寒饮咳喘小青龙汤是首选方剂+小青龙汤治疗寒饮咳喘证+小青龙汤治重危急症举要(李可)+小青龙汤药后诸证治疗方法探讨+xiaoxiaoqinglong小青龙汤
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寒饮咳喘小青龙汤是首选方剂张仲景用小青龙汤治疗寒饮咳喘证，什么是寒饮咳喘呢？也就是寒性的水饮引起的咳嗽、气喘病，这种咳喘病的表现特点，兹通过一个病例加以说明。寒饮咳喘的特征2006年10月份初的一次晚诊时，进来一位50多岁中年女士，她的装束打扮引起了我的注意，外披棉袄，内穿两个毛衣，脱掉棉袄，见前胸与后背都有凸起物，看我有疑，这位女士就从衣服内取出两件东西，一看是两个大热水袋，前胸放一个，后背放一个。病人对我说，她患支气管哮喘多年了，一到秋冬季节天气寒凉时哮喘就会发作，发作时胸部憋闷，气喘不能平卧，睡觉时须背后垫上两床被子半卧，呼吸才能稍感顺利，若完全平卧则气短憋闷，出不来气，异常辛苦。大口大口吐痰，痰液非常稀薄，像水一样，很凉，自感口腔、舌头都是凉的。极度怕冷，尤其是背部最凉，像是背一个冰块一样。秋冬季节不敢洗澡，一洗澡就感冒，一感冒哮喘即发作，所以病人一个月也不洗一次澡了，洗澡时要开上两个&浴霸&灯，舌面上有很多水。这就是寒饮咳喘。患咳喘病的朋友，自己也可以判断是否属于这一型，寒饮咳喘基本有以下几个特点：（1）咳喘，痰多色白，质地清稀寒凉，或落地为水，或如蛋清状，触舌觉冷；（2）其喘在秋冬天气寒冷时发作或加重，春夏天气暖和时减轻或痊愈；（3）发作时气喘憋闷，气短，甚则不能平卧于床；（4）或面有水色（面部青灰或黎黑色）、水斑（面部色素沉着，或眼周暗黑）、水气（面部虚浮、眼睑浮肿）、水苔（舌苔白滑、水滑，甚至舌面津垂欲滴，舌尖发凉，舌质淡嫩而胖）。寒饮咳喘多见于流行性感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、小儿百日咳、咳嗽变异性哮喘（慢性咳嗽）等。寒饮的来源那么，寒与饮是从哪里来的呢？这里的水饮是从中焦脾胃而来。《伤寒论》讲&心下有水气&，&心下&，就是指胃脘部，因胃在心脏的下面，所以古人称&胃&为&心下&。胃居于中焦，中焦水饮的产生，是脾胃对水液代谢的功能失常所致。脾主运化水湿，其功能紊乱，就会使水饮停于中焦。但停于中焦的水饮，往往会上犯于肺。肺是一个娇脏，拿通俗的话说就是性格很娇气，因为肺脏内是空虚的，所以易受邪气的侵犯，特别是痰饮侵犯，肺就会变成一个痰盂一样，于是就会出现咳嗽、气喘、吐痰的症状，所以古人说：&脾为生痰之源，肺为贮痰之器。&至于肺中的寒，主要有两个来源：一是感受外寒，二是饮食寒凉。《黄帝内经》所说的&形寒寒饮则伤肺&，就是指的这种情况，所以有气管病、肺病的人，一受凉或一吃凉饮、冷食即发作。小青龙汤是首选方剂那么，对寒饮咳喘病怎么治疗呢？张仲景使用小青龙汤。小青龙汤组成：麻黄，桂枝，干姜，半夏，细辛，五味子，白芍，炙甘草，方中用麻黄、桂枝以解外寒，用干姜、细辛、五味子、半夏、白芍以化内饮。尤其是干姜、细辛、五味子三味，被认为是仲景治寒饮咳喘的核心药物，与麻黄、桂枝等相配伍，则温中有滋，散中有敛，在使寒与饮俱从汗而解的同时，又可防止肺气耗散。临床上，若肺寒偏重，则干姜、细辛用量大于五味子。如久咳肺虚，又当酌情加重五味子用量。本方重在温化寒饮，不论有无表证，但见咳嗽气喘，痰稀而冷，舌苔水滑，脉象浮弦或弦紧者，皆可考虑使用。上述病人就是典型的寒饮咳喘，我用了小青龙汤，因寒气较重，又加制附子10克，这样就等于合上了《伤寒论》里的&麻黄细辛附子汤&。麻黄细辛附子汤对心肺寒冷导致的背寒有特效。然而患者服用一周，效果却平平，查其症状表现，仍属寒饮不化，于是加重剂量，干姜由上次10克加至20克，细辛由6克加至10克，附子由10克加至18克，又服用一周，咳喘减轻，痰也变少，背也没有那么凉了。前后服用小青龙汤方4周，干姜用到25克，细辛用到15克，附子用到30克，所有症状都基本消失，后用茯苓桂枝白术甘草汤合二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）善后。第二年11月份该病人来门诊看感冒，说一年多来哮喘未有发作过，本次感冒也没引起哮喘。对于此类冬天易发的疾病，中医还经常采用冬病夏治的方法：可用麻黄、细辛、白芥子等药研末，醋调，贴于肺俞穴（第三、四胸椎棘突之间，背正中线旁开1寸5分。头伏贴第一次，一次10天，可到三伏结束，共4次，对寒性咳喘有很好效果。在小青龙汤中，张仲景用于化寒饮的配伍：干姜、细辛、五味子，是治疗寒饮的代表药物，在《金匮要略》里治疗寒饮证也基本上使用这几味药。干姜与生姜、炮姜的区别干姜是治寒证的良药，先前我们说过生姜，可以温胃、止呕、散水。可能我们要问，那干姜与生姜是一物吗，是否把生姜晒干了就是干姜呢？作用有什么不一样呢？在张仲景那个时代，所用干姜即为将生姜切片晒干，直到明代李时珍《本草纲目》问世，提出&干姜以母姜造之&，随将生姜、干姜区别为二物。生姜就是新出的姜，表面一般都是黄色的。干姜也叫老姜，就是隔年的姜，做姜种的，可以驱寒。俗话说：姜还是老的辣。实际上，我们现在使用的生姜与干姜，主要的区别是采收的季节不同。夏季秋季，正值姜根茎生长的旺盛期，此时收采作蔬菜用的即是生姜，姜农称之为嫩姜、鲜姜、子姜，不管鲜品或干品，均是生姜的性味，用于解表或止呕。如将此生姜栽种于土中，只会长茎长叶，而不会再长出姜的，故姜农叫其为子姜，原因即在于此。晚秋或入冬采收的生姜，姜质老熟充实，含水量少，姜味辛辣浓厚，既可做姜种，也可做药用。不管干品鲜品，均具备中药干姜的性味。所以，干姜、生姜本源于一物，其中生姜长于发散风寒，又能温中止呕；干姜辛热，燥烈之性较强，长于温中回阳，兼可温肺化饮。小青龙汤用干姜有二个作用：一是温肺化饮，干姜很燥热，可以将犯于肺的痰饮蒸化掉，咳喘自止；二是温中化饮，因为小青龙汤治疗的寒饮是从中焦而来，干姜是温中焦的首选药物，通过温化中焦痰饮，以根绝其痰饮犯肺的根源。另外，临床使用还有一个炮姜，炮姜是将干姜炒黑，但最好是用热沙烫至表面膨胀。其性苦温涩，辛散作用大减，善温中止泻，兼能止血。所以，古人有&生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走&之说。关于&细辛不过钱& 细辛，属于马兜铃科植物，性味辛温，入肺、肾、心、膀胱经，具有温经散寒、解表、化饮的功能，可以治疗风寒感冒、头痛、咳喘及少阴心肾虚寒证。在《伤寒论》里有5个方子使用过细辛，小青龙汤内用细辛，是三个作用一起使用。细辛是治寒饮证最恰当的药物，所以张仲景用的量很大&&三两，相当于现在的45克多。但现在认为细辛含有马兜铃酸，可以损伤肾功能，主要损伤肾小管的功能，因此不少医生在使用这味药时有顾虑，古人也提出&细辛不过钱&的看法，其实这是一个认识上的误区。关于&细辛不过钱&，语见《证类本草》引南宋&陈承《本草别说》，&细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死。&又见李时珍《本草纲目》引陈承曰：&细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死。&二书所引虽有量的差别，但皆示所谓&细辛不过钱&是指单用药末冲服而言，并非指用于汤剂配伍的情况。细辛的确有毒，其毒为挥发性极强的物质&&黄樟醚，如果将细辛研粉吞服，则有毒物质全部吸收，剂量超过3克，就有可能中毒。但该物质在高温条件下容易被破坏，煎煮30分钟后大多已挥发，所剩不过1/50，几乎无毒。从仲景在小青龙汤中使用细辛三两（相当于现在用量45克余）亦可得到验证，细辛在汤剂中使用的量，与一般药物无异。现代临床作汤剂使用时，一般以6~15克为宜，是比较安全的。关于五味子的使用五味子本是一个酸敛药，似乎在温化寒饮的时候不适合使用，岂不知这正是经方组方配伍的奥妙所在。五味子在小青龙汤中使用是为了收敛肺气，以防止麻黄、桂枝、细辛、干姜的发散、温燥太过，同时又可通过肃敛肺气而达到止咳平喘的目的。小青龙汤中麻黄、细辛具有很强的辛味，喝到嘴里麻麻的，干姜很辣，五味子酸味很强，所以小青龙汤就像一碗酸辣汤。五味子的收汗作用，能够保护心脏，后世的生脉饮中使用五味子，就是治疗心脏气阴两虚的，有强心作用。此外，五味子通过酸敛作用还可以收小便，用来治疗小儿、老人肾虚遗尿。使用小青龙汤的注意事项小青龙汤毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服可致手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状（张仲景原话）等副作用。因此，服用本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂（如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等）温化之，张仲景主张用茯苓桂枝五味子甘草汤。也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤（橘红、半夏、茯苓、炙甘草，与生姜、乌梅同煎），以燥湿化痰、理气和中善后。小青龙汤可治多种疾病小儿百日咳：剧烈阵咳，数十声连续不绝，弓腰曲背，涕泪俱下，面色青紫，痰吐出后咳方缓解。过一会儿，咳声又起，如此反复发作，有时一昼夜达几十次。延续数月不愈，故名百日咳。如咳痰稀色白的，用小青龙汤加百部。对小儿一般性咳嗽属于寒的，小青龙汤都有很好效果。寒性鼻炎：对冷气过敏，一遇冷气或秋冬晨起气温低时即打喷嚏，有的一阵喷嚏达几百次，流清涕不止，用纸巾把鼻子都擦疼了，鼻头红红的，有时鼻子很痒、眼睛痒、流泪，即为寒性鼻炎，小青龙汤有迅捷之效果。腹泻（结肠炎）：一二十多岁青年男子，腹泻5年多，医院检查诊断为结肠炎。每日大便3~4次，如果食冷物则腹泻频繁，所泻下物多为黏黏的、稀稀的东西，夹有不消化的食物。这个病人的治疗过程，曲折复杂，非常费力，我用过健脾止泻、温肾止泻、寒热并用等多种方法，均收效不大。所幸，该病人对我&一往情深&，非常地配合，后来我想肺与大肠相表里，张仲景讲小青龙汤的治疗时也提到&或利&。利，就是下利，包括我们现在说的泄泻和痢疾，多是指泄泻。或利，就是寒饮犯肺的病人中会有一部分出现腹泻的，这个病人每次受凉感冒必有咳嗽，吐稀白痰，说明有肺中寒饮的潜症。后来，就改用小青龙汤加砂仁、焦白术、破故纸，服用一周，效果明显，后3天每日大便1~2次，大便的形状也好了很多，前后服用1个多月，期间虽有反复，后来大便基本成形，每日1次。改用茯苓桂枝白术甘草汤加五味子调理善后。小青龙汤治疗寒饮咳喘证张仲景用小青龙汤治疗寒饮咳喘证，什么是寒饮咳喘呢？也就是寒性的水饮引起的咳嗽、气喘病，这种咳喘病的表现特点，兹通过一个病例加以说明。 　　寒饮咳喘的特征 　　2006年10月份初的一次晚诊时，进来一位50多岁中年女士，她的装束打扮引起了我的注意，外披棉袄，内穿两个毛衣，脱掉棉袄，见前胸与后背都有凸起物，看我有疑，这位女士就从衣服内取出两件东西，一看是两个大热水袋，前胸放一个，后背放一个。病人对我说，她患支气管哮喘多年了，一到秋冬季节天气寒凉时哮喘就会发作，发作时胸部憋闷，气喘不能平卧，睡觉时须背后垫上两床被子半卧，呼吸才能稍感顺利，若完全平卧则气短憋闷，出不来气，异常辛苦。大口大口吐痰，痰液非常稀薄，像水一样，很凉，自感口腔、舌头都是凉的。极度怕冷，尤其是背部最凉，像是背一个冰块一样。秋冬季节不敢洗澡，一洗澡就感冒，一感冒哮喘即发作，所以病人一个月也不洗一次澡了，洗澡时要开上两个&浴霸&灯，舌面上有很多水。这就是寒饮咳喘。 　　患咳喘病的朋友，自己也可以判断是否属于这一型，寒饮咳喘基本有以下几个特点： 　　（1）咳喘，痰多色白，质地清稀寒凉，或落地为水，或如蛋清状，触舌觉冷； 　　（2）其喘在秋冬天气寒冷时发作或加重，春夏天气暖和时减轻或痊愈； 　　（3）发作时气喘憋闷，气短，甚则不能平卧于床； 　　（4）或面有水色（面部青灰或黎黑色）、水斑（面部色素沉着，或眼周暗黑）、水气（面部虚浮、眼睑浮肿）、水苔（舌苔白滑、水滑，甚至舌面津垂欲滴，舌尖发凉，舌质淡嫩而胖）。 　　寒饮咳喘多见于流行性感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、小儿百日咳、咳嗽变异性哮喘（慢性咳嗽）等。 　　寒饮的来源 　　那么，寒与饮是从哪里来的呢？这里的水饮是从中焦脾胃而来。《伤寒论》讲&心下有水气&，&心下&，就是指胃脘部，因胃在心脏的下面，所以古人称&胃&为&心下&。胃居于中焦，中焦水饮的产生，是脾胃对水液代谢的功能失常所致。脾主运化水湿，其功能紊乱，就会使水饮停于中焦。但停于中焦的水饮，往往会上犯于肺。肺是一个娇脏，拿通俗的话说就是性格很娇气，因为肺脏内是空虚的，所以易受邪气的侵犯，特别是痰饮侵犯，肺就会变成一个痰盂一样，于是就会出现咳嗽、气喘、吐痰的症状，所以古人说：&脾为生痰之源，肺为贮痰之器。&至于肺中的寒，主要有两个来源：一是感受外寒，二是饮食寒凉。《黄帝内经》所说的&形寒寒饮则伤肺&，就是指的这种情况，所以有气管病、肺病的人，一受凉或一吃凉饮、冷食即发作。 　　小青龙汤是首选方剂 　　那么，对寒饮咳喘病怎么治疗呢？张仲景使用小青龙汤。 　　小青龙汤组成：麻黄，桂枝，干姜，半夏，细辛，五味子，白芍，炙甘草， 　　方中用麻黄、桂枝以解外寒，用干姜、细辛、五味子、半夏、白芍以化内饮。尤其是干姜、细辛、五味子三味，被认为是仲景治寒饮咳喘的核心药物，与麻黄、桂枝等相配伍，则温中有滋，散中有敛，在使寒与饮俱从汗而解的同时，又可防止肺气耗散。 　　临床上，若肺寒偏重，则干姜、细辛用量大于五味子。如久咳肺虚，又当酌情加重五味子用量。本方重在温化寒饮，不论有无表证，但见咳嗽气喘，痰稀而冷，舌苔水滑，脉象浮弦或弦紧者，皆可考虑使用。 　　上述病人就是典型的寒饮咳喘，我用了小青龙汤，因寒气较重，又加制附子10克，这样就等于合上了《伤寒论》里的&麻黄细辛附子汤&。麻黄细辛附子汤对心肺寒冷导致的背寒有特效。然而患者服用一周，效果却平平，查其症状表现，仍属寒饮不化，于是加重剂量，干姜由上次10克加至20克，细辛由6克加至10克，附子由10克加至18克，又服用一周，咳喘减轻，痰也变少，背也没有那么凉了。前后服用小青龙汤方4周，干姜用到25克，细辛用到15克，附子用到30克，所有症状都基本消失，后用茯苓桂枝白术甘草汤合二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）善后。第二年11月份该病人来门诊看感冒，说一年多来哮喘未有发作过，本次感冒也没引起哮喘。 　　对于此类冬天易发的疾病，中医还经常采用冬病夏治的方法： 　　可用麻黄、细辛、白芥子等药研末，醋调，贴于肺俞穴（第三、四胸椎棘突之间，背正中线旁开1寸5分。头伏贴第一次，一次10天，可到三伏结束，共4次，对寒性咳喘有很好效果。 　　在小青龙汤中，张仲景用于化寒饮的配伍：干姜、细辛、五味子，是治疗寒饮的代表药物，在《金匮要略》里治疗寒饮证也基本上使用这几味药。 　　干姜与生姜、炮姜的区别 　　干姜是治寒证的良药，先前我们说过生姜，可以温胃、止呕、散水。可能我们要问，那干姜与生姜是一物吗，是否把生姜晒干了就是干姜呢？作用有什么不一样呢？ 　　在张仲景那个时代，所用干姜即为将生姜切片晒干，直到明代李时珍《本草纲目》问世，提出&干姜以母姜造之&，随将生姜、干姜区别为二物。生姜就是新出的姜，表面一般都是黄色的。干姜也叫老姜，就是隔年的姜，做姜种的，可以驱寒。俗话说：姜还是老的辣。实际上，我们现在使用的生姜与干姜，主要的区别是采收的季节不同。夏季秋季，正值姜根茎生长的旺盛期，此时收采作蔬菜用的即是生姜，姜农称之为嫩姜、鲜姜、子姜，不管鲜品或干品，均是生姜的性味，用于解表或止呕。如将此生姜栽种于土中，只会长茎长叶，而不会再长出姜的，故姜农叫其为子姜，原因即在于此。晚秋或入冬采收的生姜，姜质老熟充实，含水量少，姜味辛辣浓厚，既可做姜种，也可做药用。不管干品鲜品，均具备中药干姜的性味。所以，干姜、生姜本源于一物，其中生姜长于发散风寒，又能温中止呕；干姜辛热，燥烈之性较强，长于温中回阳，兼可温肺化饮。 　　小青龙汤用干姜有二个作用：一是温肺化饮，干姜很燥热，可以将犯于肺的痰饮蒸化掉，咳喘自止；二是温中化饮，因为小青龙汤治疗的寒饮是从中焦而来，干姜是温中焦的首选药物，通过温化中焦痰饮，以根绝其痰饮犯肺的根源。 　　另外，临床使用还有一个炮姜，炮姜是将干姜炒黑，但最好是用热沙烫至表面膨胀。其性苦温涩，辛散作用大减，善温中止泻，兼能止血。所以，古人有&生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走&之说。 　　关于&细辛不过钱&& 　　细辛，属于马兜铃科植物，性味辛温，入肺、肾、心、膀胱经，具有温经散寒、解表、化饮的功能，可以治疗风寒感冒、头痛、咳喘及少阴心肾虚寒证。在《伤寒论》里有5个方子使用过细辛，小青龙汤内用细辛，是三个作用一起使用。细辛是治寒饮证最恰当的药物，所以张仲景用的量很大&&三两，相当于现在的45克多。但现在认为细辛含有马兜铃酸，可以损伤肾功能，主要损伤肾小管的功能，因此不少医生在使用这味药时有顾虑，古人也提出&细辛不过钱&的看法，其实这是一个认识上的误区。 　　关于&细辛不过钱&，语见《证类本草》引南宋&陈承《本草别说》，&细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死。&又见李时珍《本草纲目》引陈承曰：&细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死。&二书所引虽有量的差别，但皆示所谓&细辛不过钱&是指单用药末冲服而言，并非指用于汤剂配伍的情况。细辛的确有毒，其毒为挥发性极强的物质&&黄樟醚，如果将细辛研粉吞服，则有毒物质全部吸收，剂量超过3克，就有可能中毒。但该物质在高温条件下容易被破坏，煎煮30分钟后大多已挥发，所剩不过1/50，几乎无毒。从仲景在小青龙汤中使用细辛三两（相当于现在用量45克余）亦可得到验证，细辛在汤剂中使用的量，与一般药物无异。现代临床作汤剂使用时，一般以6~15克为宜，是比较安全的。 　　关于五味子的使用 　　五味子本是一个酸敛药，似乎在温化寒饮的时候不适合使用，岂不知这正是经方组方配伍的奥妙所在。五味子在小青龙汤中使用是为了收敛肺气，以防止麻黄、桂枝、细辛、干姜的发散、温燥太过，同时又可通过肃敛肺气而达到止咳平喘的目的。小青龙汤中麻黄、细辛具有很强的辛味，喝到嘴里麻麻的，干姜很辣，五味子酸味很强，所以小青龙汤就像一碗酸辣汤。五味子的收汗作用，能够保护心脏，后世的生脉饮中使用五味子，就是治疗心脏气阴两虚的，有强心作用。此外，五味子通过酸敛作用还可以收小便，用来治疗小儿、老人肾虚遗尿。 　　使用小青龙汤的注意事项 　　小青龙汤毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服可致手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状（张仲景原话）等副作用。因此，服用本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂（如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等）温化之，张仲景主张用茯苓桂枝五味子甘草汤。也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤（橘红、半夏、茯苓、炙甘草，与生姜、乌梅同煎），以燥湿化痰、理气和中善后。 　　小青龙汤可治多种疾病 　　小儿百日咳：剧烈阵咳，数十声连续不绝，弓腰曲背，涕泪俱下，面色青紫，痰吐出后咳方缓解。过一会儿，咳声又起，如此反复发作，有时一昼夜达几十次。延续数月不愈，故名百日咳。如咳痰稀色白的，用小青龙汤加百部。对小儿一般性咳嗽属于寒的，小青龙汤都有很好效果。 　　寒性鼻炎：对冷气过敏，一遇冷气或秋冬晨起气温低时即打喷嚏，有的一阵喷嚏达几百次，流清涕不止，用纸巾把鼻子都擦疼了，鼻头红红的，有时鼻子很痒、眼睛痒、流泪，即为寒性鼻炎，小青龙汤有迅捷之效果。 　　腹泻（结肠炎）：一二十多岁青年男子，腹泻5年多，医院检查诊断为结肠炎。每日大便3~4次，如果食冷物则腹泻频繁，所泻下物多为黏黏的、稀稀的东西，夹有不消化的食物。这个病人的治疗过程，曲折复杂，非常费力，我用过健脾止泻、温肾止泻、寒热并用等多种方法，均收效不大。所幸，该病人对我&一往情深&，非常地配合，后来我想肺与大肠相表里，张仲景讲小青龙汤的治疗时也提到&或利&。利，就是下利，包括我们现在说的泄泻和痢疾，多是指泄泻。或利，就是寒饮犯肺的病人中会有一部分出现腹泻的，这个病人每次受凉感冒必有咳嗽，吐稀白痰，说明有肺中寒饮的潜症。后来，就改用小青龙汤加砂仁、焦白术、破故纸，服用一周，效果明显，后3天每日大便1~2次，大便的形状也好了很多，前后服用1个多月，期间虽有反复，后来大便基本成形，每日1次。改用茯苓桂枝白术甘草汤加五味子调理善后。李可老中医&&&&小青龙汤治重危急症举要医圣小青龙汤是治喘神剂。是破解世界医学难题中之心肺、肾重危急症的法宝之一。重新认识伤寒论，努力实践、探索、发掘伤寒论每一方的奥秘，是传承医圣心法，复兴中医的奠基之举。愿与青年一代共同完成这一历史使命。一、&&&&小青龙汤组成及主治（一）组成：桂枝（去皮） 麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 炙甘草各三两（各45克） 五味子半升（38克）半夏（汤洗）半升（65克）（生姜65克）（见半夏注）用经方大剂治病，今人颇多疑虑。今一一破疑解惑，拨乱反正，以利临证应用。⒈&&&&剂量换算据1981年出土之&东汉大司农铜权&，汉代一斤为十六两，一两为十钱，汉代一斤合现代250克，汉代一两合现代15.625克，汉代一升，液体为现代200毫升（十升为一斗，十合&读如ge&为一升），不同药物（花、叶、籽、实、矿物类药）由于形状大小，质地坚硬、疏松之不同，经上海柯雪帆等多位专家分别称量核实，可为临床应用依据。如五味子一升为76克，半夏一升为130克（详见拙著专辑403页）。这是伤寒论成书时的国家通行计量标准。为方便应用，去掉小数点以下尾数，则汉代一两合现代15克，三两合现代45克，每一两与原著相差0.5克强。基本符合医圣用药原貌。我在1961年至1981年二十年间，为救心衰垂死病人，迳用原方原量（解放初期沿用一斤等于十六两，一两等于十钱的旧制，尚未改用克制），实际超过汉代用量1／2，为求稳妥，遵医圣&中病则止，不必尽剂&的原则，采用每剂药煮一次，分三次服，服一次若病退大半，则止后服，停药糜粥自养，不效则叠加，随症情变化，消息进退之法，确有&一剂知，二剂已&的神效。平均计算，药量仍在汉代剂量的范围之内。但已超过现代用量的10倍，24小时附子的用量则超过现代用量60倍。由于超过法定药典的剂量，我在60年代治重危急症的处方，有两次是经院长、公安局长双签才得以配药。最初二十年的探索，在误打误撞中在剂量上的突破，（一位心衰垂死病人的家属误将3剂药并作1剂，2小时内服附子四两半，合现代135克，得以救活，后活到80多岁。）使数以万计的垂死病人得以起死回生。经方治病救生死于顷刻的神奇功效，得以再现。直到1981年&权&的出土，古方计量的千古谜案，终于告破。令人震撼的是，时珍老人的一句话&&古之一两，今用一钱可也&&竟使后世错了439年。直到现在，全国各省级中医院的中医临床大夫仍受到种种限制，甚至要追究法律责任。束缚中医手脚的&紧箍咒&太多。中医复兴要走经典之路，已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践，重编药典，刻下要先行松绑，赋予临床中医按照四大经典用药的权力。⒉&&&&桂枝原方旁注桂枝去皮，现代以桂枝尖为好。⒊麻黄一药，伤寒方中最大剂量为六两（合90克），本方为三两（45克），在汤剂煮服法中注明，&先煮去上沫&，上沫中有暝眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可免此弊。我的经验可加等量之蝉衣则可有效防止发生暝眩。麻黄效用，不但可以开玄府（周身毛孔）而发畅汗，且可通利九窍，开鼻塞、明目聪耳，利小便。，使用麻黄峻剂时，可采取&得汗则止，不必尽剂&之法，消息进退。小儿、妇乳、老弱之人，可先服50毫升，密切观察，得润汗则减后服，得畅汗（全身毛孔皆有润汗，玄府已开）则止后服。3小时内仍无汗意，可加至100~150毫升，更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人，虽无汗却小便特多，咳、肿皆消。此为肺气已开，外邪下走空窍而出，亦为中病，勿须强发汗。医圣发汗解表剂中，麻黄用至三两，正是伤寒方的基础有效剂量，低于此则无效。弟子陈长青治一表闭浮肿病人，每剂10克许，久治无效。遂加至15克，药房忙乱中误取50克，及至发现错误，赶到病人家中时，已药后全身畅汗，肿全消，安然入睡。药工之误，恰恰暗合了医圣基础有效剂量，愈病之速，出人意料。医圣不传之秘在于剂量，又是一证。⒋伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外，其余皆用赤芍，意在通利。经宋代许学士考证无误。再看《神农本草经》芍药项下论述：&芍药，味苦平，主邪气，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。&则更无疑义。⒌半夏原方旁注汤洗。&汤&意为沸水，汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用，汤洗可去其辛辣刺喉之弊，但汤洗也洗掉半夏稠粘润滑之液汁。过去认为&半夏辛温燥烈&，错了。内经明示：&辛以润之&凡辛味药皆有润的功用，附子大辛大热大毒，都能&致津液&，似乎匪夷所思，正是因为附子最能通行十二经脉表里内外，阳能生阴，气能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏温润的证明。古方&半硫丸&治寒积便秘，半夏降肺、胃、胆经之上逆，辛润通便，硫磺大热破寒积，甚效。故我从1961年起，凡用生半夏不汤洗，而以等量之鲜生姜同煮，制其辛辣，积四十八年之亲身体验，无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻，小儿老人暴喘欲绝，百日咳，肺心病之两衰危证，肺纤维化，食道癌之重度梗阻（生半夏130克&&鲜生姜75克&&赭石细末120克&&生附子30克&&红参30克&&干姜75克&&&吴茱萸30克&&大枣25枚，加用开道散）等数万病例之实验，皆能应手取效，未见一例有害。现代之制半夏，经清水浸泡，甘草、白矾、生姜片浸泡月余，反复换水淘洗，制成之后已是纯粹&药渣&，半夏功效，丧失殆尽，非但不能止咳、止呕，浓重之矾味，反而令人作呕。现代用二陈汤之所以无效，源出于此。当代青年中医，以传承医圣薪火为己任，故在理、法、方、药四个大环节，要恢复医圣法度。驾驭毒药以救人性命，是医圣的重要贡献之一。重重险关，老一辈人已一一闯过，青年一代只要勇于再实践，细心体验，必可成功中医复兴之伟业。⒍细辛，是医界挠头的药物之一，与川乌、附子同列。几乎人人谈虎色变，畏之如蛇蝎，有终身不敢一用者。细辛，本是医圣手中的秘密武器，用于救危亡于顷刻的一号大将。由于宋代元祐年间陈承的《本草别说》中有&细辛若单用末（这是无的放矢，从古代到今并无一人以单味细辛末治病），不可过钱匕，多即气闭塞，不通者死&一句。陈的根据是某狱中一囚暴死，似与服用含有细辛的药末有关，既未查证属实，又未作药物成分分析，想当然将道听途说写入书中。后时珍老人编著《本草纲目》时，不辨真伪，不读《神农本草经》的明文记载，以及《伤寒论》经典用药的范例，将陈说引入《纲目》。于是&细辛不过钱&的谬说便流传天下，使救命功臣细辛蒙羞、蒙冤439年。中医界要为细辛平反昭雪，要追根溯源。《伤寒杂病论》是公认的四大经典之一，是中医之魂。而医圣用药所遵从的是《神农本草经》。两大经典，足以拨乱反正！先看《本经》论述：《本经》将细辛列为上品，所谓上品即可以久服，可以延年益寿。论曰：&气味辛温无毒，主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛、死肌。久服明目利九窍，轻身长年&清代张隐庵阐释此段经文，指明医圣的用药法度，并批驳陈承谬说，极有见地。敬录如下：&细辛气味辛温，一茎直上，其色赤黑，秉少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也。少阴为水脏，太阳为水腑，水气相连于皮毛，内合于肺，若循行失职（本气之伤，外邪之侵），则咳逆上气，而细辛能治之（麻附细、小青龙汤病理、病机。）太阳之脉起于目内眦，从巅入络脑，若循行失职，则病头痛脑动，而细辛亦能治之。（麻附细法又一解）太阳之气主皮毛，少阴之气主骨髓。少阴之气不合太阳则风湿相侵，痹于筋骨，则百节拘挛；痹于腠理，则为死肌，而细辛皆能治之。其所以能治之者，以气胜之也。（新订大乌头汤之病理、病机直解，可治类关、硬皮病、红斑狼疮等免疫缺陷病，附夏雨琴案）久服明目利九窍者，水精之气，濡于空窍也。九窍利则轻身而延年矣！&又曰：&宋元佑陈承，谓细辛单用末不可过一钱，多则气闭不通而死。近人多以此语忌用（细辛），而不知辛香之药，岂能闭气（李注：小青龙汤内之细辛之所以能止咳、定喘，皆辛香宣肺启闭开窍之功！）？上品无毒之药，何不可多用？方书类此之言不少（未指出李时珍，留足了面子！）学者不善详审而遵守之（凡经典必恪遵之，原原本本继承之！），岐黄之门（伤寒论是第一道门坎），终身不能入矣！&再看医圣张仲景如何用细辛。医圣用细辛共16方。凡治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时，重用细辛散寒化饮之功，用量为三两，如小青龙汤、当归四逆汤及其类方等8方。若本气先虚，少阴阳根不固，兼夹外犯或内生之实邪，则细辛只用二两，并与附子同用，如麻黄附子细辛汤之治太少同病，毕安内攘外之功于一方，大黄附子汤用细辛与附子、大黄相配，治寒积便秘，胁下偏痛。细辛辛散之力极强，只用二两，以免辛散太过。同类方共5方。其余各方都是丸散，用量不等，但每次服用量极小。医圣用细辛已入化境，《神农本草经》的药理，在《伤寒论》中发挥到极至！《本草正义》全面总结了仲景用细辛之妙：&细辛芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤。&总结细辛之功用与用量，医圣张仲景应是我们的典范。在大是大非面前，我们只听张仲景和《神农本草经》的教诲，而不是不看四气五时，升降浮沉，脏腑归经，只论药物的化学成分，那样我们就不是中医了。中医复兴之路在古代而不是现代，中西结合，中医现代化、科学化，已化掉了中医的灵魂，只剩一具躯壳。只有彻底洗脑，告别错误，拨乱反正，回归经典，原原本本继承传统，才是中医再生之路。一味迁就西方，附庸所谓科学，那是自我毁灭！细辛以辽细辛为佳，药力雄厚，疗效卓著，但副作用是易致人呕吐，有人主张蜜炙一刻钟，以减其辛烈之味，可行。凡用细辛剂，对老幼妇儿重症病人，可依照仲景基础有效剂量，全方按比例迭减至最小量，然后逐日叠加至基础有效量，以保证疗效。适当变通以适应不同病人。二、本方主治&&&&综合归纳伤寒、金匮的论述，本方主治下述各证：1、&伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。&其脉必见紧、弦。2、&病溢饮者（水气不化，流于四肢，肌肤，身疼重如带五千钱，肿胀，谓之溢饮。）当发其汗，大青龙汤主之（病之重者），小青龙汤亦主之（病之轻者）。&3、&咳逆依息不得卧（哮喘重症，张口抬肩撷肚，危困欲绝，端坐呼吸，不能平卧。），此方主之。&4、&妇人吐涎沫（痰饮上泛），医反下之，心下即痞（病机在上，在外，当解表化水气，下之则引邪深入），小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。&（半夏泻心汤和之，此证可直用大桂附理中合吴茱萸，直温太阴本脏，更助釜底之火，以拔痰饮之根。）5、&治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之。&（按即小青龙汤加石膏二两，此证由外寒闭塞过久，内已化热，故加石膏解外清内，免成肺痿之祸。）以上五条，第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲，以下四条为金匮治内伤杂病之变法。我的理解，小青龙汤主证只&咳喘&二字，病在肺脏，日久由肺入肾。其病机为&本气先虚，外寒内饮。&治疗大法为&发汗利水&，表里双解。太阳经是病的来路，亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路，又为肺经安居之所，肺为水之上源，皮毛为肺之外窍，又是太阳经之循引通道。诸症当先解表，开太阳，宣肺窍，汗出则外寒由里出表，小便自利，水饮自消，诸症自愈。但临床治病，却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为痼疾。非得反复扶正托透，伏邪难以尽出。此其一。本汤病机中内因之&水气&，实即痰饮之演化，痰饮之成，&脾为生痰之源&，必是人体本气先虚，脾失健运，饮食不化精微，反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间，&肺为贮痰之器&咳喘之内因，实缘于此。若无此内因，则外受风寒，不过是区区麻黄汤证而已，不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。医界有一句话&医生不治喘，治喘丢了脸&。不但中医，现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧，这一世界难题，远在一千九百多年前，医圣张仲景已完全解决，他的武器便是小青龙汤。小青龙汤之所以能成为治喘神剂，乃是因为医圣驾驭有方。在&五或症&的加减法中，从种种苗头的端倪初见，便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法，以保元气，如看到第一个苗头&微利&，便去麻黄，因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏，不可更发其阳，故去麻黄之散表。看到第二个苗头&渴&，便知津液已伤，有转化为阳明病之险，故去半夏，以免重伤津液，而加瓜蒌根三两（即天花粉）以止渴生津，阻断&太阳热化入阳明&之变。第三条，&若噎者，去麻黄，加炮附子一枚&。这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释，一是食物下咽有气阻隔感，非食道病变的假性噎膈症。一是&呃逆&频作，古云：&久病见呃逆者危&。少阴元气，本应下守丹田，今见丹田之气上奔作呃，少阴根气不能下守，将有亡阳厥脱之变，故去麻黄，加附子急温里寒。此条，医圣揭示了一条大原则：当表证、里证同时存在，若里证急，危及生命，则&急当救里&。伤寒全书，每一法，每一方的字里行间，都寓有这样的深义，不可等闲视之，这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机，抓&苗头&，顾护脾肾元气为第一要义！三、我用小青龙汤考虑到现代人全属未病本气先虚，甚则未病本气先溃，因此，我用小青龙汤有以下变通：（一）变通小青龙汤思路1、加附子45克，以四逆汤法驾驭小青龙汤法，重症加生山萸肉90克，先防厥脱，使元气固若金汤，则麻黄细辛可放手去解表利水，而无辛散过度之虞；2、加生晒参30克，使成为四逆加人参汤，滋阴和阳，益气生津，以制姜、夏之燥。重症则改投高丽参9~15克，研末吞服。缓缓提升下陷之中气以定喘；3、加茯苓45克，成为小半夏加茯苓汤，另辟蹊径，淡渗利湿，使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去，协助麻黄细辛开玄府发汗，上下分消；4、为使本方成为治喘神剂，从射干麻黄汤中选入紫菀、冬花&对药&，以治&咳而上气，喉间水鸡声（湿痰缠于喉间所发之痰鸣音）。&从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味。紫苑、冬花，本经中品，温而不热，润而不燥，寒热皆宜，百无禁忌。《本草正义》盛赞&紫菀，专能开泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家气血。凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛连连，喘促哮吼及气火燔灼，郁为肺痈，咳吐脓血，痰臭腥秽诸症，无不治之。而寒饮盘踞，浊涎胶固。喉中如水鸡声者，尤为相宜。&冬花与紫菀性味相近，仲景之后凡治肺痿、肺痈、咳嗽喘促诸方无一不列为主药。所选白果，味甘，微苦，入肺肾经。功能敛肺气，定喘嗽，止带浊，为痰喘要药。其性收涩，表实者与麻黄同用，一散一收，治痰喘极效。白果有小毒，而白果壳善解白果毒，故凡用白果入药，宜带壳打碎入煎；5、凡见喉间痰鸣漉漉者，加竹沥60毫升（三次服）以稀释涤除痰涎；6、痰喘实证，胸高息涌，窒闷欲死，加杏仁半升（55克），葶苈子半升（62克），大枣30枚，病退即去；7、肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者，加麝香0.3~0.5（首次顿冲，附子加至100克，另加山萸肉120克，生龙牡、活磁石各30克。）；8、寒邪郁久，入里化热，体温39度以上者，加生石膏250克，乌梅36克，热退即止后服，不必尽剂；9、方中麻黄有致暝眩物质，令人一阵昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之虫衣，可免此弊。小青龙汤药后诸证治疗方法探讨来源：青年人()&更新时间： 17:20:16 &【字体：小 大】&&&&&&&& 提要　经方小青龙汤主治寒饮咳喘，为辛温峻剂，服用以后容 易产生变证 ，对于小青龙汤药后诸证的治疗方法，统称之为从龙法。本法名家论述颇多，现举4位 大家病案4则分析其治疗方法，可知治疗小青龙汤药后诸证应辨证论治。余邪为患可用张仲 景 之姜辛剂或张锡纯之从龙汤祛其痰邪；正气不足则用张锡纯之&补药&和刘渡舟之&人参养 荣汤&益其正气；若两者交互为患则用叶天士之早服壮水源之剂，晚服威喜丸，使邪退正复 ，而病解。　　关键词　小青龙汤；辛温峻剂；从龙法；药后诸证　　分类号：R 242　　文献标识码：A　　文章编号：00)01-0008-03　　&小青龙汤是张仲景治疗寒饮咳喘的一张名方&［1］&疗效卓著， 屡用屡效。但 此方辛温峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止&［1］。若用之不当， 会产生多种变证，应当加以注意。　　小青龙汤在《金匮要略》中用于治疗寒饮咳喘的实证，所以药物组成以辛散温化为主。但临 床常见之寒饮咳喘证多见于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性发作期，多是实中挟虚之证，所 以应用小青龙汤后，负作用更为明显，使病情更趋复杂。对此不少医家都有所论述，其中最 为突出者，当推近代名医张锡纯，其自拟从龙汤，以治疗小青龙汤药后之证。在此，笔者仿 张锡纯之义，将临床上用于治疗小青龙汤药后诸证的方法称为从龙法。现摘录4位名家(张仲 景、叶天士、张锡纯、刘渡舟)的小青龙汤医案4则，分析其从龙法，分别介绍如下。1　张仲景之从龙法　　医圣张仲景不仅创立了小青龙汤，而且对于小青龙汤药后变证的认识也极其深刻。其在《金 匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治》中，采取病案的形式详细论述了体虚支饮咳嗽服用小青龙汤 后的变化及其相应的治疗方法。原文如下：&青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面 翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气 即低而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。咳满即止，而更 复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者 法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应 内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其 阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。&［2］　　释义：其人下焦阳虚，支饮上盛，是一种下虚上实之证，这种病情，虽寒饮在上，但不能仅 用温散之剂，必须兼顾下焦。方为虚实两全之策。服小青龙汤后，固然寒饮得以暂解，但冲 脉之气亦随之而上逆，当此之时，宜急予敛气平冲之剂。服桂苓五味甘草汤后，冲气已平而 支饮又作，出现了咳满，所以用苓甘五味姜辛汤治疗支饮复发。服药后咳满已止，干姜、细 辛的功效已发挥出来，病情好转。但也有服药后见口渴、冲气复发的情况，是因为姜、辛， 温热，转从燥化，动其冲气所致，此种变化自当用苓桂味甘汤以治之。另一种变化是由于饮 邪上逆，而非下焦冲气，所以出现呕吐的症状，应加半夏以去水止呕，服药后水去呕止是里 气转和的表现，但表气未宣，故其人尚见形肿，可于前方中加杏仁一味继续清除余邪，兼 以宣利肺气，气化则饮消，形肿亦随减。单就形肿一证而言，本应加麻黄发汗消肿，但麻黄 耗伤阳气，会产生厥逆的变化，所以不能加入。如果水饮挟热，则应在温化蠲饮方中加大黄 一味，苦寒泄热。　　 《金匮要略》本段内容论述了小青龙汤药后所出现的5种变化：冲气上逆，支饮复作，饮气 上逆，水去形肿，水饮挟热以及相应的从龙法，提示我们在治疗小青龙汤药后诸证时要辨 证论治，支饮未解，必用干姜、细辛等温热药物，而支饮已解，则用苓桂剂加减以适应病情 的变化。2　叶天士之从龙法　　一代宗师叶天士毕生著述较少，但在其遗留的大量医案中对从龙法的论述也相当精辟。《叶 天士医案大全。临证指南医案》之卷四，喘门、肾气不纳候，徐氏医案如此论述：　　&色痿腠疏，阳虚体质。平昔喜进膏梁，&&厚味凝聚蒸痰，&&医用皂荚搜攒，肺伤气泄 ，喷嚏不已，而沉锢胶浊，仍处胸背募俞之间。&&独小青龙汤，彻饮以就太阳，初服喘缓 ，得宣通之义。夫太阳但开，所欠温补阳明一段功夫，不得其阖，暂开复痹矣。且喘病之因 ，在肺为实，在肾为虚。此病细诊色脉，是上实下虚，以致耳聋鸣响。治下之法，壮水源以 熄内风为主，而胸次清阳少旋，浊痰阻气防食，于卧时继以清肃上中二焦，小剂常守，调理 百日图功。至于接应事务，自宜节省，勿在药理中也。　　熟地砂仁制、萸肉、龟甲心、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石　　蜜丸，早服。卧时另服威喜丸(茯苓、猪苓、黄蜡)，竹沥、姜汁泛丸。&［3］　　释义：病人素体阳虚，平素喜进膏梁，日久脾胃失运而酿生痰湿，医误治以皂荚等峻剂，使 肺气更伤，肌体气化功能更差，痰饮复聚而为患，当此之时应当用小青龙汤开太阳之表，然 后再培补阳明，取气化则饮消之义，使本病暂时缓解。病情缓解后应当根据喘病上实下虚的 病机，采用早晨服壮水源以消内风之剂，卧时服清肃上中二焦之威喜丸的治疗方法。　　叶天士之从龙法，分时服用不同功效的药物，值得我们临证时仔细体会，早晨阳气方盛，痰 饮为阴邪，不易为患，所以壮水源以熄内风。至晚阳气归藏，痰饮之邪易泛而成灾，所以清 肃上中二焦，使痰饮去而正安，早晚异服，相辅相成，正复邪退而病解。3　张锡纯之从龙法　　近代名医张锡纯对小青龙汤的应用可谓是出神入化，小青龙汤的加减变化不仅增强了小青龙 汤的功效，而且有效地防止了小青龙汤伐阴动阳的弊端，并且自拟从龙汤，用于&治外感痰 喘，服小青龙汤，病未痊愈或愈而复发者&。［4］　　从龙汤组成为：&龙骨(不用煅)一两捣，牡蛎(不用煅)一两捣，生杭芍五钱，清半夏三钱， 苏子(炒捣)四钱，牛蒡子(炒捣)四钱。热者，酌加生石膏数钱至一两。&　　方后释龙骨、牡蛎合用&为治痰之神品&。可见本方张锡纯是为祛痰而设，是用来治疗小青 龙汤药后余邪未尽之剂，所以张锡纯&凡遇此等证，服小青龙汤一、二剂即愈者，继服从龙 汤一剂，必不再发。未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈&［4］。　　张锡纯之从龙法除从龙汤外，还有其他案证，如在&遇凡脉虚者，必预购补药以备不时之需 &的原则指导下揖一病案，进一步说明了从龙法。&曾治一叟，年六十三，于仲冬得伤寒证 ，痰喘甚剧，其脉浮而弱，不任循按。问其平素，言有劳病，冬日恒发咳嗽。愚再三踌躇， 勉强治以小青龙汤，去麻黄加杏仁、生石膏。为其脉弱，俾预购补药数种备用，服药喘稍愈 。再诊其脉微弱益甚，愚遂用龙骨、牡蛎(皆不用煅)、野台参、生杭芍、山萸肉(去净核)为 方，&&急将药饮下，气息遂可接续。愚将旋里，嘱再服药数剂，以善其后。隔三日复来迎 愚，言病又反复。愚至，见其喘促异常，其脉尺部无根，寸部有热。急用酸石榴一个，连皮 捣烂，煮汤，调白砂糖多半两，服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉，仍加酸石榴一个，与 药同煎好，再兑生梨自然汁半茶盅，服之喘遂大愈。盖石榴与萸肉，同系酸敛之品，而一则 性温、一则性凉，此时脉象有火，故以酸石榴易萸肉，而又加生梨汁之甘寒，所以服之能效 也。&［5］　　本病案记述了脉虚病人服小青龙汤后两种变证的治疗，病人服小青龙汤后出现了寒与热两种 变 化而在治疗时则重点分析了萸肉与酸石榴应用的区别，提示我们在从龙法的应用时要注意辨 证论治，见微而知著，随病情变化而调整治疗方案。4　刘渡舟之从龙法　　现代名医刘渡舟，善用经方。其在《经方临证指南。小青龙汤证》中记载了一则过服小青龙 汤救逆案。&某男，患咳喘痰多，不能平卧，&&证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。 &&第二年春见其色皓白不泽，身体羸弱，自云服药颇有疗效，&&按原方又继续服用， 第 十二剂后，发生头晕，心悸，夜难成眠等证。&&这是过服小青龙汤，发散太过，拔动肾根 ，伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药，连服数十剂后，体力才逐渐得 以恢复。&［1］　　本案之从龙法所治之证纯属小青龙汤发散太过伤正所致，痰饮之邪尽祛，而正气亦伤，所以 用人参养荣汤加减大补气血以扶正，发前贤之未发，使我们对从龙法的认识更进一步。结语　　小青龙汤为辛温峻剂是治疗寒饮咳喘的经典方，疗效卓著。但用之不当，可出现变证。在使 用时要求辨证准确，剂量适宜，中病即止。在药后诸证的治疗方面，上述4家的从龙法很值 得我们借鉴和学习。　　第1：小青龙汤药后伤正证　本证多见于久服或素体虚弱之人，小青龙汤发 散太过，邪退而正 亦伤，所以治疗上以补益正气为主，临床上根据阴阳气血之不同可分别参考张仲景之苓桂剂 以助阳，叶天士之&壮水源以消内风剂&以滋阴，和其&温补阳明&法以益气，张锡纯之& 预购补药&以敛补阳气，刘渡舟之&人参养荣汤&以大补元气。　　第2：小青龙汤药后邪盛正虚证　对于本证，邪盛应当祛邪，正虚应当扶正 ，两者 兼见则扶正祛邪兼顾，叶天士分时服用不同功效的方剂，虚实兼顾，值得我们认真学习。　　第3：小青龙汤药后余邪未尽证　从严格意义上讲本证不属于小青龙汤变证 ，但因小青龙汤 为辛峻剂，不可尽服正所谓&大毒治病，十去其六&(《素问》)，痰饮之邪未能尽除，继续 为患，所以在临床上也应当重视。治疗时仍需用性质较温和之剂以散其余邪，张仲景之干姜 ，细辛法，叶天士之威喜丸法，张锡纯之从龙汤都可供借鉴。　　另外，张锡纯在介绍门人使用小青龙汤经验时介绍了对小青龙汤进行加减，使其在发散的同 时，扶助正气，不仅能缓和小青龙汤的峻烈之性，以防伤正，而且还可以提高疗效，并赞之 曰：&较愚之用补药于小青龙汤后者，可谓青出于蓝矣。&［5］由此可见我们在临 床上不仅要能正确认识处理小青龙汤药后之证，而且还应当具有前瞻性，在应用小青龙汤时 适当配伍，增强其疗效的同时，尽可能的减少其负作用，这可谓是对从龙法的延伸，值得我 们认真学习和探索。安丙辰（河北省容城县中医院　　容城071700）张德勇（河北省容城县中医院　　容城071700）国万春（河北省容城县中医院　　容城071700）参考文献［1］刘渡舟.经方临 证指南［M］.天津：天津科学技术出版社，［2］李克光.金匮要略讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，～147&［3］潘华信.叶天士医案大全［M］.上海：上海中医药大学出版社，19 94：2 16～217［4］张锡纯.医学衷中参西录(上)［M］.石家 庄： 河北科技出版社，～212［5］张锡纯.医学衷 中参西录(上)［M］.石家庄：河北科技出版社，～208xiaoxiaoqinglong小青龙汤医圣小青龙汤是治喘神剂。是破解世界医学难题中之心肺、肾重危急症的法宝之一。重新认识伤寒论，努力实践、探索、发掘伤寒论每一方的奥秘，是传承医圣心法，复兴中医的奠基之举。愿与青年一代共同完成这一历史使命。&一、小青龙汤组成及主治（一）组成：桂枝（去皮）&麻黄（去节）&芍药&细辛&干姜&炙甘草各三两（各45克）&五味子半升（38克）&半夏（汤洗）半升（65克）（生姜65克）（见半夏注）用经方大剂治病，今人颇多疑虑。今一一破疑解惑，拨乱反正，以利临证应用。⒈&&剂量换算据1981年出土之&东汉大司农铜权&，汉代一斤为十六两，一两为十钱，汉代一斤合现代250克，汉代一两合现代15.625克，汉代一升，液体为现代&200毫升（十升为一斗，十合&读如ge&为一升），不同药物（花、叶、籽、实、矿物类药）由于形状大小，质地坚硬、疏松之不同，经上海柯雪帆等多位专家分别称量核实，可为临床应用依据。如五味子一升为76克，半夏一升为130克（详见拙著专辑403页）。这是伤寒论成书时的国家通行计量标准。为方便应用，去掉小数点以下尾数，则汉代一两合现代15克，三两合现代45克，每一两与原著相差0.5克强。基本符合医圣用药原貌。我在1961年至1981年二十年间，为救心衰垂死病人，迳用原方原量（解放初期沿用一斤等于十六两，一两等于十钱的旧制，尚未改用克制），实际超过汉代用量1／2，为求稳妥，遵医圣&中病则止，不必尽剂&的原则，采用每剂药煮一次，分三次服，服一次若病退大半，则止后服，停药糜粥自养，不效则叠加，随症情变化，消息进退之法，确有&一剂知，二剂已&的神效。平均计算，药量仍在汉代剂量的范围之内。但已超过现代用量的10倍，24小时附子的用量则超过现代用量60倍。由于超过法定药典的剂量，我在60年代治重危急症的处方，有两次是经院长、公安局长双签才得以配药。最初二十年的探索，在误打误撞中在剂量上的突破，（一位心衰垂死病人的家属误将3剂药并作1剂，2小时内服附子四两半，合现代135克，得以救活，后活到80多岁。）使数以万计的垂死病人得以起死回生。经方治病救生死于顷刻的神奇功效，得以再现。直到1981年&权&的出土，古方计量的千古谜案，终于告破。令人震撼的是，时珍老人的一句话&&古之一两，今用一钱可也&&竟使后世错了439年。直到现在，全国各省级中医院的中医临床大夫仍受到种种限制，甚至要追究法律责任。束缚中医手脚的&紧箍咒&太多。中医复兴要走经典之路，已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践，重编药典，刻下要先行松绑，赋予临床中医按照四大经典用药的权力。⒉&&桂枝原方旁注桂枝去皮，现代以桂枝尖为好。⒊&&麻黄一药，伤寒方中最大剂量为六两（合90克），本方为三两（45克），在汤剂煮服法中注明，&先煮去上沫&，上沫中有暝眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可免此弊。我的经验可加等量之蝉衣则可有效防止发生暝眩。麻黄效用，不但可以开玄府（周身毛孔）而发畅汗，且可通利九窍，开鼻塞、明目聪耳，利小便。，使用麻黄峻剂时，可采取&得汗则止，不必尽剂&之法，消息进退。小儿、妇乳、老弱之人，可先服50毫升，密切观察，得润汗则减后服，得畅汗（全身毛孔皆有润汗，玄府已开）则止后服。3小时内仍无汗意，可加至100~150毫升，更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人，虽无汗却小便特多，咳、肿皆消。此为肺气已开，外邪下走空窍而出，亦为中病，勿须强发汗。医圣发汗解表剂中，麻黄用至三两，正是伤寒方的基础有效剂量，低于此则无效。弟子陈长青治一表闭浮肿病人，每剂10克许，久治无效。遂加至15克，药房忙乱中误取50克，及至发现错误，赶到病人家中时，已药后全身畅汗，肿全消，安然入睡。药工之误，恰恰暗合了医圣基础有效剂量，愈病之速，出人意料。医圣不传之秘在于剂量，又是一证。⒋伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外，其余皆用赤芍，意在通利。经宋代许学士考证无误。再看《神农本草经》芍药项下论述：&芍药，味苦平，主邪气，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。&则更无疑义。⒌半夏原方旁注汤洗。&汤&意为沸水，汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用，汤洗可去其辛辣刺喉之弊，但汤洗也洗掉半夏稠粘润滑之液汁。过去认为&半夏辛温燥烈&，错了。内经明示：&辛以润之&凡辛味药皆有润的功用，附子大辛大热大毒，都能&致津液&，似乎匪夷所思，正是因为附子最能通行十二经脉表里内外，阳能生阴，气能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏温润的证明。古方&半硫丸&治寒积便秘，半夏降肺、胃、胆经之上逆，辛润通便，硫磺大热破寒积，甚效。故我从1961年起，凡用生半夏不汤洗，而以等量之鲜生姜同煮，制其辛辣，积四十八年之亲身体验，无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻，小儿老人暴喘欲绝，百日咳，肺心病之两衰危证，肺纤维化，食道癌之重度梗阻（生半夏130克&&鲜生姜75克&&赭石细末120克&&生附子30克&&红参30克&&干姜75克&&&吴茱萸30克&&大枣25枚，加用开道散）等数万病例之实验，皆能应手取效，未见一例有害。现代之制半夏，经清水浸泡，甘草、白矾、生姜片浸泡月余，反复换水淘洗，制成之后已是纯粹&药渣&，半夏功效，丧失殆尽，非但不能止咳、止呕，浓重之矾味，反而令人作呕。现代用二陈汤之所以无效，源出于此。当代青年中医，以传承医圣薪火为己任，故在理、法、方、药四个大环节，要恢复医圣法度。驾驭毒药以救人性命，是医圣的重要贡献之一。重重险关，老一辈人已一一闯过，青年一代只要勇于再实践，细心体验，必可成功中医复兴之伟业。⒍细辛，是医界挠头的药物之一，与川乌、附子同列。
有哪些症状
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今日坐诊大夫
张鸿副主任医师
擅长：慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘,慢性咳嗽
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