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脾胃病从肝论治的理论探讨及临床应用
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官方公共微信肝的生理功能与特性讲义
肝的生理功能与特性
肝的生理功能与特性
（四）肝的生理功能与特性
肝位于腹腔，横膈之下，右胁之内。
肝的主要生理功能是主疏泄和主藏血。《临证指南医案?肝风》有肝“体阴而用阳”之说。肝的生理特性是主升主动，喜条达而恶抑郁，故称之为“刚脏”。《素问?灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”
肝在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒，在液为泪。胆附于肝，足厥阴肝经与足少阳胆经相互属络于肝与胆，相为表里。肝在五行属木，为阴中之阳，与自然界春气相通应。
(一)主要生理功能
肝主疏泄，是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。
&(1)促进血液与津液的运行输布：血液的运行和津液的输布代谢，有赖于气机的调畅。
肝的疏泄功能，能调畅气机，使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。气能运血，气行则血行，故说肝气的疏泄作用能促进血液的运行，使之畅达而无瘀滞。
&(2)促进脾胃的运化功能和胆汁分泌排泄：脾气以升为健，胃气以降为和。脾胃的运化功能，体现在脾胃之气的升降相因，平衡协调，这与肝气的疏泄功能有密切的关系。
因为肝气疏泄，调畅气机，有助于脾胃之气的升降，从而促进脾胃的运化功能。另一方面，食物的消化吸收还要借助于胆汁的分泌和排泄，因为胆汁是参与饮食物消化和吸收的“精汁”。胆汁乃肝之余气所化，其分泌和排泄受肝气疏泄功能的影响。肝气的疏泄功能正常发挥，全身气机调畅，胆汁才能够正常的分泌与排泄。
&(3)调畅情志：肝气的疏泄功能，能调畅气机，因而能使人心情舒畅，既无亢奋，也无抑郁。情志活动，指人的情感、情绪变化，是精神活动的一部分。情志活动分属五脏，但由心所主。心之所以有主神志的功能，是与心主血脉密切相关的。而血的正常运行，又要依赖于气机的调畅，因肝主疏泄，调畅气机，所以肝具有调畅情志的功能。
(4)促进男子排精与女子排卵行经：女子的排卵与月经来潮，男子的排精等，与肝气的疏泄功能有密切的关系。《格致余论?阳有余阴不足论》说：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”指出男子精液的贮藏与施泄，是肝肾二脏之气的闭藏与疏泄作用相互协调的结果。肝气的疏泄功能发挥正常，则精液排泄通畅有度；肝失疏泄，则排精不畅。女子的按时排卵，也是肝气疏泄和肾气闭藏功能相互协调的体现。气机调畅又是女子行经能否通畅有度的重要条件，因而亦受肝气的疏泄功能的影响。肝气的疏泄功能正常发挥，则月经周期正常，经行通畅；若肝失疏泄，气机失调，则见月经周期紊乱，经行不畅，甚或痛经。治疗此类病证，常以疏肝为第一要法。由于肝气的疏泄功能对女子的生殖机能尤为重要，故有“女子以肝为先天”之说。
肝藏血，是指肝脏具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。肝藏血的生理意义有以下五个方面：
(1)涵养肝气：肝贮藏充足的血液化生和涵养肝气，使之冲和畅达，发挥其正常的疏泄功能，防止疏泄太过而亢逆。
(2)调节血量：肝贮藏充足的血液，可根据生理需要调节人体各部分血量的分配。在正常情况下，人体各部分的血量，是相对恒定的。但是随着机体活动量的增减、情绪的变化、外界气候的变化等因素，人体各部分的血量也随之有所变化。这种变化是通过肝的藏血和疏泄功能实现的。当机体活动剧烈或情绪激动时，肝脏就通过肝气的疏泄作用将所贮藏的血液向外周输布，以供机体的需要。当人体处于安静或情绪稳定时，机体外周对血液的需求量相对减少，部分血液便又归藏于肝。《素问?五藏生成》说：“人卧血归于肝”，王冰注解说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者?肝主血海故也。”
(3)濡养肝及筋目：肝贮藏充足的血液，可濡养肝脏及其形体官窍，使其发挥正常的生理功能。如《素问?五藏生成》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”
&(4)为经血之源：肝贮藏充足的血液，为女子月经来潮的重要保证。肝藏血而称为血海，冲脉起于胞中而通于肝，与女子月经来潮密切相关，也称为“血海”。女子以血为本，肝藏血充足，冲脉血液充盛，是其月经按时来潮的重要保证。肝血不足时，可见月经量少，甚则闭经。
(5)防止出血：肝主凝血以防止出血。气有固摄血液之能，肝气充足，则能固摄肝血而不致出血；又因阴气主凝，肝阴充足，肝阳被涵，阴阳协调，则能发挥凝血功能而防止出血。故明?章潢《图书编》说：“肝者，凝血之本。”
肝主疏泄，其用属阳，又主藏血，其体属阴，故有“肝体阴而用阳”之说。
&(二)生理特性
1．肝为刚脏
肝为刚脏，是指肝气主升主动，具有刚强躁急的生理特性而言。肝在五行属木，木性曲直，肝气具有木的冲和条达、伸展舒畅之能；肝有主疏泄的生理功能，肝气性喜条达而恶抑郁；肝内寄相火，主升主动，皆反映了肝为刚脏的生理特性。
另外，肝为刚脏与肺为娇脏相对而言，肝气主左升，肺气主右降，左升与右降相反相成，刚脏与娇脏刚柔相济。若肝气升动太过，肺气肃降不及，则出现“左升太过，右降不及”的肝火犯肺的病理变化。
2．肝主升发副主任医师
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临床经验录
肝脾不和泄泻的文献研究
泄泻，是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样。一般以大便稀薄，时作时止，叫“泄”，大便直下，如水倾注，叫“泻”，但临床上多合称为“泄泻”。导致泄泻的原因很多，简而言之，不外乎外感和内伤两个方面。外感以风寒湿热内犯肠胃较为多见，内伤则有饮食所伤、肝脾不和、脾胃虚弱以及肾阳虚衰等多种因素。中医对泄泻的辨证分型细致入微，治法因证而异。《医学心悟•泄泻》云：“湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有寒湿，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之。”而治疗效果的好坏则取决于辨证的正确与否。为此，笔者参阅历代中医文献，对肝脾不和泄泻从以下三个方面进行了探讨，以期为临床辨证论治提供依据。&肝与脾克而互用的正常关系&从五行生克关系而言，肝属木，脾属土，肝与脾之间存在着相克关系。在木克土的生理状态下，肝与脾维持着一种克而互用、相辅相成的协调平衡关系。&首先，反映在饮食消化、吸收、输布过程中肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响。脾的运化健旺有赖于肝的疏泄正常，《医经精义•上卷》云：“肝属木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄则饮食化。”这种“土得木而达之”的关系是与脾的生理特性分不开的，《读医随笔•卷一》提到：因为“脾主中央湿土，其体淖泽，……其性镇静，……静则易郁，必借木气以疏之，土为万物所归，四气俱备，而求助于水与木尤亟，……故脾之用主于动，是木气也。”即脾为阴土，其性壅滞，滞则易郁，必须借助肝木的疏泄条达之性才不致阴凝壅滞，才能维持纳运升降、化气生血的功能。在脾土得助于肝气疏泄的同时，肝也需脾土提供的水谷精微之气的供养，才能保持升发条达之性。《名医方论•卷一》对此作了精辟的论述：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁；阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。养葵曰：人知木克土，不知土升木，知言哉！”&其次，肝与脾克而互用的关系，还见于在血的生成、贮藏及运行等方面的协同作用。脾土健旺，生血有源，肝血充足，肝有所藏则肝性柔和条达，方能助脾运化。如果脾虚气血生化无源或脾不统血，血溢脉外，都可导致肝血不足，影响肝的正常生理功能。所以《程杏轩医案》强调：“木虽生于水，……无土之处，则无木生，……培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣。”&综上所述，肝脾两脏既相克又相互为用。在生理状态下，两者以《四圣心源•卷二》所谓的“土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉”的相互依存的方式，参与人体的生命活动，缺一不可。假如肝脾的协调关系遭到破坏，就会出现《本草述钩元•卷二十二》中描述的病理变化：“脾以风木为用，肝又以湿土为化源，脾气虚则肝之化源病，而风气不达，木还乘土而郁于地藏矣。”中医称为“肝脾不和”，而泄泻是肝脾不和最常见的临床表现之一。肝脾不和泄泻的病因病机及证候特点&肝脾不和泄泻是指肝失疏泄，横逆乘脾，脾气虚弱，运化失常所致的泄泻之证。引发此证的病因病机主要有两个方面。一是郁怒伤肝，肝气郁结，横乘脾土，运化失常而致泄泻。如《类经•卷十三》所云：“木强则侮土，故善泄也。”二是饮食不节，劳倦太过，损伤脾气，脾失健运，土反侮木，肝失疏泄而致泄泻。如《王旭高医案•卷之三》所述：“夫肝胆属木而喜升达，寄根于土。今脾胃为生冷忧思伤其阳和之气，布化运转失职，肝胆无湿润升达之机，郁久而肆其横逆，侮其所胜，脾胃受克。”此外也有医家提出，过酸伤肝，木郁克土或春伤于风，伏邪在内，到夏天脾土当令之时，木土相克的发病机理。如《类经》云：“酸入肝，过于酸则肝气溢。酸从木化，木实则克土，故脾气乃绝。”“春伤于风，木气通于肝胆，即病者乃为外感，若不即病而留连于夏，脾土当令，木邪相侮，变为飧泄也。”&肝脾不和泄泻的辨证要点是：胸胁胀闷，郁怒或情绪紧张时易发作，泻必腹痛，泻后痛减，肠鸣，苔白，脉弦或缓。其中痛泻是本证最重要的特征，《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”关于它的具体表现，《谦斋医学讲稿》是这样描述的：“肝旺脾弱的，多系腹中先胀，继而作痛，泻下不多，泻后舒畅，反复发作。”痛泻的机理与中医“善作疼”之说有关，《环溪草堂医案》解释道：“肝为厥阴，中见少阳，其性刚果，其气条达，故《内经•灵兰秘典》名为将军之官。有时调摄失宜，怫其条达之性，恒至激发其刚果之性而近于横恣，于斯脾胃先当其冲，向之得其助者，至斯反受其损。而其横恣所及，能排挤诸脏腑之气致其失和，故善作疼也。”泻后气机得到舒展，所以腹痛暂得缓解。其次，肠鸣也是肝郁脾虚泄泻的特征之一，对其产生机理《辨证录•卷之十》是这样解释的：“人有肠中自鸣，终日不已，嗳气吞酸，无有休歇，人以为脾气之虚也，谁知是肝气之旺乎？夫肝木不郁，则脾气得舒，肠亦安然输挽，顺流而下，何至动不平之鸣耶？惟肝木克脾，则土气不能伸，而肠乃鸣矣。” 胸胁胀闷，一般医家都从肝失疏泄，经气郁滞来理解，而《古今医统大全•卷之五》则从胜复的角度作了更深刻的阐发，认为：“肝木克脾土，金为土之子，复能克肝木，则反胸胁暴痛，下引小腹。”因每当情绪郁怒紧张时，可加剧肝郁脾虚状态，故泄泻的发作与情绪变化有密切关系。&除上述主证外，根据文献记载，肝郁脾虚泄泻还可以出现如下常见兼证：1、食少不饥。《徐批叶天士晚年方案真本•卷下》云：“肝脾不和，胀由胁至脘，木犯中土，必妨食不饥。”2、吞酸呕苦。《王氏医存•卷六》云：“若口酸，在实热是木旺克胃有滞也，在虚寒是木郁克脾伤湿也。”3、腹胀。《程杏轩医案》云：“日久，土困木横，冲胃为呕，攻脾为胀。”4、面色青黄，大便黄而见青。《济阴纲目》云：“腹中作痛，面色青黄……饮食愈少，此脾胃虚寒，肝木克侮所致。”“其下黄水，乃脾土亏损……若黄而兼青，乃肝木克脾。”&肝脾不和泄泻的治则及方药&肝脾不和泄泻的治疗原则是抑肝扶脾。《瘴疟指南•卷上》指出：“肝木克脾土，宜补脾抑肝，不宜去湿。”为何不宜去湿呢？有的中医主张：治湿不利小便非其治也，所以治疗泄泻都会配合使用利尿药。但是肝脾不和泄泻的患者脾土已虚，而利尿药多为淡渗下行之品，有碍脾阳的升发。清阳不升，泄泻难止。所以治疗肝脾不和泄泻不宜去湿，这是医家的经验之谈。治疗肝脾不和泄泻的代表方剂为《景岳全书》引刘草窗方的痛泻要方。《谦斋医学讲稿》对此方作了较为通俗的解释：“因为肝旺脾弱，故用白芍敛肝，白术健脾，又因，腹中多胀气，故佐以陈皮理气和中，并利用防风理肝舒脾，能散气滞。”此方组方精练而严谨，与病机环环相扣，故历来被后世推崇为治疗痛泻的基础方。&但是临床上的病情是复杂多变的，后世医家根据痛泻要方的组方原则，在临证中又衍生出多种治法及方剂，归纳起来大约有以下几种情况。&根据主次，分而治之如《明医杂著》主张根据脾虚和肝郁的偏重而采用不同的方剂。提出“若因脾胃虚弱，肝木侮土，用补中益气汤加苓、芍、半夏调之，若因肝木太过，脾土受制，用小柴胡汤加炒山栀平之。”&不同阶段，同病异治《古今名医汇萃》认为，在治泄泻的过程中，应根据病情的变化，随时调整治疗方案，不能一方到底。书中提到，治肝木克脾土的泄泻证，先以六君加木香，食已消而泻未已，改用异功散以补脾胃，如不应，则用补中益气汤升发阳气。这是中医同病异治特色的具体体现。&防患未然，当先实脾早在《难经•七十七难》中就有：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”的论述。而《医学衷中参西录》中，则进一步认为，治肝实脾不仅是为了预防传脾，而且通过实脾还可以促进的痊愈。书中提到：“‘见肝之病，当先实脾’二句，从来解者，谓当传脾，实之所以防其相传，如此解法固是，而实不知实脾即所以理肝也。”脾土健运，肝有化源，木郁肝枯之状就能得到缓解。张锡纯之言是对肝脾克而互用关系的深刻理解与灵活运用。&治宜疏肝，不宜伐肝 《环溪草堂医案》特别告诫医家抑肝应以舒肝理气和血为主，反对滥用伐肝之品，以伤正气。书中对恣意伐肝的庸医提出了批评：“欲制肝气之横恣，而平肝之议出焉，至平之犹不足制其横恣，而伐肝之议又出焉，所用之药，若三棱、莪术、青皮、延胡、鳖甲诸品，放胆杂投，毫无顾忌，独不思肝木于时应春，为气化发生之始，若植物之有萌芽，而竟若斯平之伐之，其萌芽有不挫折毁伤者乎？岂除此平肝伐肝之外，别无术以医肝乎？何以本属可治之证，而竟以用药失宜者归于不治乎？”这的确是对庸医失治误治的忠告，充分体现了医学前辈重视顾护正气，祛邪不伤正的良苦用心，后世都应引以为戒。&通过以上对肝脾不和泄泻的中医文献的梳理，不仅可以深化我们对此证的理论认识，同时还可以借鉴学者的思维逻辑方法，拓展我们的思路，有效地提高中医临床辨证论治的水平。
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