特发性脊柱侧凸
&&&&【概述】
特发性脊柱侧凸是脊柱侧凸中最常见的一种，约占脊柱侧凸的70％，其发病原因尚不清楚。特发性脊柱侧凸的定义是脊柱有侧凸及旋转畸形，而无任何先天性脊柱异常或并有神经肌肉或骨骼疾病。
&&&&【病理与病理生理】
由正面及侧面观察脊柱侧凸患者的体型，一般认为是脊柱后凸侧凸畸形。由X线片观察前后位相脊柱呈侧凸畸形。由一般侧位相上观察脊柱也是后凸畸形。实际上此时所见侧凸顶点上或下方的椎体呈侧位相，而侧凸顶点处的椎体由于旋转并不呈侧位相，而是斜位相。所见的“后凸”畸形，实际是由于椎体旋转所致。如改变体位拍摄脊柱侧凸顶点椎体的侧位相，则显示病变段的脊柱并不是后凸畸形，而是前凸畸形，所以特发性脊柱侧凸实际上是前凸侧凸畸形，而非后凸侧凸畸形。脊柱侧凸不仅在身体冠状面上出现左右不对称侧凸畸形，更重要的是在中央矢状面上也出现脊柱前凸的不对称表现。在横断面上椎体的形状与侧凸有密切关系。在矢状面上由于颈椎段及腰椎段前凸而有发生旋转畸形的趋势。但颈、腰椎体的横断面形状及有力的肌肉韧带控制了旋转作用。颈、腰段的椎体横径大于前后径起到了防止在前凸位时发生旋转的作用，而胸椎椎体则前后径大于横径，当发生前凸畸形时，则较易发生旋转畸形（图1），椎体的旋转主要旋向侧凸的凸侧：由横断面观察胸椎椎体，其形状并非对称。由于降主动脉在胸4~9，的左侧，而远段椎体的断面则略扭向椎体中央矢状面的右侧，故当胸椎发生前凸畸形时，则胸椎多向右侧旋转。这样即可解释临床上胸椎侧凸顶角多凸向右侧的原因。由于腹主动脉位于腰椎椎体中央矢状面的左侧。同样道理，腰椎畸形向左侧旋转较多（图2）。
　　　　　　　　图1　颈胸腰椎体形状对旋转畸形的影响&&&&　　A、B．颈椎及腰椎呈前凸，其椎体横断面的横径大于前后径，不易发生旋转畸形；&&&&　　C．胸椎呈后凸，其椎体横径小于前后径，易发生旋转畸形&&&&
　　　　　　　图2　颈、胸、腰椎体形状对旋转畸形的影响&&&&　　　　A、B．颈椎及腰椎呈前凸，其椎体横断面的横径大于前后径；&&&&　　　　C．胸椎呈后凸，其椎体横径小于前后径，易发生旋转畸形
&&&&【病因与发病机制】
目前主要是特发型脊柱侧凸的病因尚不十分清楚。其病因学已经研究了很多年，至今仍然没有找到明确的发病原因。有关病因学说有神经肌肉学说、脊柱结构学说、内分泌学说、姿势平衡学说及遗传因素等。流行病学研究表明，约有2％~3％的儿童发生脊柱侧凸。弯度较小的脊柱侧凸男女发病比例相等，随着度数的增加，男女比例可以达到1∶4，可见，女孩比男孩更容易出现侧凸度数的进展。目前特发型脊柱侧凸的病因研究主要集中于中枢神经系统的不对称性、神经肌肉的异常、激素失调、生长方式异常及基因的不同。Wise等在一个较大家庭的基因研究中，认为特发性脊柱侧凸和染色体6、10、12及18有关。另一个家庭基因的研究提示可能和染色体2有关。在美国脊柱侧凸研究协会（scoliosis research society，SRS）的研究中，Mulle等揭示了基因可能是特发型脊柱侧凸发病的重要原因，而且是多基因而不是单基因的作用。随着这些研究的继续进行，会为出现新的病因学说。
&&&&【诊断要点】
1．病史&&&&（1）对青少年型脊柱侧凸应仔细询问发现畸形时的年龄，由于脊柱位置深在，不易早期发现侧凸，待两肩不等高，或肋骨隆起后才发现有脊柱侧凸，此时，脊柱侧凸角度已较大。脊柱侧凸的实际发病年龄较发现时间早。&&&&（2）畸形发展速度的印象：包括脊柱侧凸及肋骨隆起程度，身体倾斜程度，两肩高度差等。仔细询问畸形发展快的时期，估计是否有继续发展的趋势。&&&&（3）并发症状：如易疲劳、运动后气短、呼吸困难、心悸、下肢麻木、大小便困难等。&&&&（4）实足年龄及发育状态：包括身高、第二性征出现时间、月经初潮时间、既往健康状况和智力水平。&&&&（5）家族史及母亲妊娠分娩史：考虑有无遗传因素。
2．普查　脊柱侧凸的早期发现、早期治疗有很重要的意义，可防止畸形发展加重。应对有关人员普及有关脊柱侧凸早期表现常识。普查时要用最简便的方法，较准确的发现轻度侧凸的患者。常见的方法如下：
弯腰试验：一是儿童自然直立背向检查者，两足靠拢，两上肢自然下垂，抬头平视。检查者观察，肩部平面是否对称，有无一侧肩胛后隆，上肢到体侧距离是否对称。后枕部中点与臀中沟是否在一垂直线上，骨盆有无倾斜，下肢是否等长。二是Adam弯腰试验：双足并拢，两膝伸直，向前弯腰近90°双掌相合。检查者坐在儿童的正前方或正后方，双眼平视，呈切线位观察背部是否对称、等高。正常者背部两侧对称等高，如两侧不对称，则需拍前后位脊柱X线片加以证实。
3．脊柱侧凸的体检　检查过程中患者仅穿短裤，充分暴露上身，测量患者站高及坐高，观察患者的营养、生长发育状况、语音、第二性征，皮肤状况。&&&&（1）躯干对称性检查：患者直立，由背后观察，由患者后枕部中点用铅锤线测量，正常情况垂线应通过臀中沟。如垂线移向臀中沟的一侧，应测量移开的距离。在脊柱侧凸病例中，如代偿性侧凸与原发侧凸的角度相同，垂线仍可通过臀中线，称为脊柱平衡。如代偿角度与原发侧凸角度不相等或代偿侧凸为结构性改变。则垂线偏移一侧。观察两肩是否等高，颈肩角是否对称，胸廓侧斜后凸隆起情况，肩胛是否后凸，肋髂距离对称否，髂骨翼是否突出，两肩与躯干距离是否等距。沿棘突顺列触诊可大致得知脊柱侧凸的方向和程度。
（2）胸廓变形程度：视诊胸廓一侧后凸而另一侧前胸下陷，两侧乳房不对称，触诊检查胸廓两侧厚度及呼吸扩张度是否对称。患者并足前屈做弯腰试验时，可见胸廓旋转畸形加重，伴有肩胛骨不等高，即所谓的“剃刀背”畸形。
（3）侧凸弧度的柔软和僵硬程度：观察患者左右侧屈及体重悬吊下侧凸角度的变化，判断脊柱的柔软度。
（4）神经系统检查：后背部皮肤是否有色素病变、皮下包块、局部皮肤凹陷和异常毛发分布等，以上体征的出现提示可能存在脊柱、脊髓的发育畸形。仔细检查四肢感觉、运动、肌力、肌张力及反射情况，并应定期检查。注意是否有局部的感觉和运动障碍，腹壁反射的减弱、消失与不对称以及病理征。
（5）了解心和肺功能、生长骨龄和其他并发畸形：心脏情况应注意有无心脏畸形、右心肌肥厚等情况，应进行肺功能、血气分析检查。检查并记录第二性征的发育情况，并注意有无身体其他部位的畸形。
影像学检查
1．X线检查　X线检查是诊断和评价脊柱侧凸最主要的手段，通过所照X线片可确定侧凸的范围、程度及侧凸的类型，可查出并发畸形。了解脊柱及肋骨的结构性改变和柔软度，不同时期的X线片比较可了解侧凸发展情况，并通过X线片测定骨龄。
（1）站立位摄脊柱前后位和侧位像：投照时应根据侧凸的部位，包括整个主曲线及其继发性曲线，最好照脊柱全长包括双侧髂嵴，以便观察髂骨嵴次级骨化中心出现情况和躯干的平衡情况。
（2）Stagnara片：严重脊柱侧凸患者，脊柱发生高度旋转，普通前后位片难以反映真正的侧凸程度，用Stagnara投射法（图3），常可清晰区别先天性或特发性侧凸。在摄片之前，在透视下旋转患者，出现最大弯度的摄片，所得X线片更为清楚。
　　　　&&&&　　　　　　　　　图3　Stagnara投射法摄片&&&&　　　　　　A．正常云纹摄像，两侧等高云纹线基本对称；&&&&B．胸腰段脊柱侧凸，凸向左侧，左侧等高，云纹线较右侧下移，两侧云纹图像不对称&&&&
（3）左右侧屈（bending film）及牵引位片：用于评价脊柱柔软性。摄片时让患者平卧检查台，固定骨盆，使脊柱尽量弯向凹侧，然后向凸侧凸曲，分别摄前后位X线片，可观察弧度被动可矫正的程度。也可拍沿身体纵轴牵引时的卧位后前位像，观察脊柱弧度被动可矫正的程度，对手术的结果做出预计。
（4）拍左侧手及腕部正位片：与Geulich和Pyle的图谱比较，以测定患者的骨龄。重要的是测定病儿的成熟年龄。
2．特殊检查　可根据患者需要进行CT、MRI或脊髓造影检查。经各椎体椎弓根平面的CT平扫，有助于了解各椎体的旋转情况，并可测量椎弓根的直径和深度，以指导手术中椎弓根螺钉的应用。对“非典型性”特发性脊柱侧凸，如胸椎左侧凸，婴儿型或儿童型侧凸，侧凸短时间内迅速进展，侧凸伴有局部感觉或运动的丧失，腹壁反射异常，病理反射阳性，异常的皮肤表现等，脊髓造影和MRI可排除椎管内病变，如脊髓空洞、Chiari畸形、脊髓栓系和脊髓纵裂等。
3．X线片的测量　常规的X线片测量，包括确定主弧度和继发弧度，确定弧度的部位和范围。确定各弧度的顶椎、上下终椎，测量弧度度数、脊柱的旋转程度、柔软度及其成熟情况。
（1）弧度最大、旋转最严重又有结构改变的侧凸为主弧度，其上下较小、方向相反的侧凸为继发弧度。若两弧度相同而方向相反则称为双主弧度。距离身体中线最远、位于弧度中间的椎体称为顶椎（图4）。在侧凸弧度两端的椎体中，上端椎体上缘及下端椎体下缘的延长线，对侧凸凹面倾斜度最大的椎体为上或下终椎。终椎上下的椎间隙两侧是等宽的。上下两终椎所包含的脊椎即为弧度的范围。
　　　　　　　　　　　　　图4　确定顶椎及其间隙&&&&　　　　　　　　　A．顶椎的确定；B．腰椎侧凸的顶椎在椎间隙&&&&
（2）脊柱侧凸度数的测量：在椎柱前后位X线片上测量。有两种方法：一种为Cobb法（图5），上终椎上缘延长线的垂线与下终椎下缘延长线的垂线相交所形成的角。第二种为Risser-Ferguson法，上终椎与下终椎椎体中点与顶椎椎体中点连线的交角，此法不常用。
　　　　　　　　　　　　图5　侧凸度数测量&&&&　　　　　　　　　　A．Cobb法；B．Ferguson法
（3）脊椎前后凸畸形角度测量：上终椎上缘延长线的垂线与下终椎下缘延长线的垂线相交所形成的角度（图6），前凸畸形以负数表示，后凸畸形角度以正数表示。
　　　　　　　　　
　　　　　　　　图6　脊柱后凸角测量&&&&&&&&
（4）脊柱旋转程度的测量：脊椎的旋转程度根据脊柱前后位X线片椎弓根的位置来测量。正常脊椎的两侧椎弓根影对称排列，且与边缘等距离。椎体旋转后两椎弓根均向侧凸凹面移位。但均在椎体轮廓的以内者为Ⅰ度，凸侧椎弓根影接近中线，而凹侧椎弓根影已部分消失为Ⅱ度，凸侧椎弓根影达中线，凹侧椎弓根影已完全消失为Ⅲ度。若凸侧椎弓根影已超过中线而达到凹侧者为Ⅳ度（图7）。
　　　　　　　　　　　　&&&&
　　　　　　　　　　图7　脊柱旋转度的测量&&&&
4．脊柱骨成熟期的评定　青少年特发性脊柱侧弯中一部分患者，侧凸弧度在青春发育期内逐步进展。在发育期内脊柱各生长中心变为活跃、身高迅速增加，此时脊柱侧凸弧度也可能随之加重，这种加重趋势贯彻整个青春期，因此，对脊柱骨成熟期的评定有重要意义。
（1）髂骨嵴骨骺出现情况：1936年Risser首先提出以髂骨嵴出现骨化为脊柱骨生长发育的指标。此骨骺在青春期快速生长期出现。首先出现于髂前上棘处逐步向髂后上棘延伸，然后与髂骨翼结合，历时12~36个月。Risser将其分为5级，髂前上棘到髂后上棘分为四等段，是为4个级，骨髂融合为第5级（图8）。此骨髂尚未融合，说明脊柱尚有生长潜力，侧凸仍可能继续发展。&&&&
　　　　　　　　　　　图8　骨成熟度Risser征评价&&&&&&&&
（2）椎体环状骨骺：在侧位片或前后位片上，可看到椎体上、下有环状骨骺，为张力性骨骺，环状骨骺在青春期前出现，骨骺完全融合，则表明脊柱生长停止，侧凸将停止发展。
（3）成熟的生理表现：脊柱侧凸的发展与青春期的快速生长有密切关系。临床上判断快速生长期是否到来，估计侧凸畸形的发展趋势，主要根据乳房、阴毛的发育和月经初潮时间。女孩的快速生长期略先于或相当于乳房发育及阴毛发育期，约相当于骨龄11岁开始12岁达高潮14岁结束，男孩青春发育期略迟于阴毛发育期，较女孩迟2年，16岁快速生长期结束，17岁生长停止。
（4）身高生长停止：脊柱的增长在2~16岁之间，女孩平均增长28.6cm，共有29节脊椎参与长度的增长，平均每节增长1cm，以14年平分，每年每节平均增长0.07cm，腰椎较胸椎生长得快。身高停止增加，可大致反映侧凸畸形停止发展。
（5）照顾患者左手及腕部X线片与标准生长年龄对照：以测定骨龄。桡侧远侧骺板融合则反映完全成熟。
（6）患者实际年龄。
&&&&【治疗概述】
非手术治疗
常用有支具疗法，电刺激疗法和体操疗法等。目前公认有效的非手术治疗方法是支具治疗，其他方法疗效不确切，只能作为辅助治疗手段。初诊时患者的Cobb角在20°以下，可进行随访。初诊时Cobb角在20°～30°之间，如果进展在5°以上，则应进行治疗。初诊时角度已达30°，应立即进行以下非手术治疗。
1．支具疗法　应用支具的目的是控制脊柱畸形的恶化，幼儿期应用支具常可保持脊柱较正常的发育，但有时并不能防止畸形的发展。对青少年则主要用于防止脊柱畸形发展。一般来说，支具只能控制畸形和防止较轻的脊柱侧凸恶化，但不能使较明显的侧凸减少角度。
（1）应用原则&&&&①所有支具的作用力均需通过皮肤、肌肉等软组织，不可直接压迫骨隆起处，以免压伤。&&&&②支具的牵拉力对大角度弧度侧凸有效，而侧方压力则对小角度畸形的矫正更为重要。&&&&③侧方作用力通过向下方倾斜的肋骨传导到脊柱，所以作用点必须在侧凸顶点的下方。直接压迫顶点处的肋骨会使肋骨倾斜角度增大，而使胸廓容积减少。&&&&④支具必须符合三点固定原则。矫正腰椎畸形的支具必须包括固定骨盆。支具必须长期穿着，并根据生长情况进行调节。支具不应对胸廓、乳房、下颌部分过度压迫，否则会引起上述部位的发育障碍。
（2）应用指征：适用于处在生长发育期中脊柱软柔的儿童，一旦椎体的环形骨骺融合，脊椎骨的生长停止，支具即失去作用。使用支具应考虑的因素有畸形病因、年龄、骨龄、畸形程度及脊柱柔软度。&&&&支具的使用是否得当取决于患者及家长的合作，制作合格的支具，以及骨科医生的指导。
&&&&（3）Milwaukee支具：脊柱侧凸所用的支具有多种，如Boston式、Kosair式等，而Milwaukee式则是较好的支具。Milwaukee支具是1945年Blount和Schmidt设计的，由合体的骨盆托、支架（背面两条，腹面一条）和颈托相连。颈托由颌下托和两块枕托组成，然后根据脊柱侧凸的部位与方向，在胸部或腰部添加各种压垫。Milwaukee对脊柱具有牵引和侧方压迫的作用力（图9）。
　　　　　　&&&&　　　　　　　　　　　图9　Milwaukee支具
支具使用程序：配用适当的支具后，患儿应全天穿着，随身体的生长更换合适的支架，直到椎体环形骨骺融合。以后，于去除支架2h后拍X线片，若畸形无明显变化，侧凸不超过3°，则每天可卸掉支具2h，共3个月。同样方法，去除支具4h、8h、12h，其间隔为3个月。若畸形无大变化，以后则只在夜间穿着，为时1年。
最常发生的问题是患者不能坚持穿着，需要家属和医生进行配合说服。&&&&并发症不多，主要有褥疮、皮肤刺激、股前皮神经压迫大腿前区皮肤麻木、下颌受压畸形等。
2．电刺激疗法　近来，利用电刺激脊旁肌肉的方法以达到防止畸形进展、矫正畸形的目的。电刺激的方法可分为经皮刺激与体内埋入刺激两种。&&&&对于电刺激疗法的治疗效果，目前尚有不同看法。有人对本法能否保持持久的效果表示怀疑，尚待进一步临床观察。&&&&
自Harrington于1961年首先报道使用哈氏棒矫正脊柱侧凸，开创了手术、器械对脊柱畸形进行矫正的先河，到Cotrel，Dubousset等人提出三维空间旋转矫正的概念，以及CD、TSRH、ISOLA、Tri-fix等为代表的脊柱侧凸三维矫形内植物系统的不断问世，脊柱侧凸矫形已进入全新的三维矫形时代，概括地说，由早期单纯的冠状面的矫正过度到目前三维空间的旋转矫正，将病理性弯曲转变为生理性弯曲。
1．适应证&&&&（1）支具治疗不能控制侧凸发展，侧凸呈进行性加重；&&&&（2）Cobb角＞40°，伴有胸椎前凸，胸廓旋转、剃刀背畸形，躯干倾斜失代偿等；&&&&（3）成年人侧凸早期出现腰痛、椎体旋转半脱位。
2．手术时机　应考虑畸形时的年龄、畸形进展速度、侧凸的度数、身体发育程度、外观畸形、躯干平衡等因素。评估患者身体发育情况，应根据患者的骨龄、Risser征、月经史、第二性征等综合评价。手术在青春发育期后为适宜，女孩为12~13岁，男孩为14~15岁。
3．手术方式　根据手术入路分为前路手术和后路手术。
（1）后路手术　后路手术是最常用的手术方式，后路手术目前最常用的方法为Harrington手术、Luque手术、Harrington-Luque手术和以CD为代表的三维矫形内固定术，如Tri-fix（中华长城系统）、TSRH、ISOLA等新型三维侧凸矫形器械。
①脊柱后路的显露：患者俯卧脊柱架上，腹部悬空，后背部正中切口，皮刀切开皮肤，电刀切开皮下筋膜层，显露筋膜沿棘突两侧用电刀紧贴骨膜下剥离两侧椎旁肌肉，直至胸椎肋横突外缘和腰椎横突外缘，自动拉钩将两侧肌肉拉开，显露弯曲的脊柱，清理椎间及两侧关节突肌肉和韧带，充分显露凹凸侧胸腰椎关节突外侧骨缘，同时触摸第12肋定位脊柱节段。
②器械&&&&a．Harrington器械：Harrington器械手术方法是在脊柱侧凸凹侧用支持棒，在凸侧用压缩棒，以达到脊柱矫形及稳定。脊柱两端上下Harrington支持钩都应置于侧凸两端中立位椎体上。上钩一般置于胸椎关节突，下钩置于下方脊椎椎板上。在上、下两钩之间各放一间钩，再连接脊柱外撑开器，旋转外撑开器撑开。选择合适长度的撑开棍置入上、下两钩孔中，去除外撑开器，放入C形夹固定，防止钩向下滑脱，最后进行融合术，把取自肋骨或髂骨上的骨块剪成火柴梗状，平铺于凹侧椎板和关节突处。Harrington棍分加压棍和撑开棍，一般来说，加压棍在凸侧，撑开棍放在凹侧。此手术方法是通过上、下两点传递矫形力，因此应力集中常有椎板骨折和小关节突骨折，获得的矫形易丢失，它仅仅是在单一平面的轴向撑开矫正，而不是三维空间的旋转矫正，目前该方法正逐渐被新型的三维矫形方法取代。&&&&b．Cotrel-Dubousset器械（C-D器械）：1984年Cotrel-Dubousset首先使用。本器械的特点在于能三维矫正脊柱畸形，术后可以不用外固定。应用C-D器械矫正脊柱侧凸畸形的方法是应用不同形状的椎板钩、椎弓根钩多个，固定于相应的椎板、关节突、椎弓根处，起到支撑或加压的作用。然后将表面有滚花的不锈钢棒，按照脊柱侧凸的曲度变曲成形。套穿于支撑钩和压缩钩上。在脊柱凹侧面应用支撑钩进行矫形。凸侧面则应用压缩棒矫形。用器械将不锈钢棒旋转90°，使弯曲的不锈钢棒的凸面转向背侧。这样钢棒在冠状面纠正了脊柱侧凸畸形，同时在矢状面保持了脊柱的后凸（或前凸）曲度。矫正畸形后，旋紧椎板钩的固定螺丝，并用短横棒连接凹、凸侧不锈钢样，形成框架结构，防止发生旋转。C-D器械矫形手术操作比较复杂，需要有一定经验才能做好此手术。背髓损伤的机会稍多，不适用于严重脊柱侧凸病例。但对中度以下的病例的矫形比较满意。　&&&&c．中华长城椎弓根三维旋转矫正系统（tri-fix system）（图10）：它与TSRH、CD、ISOLA等同属于同一水平，但由于是国人设计的钛合金制成，其特点在于：与国人青少年脊柱解剖数据完全相适配的系列椎弓根螺钉、椎板钩、小关节钩、椎弓根钩和系列矫形棒；钩、钉与棒的结合遵循同轴原则，只有一种结合方式，简单、易行、低平面；钩、钉与棒结合后为最佳正负工差设计，使其既容易进行三维旋转、撑开加压等调整，锁固后又足够稳定；矫形棒采用直径、钢度与弹性模量优化结合设计，使矫形棒既易于塑形、安放、旋转，在矫正病理弯曲的同时重塑生理弯曲。
　　　　　　　图10　中华长城椎弓根三维旋转矫正系统器械&&&&&&&&　　
③内植物植入：首先在脊柱凹侧植入U形椎弓根螺钉或椎板钩或横突钩。植入椎弓根螺钉时，应注意正确的定位和进钉方向角度；然后选择适当长度的棒，将其预弯成与脊柱侧凸弯度一致并适应所有螺钉或钩的弧度，放入螺钉或钩的U型槽中。为保证棒合适地放在螺钉或钩的U形槽内，可以使用光滑棒伸展器和持钩器将棒缓缓用力压入槽内，以便锁定盖能顺利植入。然后将锁定盖放入棒钉（钩）结合处，用压缩钳将锁定盖植入棒钉（钩）结合处。
④矫形脊柱：将转棒器卡入光滑棒的两端，然后将棒缓慢向凹侧转动，直至将预弯的弧度由冠状面转向矢状面。此时便通过旋转矫形力量，将脊柱侧凸畸形转变为正常的胸椎后凸或腰椎前凸。然后可以使用撑开钳做局部矫形撑开，将残余的侧凸畸形予以矫正。最后旋紧锁定盖上的小螺钉紧固。同法植入凸侧的椎弓根螺钉（钩），放入光滑棒和锁定盖，做适当的加压或撑开，旋紧锁定盖。最后，为增强矫正结构的稳定性，植入横向连接杆，应放置两个横向连接器以提供固定结构的稳定性及分担平衡两侧螺钉的生理载荷（图11）。一般来讲，凹侧撑开，凸侧加压。
　　　　　　　　　　　　图11　脊柱侧弯去旋转矫形固定&&&&&&&&
⑤植骨融合：做脊柱横突间和关节突间植骨。植骨材料既可以取自剃刀背的畸形肋骨，也可以来自自体髂骨。植骨时必须注意植骨床骨面准备要充分，植骨量要足，尤其是关节突间。
⑥胸椎弓根螺钉植入技术要点：自椎弓根植入技术临床应用以后，腰椎椎弓根螺钉植入点在解剖上已得到确定，胸椎椎弓根一直是植入螺钉的禁区，一方面是胸椎椎弓根较腰椎相对狭小，胸段椎管内脊髓饱满充盈，一旦误伤，引起严重后果。另一方面是胸廓和肋骨的关系，术中C型臂观察椎弓根较困难，胸椎的前方为重要脏器组织，如植入不当，也易引起较严重后果。因此，如能正确掌握胸椎弓根螺钉植入技术，完成脊柱从后柱到前柱的固定，便能实现真正意义上的脊柱侧弯的三维矫形。实际上，研究胸椎的解剖特点发现，胸椎上下关节突在冠状面上相互连接，关节突平坦。因关节突、肋横突与椎弓根为同一骨化中心，在平坦的关节突表面，外侧缘的纵线与肋横突中上1/3横线的交点，即胸椎椎弓根的定位点。（图12）在一平坦的面上，以关节突外侧骨缘为基准，十分容易确定纵横相交线，因此关节突外侧骨边缘实际上是一条“安全线”。在胸椎确定椎弓根定位点后，最重要的技术问题是沿椎弓根的解剖长轴夹角经椎弓根进入前方椎体，角度过大、过小均会造成严重后果。由于胸椎椎板较平坦，并且较薄，定位点与脊髓所处位置纵深距离很短，一般在5mm左右，不超过10°内倾角，一般在胸1~胸10，选择椎板作为螺钉与冠状面的夹角，即螺钉方向基本与椎板垂直，此时还应注意对侧两进针点的间距，了解椎管横径变化规律，避免螺钉过于靠内，进入椎管。当然，术前进行胸椎椎弓根CT扫描，以确定伴有旋转畸形椎弓根实际的偏转角度及椎弓根最小直径，为术中定位、定角和选择内植物提供参考数据。&&&&自1995年，笔者医院采用胸椎椎弓根螺钉“中华长城”三维矫正系统225例，术前Cobb角为35°~135°，平均86°，术后平均矫正率82％，最大矫正率是98％，平均身高增长4.5cm（2~9cm），术后无截瘫等并发症发生，42例病例随访7年，全部达到骨性融合，7年内身高平均增加4cm，内植物无断钉、断棒等现象发生，术前伴随中重度呼吸功能障碍，术后均获明显改善（图13）。&&&&对重度侧凸并僵硬者，可施行前路Ⅰ期联合手术-前路开胸多节段松解、多棒多段椎弓根螺钉撑开旋转矫正或Ⅰ期头颅骨盆环牵引、Ⅱ期后路椎弓根螺钉矫形。
　　　　　　　　　　　图12　胸椎椎弓根的定位点
　　　　　　　　　&&&&
　　　　　　　图13　中华长城三维矫正系统矫治效果&&&&　　A．脊椎冠状位片，右凸60°；B．脊柱矢状位片，后凸22°；&&&&　　C．中华长城系统矫形固定融合术后侧凸为18°，矫正率70％；&&&&　　D．术后后凸12°&&&&&&&&
（2）前路手术&&&&①适应证：对于特发性脊柱侧凸的以胸腰段和腰段侧凸为结构性的弯曲，尤其是伴有旋转畸形的，以及胸腰段脊柱侧凸严重部位在下段都是前路手术的适应证。其优点在于能矫正旋转畸形，同时矫正后凸畸形，并且融合节段短，对于脊柱活动限制少。
②前路脊柱矫形器械&&&&a．Zielke器械：系由前方入路显露椎板凸侧，对侧凸椎体凸侧进行加压，以缩短侧凸凸侧长度来达到矫形目的一种器械。本器械适用于胸腰段及腰段侧凸。这套器械由不同长度的4枚椎体螺钉及螺纹杆组成，椎体螺钉头部有C形或U形缺口可与螺纹杆相连接。手术方法是由前方入路显露胸腰段或腰段椎体，将欲矫正段的椎间盘切除，在椎体侧方打孔，并测量椎体宽度，选用合适的椎体螺丝钉旋入椎体。如欲矫正椎体的旋转，则在稍偏离椎体侧方轴线旋入螺钉。将螺纹杆嵌入4枚椎体螺钉头内，用矫旋器纠正旋转畸形，然后将固定螺母旋紧，起到椎间加压作用，矫正脊柱侧弯畸形。&&&&b．中华长城器械：与Zielke器械基本相似，其手术不同点是：术中将金属棒预弯，通过旋转金属棒，将脊柱冠状面上的弯转到矢状面上来，操作步骤简单，最后只需将上、下螺钉向中间加压即可（图14）。
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　　　　　　　　　图14　中华长城器械矫治效果&&&&　　A．术前冠状位片，左凸50°；B.术前矢状位片，后凸20°；&&&&　　C．侧前路中华长城系统矫形固定融合术；后侧凸为0°，矫正率100％；&&&&　　D．术后后凸10°&&&&
笔者医院采用Zielke和中华长城器械行胸腰段侧凸的前前路矫形41例，随访2年，其冠状面矫正率两组无差异，但在矢状面矫正率中华长城组优于Zielke组。
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