朱笠 邹梅 梁玉红 徐丹（辽宁省大连市疾病预防控制中心& 116021）
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】（0-02
【摘要】目的 通过对透析液污染状况调查，分析透析液污染情况与来源。方法& 运用微生物实验方法，观察透析液不同组份、环节和用水的微生物生长情况，追踪透析液主要污染环节和来源。结果& 透析液不同组份、环节和用水均有细菌生长，平均菌落数为：入口液280 cfu/ml，出口液120 cfu/ml，A液1 cfu/ml，B液680 cfu/ml，反渗水3 cfu/ml，B粉210cfu/克，B液桶内表面1.4&104 cfu/cm2。结论& 透析液配制过程中，每个环节都存在污染，B液桶内表面污染特别严重，B粉是造成这一情况的重要因素，而B液桶的材质和不当处理过程是加重污染的主要原因。
【关键词】透析液& 细菌污染& B液
&&&&&&& 血液透析治疗，在解除患者病痛的同时，也存在着医源性感染的隐患。透析液的污染问题在国内外已有许多报道[1]，但对于B液盛装容器污染情况调查未见报道。在以往医院消毒质量监测工作中，我们发现医院透析液存在较多问题，为了查找透析液的污染来源，2007年我们对大连地区部分医院血液透析中心透析液不同组份、环节和用水的污染状况进行调查分析，结果如下：
&&&&&&& 一、材料与方法
&&&&&&& 1.无菌方法采集反渗水、A液、B液、入口液、出口液，无菌吸取1ml进行细菌培养；
&&&&&&& 2.将反渗水注入B液桶中，上下震荡40次，无菌吸取1ml进行细菌培养，同时计算B液桶内表面积；
&&&&&&& 3.无菌方法称取B粉1克溶于100ml无菌蒸馏水中，取1ml进行细菌培养。
&&&&&&& 二、判定标准
&&&&&&& 1.入口液，A液，B液，反渗水：参照卫生部原《医院感染管理规范》（卫医发[号）透析器入口液＜200cfu/ml为合格。
&&&&&&& 2.出口液：参照卫生部原《医院感染管理规范》（卫医发[号）透析器出口液＜2000cfu/ml为合格。
&&&&&&& 三、结果
&&&&&&& 本次共对14所医院血液透析中心的透析液等进行了调查。采集透析用水116份，合格81份，合格率为70.43%。反渗水、出口液、A液的合格率均为100%，入口液和B液合格率分别为72.73%和39.13%，平均菌落数为：入口液280 cfu/ml，出口液120 cfu/ml，A液1 cfu/ml，B液680 cfu/ml，反渗水3 cfu/ml（见表1 ）。
&&&&&&& 表1&& 透析液不同组份污染情况
&&&&&&& 作为B液原料的B粉，我们采集了11份样品，其中4份＜100cfu/克，其它7份细菌总数为100～600cfu/克，平均菌落数为210cfu/克。（见表2 ）
&&&&&&& 盛装B液桶内表面，均有细菌生长，平均菌落数为4.3&107cfu/桶（2.7&103～2.6&108cfu/桶），相当于1.4&104cfu/cm2（1～8.4&104cfu/cm2）。
&&&&&&& 表2&& B粉及盛装污染情况
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 样品份数&&&&&&&& 平均菌落数
&&&&&&& B粉&&&&&&&&&&&&&&&&&11&&&&&&&& 210cfu/克
&&&&&&& B液桶内表面&29&&&&&&&&&4.3&107cfu/桶
&&&&&&& 四、分析与讨论
&&&&&&& 透析液是A液、B液与反渗水按一定比例混合而成。A液是含各种电解质的高渗液，呈酸性，有一定抑菌作用；B液主要成分为碳酸氢钠，偏碱性，无抑菌作用。透析液的配制过程不要求无菌操作，污染环节较多[2]。从我们调查结果可以看到，配制的每个环节都存在一定污染，特别是B粉的含菌量平均为210cfu/克，是B液污染的重要来源。
&&&&&&& 本次调查发现，透析用的B液桶污染非常严重，究其原因是医院盛装B液均为塑料桶，细菌在塑料表面易形成生物膜，条件适合时可大量生长繁殖，从而加重了B液的污染。而医院对储存器具每次使用前仅用反渗水进行简单冲洗，很难使生物膜得到清除,使B液桶成为主要的细菌储源。
&&&&&&& 另外在实验过程中，我们发现24小时内B液桶的细菌培养结果几乎为阴性，当培养时间延长至72小时后，细菌生长达到了一个稳定状态，才能够客观反映B液桶的污染状态，这也是我们本次调查结果反映问题比较严重的一个重要因素。
&&&&&&& 美国AAMI标准中规定，透析用水中细菌水平不能高于200cfu/ml，当超过50cfu/ml时，就必须采取干预措施[3]。我们的调查表明，透析液配制过程的许多环节细菌污染已远远超过此项标准。透析器有一定过滤细菌的作用，而细菌产生的毒素则可通过透析器进入到人体体内，大量细菌产生的毒素已成为热源反应的一个重要原因[4]，必须引起各界高度重视。
&&&&&&& 透析液配制过程中存在污染已是不争的事实，如何消除污染，保证透析治疗安全，是我们应进一步探讨的主题。目前国内外有许多诸如采用酸化电位水、过氧乙酸、含氯消毒剂定期对管路和容器进行消毒的方法，但有关残留消毒剂对透析病人的影响还应深入研究。
参 考 文 献
[1]李保春，翟振燕.上海市血液净化中心透析用水及透析液细菌污染情况调查.中国血液净化，2005年1月第4卷第1期：52.
[2]陈惠珍，潘新南.血液透析室透析液细菌学监测分析.海峡预防医学杂志，2006年第12卷第6期：53.
[3]刘学军.浅谈水处理系统的消毒.中国血液净化，2007年7月第6卷第7期：398.
[4]Lonnemann,-G Chronic inflammation in hemodialysis:the role of contaminated dialysate.Blood-Purif,):214-232.
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过氧乙酸与伦拿灵用于可复用透析器消毒效果比较
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【摘要】& 目的
通过过氧乙酸与伦拿灵对可复用透析器消毒效果监测的对比分析，选择对可复用透析器消毒可靠、经济和实用的消毒剂。方法
采取40例肾病患者血液透析2
h后的透析液及透析用反渗水进行细菌学监测筛选菌种；确定过氧乙酸和伦拿灵的有效浓度，对标准菌株进行杀、抑菌试验；观察2种消毒剂在不同pH值、不同温度、不同作用时间下对标准菌株和样本液及HBsAg的杀灭效果；在透析器复用机上进行过氧乙酸破膜试验。结果
血液透析器污染菌以铜绿假单胞菌为主(占45.76%)；过氧乙酸与伦拿灵原始浓度分别为19.2%和4.99%，杀、抑菌浓度均相同，分别为0.125%和0.0313%，且在pH
1.07～4.21、温度9～32℃、浓度为0.5%，作用时间不少于10
min条件下，对样本液和标准菌株及HBsAg具有较强杀灭作用；可复用透析器经压力测试未出现破膜现象。结论
过氧乙酸和伦拿灵比较，两者杀、抑菌浓度相同。在过氧乙酸溶液中加入适量稳定剂，可延长放置时间。在对可复用透析器消毒效果相同情况下，过氧乙酸因其成本低、易清洗，更值得在基层医院使用。
【关键词】& 过氧乙酸； 伦拿灵； 可复用透析器；
血液透析(hemodialysis,HD)是一个极其复杂的非生理过程，血液透析患者由于机体免疫功能低下，常有低蛋白血症、重度营养不良、严重贫血，加之反复接受输血及各类血液制品，频繁的体外循环和反复穿刺等因素，致使血液透析患者成为院内感染的高危人群［1］。若血液透析系统消毒不严，透析液不符合规定或受病原微生物污染，可导致患者感染乙型肝炎(HBV)、艾滋病(HIV)、丙型肝炎(HCV)的概率增高。由于患者体质的特殊性，目前国内许多医院都有因血液透析而感染HCV的报道［2］。美国Baxter公司生产的可复用透析器，虽能为血液透析患者减轻经济负担，但对医务工作者提出了更高要求，如何保证可复用透析器使用后能够得到彻底、完全的消毒且不残留消毒液，成为临床工作中使用可复用透析器所面临的新课题。现许多医院采用伦拿灵作为可复用透析器的主要消毒剂，而伦拿灵价格昂贵，很多患者难以承受。为此，我们在临床工作中采用过氧乙酸对可复用透析器进行消毒，并与伦拿灵进行消毒效果比较。报道如下。
1& 资料与方法
1.1& 一般资料
选择2004年4月至2005年5月于我院行血液透析的40例患者，男23例、女17例，年龄20～78(50.45±10.23)岁。原发病例均为慢性肾小球肾炎终末期肾病(ESRD)，其中HBsAg阳性2例。平均透析时间(24.00±2.10)个月。
1.2.1& 透析方法
使用美国Baxter TINA型透析机，Baxter血仿膜可复用透析器，透析液采用碳酸盐透析液配方。患者每周透析2次，透析时间为4～5
h，肝素用量为0.8 mg/kg，血流量250 ml/min，透析流量500 ml/min。
1.2.2& 血液透析后透析液菌种筛选方法
1.2.2.1& 样本液采取：用20 ml一次性无菌注射器5副，分别采取患者血液透析2
h后透析器进水口、出水口、反渗水、软水口、原水口5处透析液各10 ml，立即送检。
1.2.2.2& 样本液处理：准确取样本液1 ml，加入9
ml无菌生理盐水，充分振摇，使之混合均匀后，用无菌吸管吸取溶液1
ml，倾注平板中。每份样本液平行做2个平板，一平板(沙保弱培养基)置25℃恒温箱中培养48
h，观察霉菌生长情况；另一平板(营养琼脂培养基)置35～37℃恒温箱中培养24 h，计算菌落数，同时分离致病菌。
细菌鉴定：于上述培养基上生长的细菌取2～3个单纯菌落，涂片，染色氧化酶试验，分别充卡，上机鉴定。新分离的细菌根据全国临床检验操作规程分别鉴定到菌种。依据卫生部《医院感染管理规范》［3］进行判断。
1.2.3& 过氧乙酸与伦拿灵试验浓度的确定
目前，市售过氧乙酸有效成分浓度为13%～20%，伦拿灵有效成分浓度为3.5%～20%。两消毒剂有效成分相同，均为过氧乙酸，因此两者的浓度测定方法一致。取我院购买的过氧乙酸(湖北中天爱百颗药业有限公司生产，批号)和伦拿灵(美国HPC医疗公司生产，批号0003)，按卫生部《消毒技术规范》［4］中消毒剂浓度测定方法对过氧乙酸和伦拿灵进行浓度测定，其原始浓度分别为19.2%与4.99%。根据临床目前对可复用透析器消毒用过氧乙酸和伦拿灵的使用浓度，结合两者的最低杀、抑菌浓度结果，拟定该试验所用消毒剂的浓度为0.5%。
1.2.4& 过氧乙酸和伦拿灵的杀、抑菌试验
菌悬液的制备：按卫生部《消毒技术规范》［4］中细菌繁殖体悬液的制备方法制备，选择4种标准菌株，分别为金黄色葡萄球菌(ATCC2593)、大肠杆菌(ATCC25922)、绿脓杆菌(ATCC27853)与枯草杆菌(ATCC9372)，使含菌量为5&108
1.2.4.2& 消毒剂稀释：采用试管2倍稀释法。将已灭菌并装有2
ml葡萄糖酚红肉汤培养基的试管共36支，平均分成3排，每排12支，然后用无菌刻度吸管吸取消毒剂原液2
ml于第1支管中混匀，从第1支管中再出2 ml到第2支管中混匀。如此稀释至第10支试管混匀后，取出2
ml弃去，使第1～10支管中消毒剂浓度分别为5%、2.5%、1.25%、0.625%、0.313%、0.156%、0.078%、0.039%、0.0195%、0.00975%。第11、12支试管不加消毒剂，分别作阳、阴性对照。
1.2.4.3& 杀、抑菌试验：向每排试管中加入稀释好的各种菌悬液。第1～11支管分别加入0.05
ml。第12只管不加菌悬液作为阴性对照，第11支管作为阳性对照。37℃培养24 h观察抑菌结果，继续培养24 h观察杀菌结果。
不同pH值、温度、作用时间下2种消毒剂对患者透析液样本液、4种标准菌株及HBsAg杀灭效果观察
&&& ①用一次性50
ml无菌注射器3副，分别取患者血液透析2 h后透析器进水口、反渗水口、出水口3个点的透析液20
ml作样本液，立即送检。②按卫生部《消毒技术规范》［4］制作含菌量为5&105～5&106 cfu/ml的菌悬液。③取1
ml样本液和1 ml菌悬液分别与不同pH值(4.21、2.02、1.07)的2种消毒剂1 ml混匀、振摇，作用至预定时间(10
min、20 min)，各吸取0.5 ml混合液分别加入5 ml培养基中(其中含硫代硫酸钠0.5%)于37℃培养48
h，观察初步结果，无菌生长管继续培养至第7天，实验平行重复5次。④HBsAg杀灭采用ELISA双抗体夹心法。将重显HBsAg酶联免疫试剂盒中试验血清0.2
ml与不同pH值的2种消毒剂0.2 ml混合，作用预定时间(10 min、20 min)取0.1 ml加0.1 ml中和剂中和10
min，吸取50 μl置反应板小孔内，分别在每孔中加入酶联试剂1 gtt(50 μl)轻拍混匀，置37℃温育25 min，室温平衡5
min，用PBST洗涤液充分洗涤5次，每次均需待干，再向每孔加显色剂A、B各1 gtt(50 μl)轻拍混匀，37℃暗置15～20
min，加入终止液1 gtt(50 μl)轻拍混匀，观察结果，同时作阳性和阴性对照。实验平行重复5次。⑤取试验血清0.2
ml分别与pH值为2.02的2种消毒剂0.2 ml混合，在9℃、26℃、37℃条件下，分别作用10 min、20 min取出0.1
ml，后续操作同上。实验平行重复5次。
1.2.6& 过氧乙酸对可复用透析器的破膜试验
将0.5%过氧乙酸(pH 1.07～4.21)消毒液注入可复用透析器内，放置24
h后，将其与LNCH1型透析器复用机连接进行透析器压力测试5次。在30 s内如果压力变化量超出3.3
kPa则认为透析器破膜，反之未破膜。
1.2.7& 2种消毒剂的稳定性试验
将2种消毒剂(均为0.5%)静置7
d，每天观察其外观性状，并取样观察其是否有细菌生长，同时采用G1型消毒剂浓度测试纸(北京四环卫生药械厂生产)测试其有效浓度。
2.1& 血液透析后透析液菌种筛选结果
2.1.1& 血液透析2 h后透析液污染菌监测结果：见表1。
表1& 血液透析2 h后透析液污染菌监测结果
监测点监测样本(份)污染样本(份)污染率(%)透析液进水口透析液出水口软水口1000反渗水口4037.50原水口1000
污染菌种类：共检出主要污染菌59株，其中铜绿假单胞菌27株(45.76%)，肺炎克雷柏菌10株（16.95%），枯草芽孢杆菌9株(15.25)，鲍曼不动杆菌5株(8.47%)，黄杆菌属4株(6.78%)，沙霉菌属与阴沟肠杆菌各2株(分别占3.39%)。
2.2& 2种消毒剂杀、抑菌结果
过氧乙酸与伦拿灵最低杀、抑菌浓度相同，其中最低抑菌浓度为0.313 mg/ml(0.0313%)，最低杀菌浓度为1.25
mg/ml(0.125%)。第11只管阳性对照均有细菌生长，第12只管阴性对照均无细菌生长。
不同pH值、温度、作用时间下2种消毒剂对患者透析液样本液、4种标准菌株及HBsAg的杀灭效果
2种消毒剂(浓度均为0.5%)于不同pH值(4.21、2.02、1.07)、不同温度(9℃、26℃、32℃)下分别作用10
min、20 min，样本液、4种标准菌菌株及HBsAg均为阴性。其阳性对照均有细菌生长，阴性对照均无细菌生长。
2.4& 过氧乙酸破膜试验结果
用0.5%过氧乙酸(pH值1.07～4.21)消毒的可复用透析器在规定时间内压力变化量均未超出3.3
kPa，因此透析器未出现破膜现象。
2.5&& 2种消毒剂的稳定性试验结果
&&& 2种消毒剂静置7
d外观均无改变，为澄明液体，且均无细菌生长。其中伦拿灵有效浓度7
d均为0.5%，稳定性较好；过氧乙酸第1～3天均为0.5%，第4天为0.4%，第5天为0.3%，第6天为0.2%，第7天为0.15%。
从临床血液透析后透析液的5点采样监测结果分析，以透析液出水口污染率最为严重，且以非发酵革兰氏阴性菌为主，其中铜绿假单胞菌居首位(占45.76%)，这与有关报道［5］和血液透析患者的体征相一致。提示血液透析室是微生物繁殖旺盛、污染较为严重的场所，应作为医院感染的高危区控制管理，对血液透析用器材，采取有效的消毒灭菌方法，以及在消毒剂选用方面，显得至关重要。
本次试验对过氧乙酸和伦拿灵进行了有效成分浓度测定，按所测有效成分浓度，选择4种标准菌株，采用试管2倍稀释法，分别对2种消毒剂做杀、抑菌实验。通过该实验拟定临床用消毒剂浓度为0.5%，为临床使用消毒剂提供了实验依据。
实验结果显示，两种消毒剂在pH值1.07～4.21、温度9～32℃、作用时间不低于10
min条件下，对样本液、标准菌株和对HBsAg均具有较强的杀灭作用，且对可复用透析器无损伤，无破膜现象产生。过氧乙酸是一种广谱、高效、低毒的化学杀菌剂，虽化学稳定性稍差，易分解生成醋酸、氧气和水，分解后可使有效浓度降低，对消毒菌效果有一定影响。但过氧乙酸浓溶液稳定性很好，在稀溶液中加入稳定剂后，可放置7
d，作为医院透析器材消毒使用，只要确保浓溶液浓度准确，每周配制1次稀溶液，对消毒效果无影响。
过氧乙酸消毒液与伦拿灵所含有效成分相同，通过对2种消毒剂进行微生物学监测，两者的最低杀、抑菌有效浓度相同，其对样本液和标准菌株的杀灭作用也相同。虽然两者在微生物学方面具有相同的效能，但从经济方面比较，伦拿灵的费用约为过氧乙酸的55倍。因此作为基层医疗机构，我们认为使用过氧乙酸作为可复用透析器的消毒，可显著减轻患者的经济负担，且具有高效、低毒、残留液易于冲洗清除，配制使用方便的特点。
透析器的清洗处理及消毒剂残留量的监测：透析器使用后，内部污染较严重，不经过有效的清洗将对后期消毒产生很大影响，所以透析器在使用后应立即清洗干净后再行消毒。①透析器的清洗处理方式。透析器使用完毕，从透析机上取下后，首先用自来水将血渍、可见污染物冲洗掉，反渗水冲洗5
min，对难以冲洗掉的血渍，可用10%氢氧化钠溶液灌入透析器内，放置5～10
min，再分别用自来水、反渗水冲洗便可去除血渍。清洗干净后将透析器中的水排尽，上透析复用机，灌入消毒剂，按要求设定程序进行透析器的初次消毒，此过程消毒时间不得少于10
min，完毕后，再用反渗水反复冲洗透析器，排尽水，再灌入消毒剂放置2～3
d，临用前用反渗水反复冲洗，经检验不含消毒剂方可上机使用。②消毒剂残留量监测。将消毒2～3
d的透析器及管路，排尽透析器和管路中的消毒剂，上透析器复用机开启反渗水反复冲洗后，取透析器内的一定量水样，将消毒剂残留量测试纸浸入水样中1
s，从水样中取出试纸，轻轻甩去多余液体，5
s后与标准比色板比较其颜色，若试纸显示颜色在棕色到蓝绿色之间，说明透析器内消毒剂已冲洗干净，可以上机使用。若试纸颜色在蓝绿色到黑色之间，说明透析器内消毒剂尚未冲洗干净，还需继续冲洗，直至测试符合规定后，方可上机。
【参考文献】
& [1[ 李保春,陆军,许静,等.
血液透析病人丙型肝炎病毒感染的预防[J[.中华医院感染学杂志,):329&#.
陈朝生,唐少华.维持性血液透析病人丙型肝炎病毒感染的研究[J[.中华医院感染学杂志,):184&#.
[3[ 中华人民共和国卫生部.医院感染管理规范[S[.2001.
[4[ 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范[S[.2002.
[5[ 钟秀玲,程棣妍. 现代医院感染管理学[M[.北京:人民军医出版社,.
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