作者：王琦
发布时间： 8:31:45
第344次香山科学会议主题评述报告
未来医学的发展方向――个体化诊疗
□北京中医药大学 王琦
世界卫生组织（WHO）1996年在题为《迎接21世纪的挑战》的报告中指出，21世纪的医学将从&疾病医学&向&健康医学&发展，从群体治疗向个体治疗发展。&个体化&的思想正逐步渗入到医学实践中，这昭示着21世纪的医学将不再是继续以疾病为主要研究对象。以人的健康为研究对象与实践目标的健康医学，将是未来医学发展的方向。
我们对个体化诊疗的表述是：个体化诊疗是基于以人为本、因人制宜的思想，充分注重人的个体差异性，进行个体医疗设计，采取优化的、针对性的治疗干预措施，使之更具有有效性和安全性，并据此拓展到个性化养生保健以及包括人类生命前期的生命全过程，从而实现由疾病医学向健康医学的转化。
1. 医学模式的转变呼唤个体化医学
1.1从病因的单一性转向复杂性
过去两个世纪以来，现代医学在认识疾病规律上基本上遵循着下列模式：致病因子（外因）的作用性质特点&&机体的反应表达&&器官和组织的损伤&&结局。这种模式在以外因为主导的疾病研究中，特别是针对感染性疾病常常是成功的。当致病因子的作用特点得到详尽阐明后，通过拮抗治疗的方法，存在的问题也就迎刃而解了。
进入21世纪以后，由于环境污染、人口老龄化和疾病谱由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，心血管疾病、糖尿病、肿瘤等多基因病问题突出，成为主要矛盾。人类疾病防治及健康维护正朝着多元化方向发展；随着生物医学防治手段的不断提高，人们社会活动方式改变，活动范围扩大，生活节奏加快，精神压力增加而导致身心疾病和亚健康状态快速增加，人类的疾病谱也发生了很大的变化。
1.2从生物因素转向多因素
生命科学向分子、亚分子水平的深入并未改变生物医学的本质，而大量流行病学调查的结果都表明，在对人类健康、生命威胁最大的那些疾病，如心脑血管病、癌症等的致病因素中，生物学因素并不占主导地位。生物医学（现代医学）再发达，对现代社会流行病亦能力有限。因此医学模式的转变，即从生物医学转向生理&心理&社会&环境四者相结合的新医学模式乃势所必然。
1.3从人的&病&转向病的&人&
前述表明，长期以来医学是以&疾病&为研究重点的，侧重于研究人的&病&，而忽略研究病的&人&。迄今已发现疾病达3万多种，针对单一病因的拮抗疗法使许多疾病仍未能得到很好的控制，诸如过敏性疾病，免疫性疾病、代谢性疾病、心身疾病等，而且大量亚健康人群则处于疾病与健康之间的中间状态；同时，辨病治疗带来的&一刀切&方法，在一定程度上阻碍了临床疗效的提高。不仅疾病治疗需要个体化，养生保健同样需要个体化。实践证明以研究&疾病&为主的医学模式是被动的，面临着诸多困惑，因而医学模式必须从&疾病医学&向&预防医学&转变；从&群体医学&向&个体医学&转变，树立以人为本的健康目的。
个体化诊疗的提出顺应了医学发展与时代需求，不仅有助于实现医学治愈疾病的基本目标，更有助于实现医学向预防疾病和提高健康水平方向的调整。
2. 个体化医学产生的基础
2.1人群个体差异现象存在于人群与医疗实践的诸多方面
人体内在因素可因遗传、年龄、性别、体质、心理素质、生活方式或习惯等个体差异的影响而各有不同，在现实生活中我们经常可以发现个体差异对疾病的发生和治疗的影响，如为什么处在同样的环境下，有些人发病，有些人不发病？为什么同一种疾病在不同个体会有不同表现？在治疗上也经常会出现对于同样一种药物，有的患者有效，有的患者无效，有的患者甚至可能会发生过敏等不良反应的情况。以上问题使科学界和医学界认识到人与人之间的确存在着个体差异现象，但却一直难以理解和认同这种个体差异与疾病的发生和治疗之间也存在着某种关系。一般对这些现象的解释都是以不同个体内因条件不同、身体素质、遗传背景存在差异、机体功能状态不同等作为解释。由此可见，人群个体差异现象存在于医疗实践的诸多方面。
建立个体化医学的目的就是为了使个体差异现象受到更多重视，找到针对某一患者最佳的治疗方案,目的是更灵活、更有针对性、更恰当地选择用药，造福患者。
2.2 现代医学的个体化建立在医学分子生物学的发展之上
（1）人类基因组草图的绘制迎来个体化医学时代
个体化医学（individual medicine，IM）是近年发展起来的一门学科，其建立的基础是医学分子生物学的飞速发展，人类基因组草图的绘制完成宣告了一个新的医疗时代&&个体化医学的到来。人类基因序列就像是一张人类生命的设计图纸，人们按照这张图纸诞生、发育、成长。虽然人类具有很多共同的特点，但在每一个人的设计图纸上又都有着些许与其他人完全不同的地方。科学家们发现人与人之间的基因差异仅有0.1%，就是这样微小的基因差异，决定了每个人所特有的个性特征，使我们的人类社会成为一个丰富多彩的世界。
（2）基于SNP分析的个体化医疗特点已经确定
基因组DNA是生物体各种生理、病理性状的物质基础。人类众多个体的基因组序列的一致性高达99.9%以上，但个体之间各种性状的差异仍然很大，包括对疾病的易感性、对同一疾病治疗药物的反应性等。人类生命的设计图纸上决定个体差异的部分被称作单核苷酸多态性（简称SNPs），基因的SNPs是形成个体间差异的重要遗传学基础。虽然科学家们在基因研究方面才刚刚完成对传递人类遗传信息的密码排列的认识，对于基因的各种功能以及基因与疾病的发生和治疗的关系等还需要进一步的探索，但基于SNP分析的个体化医疗特点已经基本确立。
（3）注重个体差异实现针对个人量身打造的个体化医疗
未来的个体化医疗将不再仅仅依据疾病的病名来诊断这一群体概念，而是通过对SNPs与疾病和药物治疗的关联性分析，使得医生不仅可以通过所检测出的SNPs预测、确定与疾病有关的基因，同时也将能够事先把握患者个体对于某种药物的反应特点，并根据这一特点选择治疗效果最好，不良反应等危险性最小的药物对患者进行准确治疗。所以除了实现最大限度地发挥药物治疗效果的目标之外，个体化医疗的另一个目标就是要减少药物毒副作用和不良反应的发生，从而保障药物治疗的安全性。这种注重个体差异，以患者为中心的个体化医疗将彻底改变人们目前已经习惯了的疾病诊断和治疗模式。
3. 个体化医学的研究现状
3.1现代医学研究
现代医学对个体化诊疗进行了相关研究，如将个体化的靶点定位于某个基因，甚至是单核苷酸，发现了某些慢性疾病的遗传标志物，这将有助于根据每个患者的不同遗传背景来开展疾病预防、诊断和治疗。
3.1.1国外研究
现代科学研究揭示，很多疾病与遗传基因突变相关。某些基因型可能并不直接导致疾病的发生，但却增加个体对某些疾病的易感性。美国国立癌症研究所指出，有BRCA基因突变的女性更易患乳腺癌，有基因突变的家族更易患结肠癌。在研究者寻找出了某些疾病的&高危基因型&之后，就可以锁定相应的高危人群进行&个体化&预防。了解遗传信息也有助于开展个体化诊断和治疗。美国纽约州立大学Down-state医学中心的Kandil等研究发现，脓毒性休克患者体内B型钠尿肽（BNP）水平显著增加，不受充血性心衰的影响。BNP水平可作为诊断脓毒性休克和评价脓毒性患者死亡危险的指标。
体质的遗传基础研究也受到国外研究人员的重视。广州中医药大学的研究人员根据王琦教授的中医体质理论中所描述的体质分类标准，将706名居住在中国南方的汉族人分成七种不同的体质类型，用基于聚合酶链式反应序列分型法研究了HLA-DRB1， DPB1和 DQB1的分布；首次采用高分辨分型技术对人类白细胞抗原与中医体质之间的相互关系进行了系统的研究。研究结果提示，中医的体质分型有其基因背景。该文章发表在《补充与替代医学杂志》上并附编者按，编者按指出，基因标记物的研究为嫁接东西方医学的桥梁迈出了重要的一步。
3.1.2 国内研究
目前，我国在个体化医疗方面研究较多的领域包括肿瘤的基因多态性、动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、神经系统疾病等多基因病的基因多态性问题。从总体上讲，研究手段、水平与国外相近，但规模上偏小，样本偏少。在临床医学领域已从国外常见的单纯的易感性调查发展到探讨与临床表型的联系。通过疾病基因多态性阐明一些多基因病（如糖尿病、慢性肾炎）患者其临床表现各不相同的原因，在认识疾病发生机理上进入到了一个更深的层次，受到国外学者的重视。
3.1.3 问题及对策
（1）费用高昂，质量难以控制，人口众多难以推广
个体化医学的普及依赖基因测序，然而现阶段基因测序技术仍然花费较高。此外,基因测序分析的质量良莠不齐,若无专业人士的&翻译&，个人很可能会误读基因测序结果所传递出来的信息。面对全球65亿人口，基于基因测序的个体化诊疗还难以推广实施。
（2）获取标志物的局限性
Feero等认为随着遗传学研究的深入，帮助研究人员发现了一些基因突变、单核苷酸多态性（SNP）与疾病之间的关系。2008年，研究者在基因组研究中发现了对某些慢性疾病例如糖尿病、克罗恩病和常见癌症具有较强预测能力的遗传标志物。但是这些标志物有一定的局限性。目前，同一种遗传标志物应用在不同人群间是否存在差异，多种遗传标志物对同一个体的共同预测效应如何等问题尚不明确。
（3）研究结果存在分歧
由于研究条件的差异、研究对象的种族、生活地域的不同、生活习惯的不同等因素，使得研究结果存在分歧。同时，我们必须注意到并非所有的SNP都有临床意义，复杂性疾病的发生是遗传、个体易感因素及环境因子综合作用的结果。目前发现这些多基因疾病微效基因最有效的方法是利用与疾病基因关联的NA标记，即SNP基础上的关联分析，无须家系资料，只需研究一个群体中的病人与非病人。当一个遗传标记的频率在病人明显超过非病人时，即表明该标记与疾病关联。通过比较分析两者的单倍型和发现连锁不平衡，关联分析也可将基因组中任何未知的致病基因定位。但要做到这一点，估计需要有3万~30万个有临床意义的SNP。怎样从数百万SNP中找到确有临床意义的功能性SNP，是个体化医学所面临的重大挑战。
3.2中医学研究
个体化诊疗在一千多年前就引起了中医的重视，无论在医疗理论、治疗方法还是医药经验积累方面，都在解决这个问题上形成了独特的优势，形成了一套独特的中医理论及治疗体系。
个体化医疗思想在中医诊疗系统的理论产生和发展过程中产生过巨大影响。中医学四诊合参、因人制宜、同病异治、异病同治的个体化诊疗体系和整体调节思想，与现代医学逐渐开始注重个体特殊体质，如药物敏感度、个体药效等，根据患者的年龄性别选用不同的药物，制定因人而异的诊疗措施和方法相吻合，符合人体多样化的特点，与现代医学的发展趋势相吻合，其辨证论治系统的应用在一定程度上解决了疾病罹患和发展过程中体质及机体反应性等因素所引起的各种变化规律，即&个体化医疗&的问题。特别是中医体质学研究自始至终贯穿着因人制宜的个体化诊疗思想。
3.2.1中医体质学研究体现因人制宜的思想
个体化诊疗的核心科学问题是&怎样才是个体化&，这涉及到个体差异性、群体趋同性、不同类型个体与疾病的相关性等问题。近年来，中医体质学通过将人群分为不同的体质类型，探讨了体质与疾病的关系、干预体质防治疾病的作用机理等，体现了因人制宜的思想，这些有可能为个体化诊疗的大范围推广实施提供借鉴与思考。
（1）体质分类研究为个体化诊疗提供了分类的方法和工具
体质的形成与先后天的多种因素相关。遗传因素的多样性与后天因素的复杂性使个体体质存在明显的差异；而即使同一个体，在不同的生命阶段其体质特点也是动态可变的，所以体质具有明显的个体差异性，呈现其多态性特征。另一方面，处于同一社会背景，同一地方区域或饮食起居比较相同的人群，其遗传背景和外界条件类同，使特定人群的体质形成群体生命现象的共同特征，从而又表现了群体的趋同性，不同时代的人群也呈现出不同体质的特点。个体差异性与群体趋同性是相互统一的，没有个体的差异性就无&体&可辨；没有群体的趋同性就无&类&可分。
中医学认为，形神相关，阴阳、气血、津液是生命的物质基础，而体质现象即是阴阳、气血、津液盛衰变化的反应状态，因而能从中医体质学角度进行分类，并由此建立了分类系统，包括生物差异因子系统、个体遗传差异因子系统、个体心理差异因子系统及自然社会适应差异因子系统。
我们所发现并提出的A型（平和质）、B型（气虚质）、C型（阴虚质）、D型（阳虚质）、E型（痰湿质）、F型（湿热质）、G型（血瘀质）、H型（气郁质）和I型（特禀质）九种体质类型及其形成的概念系统，反映了不同人群的个体特征。课题组设计编制了《中医体质量表》和《中医体质分类判定标准》，以此作为客观的分类工具，在全国范围进行了21948例流行病学调查，结果证实了人群中确实存在九种体质类型。其中平和质占32.75%，偏颇体质中排在前4位的依次为：气虚质、湿热质、阴虚质、气郁质。
我们从微观水平探索了体质的生物学内涵，如通过人类全基因组表达谱研究发现阳虚质、阴虚质、痰湿质与平和质比较具有独特的基因表达谱，并对PPARD、PPARG、APMI和UCP2四个基因多态性进行了检测，发现这四种体质类型分别具有特定的SNPs多态性分布和特定的单倍型分布；其中阳虚质甲状腺激素受体&（TR&）表达下调，为阳虚质不耐寒冷的表现提供了分子生物学解释，这些都为体质分类提供了客观的证据。该项研究提示我们，面对全球65亿人口，基于基因测序的个体化难以实施，而将人群分类，从个体差异中找到趋同性就便于大面积推广。
（2）体病相关研究为个体化诊疗提供了不同个体的发病基础和背景
不同个体的体质特征分别具有各自不同的遗传背景，它与许多特定疾病的产生有着密切的关系。体质状态反应正气强弱，决定发病与否，由于受到先天因素或后天因素的影响，个体体质的差异性会造成不同的人群或对某些致病因素存在易感性，或对某些疾病有着易罹性、倾向性，形成了某些（类）疾病发生的背景或基础。体质状态也是预测疾病发展、转归、预后的重要依据；不同地域人群的体质特点与一定的疾病谱相关，因而产生发病差异。
近年来，许多学者对体质类型与疾病的关系进行了深入的研究。王琦领导的痰湿体质课题组采用现代流行病学方法，对痰湿体质与相关疾病作了深入的研究。结果表明，肥胖痰湿之人患高脂血症、高血压、冠心病、中风、糖尿病的机率均显著大于非痰湿体质者。通过基因组DNA检测发现，与平和质相比痰湿质存在拷贝数变异和差异表达基因单核苷酸多态性特征，进一步对相关基因功能分析研究显示，痰湿体质者具有代谢紊乱的总体特征。生理生化指标的检测也发现，阳虚质、阴虚质与下丘脑&垂体&肾上腺轴、下丘脑&垂体&甲状腺轴功能减退，与环核苷酸系统和免疫功能紊乱具有一定的关联性，部分痰湿质存在血脂代谢紊乱、糖代谢障碍及嘌呤类代谢障碍。
（3）体质可调研究为个体化诊疗提供了不同体质类型调治的原则和方法
体质既秉承于先天，亦关系于后天。体质的稳定性由相似的遗传背景形成，年龄、性别等因素也可使体质表现出一定的稳定性。但体质的稳定性是相对的，由于每一个体在生长壮老的生命过程中，受到环境、精神、营养、锻炼、疾病等内外环境中诸多因素的影响，而致体质发生变化，因此体质只具有相对的稳定性，同时又具有动态可变性。这种特征是体质可调的基础。
药物及有关治疗方法可纠正机体阴阳、气血、津液失衡，是体质可调的实践基础。王琦所创制的&化痰祛湿方&能减少体内脂肪积聚，改变脂质代谢，降低血液黏稠度，改善痰湿体质，使病理性脂肪肝得到逆转并能防止肝纤维性变。与美国Johns Hopkins大学合作开展的过敏康胶囊改善过敏性疾病的实验研究证明，该胶囊可降低小鼠抗原特异性IgE，抑制致敏小鼠肥大细胞组织胺释放，对过敏性疾病的治疗与预防复发有良好作用，证实干预体质可改善体质偏颇。
重视不同体质对疾病与证候的内在联系及对方药等治疗应答反应的差异，是实施个体化诊疗，贯彻&因人制宜&思想的具体实践。根据不同体质类型或状态，或益其气，或补其阴，或温其阳，或利其湿，或开其郁，或疏其血，以调整机体的阴阳动静、失衡倾向，体现了&以人为本&、&治病求本&的治疗原则。及早发现、干预体质的偏颇状态，进行病因预防、临床前期预防、临床预防，实现调质拒邪、调质防病、调质防变，在实践中弘扬了中医&治未病&思想。
3.2.2中医研究问题与对策：辨体&辨病&辨证医学模式
近年来，中医学研究大多采用从某个局部、某些细胞或某些基因来研究中医的病证，难以把握活着的整体的人的病证本质。传统中医学一直认为辨证论治就是个体化。辨证论治蕴涵了个体化的思想，但是这种方法仍然未能脱离&病&的前提，作为中医普遍接受的诊疗方法，还未能体现个体化诊疗的全部意义。因此，在肯定辨证论治重要性的同时，还要形成符合中医当代临床科学的规范的、多元动态的开放性中医诊疗新模式。要根据临床实际，灵活运用辨体论治、辨证论治、辨病论治，多种方法相互结合补充，建立辨体&辨病&辨证诊疗模式。
中医分析和诊治疾病时，重视人体各脏腑的功能，认为人体外在的表现症状、体征、舌象和脉象是脏腑功能改变的反映，这种从宏观、整体的角度研究功能应与从序列、基因调控等微观研究功能有相关性。从SNP的研究中可以看出，SNP与人的体质、疾病的易感性和药物的反应性密切相关，而这些也正是中医辨体论治中的重要内容。因此，现代生物科技的发展为中医药及个体化医学搭建了一个研究平台。
4. 发展前景
我国推进个体化诊疗具有中西医并存且发挥各自特点的优势，随着现代医学的发展，尤其是基因的问世和&后基因工程&的提出，随着中医学&个体化&思想的长久积淀与不断延伸，个体化诊疗必将成为未来医学的主流模式并可能会拓宽医学研究的领域，使医疗贯穿人类生命全过程，贯穿疾病从无到有再到终的发展全过程。国家乃至世界对个体化诊疗的重视，也将推动其发展并有利于医疗水平和国民健康素质的提高，为国际医学界提供具有中国特色的个体化诊疗医学模式。
《科学时报》 ( A3 专题)
发E-mail给：&副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由牟新大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
试论糖尿病肾病中医体质易感性与基因多态性
全网发布： 21:07
肾病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常见的微血管并发症，病理诊断名称为糖尿病性肾小球硬化症。随着人类寿命的延长及西方生活方式的普及，我国DN的发病率逐年升高，DN引发的终末期肾病已成为威胁糖尿病患者生命的主要原因。美国过去10年中DN的发病率增加了150%，现约有一千八百万糖尿病患者，而其中约40%将发展至DN，已成为终末期肾病( ESRD) 的首位病因【1】。最近的研究表明，约40%的ESRD病人是由DN所致，每年新增ESRD患者中是由DN引发者已达50%以上【2】。不难看出，DN已经成为威胁人类健康的重大疾病之一，引起各国政府和医务工作者的高度关注。
DN的发病除了与肾血流动力学异常、蛋白激酶C激活、己糖胺通路和醛糖还原酶通路激活、晚期糖基化终末产物形成等机制有关外，还与相关基因的结构和功能的异常改变有关。业已证实，遗传因素在DN的发生中起着重要作用，DN有家族聚集现象。随着对该病研究的深入，对其发病原因的探讨一直是该领域研究的热点。但是一些问题一直困扰者众多研究者，DN的发生和中医体质有什么相关性？是否存在体质易感性？其分子生物学物质基础是什么？因此，有必要开展中医体质、证候与分子遗传学相关检测指标基因多态性的相关性研究。
1 TGF-β1基因T869C(Leu 10 Pro) 多态性是2型糖尿病肾病独立预测因子
随着分子遗传学的发展，人们已经认识到，在所有的疾病中，除外伤性疾病外，几乎都是由遗传环境因素相互作用的结果，只是二者所占的比重在不同的疾病中有所不同而已。不同的基因背景可以造成不同人群对于某些疾病存在不同的易感性。对于人类基因多态性的研究可以了解各种基因的不同基因型在人群中的分布，有助于我们从基因水平更深刻地阐明各种疾病在不同种族，不同人群中存在不同发病率和不同临床表现、临床特点的内在机制。因此，基因多态性的研究是解释多种疾病临床表现多样化的一个有力工具。
用PCR-RFLP方法研究已证明，血管紧张素原(AGT)基因M235T多态性、血管紧张素转换酶(ACE)基因DD型、血管紧张素受体基因(AT1)1166C等位基因、一氧化氮合酶(NOS)增强子多态性、二乙基对硝基苯磷酸酯酶(PON)1基因和载脂蛋白(apo)E基因多态性等可能与DN相关【3-6】。可以说，分子遗传学技术的进步，为阐明糖尿病肾病及其并发症的病因创造了条件。
转化生长因子β1(TGF-β1)是具有多种生物学活性的细胞因子，高血糖状态刺激TGF-β1生成并使其活化。近来研究表明【7】， TGF-β1基因T869C(Leu 10 Pro)变异及等位基因频率与血清TGF-β1水平呈正相关。人类编码TGF-β1的基因位于染色体19q13，其编码区域由7个外显子和6个内含子构成，目前已经发现这一基因序列存在7个基因多态性。Wong等[8]在对香港地区中国人群的研究显示：TGF-β1基因869C多态性是2型糖尿病肾病的独立预测因子，CC/CT基因型者其肾功能恶化的危险增加。
&TGF-β1基因T869C多态性影响DN发生的机制尚未明了，目前认为TGF-β1基因T869C多态性位点位于信号肽序列。由于发生T/C的转换，亮氨酸被脯氨酸取代，使信号肽的极性和空间构象发生改变，使TGF-β1前体蛋白质信号肽水解为成熟TGF-β1的速率加快，血清TGF-β1浓度增高抑制组织细胞蛋白水解酶mRNA的表达、合成和分泌；升高的TGF-β1可上调纤溶酶原活化物抑制剂和金属蛋白酶组织抑制因子、结缔组织生长因子的合成，下调基质金属蛋白酶，阻止新合成的细胞外基质降解，最终导致肾脏高灌注和肥大，肾小球基底膜基质及基底膜合成增加，通过促进细胞外基质（ECM）的成分如Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白(Fibronection)等合成致肾小球硬化[9]，故认为突变的C等位基因可能通过增加血清TGF-β1表达水平而参与DN的发病
2 体质与DN
中医病因学的具体内容除包括外感六淫，内伤七情、饮食、劳倦等因素外，古人同时也很强调体质因素在疾病发生发展过程中的作用。体质学说， 是中医理论体系的重要组成部分之一，发端于《内经》，经由历代医家的不断研究发展，特别是近几十年来深入而广泛的研究，逐渐形成一门相对独立的学科。《灵枢•五变篇》云：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚”。在此《内经》以匠人伐木做比喻，强调体质因素直接有关发病。同时，对于“消瘅”，《内经》还有“肾脆则善病消瘅易伤”、“肝脆善病消瘅易伤”之论，提示不仅糖尿病发病有体质因素，既病之后，发生何种并发症，也与体质相关。古人认为：体质不同，感受外邪后，外邪作用于人体，病邪从化也不同，所以临床表现不同，进一步发展，预后转归也会有别。此所谓“从化”，就是指病情随体质而变化。继《内经》之后，张仲景、叶天士、薛生白、章虚谷等医家对体质现象均有大量论述。如章虚谷《医门棒喝》所谓“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也”，即认为六气之邪，有阴阳的不同，其伤人也，又随体质阴阳强弱变化而为病。其实，外感病如此，而糖尿病肾病等内伤杂病也同样存在体质“从化”的问题。过嗜甘肥、情志失调、过嗜醇酒等致病因子作用于不同体质，由于体质“从化”不同，发生糖尿病后可表现为不同的中医证候，进一步发展则可能出现不同的并发症，包括大血管病变如冠心病，微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。
当代著名中医学者王琦教授，长期致力于中医体质学说的研究，更提出了“体质可分”、“形神构成”、“体病相关”、“体质可调”等一系列创新性论点。为今天提出体质“从化”假说，研究糖尿病肾病病因学，提供了可资借鉴的思路。
王琦【10】认为：体质状态决定发病与否及发病的倾向性，即个体体质的差异性可导致个体对某些致病因素有着易感性，或对某些疾病有着易罹性、倾向性。此外，体质因素影响疾病病机，而且影响证的性质，病情可随体质而变化，即中医所谓“从化”。体质因素主导疾病的传变趋势，不同的体质类型有不同的传变形式。证与个体的体质特征、病邪性质、受邪轻重、病邪部位等因素密切相关，但起决定作用的是个体的体质特征。证常随体质而转移。再者，体质状态是预测疾病预后的重要依据，预后与演变的结果虽然与感邪轻重、治疗是否得当有关，但在相当程度上是由体质因素所决定的。
赵进喜教授【11】基于张仲景阴阳学说，把人体生理功能划分为三阴三阳六个生理系统。同时，又根据人体三阴三阳六大生理系统功能不平衡，把人群体质划分为三阴三阳六个类型。即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质。认为不仅糖尿病发病有体质因素，糖尿病并发症同样存在体质“从化”的问题，由于体质“从化”不同，发生糖尿病后可表现为不同的中医证候，进一步发展则可能出现不同的并发症，但有待大样本临床流行病学调查进一步证实。
3 体质与基因多态性
人体生命活动很复杂，但其本质都是不同基因随时间而有选择地表达的结果，同一细胞在正常和疾病状态时，基因表达亦有差异，病理变化由基因表达的改变所致。而中医体质学说认为，体质决定着病证种类的倾向性，又是决定病性、病位、病程阶段和病变趋势的重要因素。因此，意味着可从基因表型的定位确定疾病相关基因为切入点，诠释体质与疾病易感性的有关机理。基因多态性的论述与中医体质学说关注个体体质的特殊性，认为个体体质特征的形成是诸多因素共同作用的结果，其中遗传是主要因素，但并不是全部因素。
由于人类遗传的多态性，不同个体对环境因素的易感性也有差异，因此针对环境中物理、化学或生物因素发生相互作用蛋白的编码基因，识别其基因组多样性和结构一功能关系，将有助于发现特定环境因子的风险人群。多基因疾病已成为疾病基因组学研究的重点，已知多基因疾病是由多个微效基因的累加作用和某些环境因子作用所致【12，13】。临床绝大多数发病率高、危害性大的疾病是多基因疾病，如高血压、心脑血管病、糖尿病、、、神经精神疾病等，属于多种功能基因调控失常所致。
而中医药擅长从整体进行功能调节，已有不少报道证明，大多数温和中药并无直接改变基因结构的作用，但可调节基因的表达，达到改善以至纠正病理状态的目的，使体质性状发生有利于健康的改变。
4 体质易感性—证候多样性—基因多态性
基于此，笔者在此提出体质易感性—证候多样性—基因多态性，认为在研究DN过程中，不同致病因子作用于不同体质DM患者，进而引起不同并发症的机转，导致不同证候，也就是说DN存在中医体质易感性；不同的DN患者在罹患该病后也因为体质和致病因子的不同而存在证候多样性；而且中医体质和证候有着必然的分子遗传学物质基础（如基因多态性等），这些分子遗传学的微观指标可以能作为中医体质和证候宏观辨证的必要的补充，对明确DN的病因和防治措施、治则治法，具有十分重要的理论意义与实践意义。
随着社会的发展和生活方式多元化，疾病谱随之变化，从而引领生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变，以及医疗制度、医疗保险的改革，医学的目的已不局限于疾病治疗，而是将更多的精力放在疾病前期的预防上。中医“因人制宜”的观点，强调体质因素在疾病诊治预防中扮演着重要的角色，体质是相对稳定的个体特质，但又具有可变性，就DN而言，从中医对体质具有可调性的认识和临床实践出发，对该病易感人群进行认定，试图揭示其体质、证候与基因多态性的内在关联，以及采用有效中药干预调整，以减少、减轻或避免该病的产生，发挥中医药治未病的特点和优势，所谓“未病先防”，“既病防变”，“防治结合”，“寓防于治”，将会在中医药治疗DN领域产生深远的影响，带来显著的经济效益和社会效益。
参考文献。
1.Center for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States，2003.Rev ed. Atlanta:US Department of Health and Human service，Center for Disease Control and Prevention，2004.
2. Collins AJ， Kasiske B， Herzog C，et al. United States renal data system 2006 annual data report abstract[J]. Am J Kidney Dis， Suppl 1):A6-7.
3. Ng DP，Placha G，Choo S，etal.Adisease haplotype for advanced nephropathy in type 2 diabetes at the ACE locus.Diabetes，0-2663.
4.Shestakova MV，Vikulova OK，Gorashko NM，etal.The relationship between genetic and haemodynamic factors in diabetic nephropathy(DN)：Case control study in type 1 diabetes mellitus(T1DM).Diabetes ReClin Pract，Suppl):S41-S50.
5.Mollsten A，Wessman M，Svensson M，etal.Glu298Asp and NOS4apolymorphisms in diabetic nephropathy.Ann Med，-528.
6.Ng MC，Baum L，So WY，etal.Association of lipoprotein lipase S447X，apolipoprotein E exon4，and apoC32455T&C polymorphisms on the susceptibility to diabetic nephropathy.Clin Genet，-28.
7.BAYAT A，BOCK Q，MROWIETZu，et al& Genctic susceptibility to Keloid disease and hypertrophic scarring transforming growth factor beta 1 common polymorphisma and plasma& &levels.Plast Reconstr Surg 2003， 111: 534-543
8.WONG T Y，POON P，CHOW K M，et al Association of transforming growth factor- beta(TG F-beta)T869C(Leu 10Pro)gene polymorphisms with type 2 diabctic nephropathy in Chinese.&& Kidney Int ):
9.Roger M.Mason and Nadia Abdel Wahab.Extracellular Matrix Metabolism in Diabetic Nephropathy.J Am Soc Nephro，8-1373
10.王琦.论中医体质研究的3个关键问题(下).中医杂志，):329
11.王欣麒.三阴三阳体质学说与糖尿病防治思路.中华中医药学刊，):119
12.陈竺，徐惠文，付刚，等.人类基因组计划现状与展望(下篇).首都医药，):4一6.
13.钱会南. 中医体质研究与基因组学及蛋白组学的相关探讨.中医杂志，):167
网上免费问医生
看更多“糖尿病...”新文章>>
1.扫码下载好大夫App
2.在知识中添加您关注的疾病
3.添加成功后，最新的医生文章，每天推送给您。
发表于： 13:59
牟新大夫的信息
网上咨询牟新大夫
在此简单描述病情，向牟新大夫提问
牟新的咨询范围：
糖尿病极其并发症尤其是糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病足病的中西医结合治疗。其他内分泌代谢疾病