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房颤患者心室率控制目标与方法作者:边昶(浙江大学医学院附属第二医院)&王建安(浙江大学医学院附属第二医院)&
关键词：心房颤动& 心律失常& 控制& 边昶& 王建安&&& 心房颤动是临床上最常见的心律失常，近年国内外流行病学资料显示普通人群中房颤的患病率约为0.4％～1.0％，估计我国现有约1000万房颤患者，其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。房颤不仅降低了患者的生活质量，还可引起脑和肢体重要脏器栓塞，诱发或恶化心力衰竭，增加死亡率。房颤治疗的关键就在于减少脑栓塞及死亡的发生率，提高患者的生活质量。现有的资料并不能直接证实心率控制可减少脑栓塞及死亡的发生率，仅是推测房颤室率的控制，可减少或延缓心衰发生的可能性及严重程度，从而降低脑栓塞及死亡发生的概率，缺少大规模临床实验的证实。 &&& 目前对房颤治疗的评价多来源于血流动力学的改善，减少心功能的恶化，增加心输出量及患者的主观症状。而房颤患者室率的控制对改善症状、提高生活质量以及减少心衰发生率等方面确实有良好的效果【1】。对房颤患者室率的控制，目前主要存在两种治疗方式，即节律控制或是心率控制。虽然在理论上，维持窦性心律的临床益处大于控制心室率，但是多项临床研究均没有证实节律控制患者在病死率、住院率、脑卒中等方面优于室率控制【2,&3】。其原因一方面可能是抗心律失常药物的不良反应降低了窦性节律维持带来的益处；另一方面，在各研究中，节律控制未能完全实现窦律的维持。本文主要讨论有关室律控制的目标及方法。 1　房颤心室率控制的目标 &&& 所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定范围内。心房颤动时心室率的快慢与房室结不应期、交感和副交感神经张力及其本身的传导特性有关。任何能有效延长房室结不应期的药物或是干预房室节传导的措施都可能用于室率的控制。根据2006年AHA/ACC/ESC以及NICE指南，建议静息时室率控制在60～80次/min，中度运动时控制在90～115次/min【4】。但事实上，这个数据很大程度上是对房颤患者短期血流动力学改善的观察上得出的，并没有一个很严格的方法来评价这个数值的可靠性。在AFFIRM和RACE研究中，心率控制的目标分别为80次/min和100次/min。但在两项研究的比较中发现，在得到心率控制患者中，其复合终点事件发生率并没有差异。RACE&II研究也得到了类似的结果【3】。但在没有更新、更好的数据出现前，目前临床工作只能按照2006年指南标准作为心室率控制的目标。 &&& 有研究发现房颤患者处于静息状态时，当心室率大于100～120次/min时，患者的心输出量可明显降低【5,&6】，因此通常将100次/min作为静息状态下的上限。同一研究中还发现，当房颤心室率＜40次/min，心输出量显著下降【6】；而起搏器植入指南中提示40次/min的心率是起搏器植入的IIb指证之一【7】。综合上述结果，40次/min似乎应是房颤心率的低限。但从改善房颤患者的生活质量而言，由于房颤患者心房收缩功能丧失(占心输出量1/4左右)，其心率应较窦性偏高，以维持足够的心输出量。但应注意上述数值是在心功能相对正常的房颤人群中得出的。而对存在收缩或舒张功能不全的患者，目前的指南并没有特殊的推荐。&&&& 在活动状态下，心室率控制目标的设置更为困难。活动是一个复杂的生理过程。其表现不仅仅是心室率的增加，还包括心脏和周围血管功能状态的改变。既往的观点认为，活动中心率的高限应为男性：227－年龄；女性：206－(年龄×0.6&)。但这个标准的设定是基于正常人极量运动的最快心率，与房颤患者的实际情况显然有很大差异。此外，几乎没有任何数据关注于活动中房颤心室率的低限所在。症状性的变时功能不全是起搏器植入的IIa适应症【7】。而在房颤患者中，因变时功能不全导致的症状很常见。在窦性患者中，可通过运动实验来评价患者的变时功能【8】。也许房颤患者也可进行类似的评价，从而明确其低限所在。 &&& 此外，心室率规则与否本身即是心输出量的影响因素之一【9】。当快室率房颤时，因RR间期较短，心率相对规则。而当心率减慢时，心室率规则与否显得非常重要。但是否心室率越规则越好？有研究发现房颤患者活动耐量与心率的变化成正相关【10】。是否可以理解为当患者活动时随心室率的增快，心室率逐渐变得相对规则，从而有助于提高患者的活动耐量。但至今这种说法仍只是一种猜测，心室率的规整性尚不能作为房颤心室率控制的一个方向。 2　房颤心室率控制的方法 &&& 房颤心室律控制主要分三个方面：其一，控制急性房颤发作时的心室率；其二，维持静息时和日常活动时合适的心室率；其三，预防运动时不合适的心动过速。应注意，房颤患者即使休息时心率已得到很好的控制，并不意味着其活动后的心室率也已得到很好的控制【4】。目前控制实现心率控制主要包括药物和非药物两种治疗手段。虽然，非药物治疗近年来有了很大的发展。 &&& 但药物控制心室率具有很多优点：（1）大部分患者的症状能得到显著减轻；（2）与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标；（3）相对减少抗心律失常药物的副作用。 但同时也存在以下缺点：（1）由于心室率不规则，不少患者仍有症状；（2）达不到窦性心律的血流动力学效果；（3）应用的药物可能导致严重的心率过缓；（4）仍需抗凝治疗。 &&& 但绝大多数房颤患者可通过单药或者联合用药得到有效的心律控制，静息状态下心率在80次/分左右【2,&3,&11-13】。仅极少数患者需用非药物治疗方案。总体而言&&&&&&&&>副主任医师
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房颤患者心室率控制目标与方法
&&& 心房颤动是临床上最常见的，近年国内外流行病学资料显示普通人群中房颤的患病率约为0.4％～1.0％，估计我国现有约1000万房颤患者，其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。房颤不仅降低了患者的生活质量，还可引起脑和肢体重要脏器栓塞，诱发或恶化心力衰竭，增加死亡率。房颤治疗的关键就在于减少脑栓塞及死亡的发生率，提高患者的生活质量。现有的资料并不能直接证实心率控制可减少脑栓塞及死亡的发生率，仅是推测房颤室率的控制，可减少或延缓心衰发生的可能性及严重程度，从而降低脑栓塞及死亡发生的概率，缺少大规模临床实验的证实。&&& 目前对房颤治疗的评价多来源于血流动力学的改善，减少心功能的恶化，增加心输出量及患者的主观症状。而房颤患者室率的控制对改善症状、提高生活质量以及减少心衰发生率等方面确实有良好的效果【1】。对房颤患者室率的控制，目前主要存在两种治疗方式，即节律控制或是心率控制。虽然在理论上，维持窦性心律的临床益处大于控制心室率，但是多项临床研究均没有证实节律控制患者在病死率、住院率、脑卒中等方面优于室率控制【2,&3】。其原因一方面可能是抗药物的不良反应降低了窦性节律维持带来的益处；另一方面，在各研究中，节律控制未能完全实现窦律的维持。本文主要讨论有关室律控制的目标及方法。&&& 1　房颤心室率控制的目标&&& 所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定范围内。心房颤动时心室率的快慢与房室结不应期、交感和副交感神经张力及其本身的传导特性有关。任何能有效延长房室结不应期的药物或是干预房室节传导的措施都可能用于室率的控制。根据2006年AHA/ACC/ESC以及NICE指南，建议静息时室率控制在60～80次/min，中度运动时控制在90～115次/min【4】。但事实上，这个数据很大程度上是对房颤患者短期血流动力学改善的观察上得出的，并没有一个很严格的方法来评价这个数值的可靠性。在AFFIRM和RACE研究中，心率控制的目标分别为80次/min和100次/min。但在两项研究的比较中发现，在得到心率控制患者中，其复合终点事件发生率并没有差异。RACE&II研究也得到了类似的结果【3】。但在没有更新、更好的数据出现前，目前临床工作只能按照2006年指南标准作为心室率控制的目标。&&& 有研究发现房颤患者处于静息状态时，当心室率大于100～120次/min时，患者的心输出量可明显降低【5,&6】，因此通常将100次/min作为静息状态下的上限。同一研究中还发现，当房颤心室率＜40次/min，心输出量显著下降【6】；而起搏器植入指南中提示40次/min的心率是起搏器植入的IIb指证之一【7】。综合上述结果，40次/min似乎应是房颤心率的低限。但从改善房颤患者的生活质量而言，由于房颤患者心房收缩功能丧失(占心输出量1/4左右)，其心率应较窦性偏高，以维持足够的心输出量。但应注意上述数值是在心功能相对正常的房颤人群中得出的。而对存在收缩或舒张功能不全的患者，目前的指南并没有特殊的推荐。&&&& 在活动状态下，心室率控制目标的设置更为困难。活动是一个复杂的生理过程。其表现不仅仅是心室率的增加，还包括心脏和周围血管功能状态的改变。既往的观点认为，活动中心率的高限应为男性：227－年龄；女性：206－(年龄×0.6&)。但这个标准的设定是基于正常人极量运动的最快心率，与房颤患者的实际情况显然有很大差异。此外，几乎没有任何数据关注于活动中房颤心室率的低限所在。症状性的变时功能不全是起搏器植入的IIa适应症【7】。而在房颤患者中，因变时功能不全导致的症状很常见。在窦性患者中，可通过运动实验来评价患者的变时功能【8】。也许房颤患者也可进行类似的评价，从而明确其低限所在。&&& 此外，心室率规则与否本身即是心输出量的影响因素之一【9】。当快室率房颤时，因RR间期较短，心率相对规则。而当心率减慢时，心室率规则与否显得非常重要。但是否心室率越规则越好？有研究发现房颤患者活动耐量与心率的变化成正相关【10】。是否可以理解为当患者活动时随心室率的增快，心室率逐渐变得相对规则，从而有助于提高患者的活动耐量。但至今这种说法仍只是一种猜测，心室率的规整性尚不能作为房颤心室率控制的一个方向。&&& 2　房颤心室率控制的方法&&& 房颤心室律控制主要分三个方面：其一，控制急性房颤发作时的心室率；其二，维持静息时和日常活动时合适的心室率；其三，预防运动时不合适的心动过速。应注意，房颤患者即使休息时心率已得到很好的控制，并不意味着其活动后的心室率也已得到很好的控制【4】。目前控制实现心率控制主要包括药物和非药物两种治疗手段。虽然，非药物治疗近年来有了很大的发展。&&& 但药物控制心室率具有很多优点：（1）大部分患者的症状能得到显著减轻；（2）与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标；（3）相对减少抗药物的副作用。但同时也存在以下缺点：（1）由于心室率不规则，不少患者仍有症状；（2）达不到窦性心律的血流动力学效果；（3）应用的药物可能导致严重的心率过缓；（4）仍需抗凝治疗。&&& 但绝大多数房颤患者可通过单药或者联合用药得到有效的心律控制，静息状态下心率在80次/分左右【2,&3,&11-13】。仅极少数患者需用非药物治疗方案。总体而言，在我国现阶段，药物治疗具有方便、经济、有效的特点，不失为室率控制的一线方案。&&& 3　房颤急性发作的心室率控制&&& 对于血流动力学稳定的急性房颤患者，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70～90次/min，这样可缓解症状，保护心脏功能。洋地黄曾一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，但目前认为其效果并不如β-受体阻滞剂和钙通道拮抗剂好，临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制。根据2006年指南，非预激的房颤4，急性期静脉使用β-受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔)或非二氢嘧啶钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫唑)可显著减慢心室率，但对低血压或心力衰竭患者小心使用。心力衰竭患者如合并二尖瓣狭窄，在使用洋地黄制剂控制不满意时，可以慎用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂。对于房颤合并高肾上腺素水平的患者，洋地黄类药物效果不佳，往往需要使用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂，而β-受体阻滞剂的效果往往优于钙拮抗剂。静脉β-受体阻滞剂、洋地黄、腺苷、利多卡因和非二氢吡啶类钙拮抗剂禁用于房颤合并WPW综合征患者，因为这些药物使房室结前传受到抑制，使房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍。治疗药物可选用胺碘酮、普罗帕酮，既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。&&& 对于存在心血流动力学不稳定的急性房颤患者，如果没有禁忌证，应即刻予以同步直流电复律，成功率约为90％。电复律起始能量选择应根据患者房颤的类型、心房的大小，房颤持续的时间以及是否能够自发转复确定，一般情况下，双相波复率起始能量多为100J，单相波复律起始能量多为200&J，&如果首次电转律不成功，可以增加能量再次转律，直到最大360J，双相波复律较单相波复律更有效，并且所需能量较低。&&& 4　慢性房颤的心室率控制方法&&& 2006年NICE和ACC/AHA/ESC共同推荐首先采用β-受体阻滞剂或是非二氢吡啶类钙拮抗剂用于慢性房颤患者心室率的单药初始治疗。而地高辛仅在伴有心衰或是多处于静息状态下的患者，可作为心室率控制的一线治疗【14】。与2001年房颤指南相比，2006年指南强调了地高辛控制静息时房颤心室率的作用；认为地高辛和β-受体阻滞剂合用是控制心室率最好的选择；房颤伴心力衰竭患者可以应用地高辛或胺碘酮控制心室率；在其他一些治疗措施无效果或禁忌时，可考虑静脉应用胺碘酮。同时2006年指南还增加了以下内容：（1）房颤患者运动心室率过快时，应注意控制运动时的心室率水平；（2）当药物治疗效果不满意、有严重的药物不良反应或怀疑有心动过速性心时，可以进行房室结消融&+&起搏器治疗；（3）因为非二氢吡啶类钙拮抗剂有负性肌力作用，不建议对失代偿期心力衰竭合并房颤患者应用；（4）合用药物控制房颤心室率时应注意避免发生缓慢。&&& 5　药物治疗方法&&& 5.1　洋地黄类药物&&& 通过对心肌细胞膜上钠-钾-ATP酶的抑制作用，使内流的钙离子增多而起正性肌力作用；可通过兴奋迷走神经，增加隐匿性传导，发挥控制心率的作用。与其他室率控制药物相比，洋地黄有一个独特的优点是能改善患者心功能。此外地高辛半衰期很长，只需每天一次服用。但因为有更有效的药物，洋地黄类药物目前已经不作为室率控制的一线药物，除非患者有心力衰竭或体力活动很少。地高辛单药可降低静息时患者心室率4～21次/分，但因为地高辛是通过迷走神经起作用的，因此对运动及其他由交感兴奋所致的快室率房颤效果不佳。但由于地高辛长期作为室率控制的一线药物，后续的药物评价应基于对地高辛的比较上。&&& 5.2　β-受体阻滞剂&&& 是房颤心室率控制的一线药物，可有效控制静息和活动时的心室率，尤其对有高肾上腺素能表现的患者。β-受体阻滞剂能使房室结有效不应期和传导时间延长，但由于负性肌力作用不适用于有明显心功能不全和器质性心脏病患者。β-受体阻滞剂控制心室率要优于钙拮抗剂。在AFFIRM研究中，服用β-受体阻滞剂的患者中有70％室率控制达标，而服用钙通道拮抗剂的患者中室率控制达标者只有54％。但与地高辛相比，对静息及活动时室率控制的效果未能完全统一【14】。口服用药能减慢室率尤其是运动时的心室率，明显地提高患者的运动耐量。即使在心功能不全的患者，也能改善患者的生活质量。但也有研究结果得到相反的结论【14】。大量的研究发现，β-受体阻滞剂和地高辛联用可有效实现室率控制。但两者联用是否能增加患者的活动耐量，各项研究之间尚无统一的意见【15-17】。不同种类的β-受体阻滞剂其作用效力所有不同，与它们对β-受体的特异性和内在拟交感活性有关，但缺少头对头研究的比较。此外，β-受体阻滞剂对心率的控制和心率的基线水平有关，即心率越快其作用也越明显【18】。&&& 5.3　非二氢吡啶类钙拮抗剂&&& 因有负性肌力作用，应用于心力衰竭患者一定要慎重。非二氢吡啶类钙拮抗剂是目前惟一证明有提高生活质量和运动耐量作用的药物。钙拮抗剂能延长房室结的不应期和传导时间，但不清楚是否影响房颤的频率和房室结内的隐匿性传导。与地高辛相比，非二氢吡啶类钙拮抗剂可显著控制活动中的心室率水平，但活动耐量改善不明显【14】。对静息状态下心室率控制的作用与地高辛相仿【19】。多项研究均提示，在与地高辛合用后，地尔硫卓可有效控制患者的心室率【15,&20】。然而，虽然地尔硫卓与地高辛合用后可控制房颤心室率，但仅有部分研究发现其可增加患者的活动耐量，甚至有一项研究认为两者合用可能损害患者的活动耐量【21】。而对维拉帕米的研究也得到了相似的结果。对支气管痉挛或阻塞性肺疾病患者而言，非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率效果优于β-受体阻滞剂。影响非二氢吡啶类钙拮抗剂使用的主要副作用包括负性肌力以及大剂量使用相关的副作用（心动过缓，肝肿大，肝损，水肿等）。&&& 关于β-受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂两者对控制房颤心室率的作用曾做过大量的研究。但不同的研究其结果显然不同。更多的研究结果提示，β-受体阻滞剂与地高辛的合用对各种情况下心室率控制的作用似乎更强，出现长RR间期的概率更低【22】。但有部分研究提示钙拮抗剂可能对改善患者的活动耐量具有更好的效果【23】，但研究结果也不统一【24】。NICE指南还推荐在上述联用效果不佳时，可考虑β-受体阻滞剂与地尔硫卓合用。在一项研究中发现，在地高辛与普萘洛尔或是地尔硫卓联用失败后，再将后两者联用，可更好的控制患者的心室率水平，但对活动耐量作用不明显【25】。&&& 5.4　胺碘酮&&& 作为Ⅲ类抗药物，具有抑制自律系统作用。目前发现大多数抗药物有逆频率依赖性，即心率越慢其抑制作用越强，心率越快抑制越弱，而胺碘酮是Ⅲ类抗药物中唯一没有逆频率依赖性的药物。胺碘酮由于有β-受体阻滞作用，故也可降低房颤时的心室率。但是胺碘酮的一些不良反应使它成为二线药物，而且不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制。只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用；在房颤合并预激综合征旁道前传时也可作为首选。胺碘酮主要的缺点有起效缓慢，以及肺纤维化、和致等副作用。&&& 5.5　多非利特和伊布利特&&& 对房扑和房颤转复是有效的，但是对控制房颤的心室率却没有效果。&&& 6　非药物治疗方法&&& 6.1　起搏方式调整房室结传导&&& 以平均心室率行右室起搏可以延长房室结不应期，产生隐匿性前向传导，从而影响房室结传导。有研究发现，在房室结功能存在的情况下，心室起搏本身即可控制房颤患者的心室率【26】。而右室间隔部起搏可能较心尖部效果更好【27】。这个治疗手段适用于药物治疗心室率变化较大的患者。&&& 6.2　房室结改良术&&& 是通过射频消融方法改变房室结的传导特征，使房颤时心室率不至于过快但又不造成房室完全阻滞，即时成功率有70％～90％。理论上这是个较为理想的治疗方法，可避免患者安装永久性心脏起搏器。但在实际应用上，一方面，完全性房室阻滞的发生率14％～21％；另一方面，部分患者一段时间后心室率可再次增快，远期疗效似不满意【28】。另一种策略通过消融房室结入口，获得稳定的房室结逸博心律，从而避免起搏器依赖。但这种策略成功率低，且同样存在导致完全性房室阻滞的可能性，目前很少应用与临床【29】。&&& 6.3　消融房室结并植入起搏器&&& 是房颤非药物治疗的另一选择。2006年房颤指南指出该方法仅适用于药物无效，快速心室率症状明显或引起心动过速心的患者，对于合并心衰的患者应植入双室起搏器4。房室结消融联合起搏治疗使心室节律恢复正常，可在一定程度上改善患者临床症状与心室功能。但这种方法不能消除心房颤动的固有节律，对于房室间的同步性没有改善，故血栓发生的风险不能降低。而在右心室起搏的患者中，因改变了心脏的生理性起搏顺序，使左心室兴奋、收缩和舒张顺序异常，长而久之影响心脏结构和功能【4,&30,&31】。对于心室扩大伴明显心力衰竭的患者，可考虑行房室结消融加双心室再同步化起搏治疗以改善心功能及重整心脏的同步功能。但与单纯右室起搏相比，双心室起搏仅使心脏射血分数增高，对生存率、住院率及活动耐量似乎并无显著作用【32】。&&& 6.4　植入式心房除颤装置&&& 可以在房颤发作时自动复律，但是放电时会有疼痛感且降低患者的生活质量。研究显示，埋藏式心房除颤器(IAD)&窦性心律转复成功率93％，但是持续性房颤患者所需电功率较高(平均3.5J&)。因为能很快终止房颤的自发性发作，所以可能延长发作间隔时间。但由于心房内电复律放电功率＞1&J&时大多数患者会出现较强烈的不适感，许多患者无法接受这种装置。除非患者同时需要接受心室除颤治疗，否则很少单独置人心房除颤仪，仅适用于少数反复发作、药物治疗无效而症状明显且不愿行导管消融治疗的阵发性房颤患者。&&& 7　最新的进展&&& 7.1　迷走神经节刺激&&& 正成为一种十分具有前景的治疗方式【33】。有研究发现，心脏的右下迷走神经节对房室结具有特异性。通过刺激右下迷走神经节可显著延缓房室结的传导，从而达到心室率控制的目的。神经节刺激还存在以下优点：房室结选择性；快速起效；完全可逆；心室率的可程控性以及生理性的心室激动次序。根据现有的起搏植入技术，完全可以达到实现右下迷走神经节刺激电极植入的技术要求。但这种技术也存在一些缺陷：其一，该技术目前需通过外科胸骨切开进行；其二，由于该技术问世时间较短，长期疗效有待评价；其三，右下神经节的生理作用仍未完全明了，而长期神经节刺激，可能导致其作用逐渐下降；此外，心脏的神经节是一个复杂的网络，长期的神经节刺激对心脏功能的影响，目前尚难以评价。而一些腔静脉刺激，虽然也能延缓房室结传导，但受限于较高的输出能量【34】以及由此所致的主观感觉不适，心房夺获以及电池寿命，应用有限【35】。另有研究认为，血管内刺激本身可导致心房折返周期缩短，易化房颤的起始和维持【35,&36】。&&&&& 7.2　基因治疗&&& 通过将编码抑制性G蛋白【37】或是TGF-β【38】的基因转入房室结细胞，延缓房室结细胞动作电位的传递，从而从基因水平控制房颤患者的心室率。目前在动物实验中已取得良好的疗效，但显然还需要进一步深入的研究证实其有效性和稳定性。&&&& 总之，在室率控制中，其实还有很多领域有待于进一步深入的研究。根据2006年指南，目前建议静息时室率控制在60～80次/min，中度运动时控制在90～115次/min4。虽然目前在室率控制上有了更多的办法，但药物治疗始终是室率控制的一线治疗方案。而多项大型的研究也发现，目前常用的药物事实上也能够实现绝大多数房颤患者的室率控制。但我们认为，正如本文开始时所讲的，心率控制并不是房颤治疗的目的。房颤治疗的关键在予有效降低死亡率，降低脑栓塞的发生率，切实提高患者的生活质量。
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临床上，一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑哪些可能性A．恢复窦性心律B．房扑及固定的房室传导比
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临床上，一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑哪些可能性A．恢复窦性心律B．房扑及固定的房室传导比率C．房性心动过速D．如心室律变慢而规则，提示完全房室传导阻滞E．出现Ⅱ度I型房室传导阻滞此题为多项选择题。请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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