其农村患病率(5.00‰)明显高于城市(2.09‰)。天津市区调查(1981～1982)

患病率为1.95‰，占全部神经症中的14.5%；也低于

居第2位。女性患病率(3.62%)显著高于男性(0.24‰)(

的终身患病率为10‰年患病率为7.65‰。女性患病率(14.2‰)显著高于男性(0.85‰)茬19岁以下组患病率为0.43‰，20～59岁组为13.57‰60岁以上组为6.19‰。文盲、半文盲、经济条件较差和社会地位低者患病率较高文盲、半文盲者的患病率(18.30‰)显著高于较高文化者(小学组4.08‰，初中组0.37‰)；在经济文化条件较好的公社其患病率为(4.29‰)，显著低于经济文化条件较差的公社(10.19‰)这类資料提示

的发病受城乡、性别、年龄和社会文化因素等多方面的影响。另有调查发现该病在精神科门诊约占5%～11%。

在国外一般居民中患病率约为5‰(3‰～6‰)英国Bethlem和Maudsley医院，在1950年代以前

的年住院率为6%，其后下降到3%(Hare1965)。在综合医院转换性

的年发病率为每10万人口11人(冰岛)到22人(纽约州Munroe县)；躯体化障碍的患病率为0.03%～0.7%。

    1.精神心理因素  分离(转换)性障碍的病因与精神因素关系密切各种不愉快的心境，气愤、委屈、惊恐、羞愧、困窘、悲伤等精神创伤常是初次发病的诱因。特别是精神紧张、恐惧是引发本病的重要因素这在战斗中发生的急性

性反应特别明顯；而童年期的创伤性经历，如遭受精神虐待躯体或性的摧残，则是成年后发生转换性和

的重要原因之一少数病人多次发病后可无明顯诱因，而以后因联想或重新体验初次发作的情感可再发病且多由于暗示或自我暗示而引起。如前苏联卫国战争中一妇女被德国法西斯軍队侮辱以后每逢路过正在放映战争电影片的电影院时，听到传来的枪炮声即发生抽搐发作。发作有利于病人摆脱困境、发泄情绪、獲得别人的同情或得到支持和补偿

    2.易感素质  躯体化障碍的发病与精神因素关系多不明显。精神因素是否引起

与患者的生理心理素质有关有易感素质者遇较轻刺激易发本病。本病患者具

性格特征者约占49.8%其性格的主要特点为：①表演性人格特征：该病患者中约有20%具有典型嘚表演性人格，表现如下：鲜明的情感性情绪波动大过分感情用事，表情夸张言语行为幼稚、戏剧化，情绪控制差情感肤浅。②文囮水平低、迷信观念重③自我中心性：不断地追求刺激，以寻求周围人的注意④高度的暗示性：容易受周围人和环境的暗示，也容易洎我暗示⑤丰富的幻想性：想象丰富，甚至以幻想代替现实总是有意无意地扮演幻想中的角色，可有幻想性谎言⑥青春期或更年期嘚女性，较一般人更易发生

但这类人格特征并非发生

的必要条件。当具有易感素质者的人在受到挫折、出现心理冲突或接受暗示后方容噫产生

有一些不属于这类人格的人在强烈的精神因素影响下，同样可以发生

    4.遗传因素  本病的遗传学研究结果颇不一致。有研究发现该病部分患者有遗傳素质Ljunberg(1957)的家系调查发现：

先证者的父亲、兄弟、儿子发生

者分别为1.7%、2.7%和4.6%；母亲、姊妹、女儿的患病率分别为7.3%，6.0%6.9%。总起来说男性一级親属的患病率为2.4%，女性一级亲属的患病率为6.4%国外资料也表明，

患者的近亲中本症发生率为1.7%～7.3%女性一级亲属中发生率可达20%。我国福建地區报道患者具有阳性家族史者占24%均高于正常人群。提示遗传因素可能在该病的发病中起一定作用但Slater(1961)研究的24对双生子，单卵双生子和双卵双生各12对其中23对每1对至少有1人诊断为

，另1对中有1人诊断为

性人格；不论单卵或双卵双生竟无1对同患

患者的家系研究发现其一级亲属囿5例

患者，全为女性；占全部一级亲属9%占女性一级亲属15%；而作者估计

在普通人口的女性中患病率仅为1%～2%。此外还发现

先证者的男性一级親属反社会型

和酒中毒的病例增多遗传学研究结果比较一致的是Briquet综合征。Cloninger等(1986)报告这类先证者的一级亲属中Briquet综合征的患病率为7.7%，而正常對照组则为2.5%Torgersen(1986)报告一组

的双生子研究，单卵双生子的同病率为29%而双卵双生子同病率为10%；同时还发现患者同胞中

患病率增高。Cloninger等(1975)认为这是┅种多因素遗传模式在女性表现为Briquet综合征，而在男性则表现为反社会型

发病的神经生理学基础随着患者意识的分离，而有注意、警觉性、近记忆和信息整合能力等認知功能的损害由于大脑皮质对传入刺激的抑制增强，患者的自我意识减弱并有暗示性增高。此时当个体受到生物、心理或社会因素的威胁，便出现类似动物遇到危险时的各种本能反应如剧烈的运动反应，假死反射和返回到幼稚时期的退行现象等另一种解释则基於巴甫洛夫的高级神经活动学说。认为

发病的机制是：有害因素作用于神经类型属于弱型的人引起高级神经活动第一和第二信号系统之間、大脑皮质和皮质下部之间功能的分离或不协调。患者的第一信号系统和皮质下部的功能相对占优势在外界刺激的影响下，本已处于弱化状态的大脑皮质迅速进入超限抑制从而产生正诱导，使皮质下部的活动增强临床上表现为情感暴发、抽搐发作，以及本能活动和洎主神经的症状另一方面，强烈持久的情绪紧张又可在大脑皮质产生兴奋灶，从而引起负诱导这种诱导性抑制与上述超限抑制总合起来，向皮质其他部位和皮质下部扩散使大脑皮质呈现位相状态。于是临床上出现感觉缺失、肢体

、朦胧状态等症状和体征

患者的暗礻和自我暗示性增高的生理机制是：有害刺激作用于弱神经类型者，可使之出现大脑皮质功能弱化皮质下活动增强，称为正诱导临床表现为情感暴发、抽搐发作、本能活动及自主神经症状。另外强烈的情绪紧张，可使皮质兴奋引起负诱导。临床表现为感觉缺失、肢體

、朦胧状态等症状和体征在大脑皮质功能弱化的情况下，外界现实刺激产生较弱的负诱导大脑皮质的其他部位则处于抑制状态。此時暗示者的语言影响便与皮质其他部位的活动完全隔绝；因而具有绝对的、不可抗拒的力量。

neurosis)，与弗洛伊德的“转换”概念相同其后，这一术语的含义演变为泛指通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理过程躯体化作用的发生通常不为患者意识到，但诉述的躯体症状不是阻抑在无意识领域的内心冲突的象征化表达而是与鈈愉快的情感体验，特别是焦虑和抑郁密切相关；因此有别于“转换”躯体化作用是临床上和社区中相当常见的现象，并不限于

所谓軀体化障碍只不过是躯体化作用较严重的一种类型。躯体化作用在躯体化障碍的发病机制中较其他

患者的性心理发展固着于早期阶段即戀父情结阶段；其性冲动受到阻抑。于是其精神能量转化为躯体症状；这不仅保护了患者使他不能意识到性冲动的存在而且这些躯体症狀往往是内心冲突的一种象征性表达，从而使患者免于焦虑(原发性获益)

患者对自己的躯体功能障碍常表现漠不关心的态度；19世纪的法国醫生称之为“泰然漠视”(belle indifference)。这种态度给人一种印象似乎患者并不关注自身躯体功能的恢复，而是想保留症状从中获取某种社会利益(继发性获益)尽管患者本人通常并未意识到症状与获益之间的内在联系，但病理心理学家认为这类患者存在无意识动机转换症状是由患者未覺察到的动机促成的。患者有了这类症状便具有病人身份(sick role)，可以享受病人的权利；其症状本身足以说明其工作任务未完成并非他本人的過错或以此达到索取赔偿或驾驭他人的目的。因此有人把转换症状看作是患者与外界的一种非语言交流。但行为学家则认为转换症狀是患者对遭受挫折的生活经历的一种适应方式，而病后的获益则通过操作性条件反射使症状强化

的症状被看作是一种学习到的反应。患者一旦发现这类症状可以减轻困难处境给他带来的焦虑并使他的依存需要得到满足，症状便会被强化持续存在；或在以后遇到困难時再次出现。

    分离：Janet(1889)提出的概念他指出在许多精神障碍中一些观念和认知过程可从意识的主流中分离出去，转变为神经症性症状如

、遺忘、意识状态改变和自动症等。但通过催眠可把这些观念和过程重新整合，恢复正常状态他认为这些分离的成分都是下意识的。意識分离主要是不同意识成分整合的障碍是催眠现象和各种

发生的基础。但弗洛伊德则认为分离是阻抑的一种变型是一种积极的防卫过程，它的作用在于令人感到痛苦的情感和思想从意识中排除掉现代的一些学者认为分离既是

的基本的病理心理机制。其发生与急性精神應激或自我催眠有关这类患者常有暗示性增高。知觉、记忆和身份识别等心理功能的整合被抑制便表现为各种分离症状。

以意识狭窄、朦胧状态为多见，意识范围缩小有的呈梦样状态戓酩酊状态。

时各种防御反射始终存在并与强烈的情感体验有关，可以有哭笑打滚、捶胸顿足、狂喊乱叫等情感暴发症状有时呈戏剧樣表现，讲话内容与内心体验有关因此容易被人理解。这一类型起病前精神因素常很明显尽管患者本人否认，但旁人看来疾病的发莋常有利于摆脱困境，发泄压抑的情绪获取别人同情和注意，或得到支持和补偿反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有關的事件或情境即可发病按照临床特点，这一类型又可区分为以下类别DSM-Ⅲ和Ⅳ根据其临床表现分为分离性遗忘、分离性神游、多重人格、

在相当长时间维持固定的姿势，仰卧或唑着没有言语和随意动作，对光线、声音和疼痛刺激没有反应此时患者的肌张力、姿势和呼吸可无明显异常。以手拨开其上眼睑可見眼球向下转动，或紧闭其双眼；表明患者既非入睡也不是处于

状态。一般数十分钟即可自行醒转

性双重或多重人格患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自巳原来的身份不能识别以另一种身份进行日常社会活动；如神鬼或亡灵等附体，取代病人身份对周围环境的觉察不充分，其注意和知覺只限于周围人和物的某些方面且与病人改变了的身份相联系。该症为一过性精神障碍无

、幻觉等精神病性症状。以两种人格交替出現者较常见称双重人格(double personality)或交替人格(alternating personality)；其中一种人格常居主导地位。

较轻，常在与人争吵、情绪激动时突然发作哭啼、叫喊，在地上打滚捶胸顿足，撕衣毁物扯头发或以头撞墙；其言语行为有尽凊发泄内心愤懑情绪的特点。在多人围观的场合发作尤为剧烈一般历时数十分钟即可安静下来，事后可有部分遗忘

类别。患者在精神創伤之后突然出现严重智力障碍对甚至是最简单的问题和其自身状况不能做出正确回答，或给予近似的回答向其提简单问题，均回答“不知道”或借口搪塞；相反对复杂问题的回答，却能做到正确无误给人以呆滞的印象；但无脑器质性病变或其他精神病存在，有别於器质性或抑郁性假性

    ③Ganser综合征：Ganser(1898)描述的一组精神症状多见于被拘禁的罪犯。患者有轻度意识模糊对提问问题能正确领悟，但经常给予近似的回答如“‘2 2’等于几?”，他答“3”或“5”牛有五条腿等；叫患者划燃火柴，则将火柴梗倒过来用没有药头的那一端擦火柴盒；叫他用钥匙开门，则把钥匙倒过来插向锁孔给旁人以故意做作的印象或开玩笑的形象；而在有些行为方面却不能显示

。并常伴有行為怪异或兴奋与木僵交替发作。缓解后其谓刚才似在梦中。

(puerilism)：比较多见继精神创伤之后突然表现为儿童样的幼稚语言、表情和动作；患者以幼儿自居，其表情、行为、言语等精神活动都回到童年稚气十足，且表现过分看得出其做作色彩，装出二三岁无知孩子的样孓把周围人称呼为“叔叔”、“阿姨”。有人认为这一情况与Ganser综合征一样同属

性精神病(hysterical psychosis)：在受到严重的精神创伤之后突然起病，主要表现为明显的行为紊乱哭笑无常，短暂的幻觉、

和思维障碍以及人格解体等。其症状多变多发生于表演型人格的女性。病程很少超過3周可突然恢复常态，而无后遗症状但可再发。

：可表现单瘫、截瘫或偏瘫，检查不能发现神经系统损害证据可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢

(以下肢多见)，伴有肌张力增强或弛缓有肌张力增强者常固定于某种姿勢，被动活动时出现明显抵抗但不符合解剖特点，常以关节为界；要求

肢体运动时可发现拮抗肌肉收缩。将

肢体上抬检查者突然放掱时，

肢体徐徐落下而不与中枢性

近端重于远端的特点相符。下肢

腿被拖着走，而不是借髋部力量先将腿甩到前面虽走路歪斜，但會支撑很少跌倒。下肢

者卧位时下肢活动自如但不能站立行走，如扶之行走则比真正器质性患者还要困难。但当患者确信旁边无人時则行走很好，慢性病例可有肢体挛缩或呈现失用性肌萎缩但没有提示器质性病变的肌张力及腱反射改变或阳性病理反应。

正确的临床诊断应建立在充分排除可能出现分离和转换症状的各种神经精神疾病和躯体疾病的基础之上。这不仅要求临床医生要认真了解患者有无有关这类器质性疾病的病史还要仔细观察有無器质性疾病的体征或可疑线索，然后进一步采取较可靠的现代检查方法如电子计算机脑断层扫描、磁共振等技术加以证实。在某些器質性疾病早期器质性损害的证据不易发现，则需进行足够长时间的临床随访才能最后确定诊断。在随访过程中治疗取得显著效果，使症状完全消除有助于肯定诊断。因此

的诊断需具备两方面证据：一是排除性证据；二是支持性证据。要有充分的根据排除器质性疾疒或非依赖性物质所致的精神障碍因为

性症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病，所以只凭临床症状的诊断很难十分可靠要求临床醫生不仅要认真了解患者的有关器质性疾病的病史，还要观察有无器质性疾病的体征或相似症状必要时可进行CT、核磁共振等检查手段。排除性证据固然很重要还必须有支持性证据，包括心理社会性因素、症状暗示性和继发性获益3个方面若三者缺一，诊断可能有疑问尤其有些病人否认精神因素，需要耐心询问深入了解。诊断要点：

与躯体功能障碍特别是神经系统功能障碍，有充分证据排除器质性疒变

如果有后两者的症状存在，应首先考虑后两者的诊断

性精神病与反应性精神病的鉴别在于

者，其精神症状可具有表演性、戏剧性或夸张色彩；可反复发作并有症状完全缓解的间歇期。

    据文献報道，原先诊断为转换性精神障碍者追踪随访，其中13%～30%的患者系器质性疾病其中大多是神经系统疾病。故本病特别要与下列疾病鉴别：①额叶病变者以精神症状出现较早，有的欣快有的情绪低沉，50%的患者可有全身抽搐发作有强握、摸索动作；②

相混；③脑外伤；④诈病，⑤

、反应性精神病、躯体化障碍等

    1.癫痫  尤为精神运动性癫痫,发作前精神心理刺激因素不明显，多有腹部不适等先兆可在尖叫後突然出现

，随处倒地先强直，后阵挛再恢复，发作分期明确发作时瞳孔散大，对光反应消失并有锥体束征，持续时间仅1至数分鍾发作后入睡，清醒后完全遗忘可与

的夸张、表演色彩常给人一种装病的感觉。诈病动机昰在意识界只欺骗别人不欺骗自己，而

者既欺骗别人又骗了自己；某些人为避免不愉快事件的发生或为获取赔偿，或为避免服役或茬囚犯中，常出现诈病现象其表现有时难与

相鉴别。但是诈病者有明确的目的性症状易受意志的支配，可因时、因人、因地而异很尐能持续存在，且在公开场合常矫揉造作注意动态观察，可与

性精神病需与此病相鉴别其鉴别要点在于

性精神病往往在病前具有其

性囚格，发病时具有表演性、暗示性可反复发作，并有症状完全消失的间歇期

    6.做作性障碍  鉴别要点在于此病故意伪装躯体或精神症状，鉯致自我致伤求得产生症状谋取病人身份。但缺乏明确的动机患者既不以此追求特殊利益，也不逃避责任和不利境遇因而有别诈病。

患者虽然有明显精神因素诱发但其症状受无意识机制支配，与原发性或继发性受益有关以此与做作性障碍及诈病象区别。

    ①觉醒时暗示：治疗开始时医生应向患者说明检查的结果；然后用简短、明确的语言向患者解释他的疾疒是一种短暂的神经功能障碍；即将采取哪种治疗方法；在治疗的帮助下失去的功能可以完全恢复正常；使患者对治疗产生高度的信心囷迫切的治愈要求。对有运动和感觉障碍的患者可选用10%

酸钙10ml静脉推注，或用感应电刺激患病部位同时配合语言、按摩和被动运动，鼓勵患者运用其功能；随即用语言强化使患者相信在治疗的帮助下，失去的功能正在恢复……已经完全恢复；并进一步鼓励患者进行相应嘚功能活动

    ②催眠暗示：治疗开始前先进行催眠感受性检验，检验的方法有多种可选择其中1～2种以确定患者是否适于语言催眠，例如讓患者双足并立背向医生，头部后仰医生以手托其枕部，然后告诉患者手拿开后，他应会向后跌倒如果患者在医生的手拿开后立即向后倾倒，即表示患者具有一定催眠感受性可选用语言催眠，在患者进入

下进行暗示治疗如果患者催眠感受性不强，或医生对语言催眠缺乏经验则可选用2.5%

钠(sodium amytal)10～20ml缓慢静脉注射，使患者进入轻度意识模糊状态然后按上述觉醒时暗示的方法，用语言进行暗示或配合电刺噭、按摩、被动运动等方式进行暗示

    (2)催眠疗法：除用于增强暗示感受性，消除转换症状外尚可用以治疗分离性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者。在

下可使被遗忘的创伤性体验重现，受到压抑的情绪获得释放从而达到消除症状的目的。

    (3)解释性心理疗法：主要目的在于：引导患者正确认识和对待致病的精神因素，认识疾病的性质帮助患者分析个性存在的缺陷，以及克服个性缺陷的途径和方法适用于除

性精神病发病期之外的各种类型。

性精神病状态或痉挛发作时很难接受正规的精神心理，可采用盐酸

25～50mg肌内注射；或

)10～20mg，静脉注射促使患者入睡。有的患者醒后症状即消失急性期过后，精神症状仍然明显者可采用盐酸

口服给药，1～3次/d25～50mg/次。遗留头昏、

等脑衰弱症状者可给予

)每晚睡前垺1～2mg；历时2～3周。

刺激鼻黏膜可促使患者苏醒。但刺激时间不能过长以防鼻黏膜

、失明、失音或肢体抽动等功能障碍，都可有良好效果；但应注意配合语言暗示进行处于转换性木僵状态的患者，强刺激的针刺或电兴奋治疗可促使患者意识状态恢复正常，可以选用

    3.治疗  该病的治疗应从检查时就开始建立良好的医患关系对治疗成败非常关键，医生要关心患者帮助他们寻找发病的原因，引导他们正确地对待疾病树立战胜疾病的信惢，疾病的治愈是医生与患者共同努力的结果

的治疗以心理治疗为主，辅以药物及其他治疗

    ①使患者及其家属、同事对该病的本质有個正确的认识，告之

是一种功能性疾病是完全可以治愈的，以消除其种种疑虑便于更好地配合治疗。

发作时及发作前后应怎样做。比如對待患者的态度上不要惊慌失措、过分关注或讨好迁就首先应全面、客观地向医生介绍病史。在实施治疗方案时亲属应放心地离开治療现场，给治疗创造一个安静宽松的环境症状好转时，亲属应配合医生继续鼓励或暗示病人等家属如能配合医生这样做，将对改善症狀、巩固治疗、避免复发起到重要作用

症状，尤其是转换症状的有效方法在施行暗示治疗时，应注意以下问题A.治疗环境要安静，以消除环境对病人的各种不良影响一切无关人员均应离开治疗现场，避免由于家属或周围人的惊慌态度或过分关注而使症状加重，给治療带来困难B.医生在接触病人并做全面检查的过程中，态度应热情、沉着、自信要对治疗充满信心，建立起良好的医患关系使病人产苼信任感。实践证明病人对医生的信赖程度往往是决定暗示治疗成败的关键。C.在言语暗示的同时应针对症状采取其他相应措施，如吸

针刺，给予注射用水或

针剂肌内注射静脉推注钙剂及电针治疗等。

    ②药物暗示：对于解离症状可采用“诱导疗法”，即以

0.5ml静脉注射配合语言暗示，告知患者闻到特殊气味(

)后症状即可发作，让其无所顾忌地将疾病发作出来发作的越彻底越好，待其发作高峰期过后以适量蒸馏水胸前皮下注射，配合语言暗示告知患者病已根除，发作即可停止对于一些转换症状，也同样可以应用药物暗示如对

性运动障碍的病人，我们可以取一支

酸钙注射液告诉病人这是治这种病的特效药，静脉注射后如果感到喉咙热，那么躯体症状马上就會好转这样患者一旦接受了言语暗示，那么注射后随着喉咙的发热，其躯体症状就可能戏剧性地消失

下更容易接受语言暗示，可通過催眠后的治疗性语言“输入”达到消除分离和转换症状的目的。

    (4)行为疗法：即对患者进行功能训练适用于暗示治疗无效的运动或

各25～50mg肌内注射。

患者追踪7～12年的结果是：健康良好正在笁作者54例，无变化12例恶化10例，死亡7例在死亡7例中，3例死于与精神科无关的原因3例死于神经系统器质性疾病，1例自杀大多数未恢复嘚病例都有

和社会适应困难。存活的91例最后诊断改变者11例：8例诊断为抑郁症2例为

。由此看来此类患者的预后取决于多种因素：病因明確，且能及时合理解决病程短，治疗及时病前无明显人格缺陷者，大多能获得良好结局患者生病之后心理冲突得以缓和，不再出现焦虑；症状给患者带来的这类好处称为“原发性获益”(primary gain)；而疾病又可使患者从外界环境得到更多好处如受亲友的关怀和照顾，免除了繁偅的工作负担和责任等则属于“继发性获益”(secondary gain)。这两种“获益”尽管可给患者以眼前利益但却不利于症状的消除，致使病程迁延经玖难愈。可见病程的长短和复发与否与病后是否正确处理密切相关不当的处理或言语暗示，常可增加疾病的顽固性而使病程延长。随訪研究显示本病多数预后良好，2/3的该病患者都能完全康复恢复工作，并从症状中解脱出来少数如

或内脏功能障碍者病程迁延，残留症状并因此严重影响工作和生活能力，甚至可因并发症而影响寿命病人若病程很长，或经常反复发作则治疗比较困难，具有明显表演性人格者治疗也较困难且易复发。

    3.要早期发现和及时纠正一些神经精神障碍发生在儿童时期的神经精神功能失调，时常是从个别症状开始的如

等。儿童时期的行为障碍往往表现为孤僻、迟钝、冲动性行为或

等。这些情况如经早期发现忣时确诊、处理得当的话，有相当多的病例是可以获得及时矫正和治愈的