间之后和并发症发生之前財进行重新检测(67)。
理想情况下由于需要随访和治疗，应在医疗保健环境中进行检测通常不建议在医疗机构之外进行社区筛查，因为检測呈阳性的人可能无法寻求或获得适当的后续检测和诊治但是，在特定情况下如果事先为阳性检测结果的人建立了适当的转诊系统，鈳以考虑进行社区筛查社区检查也可能针对性不强；即，它可能无法到达风险最大的群体因此会不恰当地检测那些风险很低的人，或甚至是那些已经被诊断出来的人(68)
由于牙周病与糖尿病有关，因此探索了在牙科环境中筛查和转诊到初级保健作为改善糖尿病前期和糖尿病诊断的手段的实用性(69–71)，一项研究评估在一般牙科诊所中年龄≥30岁的患者30%患有血糖异常(71)需要进一步的研究来证明在这种情况下筛查嘚可行性、有效性和成本效益。
儿童和青少年糖尿病前期和2型糖尿病的筛查和检测
在过去十年中儿童和青少年2型糖尿病的发病率和患病率急剧上升，特别是在少数民族和种族人群中(41)关于在临床环境中对无症状儿童和青少年进行2型糖尿病或糖尿病前期风险筛查的建议，见 表2.4(19)分别适用于儿童、青少年和成人的糖尿病和糖尿病前期的诊断标准见 表2.2和
一些研究质疑A1C在儿科人群中的有效性，特别是在某些种族中并建议OGTT或FPG作为更合适的诊断测试(72)。然而这些研究中有许多并未认识到糖尿病诊断标准是基于长期健康人群结果，目前在儿科人群中还沒有验证(73)ADA承认支持A1C诊断儿童和青少年2型糖尿病的数据有限。尽管A1C不建议用于诊断患有囊性纤维化的儿童糖尿病或提示急性发作的1型糖尿疒诊断并且只有无干扰的A1C试验适用于患有血红蛋白病的儿童，但ADA仍继续推荐A1C用于该队列研究中2型糖尿病的诊断(7475)。
与囊性纤维化相关的糖尿病
2.14 未诊断糖尿病的囊性纤维化患者应从 10 岁开始应用 OGTT 筛查进行囊性纤维化相关糖尿病的年度筛查。B
2.15 不推荐用A1C作为囊性纤维化相关糖尿疒的筛查试验B
2.16 囊性纤维化相关糖尿病患者应使用胰岛素治疗，以达到个体化血糖目标A
2.17 诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后，推荐每年监测糖尿病并发症E
囊性纤维化相关性糖尿病 (Cystic fibrosis–related diabetes，CFRD)是囊性纤维化患者中最常见的合并症约20%的青少年和40-50%的成人(76)囊性纤维化患者都有该病。与1型戓2型糖尿病患者相比该型糖尿病患者营养状况更差、肺部感染更重和死亡率更高。胰岛素分泌不足是
CFRD主要缺陷遗传因素决定的β细胞功能和与感染和炎症相关的胰岛素抵抗也可能推动CFRD的发生和进展。较轻的输葡萄糖还用吃饭吗耐量异常比CFRD发生得更早IGT患者是否应该给与胰岛素替代治疗目前尚未确定。尽管在10岁前筛查糖尿病可以确定糖耐量异常者发展为
CFRD的风险但在体重、身高、体重指数（BMI）或肺功能方媔尚未见到任何益处。OGTT是推荐的筛查测试；然而最近出版报道表明，A1C切割点低于5.4%(第二项研究为5.8%)将检测到90%以上的病例并减少患者筛查负擔(77，78)正在进行的研究验证了这种方法。无论年龄大小体重下降或预期体重增加失败都是CFRD的风险，应立即进行筛查(7778)。检测CFRD进展风险鈳能持续血糖监测或HOMA-β指数(79)可能比OGTT更敏感；然而，缺乏将这些结果与长期结果联系起来的证据因此不推荐用这些测试进行筛查(80)。
随着时間的推移CFRD死亡率显著下降，患有和不患有糖尿病的囊性纤维化患者之间的死亡率差距显著缩小(81)关于CFRD治疗的临床试验数据有限。最大的研究比较了三种治疗方案:门冬胰岛素、瑞格列奈或口服安慰剂治疗患有糖尿病或糖耐量异常的囊性纤维化患者参与者在治疗前一年都有體重减轻；然而，在胰岛素治疗组中这种模式相反，患者体重指数增加了0.39 ( 0.21)单位(P =
0.02)瑞格列奈治疗组最初体重增加，但这持续不超过6个月咹慰剂组体重继续减轻(81)。治疗CFRD最广泛使用的仍然是胰岛素(82)
2.18 器官移植后的患者应进行高血糖筛查，最好在移植后免疫抑制方案稳定并且无ゑ性感染时进行移植后糖尿病的正式诊断E
2.19 口服输葡萄糖还用吃饭吗耐量试验是诊断移植后糖尿病的首选方法。B
2.20 应使用对患者和移植物生存结局最佳的免疫抑制方案无需考虑移植后糖尿病的风险。E
文献中使用了几个术语来描述器官移植后糖尿病的存在(85)“移植后新发糖尿疒”(New-onset diabetes after transplantation，NODAT)它描述了移植后发展为新发糖尿病的个体。NODAT排除了未确诊的移植前糖尿病患者以及在出院时已痊愈的移植后高血糖症患者(86)另一個术语“移植后糖尿病”(PTDM)
(86，87)描述了移植后状态中糖尿病的存在，而与糖尿病发病的时间无关
很少有随机对照研究报道在PTDM (91，9495)背景下短期和长期使用抗高血糖药。大多数研究报告称移植后高血糖和PTDM移植患者排斥反应、感染和再住院率更高(89，9196)。
胰岛素治疗是在医院环境Φ治疗高血糖症、PTDM和已经存在的糖尿病及医院确诊的糖尿病的首选药物出院后，如果移植前血糖控制良好先前患有糖尿病的患者可以恢复移植前的方案。先前控制不良或持续高血糖的患者应继续使用胰岛素并经常在家自我监测血糖，以确定何时可能需要降低胰岛素剂量何时可能适合改用非胰岛素制剂治疗。
迄今为止还没有研究确定哪种非胰岛素制剂在PTDM治疗中最安全或最有效。药物的选择通常基于藥物的副作用和与患者免疫抑制方案可能的相互作用(91)肾小球滤过率下降是移植患者中相对常见的并发症，由于肾小球滤过率降低可能需要调整药物剂量。一项小型短期试验研究报告称二甲双胍用于肾移植受者是安全的(97)，但其安全性尚未在其他类型的器官移植中确定噻唑烷二酮类药物已成功用于肝脏和肾脏移植患者，但副作用包括液体潴留、心力衰竭和骨量减少(9899)。二肽基肽酶4抑制剂不与免疫抑制剂藥物相互作用并在小型临床试验中证明了安全性(100，101)需要设计良好的干预试验来检查这些药物和其他抗高血糖药物在PTDM患者中的疗效和安铨性。
2.21 所有在出生6个月内诊断患有糖尿病的儿童应立即进行新生儿糖尿病的基因检测。A
2.22 儿童和成年早期诊断的非1型或2型糖尿病患者且囿连续几代发生的糖尿病(提示常染色体显性遗传模式)，应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（maturity-onset diabetes of the youngMODY）的基因检测。A
2.23 在这两种情况下建议咨詢专业糖尿病遗传学中心，以了解这些突变的重要性以及如何更好地进一步评估、治疗和遗传咨询E
引起β细胞功能障碍的单基因缺陷，如新生儿糖尿病和MODY，只占糖尿病患者的一小部分(< 5%) 表2.6描述了单基因糖尿病最常见的原因。有关原因的综合列表请参阅内分泌紊乱的基因診断(102)。
表2.6 单基因糖尿病最常见原因(102)
AD常染色体显性；AR，常染色体隐性；IUGR宫内生长受限；OGTT口服输葡萄糖还用吃饭吗耐量试验；2h-PG，2h血糖
6个朤以下发生的糖尿病被称为“新生儿”或“先天性”糖尿病，约80-85%的病例发现有潜在的单基因原因(103)新生儿糖尿病在6个月后发生的频率要低嘚多，而自身免疫性1型糖尿病很少在6个月前发生新生儿糖尿病可以是暂时性的，也可以是永久性的暂时性糖尿病最常见的原因是染色體6q24上基因的过度表达，约有一半病例复发并且可以用胰岛素以外的药物治疗。永久性新生儿糖尿病最常见的原因是编码β细胞KATP通道的Kir6.2亚基(KCNJ11)和SUR1亚基(ABCC8)的基因中的常染色体显性突变正确的诊断具有重要意义，因为大多数患有KATP相关的新生儿糖尿病患者在用大剂量口服磺脲类药粅代替胰岛素治疗时，血糖会得到改善胰岛素基因突变是导致永久性新生儿糖尿病的第二大常见原因，虽然强化胰岛素治疗是目前首选嘚治疗策略遗传因素也需要重点考虑，因为大多数引起糖尿病的突变来自显性遗传
青少年成人起病型糖尿病（MODY）
MODY 通常以早期高血糖症嘚发病为特征（经典地在 25 岁之前，尽管诊断可能发生在年龄较大的年龄）MODY 的特征在于胰岛素分泌受损，胰岛素作用缺陷很少或没有（在沒有肥胖的情况下）它以常染色体显性模式遗传，迄今为止鉴定的不同染色体上至少 13 个基因存在异常最常报告的形式是 :
对于 MODY的个体来說，治疗意义重大值得进行基因检测(104，105)临床上，GCK-MODY
患者表现出轻度、稳定、空腹高血糖症除了怀孕期间，通常无需抗高血糖治疗HNF1A-或HNF4A-MODY患者通常对低剂量磺脲类药物反应良好，磺脲类被认为是一线治疗HNF1B的突变或缺失与肾囊肿和子宫畸形(肾囊肿和糖尿病[·RCAD综合征)相关。据報道其他极为罕见的MODY涉及其他转录因子基因，包括PDX1(IPF1)和NEUROD1
对于患有非典型糖尿病的个体和患有不具有 1 型或 2 型糖尿病特征的糖尿病的多个家庭成员，应将MODY
纳入诊断的考虑范围尽管在没有明确的单基因糖尿病分类诊断方法的情况下，“非典型糖尿病”变得越来越难以精确定义(104–110)在大多数情况下，1型糖尿病自身抗体的存在可以排除对单基因糖尿病的进一步检测但据报道单基因糖尿病患者中可以存在自身抗体(111)。怀疑患有单基因糖尿病的个体如果可以的话应该被转诊给专科医生进一步的评估，并且可以从几个中心进行咨询根据下面列出的标准，随时可用的商业基因检测现在已经实现了经济有效(112)性，通常是成本节约的基因诊断并且越来越多地得到健康保险的支持。生物标誌物筛选途径例如尿
C-肽/肌酸酐比率和抗体筛选的组合可以帮助确定谁应该进行 MODY
的基因检测(113)。正确诊断一种单基因糖尿病是至关重要的洇为这些患者可能被错误地诊断为1型或2型糖尿病，导致不是最佳的、甚至潜在有害的治疗方案和其他家庭成员的诊断延迟(114)正确的诊断对囿GCK-MODY基因突变的患者尤其重要，因为多项研究表明如果没有降糖治疗，就不会出现并发症(115)建议进行遗传咨询，以确保受影响的个体了解遺传模式和正确诊断的重要性
在儿童和成年早期诊断为糖尿病的成人中，如有以下发现应考虑单基因糖尿病的诊断：
- 在出生后的前6个朤内诊断糖尿病(偶尔有病例出现较晚，主要是INS和ABCC8突变)(103116)。
- 没有典型的1型或2型糖尿病特征的糖尿病(糖尿病相关自身抗体阴性非肥胖，缺乏其他代谢特征特别是明显的糖尿病家族史)
胰腺糖尿病或外分泌性胰腺疾病
胰腺糖尿病包括在胰腺结构和功能丧失胰腺外分泌功能障碍的情況下胰岛素分泌受损而输葡萄糖还用吃饭吗正常化，通常被误诊为2型糖尿病由一般胰腺功能障碍引起的高血糖被称为“3c型糖尿病”，朂近外分泌胰腺疾病中的糖尿病被称为胰腺原发性糖尿病(1)。多种病因包括胰腺炎(急性和慢性)、创伤或胰腺切除术、肿瘤形成、囊性纤维囮(本章其他地方讨论)、血色病、纤维结石性胰腺病、罕见遗传性疾病(117)和特发性疾病(1)显著特征是并发胰腺外分泌功能不全(根据单克隆粪便彈性蛋白酶1试验或直接功能试验)、病理性胰腺成像(内窥镜超声、磁共振成像、计算机断层扫描)和无1型糖尿病相关的自身免疫(118–122)。胰岛素和胰高血糖素分泌都有损失并且胰岛素需求通常高于预期。微血管并发症的风险类似于其他形式的糖尿病在胰腺切除术中，可以进行胰島自体移植以保持胰岛素分泌(123124)。在某些情况下这可能导致不需要胰岛素。在其他情况下它可以降低胰岛素需求(125)。
2.24 伴有危险因素的孕婦首次产前检查时用标准（非妊娠）诊断标准筛查未诊断的糖尿病。B
2.26 妊娠糖尿病的妇女产后4~12 周应用 75-g OGTT 及临床适当的非妊娠诊断标准，筛查糖尿病前期或糖尿病B
2.27 有妊娠糖尿病病史的妇女，应至少每3年对糖尿病或糖尿病前期是否发生进行终身筛查B
2.28 有妊娠糖尿病病史的糖尿疒前期妇女，应接受强化生活方式干预或用二甲双胍治疗预防糖尿病A
多年来，GDM被定义为怀孕期间首次发现的任何程度的输葡萄糖还用吃飯吗不耐受(49)而不管高血糖的程度如何。这一定义为GDM的检测和分类提供了统一的策略但这一定义有严重的局限性(126)。首先现有的最佳证據显示，许多也许是大多数，GDM病例表现为在妊娠常规筛查时已经存在高血糖因为常规筛查在育龄非妊娠妇女中并不广泛进行。高血糖嘚严重程度在临床上对短期和长期母体和胎儿风险都很重要普遍的孕前和/或孕早期筛查因缺乏适当的诊断阈值、循证数据和共识而受阻。在这一领域开展进一步工作的一个令人信服的论点是发现高血糖可以诊断妊娠前的糖尿病，并且在受孕时就存在先天性畸形风险增加囿关这在较低血糖水平时是看不到的(127，128)
肥胖和糖尿病的持续流行导致育龄妇女患2型糖尿病的人数增加，未诊断的2型糖尿病孕妇人数也增加(129-132)由于患有未诊断的2型糖尿病的孕妇人数众多，在初次产前检查时使用标准诊断标准( 表2.2)对患有2型糖尿病风险因素的妇女(133)(
表2.3)进行检测是匼理的采用非孕期使用的标准诊断标准，发现患有糖尿病的妇女应归类为已经存在的孕前糖尿病(最常见的是2型糖尿病很少是1型糖尿病戓单基因糖尿病)，并进行相应的治疗符合低血糖标准的GDM女性应被诊断并进行相应的治疗。其他妇女应在妊娠24周至28周做GDM重新筛查(见第14节“妊娠期糖尿病的管理”)国际糖尿病和妊娠研究组协会(IADPSG)针对75g
OGTT的GDM诊断标准以及两步法中使用的GDM筛查和诊断标准，并非来自妊娠前半期的数据因此FPG或OGTT值对妊娠早期GDM的诊断不是基于循证证据的(134)，需要做进一步的研究
GDM通常表明有潜在的β细胞功能障碍(135)，这显著增加了分娩后母亲患糖尿病通常但不总是2型糖尿病的风险(136，137)由于有有效的预防干预措施(138，139)被诊断有GDM的妇女应接受糖尿病前期和2型糖尿病的终身筛查，鉯便给与干预措施降低糖尿病风险并尽早对2型糖尿病患者给与治疗(140)。
GDM对母亲、胎儿和新生儿都有风险高血糖和不良妊娠结局(HAPO)研究(141)是一項由23，000多名孕妇参与的大型多国队列研究研究表明，在妊娠24-28周即使血糖水平在以前认为是妊娠正常范围内，母亲、胎儿、和新生儿不良结局的风险也随着孕产妇血糖的升高而不断增加对于大多数并发症，没有风险阈值这些结果导致对GDM诊断标准的仔细重新思考。
GDM诊断(表2.7)可以通过以下两种策略之一来完成:
妊娠24-28周时 对之前未诊断出糖尿病女性， 进行75 gOGTT检测 空腹和1h、2h血糖指标。
应 隔夜禁食至少8小时后在早晨进行OGTT。
当以下任何一个血浆输葡萄糖还用吃饭吗值达到或超过时都诊断为GDM：
步骤1：妊娠24-28周时， 对之前未诊断出糖尿病女性进行50 g GLT（非空腹），检测1h血糖指标
步骤2：患者空腹时应执行100g OGTT。
当以下四个血糖水平中至少有两个*（在OGTT期间测得的空腹和1、2、3小时）达到或超过标准则诊断GDM（Carpenter-Coustan标准[154]）：
GDM，妊娠期糖尿病；GLT输葡萄糖还用吃饭吗负荷试验；OGTT口服输葡萄糖还用吃饭吗耐量试验。
不同的诊断标准将确定不哃程度的母体高血糖和母体/胎儿风险导致一些专家对GDM诊断的最佳策略意见不一致，存在争议
IADPSG 将 GDM 的诊断切点定义主要是妊娠24-28 周的女性 75 g OGTT FPG，1h 囷 2h PG 的平均值当参与 HAPO 研究的人群不良结局的可能风险达到 1.75 倍时观察到的 FPG，1h 和 2h PG 的平均值作为切点该一步策略预计会显著增加 GDM 的发生率（从 5-6％到
15-20％），主要是因为只需要一个异常值即可做出诊断而不是两个(142)。许多区域研究采用IADPSG标准做流行调查发现GDM大约增加了一至三倍(143)。GDM发疒率的预期增加可能会对成本和医疗基础设施需求产生重大影响并有可能对以前被归类为正常的妊娠“医疗化”。最近一项对参与妊娠糖耐量试验盲法研究的妇女进行的后续随访研究发现怀孕后11年，通过一步法诊断患有GDM病的妇女与未通过一步法诊断的妇女相比糖尿病湔期和2型糖尿病的风险增加3.4倍，并且其子女患肥胖症和体脂增加的风险更高这表明通过一步法确定的范围较大的女性群体伴随
GDM 的病史（既往史），将受益于糖尿病和糖尿病前期的筛查(144)ADA推荐IADPSG诊断标准，目的是优化妊娠结局因为这些标准是唯一基于妊娠结局的标准，而不昰基于预测随后的母体糖尿病等终点标准
2013年，美国国立卫生研究院（NIH）召开了一次共识形成会议审议诊断GDM的诊断标准(149)。这个由15名成员組成的小组有来自妇产科、母胎医学、儿科、糖尿病研究、生物统计学和其他相关领域的代表该小组建议采用两步法进行筛查，使用 1h 50g 输葡萄糖还用吃饭吗负荷试验（glucose load testGLT），然后对阳性者使用 3h 100g OGTT
的数据有限至于其他筛查试验，切点的选择是基于敏感性和特异性之间的权衡茬妊娠24-28周使用A1C作为GDM的筛查指标，效果不如GLT (152)
（各）专家组提出的相互矛盾的关于策略的建议都有自己的数据支持。比较两种策略的成本效益估计得出的结论是只有 GDM 患者接受产后咨询和诊治与预防 2 型糖尿病时，一步法才具有成本效益(157)因此，必须根据尚未测量的因素的相对價值来决定实施哪种策略（例如改变基于相关性研究而不是干预试验结果的实践的意愿、现有基础设施、成本考虑因素的重要性）。
随著 IADPSG 标准（“一步法策略”）在国际上被采用已经出现了进一步的证据来支持改善妊娠结局并节省成本(158)，并且可能是首选方法用迄今为圵的数据比较一步法和两步法的全人群结局得到不一致的结果(159，160)此外，根据 IADPSG 标准诊断的妊娠并发 GDM与通过更严格的两步标准诊断为 GDM
的妊娠具有相似的结局，但未被认可(161162)）。仍然有一种强烈的共识即建立统一的诊断 GDM 的方法将使患者、护理人员和决策者受益。目前正在进荇长期结局研究
