【图片】去北京做的自体脂肪填充 ，今天第三天【北京整容吧】_百度贴吧
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去北京做的自体脂肪填充 ，今天第三天收藏
一直都觉得自己年龄大了，三八线越来越明显，面部一点也不饱满，还天生有泪夹沟，鼻基底塌陷导致鼻唇沟很深，下巴长度也不够，所以侧面看起来嘴凸，凹陷不饱满，说多了都是泪！很是纠结，想改变一下自己，变年轻，我要减龄，我要心形脸。下定决心做全脸面部填充！我选择的是全麻，因为怕疼，全麻睡一觉就好了哈哈，脂肪分离结束过后，麻药也就醒了，医生一直陪着我在聊天，也有放音乐，减缓我的紧张…… 手术做了还是有点久，做的比较仔细，还有我脂肪多，所以只抽一直腿完全不用担心我脂肪不够。另外一只腿留着以后二填的时候再抽。 其实做手术中最大的不适应就是口干，想喝水，但是要做全麻，只能紧食紧饮。手术做完过后我就照了镜子，脸肿的有点厉害，主要是因为添了泪沟的位置。现在就坐等消肿过后看效果了，姐终于不是面部凹陷的人了，还有下巴了。三天过后就可以回医院去扯线了。其实我好想洗头，因为做面部填充需要大面积消毒，头发上也有碘伏，但是脸肿的不好意思去理发店吓人……所以赶紧消肿吧。
今天拆了线，然后终于可以洗脸敷面膜了。但是脸一样肿的不行，右脸的淤青还没有消完，泪沟和苹果肌的位置很硬。因为肿还没消完，也看不到最后的效果，好心塞，好想出门。每天都要照无数次镜子，看看自己消肿了没，因为没消肿眼睛还处于变形当中，朋友聚会也不敢去。神啊，快点让我消肿吧。其实还担心一个问题，都说先变丑再变美，我已经变丑了，什么时候能变美，万一消肿过后存活率不好，那才惨。哎，人有点焦虑。
脸上会青多久啊？
还要做二次填充吗？
现在脸还青吗？
适合自己的才是最好的
楼主鼻基底填充还好吗？
现在恢复好了吗？吸收多不多？
现在恢复怎么样了
花了多少米？
为啥不做玻尿酸啊，脂肪多疼，也不是永久的
脂肪填充做好了效果是很明显的，做不好不仅吸收的快，还会有硬块凹凸不平的，一般医生是只能填充皮下脂肪一层的，技术好的是能填充皮下脂肪三层，这样做出来不仅自然，脂肪存活率也能达到70%以上，现在有的专门做脂肪的医院是能做到体内提纯脂肪，不出血不缝针的，存活率能达到99%，一次成型，但是价格也是比较贵的，一个部位都是一万多，额头的话一般都会算三四个部位的，我在这个行业里七八年了，熟悉全国医院和医生的真实水平，大家想了解的可以问我~
腿会不会很难受啊？
能说下在哪做的嘛
在哪里做得呢
哪个医院？有现在的照片吗？
吸收的多嘛
我觉得我应该抽脂 脸上肉太多
你的泪沟怎么样？
我做的泪沟左右边不一样
北京哪里做的呢.美女姐姐.我也想做
北京有一起的吗，一个人怕怕
你在北京哪家做的，我也打算做填充，可以私聊吗？
楼主在北京哪个医院啊？
做的挺好的，北京哪家医院做的？
我来了 很久没更贴 给大家看看现在 不用做第二次了。
姐姐鼻子做了嘛？
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【学术讨论】2006年10月主题《胃癌》
第二部分（共三部分）
06年10月－胃癌.part2.rar (288.09k)第三部分（共三部分）
06年10月－胃癌.part3.rar (65.46k)2006年10月主题《胃癌》开帖讨论胃癌为我国高发肿瘤之一，占全部恶性肿瘤20%左右，消化道肿瘤首位。胃癌的发生演变要经过20年以上的过程，早期仅有一般消化不良症状，因而容易被忽视而延误诊治。胃脘疼痛是胃癌最早出现的症状，早期往往不明显，仅有上腹部不适、饱胀感或重压感、或隐隐作痛，常被误诊为胃炎、胃溃疡、胃肠神经官能症。肿瘤发展到一定程度，疼痛加剧或持续不缓解。还有恶心、呕吐、呕血、便血、食欲减退、进行性消瘦、腹泻。晚期因肿瘤消耗及畏食等，常出现恶液质，病人极度消瘦。后期在上腹部能触及包块，压痛，肿物可活动也可固定，坚硬有时呈结节状。胃癌一旦确诊后应尽早治疗，胃癌治疗通常是采用手术切除，再给予一个阶段的化疗。胃癌总的饮食原则是采用消化的食物，含蛋白质、脂肪较丰富的烹调较烂的食物，尽量减少食物中粗纤维的含量。必须注意：不易消化的粗糙食物可以加重病人的病情。胃癌常见的合并症有：（1）倾倒综合症：由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入小肠，使病人感到上腹饱满，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力，出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息10―20分钟可以缓解。（2）低血糖：由于饭后葡萄糖在小肠内吸必过快，造成暂时性血糖升高，刺激胰岛分泌增加，继而发生出血糖过低。病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状，多发生在进食后2―3小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状。（3）体重下降：由于胃内容量变小后影响胃的纳食和消化功能，进食方式不当，可以造成营养素和热量不足，使病人的体重下降。（4）贫血：多见于缺铁性贫血，由于胃液分泌减少和肠液返流，使胃酸明显减少，直接影响到口服铁的吸收，造成贫血。合理的进餐完全可以预防上述合并症的发生： 1)少食多餐，胃大部切除的病人宜少食多餐，每天进餐6―7次，定时定量进餐可以使胃内不空不用，也可以逐步适应残胃的消化功能。少食多餐应是胃癌切除后病人的重要饮食制度。 2)干稀分食，为使食物在胃内停留时间延长，进餐时只吃较干食物，不喝水，可以在进餐30分钟以后喝水，从而避免食物被快速冲入小肠，并能缓慢通过小肠，并促进食物的进一步吸收。 3)限制碳水化合物摄入，预防倾倒综合症。 4)逐步增加食量和食物种类，病人应从术后的流食、半流食逐步转为软食或普通膳食，并根据病人的饮食习惯增多花样，提高病人的食欲，有助于病人的康复。胃癌饮食宜忌：【 宜 】(1)宜多吃能增强免疫力、抗胃癌作用的食物，如山药、扁豆、薏米、菱、金针菜、香菇、蘑菇、葵花籽、猕猴桃、无花果、苹果、沙丁鱼、蜂蜜、鸽蛋、牛奶、猪肝、沙虫、猴头菌、鲍鱼、针鱼、海参、牡蛎、乌贼、鲨鱼、老虎鱼、黄鱼鳔、海马、甲鱼。(2)宜多吃高营养食物，防治恶病质，如乌骨鸡、鸽子、鹌鹑、牛肉、猪肉、兔肉、蛋、鸭、豆豉、豆腐、鲢鱼、鲩鱼、刀鱼、塘虱鱼、青鱼、黄鱼、乌贼、鲫鱼、鳗、鲮鱼、鲳鱼、泥鳅、虾、淡菜、猪肝、鲟鱼(3)恶心、呕吐宜吃莼菜、柚子、橘子、枇杷、粟米、核桃、玫瑰、杨桃、无花果、姜、藕、梨、冬菜、芒果、乌梅、莲子。(4)便血宜吃淡菜、龟、鲨、鱼翅、马兰头、金针菜、猴头菌、蜂蜜、荠菜、香蕉、橄榄、乌梅、木耳、羊血、蚕豆衣、芝麻、柿饼、豆腐渣、螺等。(5)腹泻宜吃鲨鱼、扁豆、梨、杨梅、芋艿、栗子、石榴、莲子、芡实、青鱼、白槿花。腹痛宜吃金橘、卷心菜、比目鱼、鲎鱼、蛤蟆鱼、沙虫、海参、乌贼、黄芽菜、芋头花。(7)防治化疗副作用的食物：猕猴桃、芦笋、桂圆、核桃、鲫鱼、虾、蟹、山羊血、鹅血、海蜇、鲩鱼、塘虱、香菇、黑木耳、鹌鹑、薏米、泥螺、绿豆、金针菜、苹果、丝瓜、核桃、龟、甲鱼、乌梅、杏饼、无花果。【 忌 】(1)忌烟、酒。(2)忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。(3)忌霉变、污染、坚硬、粗糙、多纤维、油腻、粘滞不易消化食物。(4)忌煎、炸、烟熏、腌制、生拌食物。(5)忌暴饮暴食，硬撑硬塞。终于开贴了！忍不住来说说什么肿瘤可以用抗生素治愈？胃粘膜相关淋巴瘤！！低度恶性胃MALT淋巴瘤的非大肿块临床ⅠE期HP阳性患者,(注意三个标准分别是低度恶性胃MALT淋巴瘤、IE、HP感染阳性)，I期总完全缓解率77%应用抗HP治疗3 周,同时合并应用H2受体阻滞剂。3个月后通过内窥镜做病理和HP检查,如果淋巴瘤和HP均阴性,则可随访观察;如果HP阳性,但淋巴瘤阴性或淋巴瘤阳性而病情稳定,可考虑选用二线抗菌素治疗3周;不管HP阳性还是阴性,淋巴瘤未控或者病情进展时,必须考虑放疗。对于大肿块ⅠE期或ⅡE期, HP阴性患者,首先考虑放射治疗。Ⅲ/Ⅳ期胃MALT淋巴瘤,如果有胃肠道出血、大肿块、过去6个月内病变进展、有症状、危及器官功能或患者要求治疗,应考虑化疗或放疗;如无上述指标,可考虑临床观察。射野范围: 胃和区域淋巴结,照射剂量: 上腹DT 30 Gy, 1.5 Gy/f, 胃局部补量至DT 36-40 Gy
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=640 height=339 title="Click to view full 未标题-1 拷贝.jpg (717 X 380)" border=0 align=absmiddle>请问各位医师：
目前针对胃癌主要的化疗方案有哪些？其中较有效、副作用较少的是什么？针对化疗的副作用应该怎样避免或减低？谢谢！胃癌是国内的四大肿瘤之一，近年内有很大的发展，但也存在不少问题：微创手术的开展，1987年就开始了内镜下黏膜切除术EMR，目前以发展为朝期胃癌的常规手术。此发被认为是只要在严格的操作规范下进行是有效和安全的但在临床上有四个问题要解决1是术前如何区分T1M和T1SM的问题2是内镜下黏膜切除的直径问题一般限与2MM，一般认为病变完全切除的几率是70%这就存在有病灶不能切除3是淋巴结内的残存问题4是EMR还需长期的隋访资料。1995年有学者改进了此技术发明了IT刀形存了ESD技术，但ESD手术时间较长并发症较多，操作较复杂。同时以对胃癌的前哨淋巴结有了开展，但与乳腺癌相比还不完备，还有很多问题：1适合与此法的胃癌期别2应用何种示种剂3是不同方法的注射后检测时间4采取淋巴结的方法5阳性淋巴结的诊断方法。D2根治术在我国和亚洲国家均以同意次观点但西方国家认为D1与D2无明显差别化疗多数学者认为化疗对胃癌无效但近几年来新的化疗药的出现有了改观但仍无法行成统一方案。胃癌的放疗胃腺癌放射敏感性低，单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小达50%以上的只占60%，肿瘤完全消失者仅10%。胃壁和胃粘膜对放射线比较敏感，照射剂量在家000cGy5~8周时就可产生粘膜溃疡，偶尔可引起穿孔。胃周围器官，如肝、小肠、肾和脊髓等对放射线耐受量也有一定的限度。因此，胃癌不能单纯用放疗来根治。Wieland和Hymmen等报告胃腺癌根治剂量放疗5年生存率仅7%。放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的。1、放疗适应症胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术中放疗、术后放疗和姑息性放疗等四种：①术前放疗：中晚期胃癌，位于胃窦幽门部和胃体部的溃疡型或硬癌，最大径小于6cm的，一般状态良好，可行手术探查者应行术前放疗。②术中放疗：适用于Ⅱ晚期、Ⅲ期及能手术切除的局限性Ⅳ期（胰或横结肠受累）病人。③术后放疗：肿瘤已基本切除，有残余的亚临床病灶存在或有显微病灶者可作术后放疗。④姑息性放疗：局部晚期，不能手术切除的病人，只要全身情况能耐受放疗者可行姑息性放疗，目的为缓解梗阻的等症状。以往，因肿瘤破溃引起的出血，姑息性放疗有良好的止血作用。近年来，由于介入性放射学的普及，用选择性动脉栓塞术止血效果更好。2、放疗的技术体外照射：放疗前应根据胃镜、X线造影、手术探查的情况及术中留置的标志等资料，用模拟机定位。术前放疗照射野应包括原发灶外2~3cm及胃大、小弯网膜内淋巴结及幽门淋巴结。术后放疗应包括残胃、吻合口、十二指肠残部、瘤床及主要的淋巴引流区。对局部晚期胃癌作姑惩治性放疗时，照射范围依病情不同而异，主要包括胃部肿瘤。体外照射用前、后两野对穿照射，应注意保护肝和肾脏。放射源以高能X线或60Coγ为宜。每天照射一次，每次剂量为180cGy，每周5次。术前放疗总量以3000cGy~4000cGy/3~4周为宜，休息2周后手术；文献报道亦有用单次大剂量照射的，1000cGy~1500cGy/1次。术后放疗或姑息性放疗的总量在4500cGy~5000cGy/5~5.5周；照射至4500cGy后应缩野。用超分割法治疗，每日照射2次，每次间隔4~6小时，每次剂量150cGy~165cGy,总量达4050cGy/27次~4500cGy/27次。②术放射疗：胃大部切除后，胃肠吻合前进行照射。照射范围包括瘤床及胃左动脉、肝总动脉、脾门及腹主动脉周围等最易受侵犯的淋巴结及部分胰腺。根据病期、肿瘤部位及其侵润范围选用合适的限光筒及电子线能量。照射时应注意保护周围的正常器官。单次剂量为2800cGy~4000cGy。3、疗效文献报道术前放疗可使根治手术切除率提高20%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高10%~25%。刘长发等报告胃癌术前放疗后根治手术切除率提高10%；生存率也有改善，术前放疗组5年生存率为51.8%（29/56），单纯手术组为27.4%（12/62）；其中以临床Ⅲ期，肿瘤小于6cm，病理分类为低分化腺癌，病变侵及肌层者效果好。Tankahashi等报告不能手术切除或姑息性切除术后放疗者一年生存率为74%，2.5年生存率27%。高汝贵等报告国内7个单位晚期胃癌或术后复发单独放疗剂量在4000cGy以上者26例，有效率达69.2%，6例肿瘤消失；只有1例生存2年，死亡者平均生存期为8个月。文献报道局部晚期胃癌放疗配合化疗可提高疗效。Holbrook等报告在放疗的第1~3天加用5-氟脲嘧啶者疗后平均生存期为13月，5年生存率为12%，单独放疗者依次为5.9月及0%。Abe报告胃癌手术切除中放疗与单独手术的疗效：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期术中放疗组的5年生存率为88.1%、77.0%、44.6%和19.5%；单纯手术组为93%、54.5%、36.8%及0%。他认为Ⅰ期病变术中放疗无效，对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人术中放疗可提高生存率。陈国雄等报告Ⅲ期病人术中放疗的3年生存率为39%，手术组为26%；肿瘤未能切除而作术中放疗的16例病人均于半年内死亡，与手术探查组比未能延长生存期。4、放疗反应体外照射的急性期反应主要为食欲减退、恶心等。已作过部分胃切除或次全胃切除放疗者反应比未作胃切除者轻。放疗中应注意观察体重变化情况，注意加强支持疗法。术中放疗的并发症有：暂时性血淀粉及血糖升高，其他有胃穿孔、小肠溃疡、吻合口瘘等。如术中操作精心，严格选择大小适度的限光筒，注意保护部分胰腺等，可减少并发症的发生。
光动力学疗法治疗小鼠前胃癌移植瘤的实验研究―作用机理的探讨及应用研究生 张南征导 师 张学庸教授摘 要光动力学疗法（PDT）治疗恶性肿瘤是近十几年兴起并不断发展起来的新技术。其原理是利用光敏剂选择性聚积、潴留于肿瘤组织，并能在特定波长的光照下对瘤组织产生光动力杀伤效应而达到局部治癌目的。自1982年以来，PDT已逐步应用于消化道肿瘤的治疗，它对进展期消化道肿瘤可作为姑息治疗，而对早期肿瘤则能达到根治。由于光动力学疗法能相对特异地杀伤肿瘤细胞，而对健康组织损害很小，故对不能耐受手术、化疗及用其他抗癌疗法无效的消化道肿瘤患者仍不失为一种完全有效的治疗方法。近年来，以激光―血卟啉衍生物为代表的肿瘤光动力学治疗在基础研究和临床应用方面取得了很快发展。但迄今为止，光动力学效应在体内杀伤肿瘤的作用机理尚未完全阐明；在消化道肿瘤的PDT治疗中，如何以可行的局部疗法协同或增强光动力杀伤效应，以及治疗时机或辐射方式对肿瘤消长、转移的影响等方面的研究甚少或尚未见报道。为进一步研究探讨诸如此类的问题，本学位课题在以下几个方面进行了实验研究。一、光动力学疗法对小鼠的胃癌移植瘤的细胞增殖和微循环影响的研究应用光动力学疗法对荷前胃癌的近交系615小鼠移植瘤进行实验性治疗，观察治疗后瘤组织形态、细胞增殖及微循环的变化，以进一步探讨光动力效应的体内作用机理。实验方法：建立荷瘤小鼠模型，分别于PDT（PSD-007，20mg/kg体重，iv；能量密度80J/cm2）后即刻、1、6、24、48和72h行瘤组织取材，光镜、电镜观察。采用石蜡包理厚切片（50μm）法免疫化染色显著肿瘤组织微血管，自动图像分析仪测定微血管管径及密度。用3H-TdR放射自显影法检测瘤细胞LI。切片经F eulgen染色，显微分光光度计测定瘤细胞核DNA含量。用激光多普勒血流计测定PDT后不同时间的移植瘤区（瘤中心和周边）的血流量，主要结果及结论如下：1．光动力学效应在短期内即产生肿瘤细胞增殖的抑制作用，表现为PDT后核分裂、细胞LI及DNA含量减少。2．发现PSD-007光辐照后，微血管内皮细胞病变的出现时间稍早于瘤细胞，提示血管内皮细胞可能是PDT体内效应的最初靶部位。瘤组织形成学变化亦表明，部分瘤细胞的坏死继发于微循环破坏之后，而PDT后肿瘤组织的微循环情况，是残存瘤细胞生存与增殖的条件之一。3．经PDT治疗后，瘤组织微血管系出现内皮细胞损伤、血液淤滞、血栓形成、血管刻度减少（PDT前，23.00±4.76根/mm，PDT后即刻和1、6h分别为10.50±1.29,7.75±0.46,6.00±0.82根/mm,P&0.01）和微血管完全破坏等一系列渐进性改变。同时，移植瘤区血流量亦逐渐下降（PDT前，1.94±0.11V,PDT后1、6和24h分别为1.46±0.08,1.07±0.04,0.88±0.05V,P&0.01）。结果表明，破坏肿瘤组织微血管系，阻断微循环血流是PDT体内效应的主要机制之一。作者较详细地阐述了光动力学效应造成肿瘤组织微循环障碍的作用机理。4．发现PDT后随血管密度及移植瘤区血流量的减少，瘤细胞核DNA含量与LI亦渐减少，二者间密切相关（r=0.932）。瘤细胞的增殖抑制有随微循环障碍加重而加重的趋势。因此认为，加重肿瘤组织微循环的损害是提高PDT体内疗效的又一重要途径。二、光动力学辽法与局部注射高渗NaCl联合应用对小鼠前胃癌移植瘤的协同杀伤作用为了提高光动力学疗法的局部冶癌效果，应用局部注射高渗NaCl与PDT联合治疗小鼠前胃癌移植瘤，观察治疗后1、6和24h瘤组织形态、瘤细胞核DNA含量和LI，肿瘤微血管管径和密度和变化。结果表明，PDT或/和局部注射高渗NaCl后，均造成瘤细胞的膜结构损伤以及瘤组织充血、出血、血栓形成等病理改变，均出现瘤细胞DNA含量和LI下降，微血管密度减少和管径增宽。其中联合治疗组治疗后相应时间点的瘤细胞组织病变程度较单纯治疗组更为明显，联合治疗后各时间点的瘤核DNA含量和LI较单纯治疗组的相应值减少更为显著。故认为，肿瘤局部注射高渗NaCl溶液主要从加重瘤组织循环障碍和瘤细胞膜性结构损伤两个方面协同PDT增强了局部治癌效果。由于局部注射高渗NaCl的安全易耐受性，为临床经内镜联合PDT治疗消化道肿瘤、增强PDT的局部治癌效果提供了实验依据。三、早期光动力学治疗对小鼠前胃癌移植瘤消长和肺转移影响的研究为了探讨PDT的治疗时机或辐照方式对肿瘤消长及转移的影响，采用两种照射照射方式（瘤区固定照射，FI；瘤周封闭照射，BI），对不同生长时期（移植后6天，侵袭期；移植后9天，转移早期）的肺转移型小鼠前胃癌移植瘤进行PDT治疗。实验方法：建立小鼠耳廓移植瘤模型，将荷瘤近交系615小鼠分为5组；（1）空白对照组，（2）移植后6天FI组，（3）移植后6天FI+BI组，（4）移植后9天FI组，（5）移植后9天FI+BI组。观察PDT后瘤体消长和小鼠耳廓移植瘤周围区的微循环变化。移植后16天处死小鼠，观察判定肺转移情况。结果表明：1．移植后6天治疗组的肿瘤肺转移率低于移植后9天治疗组。2．加封闭照射组治疗后肿瘤消除数高于单纯瘤区固定照射组。肺转移率有下降趋势。3．加封闭照射的PDT治疗后，小鼠耳廓瘤体周围的微循环可见明显改变，表现为血管渗出、血流减慢、出血及血流停滞等。结果提示，PDT的穿透深度和对瘤体周围血管网的破坏是治愈早期或转移前期较小肿瘤血行转移的关键。总之，本学位课题对光动力学疗法体内杀伤肿瘤的作用机理进行深入的研究与探讨，提出了新的观点。并且围绕PDT的体内作用机理，尤其是PDT的血管效应，对治疗应用中的某些问题进行了尝试性研究，有一定的临床应用与参考价值。对早期胃癌的形态学诊断的经念借鉴早期胃癌的形态学诊断早期胃癌无特异症状，也可以毫无症状。发现早期胃癌主要是对有食欲改变、消化不良、上腹不适、贫血、大便隐血阳性患者保持警惕性和对有胃的癌前病变和癌前疾病患者作定期内镜随访。确诊依靠形态学检查，即内镜和黏膜活检病理检查。现在有很多医院诊断胃癌首选内镜，因为内镜和活检检查有可能一次确诊，并且早期癌作内镜下黏膜切除术（EMR）的适应证也是由内镜和活检组织学决定的。胃癌的各种肉眼形态变化，必然和组织学有内在联系，此点未必受到普遍关注，本文拟对早期胃癌的内镜形态特点作重点介绍，并阐述其形态变化的组织学原理。一、早期胃癌概述（一）定义早期胃癌是指癌在黏膜层或黏膜下层，而不管有无淋巴结转移和病灶范围。此定义现在虽为临床应用，但有淋巴结转移的病例，是否也称早期胃癌有不同意见。早期癌肉眼分类为I型、II型和III型。II型再分为三个亚型：IIa，IIb和IIc。隆起高度超过正常粘膜2倍以上的为I型，以内的为IIa型。既有隆起也有凹陷的病灶，表示法是将范围较广的病变形态放在前面，用“+”号连接，如IIc+III。（二）胃癌的组织学和生物学行为胃癌分为两大类：分化型癌（乳头状腺癌、管状腺癌）和差分化型癌（低分化腺癌、粘液腺癌和印戒细胞癌），此外有少数特殊型癌，如腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、小细胞癌、未分化癌、绒毛膜癌（产生人绒毛膜促性腺激素）和肝样腺癌（产生甲胎蛋白）等。胃癌发生于黏膜层，随着癌生长，组织形态发生一定的规律性变化，在微小胃癌阶段，85%是分化型癌，以后癌浸润胃壁深层时，大多呈浸润方式生长，约有1/3粘膜内分化型癌变成差分化型癌，这种变化是造成活检和术后病理诊断不一致的原因。小于2cm的早期癌大多对机体无影响，此时黏膜内癌（下简m癌）多，占76.4%；而m癌发生淋巴结转移的不足2.5%，当癌灶大于2cm后，癌向粘膜下层浸润率增高，如在胃体腺黏膜范围内，其粘膜下层癌（下简sm癌）为71%，在胃窦，sm癌占28%。sm癌时约25%发生淋巴结转移。这只是一般规律，要认识到差分化型癌易向粘膜下层浸润，少数病例当癌灶大于5mm时，就有sm癌可能，有报告最小在3mm时，已可浸润至粘膜下层。少数报告1cm以下差分化型癌，可有淋巴结转移，甚至已发展到进展期癌。早期癌较早发生器官外转移的是乳头状腺癌，它浸润脉管能力强，当癌浸润至粘膜下层后，就可能发生早期肝转移。二、早期胃癌肉眼形态的组织学基础胃癌长成何种肉眼形态，主要由癌的组织学类型和生长方式所决定，也有病灶部位、大小、粘膜血供破坏情况、纤维间质量的多少，病灶和周围粘膜的相对关系等因素参与。另外，胃腔的胃酸和机械性刺激可修饰病灶的表面像，内镜检查的视角、离开病灶远近，以及胃扩展程度也可影响对形态的判断。（一）组织学类型和肉眼形态关系分化型癌和差分化型癌因生长方式不同，肉眼形态表现也不一样（表59-1）。
差分化型癌和分化型癌形态区别分化型癌呈连续性、膨胀性向粘膜两侧方发展，癌的全部直接显露于粘膜表面。病灶表面呈大小不规则的脑回状、结节状、乳头状、细颗粒状或平坦状。表面缺乏光泽，一般境界清楚，粘膜岛少见（即使有也在凹陷边缘部，数量少且很小）。如发生溃疡，边缘部常有较陡峭的隆起。隆起型早癌大多是分化型癌，差分化型癌极少，凹陷型癌则两种类型癌都可以。差分化型癌呈浸润性生长，癌细胞呈单一或小的细胞集团在粘膜固有层发展，癌组织中有正常既存腺管，表面仍有正常上皮覆盖。所以癌灶表面色调和周围粘膜相同或偏白，并有光泽。本型癌易发生糜烂，形成不均匀红色和白色相杂，似更多彩；边缘部为蚕食状（43.2%，色素法80.6%），这是早期癌的最基本特征。凹陷灶内常有非癌粘膜组成的小粘膜岛存在（18.2%，色素法27.6%）。由于癌向侧方生长多，所以和周围黏膜的高低相差不大，造成癌灶境界不明显，如果作内镜下黏膜切除术，有残留癌的危险性。（二）浸润深度和肉眼形态原理：胃粘膜的粘膜肌下有供应粘膜层血液的毛细血管网，当癌浸润至粘膜下层后，挤压、破坏血管网，使表层组织缺血坏死和易受胃酸侵蚀，引起脱落、糜烂、露出粘膜下层的癌组织，造成无结构的表面，所以若癌灶表面细微结构存在，表示粘膜肌尚完整，是m癌，若消失，则为sm癌，这是其一。其二，凹陷型癌灶边缘的粘膜下层有癌块存在时，可将边缘顶起，造成IIc+IIa外观，如果粘膜皱襞尖端正处于顶起的癌块之上，单个皱襞就造成杵状，相邻皱襞就会造成融合状外观，这种形态提示粘膜下层有癌。其三，从大量病例统计看，隆起型癌的大小和浸润深度有一定关系，一般癌灶直径&2cm为m癌，2～4cm多为m癌或sm癌，&4cm为sm或进层期癌。（三）浸润范围的估计近年，在某些医院开展了早期胃癌的EMR和外科缩小手术，此时术前决定早期癌的浸润范围十分重要，如未能充分认识癌灶边界，常造成癌遗留，而再作追加手术。内镜下约半数早期胃癌可以用肉眼判断癌在粘膜内浸润的范围，如果撒布色素，判断能力增强，分化型癌91%、差分化型癌73%可认识其边缘。但是II b型癌和不露出表面的特殊类型癌（黏膜下层型癌）判断很难；而表浅扩大型癌，内镜也只能认识癌灶的一部分边缘。粘膜内浸润范围判断困难时，最好方法是对可疑地方取活检，让病理来决定。内镜不能正确知道癌在粘膜下层浸润范围，尤其是差分化型癌（如印戒细胞癌），但是癌灶边界附近如有较宽隆起，则提示粘膜下层有癌浸润，据此可以大致判断其范围。贲门部癌向食管浸润时，常常是以粘膜下层为中心延伸的，癌向上压迫粘膜层使黏膜变薄，使容易判断其边缘，所以癌浸润食管下部的范围，如取活检，常常容易证明它。三、早期胃癌的内镜诊断和鉴别内镜检查应该对病灶性质作出诊断，而决不是单纯取活检；考虑作EMR的，还需要判断癌浸润深度和浸润范围。内镜医师应养成习惯，从四方面对病灶作细致观察，以免遗漏信息：①病灶数目和部位；②病灶形态、高低和大小；③表面凹凸程度和粘膜色泽，包括胃黏膜的微细血管像的混乱程度；④病灶边缘和周围黏膜；此外，还可利用活检钳接触病灶，了解病灶质地，然后综合所见得出诊断。但是黏膜内癌时，纤维增生反应很轻，多数病灶触之尚软，类似于炎症性病变的质地。到黏膜下层癌时，常有黏膜下间质反应性增生，病灶出现坚实感。由于内镜硬件的发展，现在电子胃镜的影像已十分清晰，如能认真观察，结合活检检查，早期癌多数能够一次得到确诊。有时小病灶为和炎症性疾病鉴别，常用内镜下撒布色素法来增加病灶的凹凸表现和色调变化，使能够详细观察黏膜皱壁、凹陷和隆起表面性状，明确浸润范围，提高活检的准确性。常用的是蓝色色素（靛胭脂，indigocarmine），它不遮盖红色，相反红色黏膜得到强调。（一）隆起型早期胃癌隆起型癌随病灶增大浸润深度加深。I型癌大多是m癌。粗蒂的要怀疑sm癌可能，大小在2cm以下，sm癌占12%，2cm以上sm癌为69%。IIa型癌的境界清楚，表面呈大小不等颗粒结节状、脑回状；有易出血、糜烂等多彩性表现。表面无糜烂的为m癌；直径2cm以下的IIa型癌，多为m癌（但也有报告sm癌占16%），淋巴结无转移，是EMR的绝对指征；2cm以上的有24%是sm癌。早期胃癌中预后最不好，发展快的是IIa+IIc型癌，即使大小在2cm以下，sm癌的多。其早期像是近似IIb的糜烂，据统计，单发微小胃癌向粘膜下浸润发展时，有1/3呈IIa+IIc型外观，当超过2cm后可成为小的Borrmann 2型癌。浸润深度的判断依靠下三方面：①大小；②表面情况：无白苔和出血的，基本是m癌；表面结构不清，甚至平滑无结构，或有块状隆起，明显红色，发红和褪色相杂为sm癌。③病灶形态：呈蕈状或粘膜下肿瘤形状的是sm癌或进展期癌。色素内镜、X线造影或超声内镜检查，对判断浸润深度有一定帮助。鉴别诊断：常需要鉴别的是增生性息肉，腺瘤，疣状胃炎和黏膜下肿瘤。增生性息肉色泽正常或红，和周围粘膜无明确分界，常有水肿感，表面光滑或分叶，有时呈草莓状外观。一般鉴别容易，但如有厚的白苔时，则鉴别困难。胃腺瘤多数呈扁平广基隆起，常在2cm以下，表面偏灰白色，有比较均匀的小结节或脑回状，较大的病灶呈花坛状或部分稍高的丘状，无明显糜烂或溃疡。IIa型早癌和腺瘤的肉眼鉴别很难，就是活检材料或手术标本，目前病理医师的诊断意见也未必一致。一般病灶较大并伴部分凹陷的，要警惕腺瘤癌变。腺瘤常用EMR治疗，达到既是治疗、又可取材来明确有无癌变的目的。炎性纤维样息肉（inflammatory fibroid polyp）较少见，好发于胃窦部。小的呈半球宽蒂隆起，大的呈圆顶状、蕈状或茸状有蒂隆起，表面可有糜烂、充血，而蒂部色调正常。主要特征是息肉质韧，没有水肿。（二）凹陷型早期胃癌早期胃癌中浅凹型癌最多，占2/3左右。凹陷型癌多为单发、形态不规则，境界比较明了；凹陷区内正常胃小区模样破坏消失（无结构面）或呈不规则凹凸（颗粒状，结节状等），有时两者混杂（占42.7%）。组织学上分化型癌常为不规则凹凸，差分化型癌常为无结构，或无结构加上不规则凹凸。表面色调有发红、点状发红和褪色三种表现，各占30%比例，约9.2%为正常色。分化型癌发红的多，差分化型癌褪色为多，但往往和发红混杂，似更多彩。边缘部可有隆起或整个凹陷灶呈平台状隆起，凹陷灶内可有黏膜岛，是诊断癌的重要标志，但发生率低，为18.2%（色素法27.6%）。IIc面可有苔，其特征是薄、斑点状（除IIc+III、III外）；出血占14.4%。边界和周边部：和恶性淋巴瘤相比较，85%凹陷型癌的边界比较明显（色素法96.2%），差分化型癌有边界稍明显的倾向。粘膜皱襞达到凹陷边缘时常变瘦、蚕食、中断、棍棒状肥大或融合。蚕食像是IIc型早期癌的最基本所见，可见率为43.2%（色素法80.6%），差分化型癌稍多。从切除标本观察IIc灶边界部的结果看，II c边界部粘膜皱襞中断的95%是m癌，变瘦的皱襞如仍然在凹陷部的，100%是m癌，边缘皱襞尖端呈杵状或融合的是sm癌，正确率分别为67％和100％，是判断浸润深度的很好指标，但内镜下仅有60%可见此类表现。棍棒状肿大处的黏膜层内常无癌，故活检要取在凹陷部和溃疡边缘内侧面。周围3～4条皱襞融合成周堤时，要判断为进展期癌。浅凹病灶的大小和浸润深度关系不大，范围很大的浅凹型癌，仍可以是m癌。癌灶&1cm的多数是m癌。内镜如果过多注气，则小病灶的浸润深度指标可变得不明显。鉴别诊断：主要是和糜烂、良性溃疡、凹陷型腺瘤的鉴别。良性糜烂特点是多发性、同质性、小而浅的凹陷，形态规则；据时相不同，表面可伴有出血、凝血块或白苔。良性糜烂也有单发或病灶较大的，但是，总之表面和边缘部缺乏变化，属于所谓“清洁病变”。单发糜烂和IIc癌鉴别困难时，有报告认为有胡须状的糜烂，是小IIc癌的特征之一。胃腺瘤多为隆起灶，偶有少数呈凹陷型，它和凹陷型癌鉴别困难，可作EMR，然后作组织学检查来鉴别，分化型癌少数也呈凹陷形态，如为m癌，也是EMR指征。复发性消化性溃疡虽为良性，但边缘常不规则，很容易被内镜诊断为癌，鉴别办法是取活检或给抗溃疡药随访观察。临床要注意III型癌和IIc型癌在病程中可以假性愈合（癌的恶性周期），故内镜即使诊断良性溃疡的病例，也应该随访，并取活检。（三）IIb型早期胃癌癌灶表面未超出正常粘膜所见凹凸的为IIb型早期胃癌，约占早期癌的2~3%，近年由于内镜认识能力的提高，其在早期癌中的百分率增加。本型癌在色素内镜下常可见稍微隆起或凹陷。完全平坦的癌仅有色调变化，如发红或褪色，后者即使散布色素，病变也常不明了。明显发红的病变和黏膜血管扩张症（vascular ectasia）很相似，要将内镜接近观察或者用放大内镜观察来鉴别。IIb型癌大部分是m癌，IIb癌如为sm癌，必然伴有凹陷（IIc）或隆起（IIa）。IIb灶发红的，组织学多数是分化型癌；褪色的多为差分化型癌。有一些早期癌，病灶周围常伴有IIb病变：常见的是分化型癌的中分化管状腺癌，以及在印戒细胞癌和低分化腺癌的周围，此时决定癌境界要特别慎重，因为肉眼判断的范围常小于实际大小。（四）微小癌和小胃癌直径小于5mm的癌称微小胃癌，小于10 mm的称小胃癌。胃癌最早期的肉眼像是粘膜发红，其次是糜烂、颗粒状和变色。这些变化在慢性胃炎中很普遍，并无特异性。一般癌灶长到0.5cm~1cm以后，癌的特征性形态方才开始变得明显，而被内镜诊断；故一般认为，内镜能比较正确认识早期癌的肉眼界限是分化型癌在5mm，差分化型癌在10mm。内镜下诊断微小癌和小胃癌的很少见，虽然内镜接近黏膜可详细观察黏膜，以此来发现小癌灶，但是实际上大多数是对可疑红色斑、白色斑、小糜烂或小息肉作活检，而后在组织学上确诊为癌。0.5cm以下的癌内镜无法诊断，除非碰巧。但也有文献报告其有一定形态，分化型癌的IIc灶为伴有胃小区（area）状的小星芒状凹陷，或小的不规则凹陷（伴有或不伴有周围平滑隆起）。差分化型微小癌主要为偏白色的单发性小凹陷，周围无隆起，境界比较明显，凹陷内常伴有再生性的小的发红颗粒。一点癌是比活检钳小的癌灶，被活检取走，以后在EMR标本或手术标本上找不到癌。一般讲，不管怎么小的癌，即使被活检，癌的一部分总会残留；但是，为何过了一段时间，作EMR病理检查时，癌常常完全脱落了呢？推测是因为癌的营养血管在活检时被切断，活检后造成的小溃疡，因再生修复机制，产生了比病变大的纤维化灶，而后癌脱落于胃腔，造成一点癌。四、内镜和活检假阴性问题有癌而内镜或活检未能诊断，造成假阴性。此时，临床医师如果未能充分认识造成假阴性的各种因素，常常会误信，耽搁患者的治疗时机。这在临床屡见不鲜，应引起重视。正确内镜诊断和取准活检是避免假阴性的关键。（一）内镜漏诊早期癌的原因从回顾资料分析，内镜未能诊断早期癌的原因有4种：①内镜医师对形态认识经验不足，是癌而不诊断；②癌灶所在部位：胃镜检查虽然无盲区，但是如果操作不熟练，加上病灶小，以下几处容易看漏：位于胃体或胃窦后壁的病灶，隐藏于胃体皱壁间的IIc灶（要充分充气，展开皱壁）。③癌灶缺乏恶性形态特征：约有2~3%早期胃癌即使告知活检诊断癌，再回头看所摄影照片，仍像是良性表现。这类主要是2cm以下的凹陷型癌，是由于癌灶小（1cm左右），癌的特征性形态尚未能充分表现；或者是III型癌或III+IIc型癌，当无IIc或IIc面很小时，容易诊断良性，此时内镜要接近病灶，仔细找出溃疡边缘伴有蚕食样的不规整糜烂面，并在此取活检。④特殊形态的癌：如胃炎样胃癌（IIb型癌）、皮革胃前期癌、息肉癌变区等病变，肉眼较难发现，容易疏漏和不能取准活检。此外，在随访中看到溃疡灶缩小或“愈合”，误认为能缩小的是良性溃疡，事实上约半数凹陷型癌在发展过程中可发生假性愈合。（二）活检假阴性的原因：1．内镜取材偏离
原因多种：①内镜医师不肯定内镜诊断而随便取活检，是最常见的原因，错认为活检可代替内镜诊断，此常常会取到无效材料（变性坏死组织或边缘覆盖的正常上皮）；②癌灶位于胃镜无法正面对准的部位，理想之点可望而不可及，如胃体后壁、贲门附近和胃体下部小弯侧的病灶；③病灶小，第1块未取准，因出血而影响第2、3块取材的准确性；④癌变区确认困难：如息肉的癌变区；⑤差分化型癌由于癌细胞向深层浸润，癌稀疏存在于黏膜层中，其表面常覆有正常上皮，常不易取到癌，这类癌要多取和深取，才有可能其中1、2块活检被取到癌。内镜要多取和取准活检，尽量避免取到无效材料。取准的要点是：隆起型癌除了白苔附着处外，无论取那个部位都能取到癌。腺瘤病灶亦是如此，但要经常注意腺瘤有无癌变；浅凹灶取在中央或边缘均可，若有褪色区则该处活检阳性率较高。浅凹边缘发红处往往是继发性变化（炎症充血或再生上皮）阳性率较低。粘膜岛往往是正常上皮要尽量避开，取周围发红处。溃疡灶要避开苔，取在边缘IIc区域，即溃疡边缘隆起的内侧，该处往往露出粘膜下层癌组织，坏死组织相对较少，是活检理想处。考虑作EMR的病例，应取3处：①癌灶；②癌的边缘认为可能有癌处，③癌灶边缘认为非癌处，如此可判断病灶范围。2．病理方面原因
①临床情报不足：如不提供内镜形态，病理医师因癌组织量过少有时会踌躇于诊断，往往报告“癌疑”或指示临床再取活检。②分化型癌的诊断受到活检取材量的制约：差分化型癌即使组织量很少，病理也能诊断，但是，高分化癌和异型增生的鉴别常需要多量组织，有时分化非常高的高分化型癌，即使活检量很充分，病理也常常有不得不诊断为异型增生的情况；③对于异型增生和早期癌的诊断标准，病理界的认识有很大分歧，世界上日本和欧美活检诊断“癌或癌疑”的一致性很差，一致率胃为37%（大肠为45%，食管仅为14%），对异型性低的高分化腺癌，持欧美观点的医师往往诊断为异型增生，而在日本常被诊断癌。五、X线诊断X线形态判断原理和内镜相同，好的气钡双重造影得到的影像，基本和手术后福尔马林半固定后的肉眼像相似，可以判断病灶性质、范围和浸润深度。对于早期癌诊断，目前临床似偏好首选内镜检查。因为和X线相比，内镜容易发现小病灶，并可观察病灶色泽，病灶的色泽表现对鉴别胃癌和炎症性疾病很重要。另一点是X线诊断早期癌后，为得确诊，常指示内镜下取活检以求证实；而且和内镜相比，X线的早期癌检出率更与检查医师的经验有关。但是，X线对某些早期癌和进展期癌有特殊作用，不能为内镜所替代，有时两者是相辅相成的。 （一）X线检查的长处我们常用的内镜是直视型的，胃的大半部分只能斜的观察，贲门到胃角部的小弯和后壁只能反转看。所得的像近侧大，远侧小，要多角度观察才能判断病灶全貌，大小只能用活检钳或反转时内镜轴做比较后估计，不准确；胃体上中下部因无标志，定位也很难准确。而X线检查容易显示正面像，病灶上下左右扩大倍率一致，容易测量大小，正确判断部位。而对于手术病例来说，术前确定病变部位十分重要，例如近贲门部病灶，内镜反转观察，不能正确判断离贲门的距离，而X线能正确显示其和贲门、胃底的位置关系，能够决定口侧的浸润范围、离贲门的距离、在哪里浸润最深。一张好的X片，可一目了然作什么手术，如果浸润深度也能判断时，外科据此能推测作何种手术方式（D1~3）为好。进展期癌还可了解和其他器官的关系。X线容易了解癌灶内有无小溃疡的疤痕存在和性状，而内镜判断有无疤痕存在较难。内镜容易发现表浅扩大型胃癌，但大小、形态、浸润范围和深度判断则X线好。X线观察胃壁柔软度和蠕动能力比内镜强得多。胃体部的浸润型癌，内镜常只能发现胃黏膜皱襞异常，很容易漏诊。有时内镜诊断的胃体IIc型癌，X线常可指出已有一定浸润范围，手术时和术后病理往往证实已非早期癌，而是皮革胃前期癌。（二）胃癌的X线基本表现胃癌的X线表现有6点：①充盈缺损；②癌性壁龛：特征是壁龛不规整，伴有周边凹凸。凹陷型早期癌的特征所见是蚕食象，X线上为棘状伸出，是因癌浸润邻接胃小区破坏后所形成；③胃壁硬化，是因癌浸润和伴有的间质纤维化反应，从而引起局部伸展不良；④恶性浮雕（relief）：X片上正常黏膜皱襞走行混乱称为恶性浮雕，是进展期癌的特点，但在sm癌时也可有，主要是指凹陷型早期癌皱襞集中的先端部有突然断裂和笔尖状（宽度和高度呈阶梯状变细变低）；⑤肿瘤阴影：不规则隆起是癌的特征，凹陷周围的隆起特点是判断浸润深度的很好指标。⑥间接表现：胃变形表**-1
差分化型癌和分化型癌内镜形态区别 ───────────────────────────────
差分化型（浸润型）
分化型（膨胀型）
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凹陷(Ⅱc, Ⅱc＋Ⅲ)
凹陷或隆起(Ⅱc,Ⅱc＋Ⅲ,Ⅱa)
有，正常或偏白多
无，发红多
+ ───────────────────────────────关于早期胃癌的预后的参考文献　胃癌的发病率今年来有所下降，但EGC占同期胃癌的比例上升，但各国报道有所不同,西方国家约为10～20％（1） ,中国约为7.5 %(2) ,韩国在30％左右（3）,而日本报道高达30 %～50 %(4) ,日本的EGC在同期胃癌的比例高主要是对高危人群大量内镜检查的结果。胃癌术后的生存率一直是各位学者所关注的问题。EGC的五年生存率日本约为90％，十年生存率为85～90％（3,5）.其它国家稍低。（见表1）表1 国际胃癌5年生存率的比较（采用AJCC/UICC 5th 胃癌分期标准） &&例数（n）&&IA&&IB&&Ⅱ&&ⅢA&&ⅢB&&IV&&
国（AJCC 5th,2000）
本(7)（Ichikawa et al., 1999）
国（Roder et al., 1998）
16%&& *AJCC/UICC: American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer.由表1可以看出早期胃癌的5年生存率明显高于进展期胃癌，如何进一步提高早期胃癌的生存率，各国学者在影响早期胃癌预后的因素方面做了大量的实验研究和临床总结。目前大多数学者认为肿瘤的浸润深度和淋巴结转移的情况与早期胃癌的预后有明显的关系。一、EGC的淋巴结转移与其预后的关系EGC的淋巴结转移率大约为15％。Folli(9)等对584例EGC患者统计表明EGC的淋巴结转移率为14.4％，且淋巴结的转移情况对EGC患者的5年生存率有明显影响。N0组患者的5年生存率为95％，N1期为77％，N2期为60％（按日本胃癌的分期标准），各组之间有明显的差异(p=0.001)。同时，淋巴结转移的个数对EGC的复发转移和5年生存率也有明显的影响。Gunji(10)等对305例EGC行D2淋巴结清扫的患者随访，评价淋巴结转移个数与转移的关系。研究表明淋巴结转移率为10.2％，其中1－3个淋巴结转移为24例（7.9％），4个淋巴结以上转移者为7例（2.3％）。在1－3个淋巴结转移组没有发现临床复发转移；在4个以上淋巴结转移组的7例患者中有6例出现临床复发转移，其中3例出现骨转移，2例腹膜转移，1例同时出现骨转移和腹膜转移。比较无淋巴结转移组、1－3个淋巴结转移组和4个以上淋巴结转移组之间的复发率有明显的差异（p&0.01）。因此，淋巴结转移的远近和淋巴结转移的个数与EGC的预后有明显关系，淋巴结转移得越远、个数越多EGC的预后越差。二、EGC肿瘤的侵犯深度与其预后的关系EGC肿瘤的侵犯深度与其复发率、生存率的关系也是近年来学者们关注的问题。Basili（1）对116例EGC患者进行回顾性分析，肿瘤位于粘膜层43例（37％），肿瘤侵及粘膜下层73例（63%）。淋巴结转移11例（9.4％），均为侵及粘膜下层者，其中N1 5例（4.3％）、N2 6例（5.1％）。116例患者中肿瘤复发死亡16例，其中侵及粘膜下层者占14例，作者用Cox回归分析表明EGC肿瘤的侵犯深度对患者的复发率、生存率的影响有显著性差异。近年来日本和西方其他学者的研究均赞成此观点（见表2），即侵及粘膜下层的EGC比局限于粘膜层的预后要差。表2 日本和西方国家对EGC肿瘤侵犯的深度与术后5年生存率相关性的研究 作者
侵及粘膜层（％）
侵及粘膜下层（％）&&
Maruyama（11）
85.0Nakamura（12）
86.9Kim（13）
85.9Folli（14）
89.2JRSGC（15）
96.9Jatzko（16）
81.1Basili（1）
82.5&& 三、EGC的肿瘤大小、组织类型、患者的年龄与预后的关系各学者在EGC肿瘤的侵犯深度、淋巴结转移与其预后的关系方面意见是一致的，但在EGC的肿瘤大小、多少、组织类型、患者的年龄与预后的关系上意见不像在前者那样一致，存在着分歧。Maehara（3）等研究表明年龄、性别、肿瘤的大小、大体形态、组织类型与早期胃癌的复发没有显著的联系。但大多数学者不赞成Maehara的意见。Shimada（17）取日本Kumamoto大学医院第二外科等单位 年收治的2117 例胃癌切除病例进行分析，其中早期胃癌1051例(49. 6%)，在粘膜内EGC中组织学类型和肿瘤大小与淋巴结转移不相关,但在侵及粘膜下的EGC中组织学类型和肿瘤大小明显与淋巴结转移相关（p&0.001）。在年龄与预后的关系方面，Fujimoto(18)对年轻和年老早期胃癌病人的临床病理联系做了一比较，作者比较了25例 ＜40岁以及64例 ＞70岁早期胃癌的临床病理联系。与老年组相比，年轻者肿瘤的浸润深度和淋巴结转移数相差不大，但腺癌分化不良者比例数高（52％：8.6％），凹陷病灶（IIc+III型）比例也高（100％：58.5％），说明年轻人的EGC的肿瘤侵犯性较强。Maehara(19)等进一步研究了EGC的肿瘤生长方式与生物学行为之间的关系，作者把EGC的生长方式分为两型（如图）：表面生长型（Super型）和浸润生长型（Pen型），Pen型又分为Pen A和Pen B两亚型。平坦型病灶以Super型和Pen B型生长为主，这两种生长方式侵犯血管的能力差，故有较好的术后预后。凹陷型病灶以Pen A型方式生长，易侵犯血管和淋巴管，术后有较高的淋巴和血运转移，预后较差。Borie（20）等研究了多病灶的EGC和单病灶之间的比较，作者认为多病灶和单病灶EGC患者的5年生存率没有显著性差异。四、如何进一步改善早期胃癌的预后首先强调术后定期复查,早期发现复发早期治疗。早期胃癌根治术后复发约为2％～10％，各家报道不一致[21]。转移方式以血行转移较多（肝、肺），其次为残胃复发和淋巴结转移，这与病理类型和生长方式有关。隆起生长者多为乳头状或管状腺癌，淋巴转移少，但因与血管关系密切易发生肝转移；而凹陷型虽然细胞类型多属分化较差的粘液细胞癌或硬癌，易发生淋巴转移，但与血管呈疏远状，血行转移极少见，预后反而较高分化腺癌要好。EGC根治术后残胃复发与浅表广泛型早期胃癌和多发早期胃癌有关，所以首次首次手术对胃切除的范围一定要足够，必要时切开胃腔确认癌边缘或术中行切缘冰冻切片检查，避免癌残留。其次，规范EGC的手术治疗。近年来由于对早期胃癌的诊断上的进步，对生物学特性与治疗的关系也有了更深的认识，使治疗策略和方法上也发生了较大变化， 如粘膜内早期胃癌很少发生淋巴结转移，已有相当部分由根治性手术缩小为保留功能的手术，如内镜、腹腔镜手术等。但应严格掌握内镜和腹腔镜等缩小手术的适应证，应在保证生存率的基础上减小手术的创伤。一般认为，在开腹手术中，对于位于粘膜层癌（mc）行D1或D2手术，粘膜下癌（smc）行D2或D2＋手术，才能保证足够的淋巴结清扫范围，减少复发与转移。最后，要加强EGC术后的综合治疗。鉴于早期胃癌仍有少数复发和远处转移的可能，以及潜在不利的亚临床因素等，在研究治疗策略的同时也应尽量利用化疗、放疗和免疫生物治疗等综合治疗手段。总之，在早期胃癌的处理中除继续强调“三早”的重要性外,应深入掌握胃癌的生物学特性。在治疗中把握全局，重视细节，综合运用各种辅助疗法，都将有助于进一步提高疗效。胃癌诊断的基本事项（胃癌的三角）日本国早期胃癌检诊协会 马场保昌[前言]要想作出正确的X线诊断，质量好的X光片是必不可少的。而在实际诊疗中，拍摄质量高的X光片是有相当难度的。但是，即便X光片的质量不好，只要能按照正确的思路考虑诊断，就会发现诊断过程中哪里存在问题，从而能往正确方向修正思路。中村提出的“胃癌的三角”就是胃癌诊断中必须的基本思考方法之一。所谓“胃癌的三角”是指由癌的发生 “地点”，癌的“组织形态”和癌的“肉眼形态”的三方面所组成的相互关系。在这里，我们从胃癌X线诊断的角度来讨论“胃癌的三角”。[关于胃癌发生“地点”]胃癌发生于胃粘膜。肿瘤病理学将肿瘤定义为模仿发生组织细胞的形态及机能，不受宿主的制约，有自主发育增殖能力的细胞群。也就是说，癌细胞和组织呈现与其发生的地点即粘膜上皮细胞及组织的形态相似的形态，从组织发生学和纯形态学上可将其分为两大组织形态，这两大组织形态的癌组织则呈现各自特异的进展形式，形成不同的肉眼形态。然而，胃粘膜上皮随着年龄增加，其组织构成会逐渐变化。胃粘膜的构成上皮可分为胃底固有腺粘膜和肠上皮化生粘膜。胃固有粘膜又可分为幽门腺，胃底腺，贲门腺粘膜。贲门腺与幽门腺粘膜在组织学上形态几乎是一样的，所以可基本分为胃底腺和幽门腺粘膜的两大类。胃粘膜在到达一定的年龄后会开始出现肠上皮化生。肠上皮化生从幽门腺粘膜的胃下部小弯或贲门部小弯开始，随着年龄增加向胃上部大弯侧扩大（即腺边界的移动）。如果将没有肠上皮化生的胃底腺粘膜定义为胃底腺粘膜领域，则在有肠化的幽门腺粘膜领域与胃底腺域之间存在粘膜的质的构成上的边界。这个边界被称为腺边界或萎缩边界（以下称F线）。粘膜萎缩非常轻的观察不到中间带，而是从幽门腺域直接过渡到胃底腺域。而在萎缩相对严重的胃中，可以在腺边界处观察到中间带，中间带粘膜中可见肠上皮化生和胃固有粘膜混合存在或是观察到没有肠化的胃底腺粘膜斑块状的出现。（下文中称邻接胃底腺粘膜的中间带的起始部为f 线，F线与f线间的部分就是中间带粘膜）。中村把没有肠化的胃底腺粘膜连续出现的领域的边界定义为F线（F-line），把斑状出现胃底腺粘膜的领域的边界线称为f线（f-line）。根据萎缩程度的不同，腺边界可能是只有F线，没有中间带；也可能是可以看到F线和f线，其中间有一定宽度的中间带。肠上皮化生的程度根据年龄和性别而不同，近年来，研究注意到萎缩性胃炎的原因可能是幽门螺旋杆菌的感染，相同性别和年龄的人也会看到程度完全不同的萎缩。它们间的关系以及与癌发生的关系都会逐渐搞清。中村的研究成果显示，一般男性比女性早十年开始出现肠化，同年龄的男性的肠化程度也要高于女性。两者间有10年的年龄差别。切除胃标本中的粘膜皱襞的起始部基本与F线一致，在X线诊断中可从胃小区纹理推断F线的位置。如上所述，胃粘膜的质的构成根据年龄、性别、解剖学的部位发生不可逆的变化，从其中发生的胃癌的组织形态当然有所不同。中村等将胃癌组织形态分为未分化癌和分化癌两大类，从胃固有粘膜上皮发生的是缺乏腺管形成的低分化~未分化腺癌，从肠上皮化生粘膜发生的是呈现大型腺管形成的分化型癌。这两者之间在临床病理学方面也存在着明显的差异。[从胃小区像中判断胃粘膜的萎缩程度]X线诊断中，F线基本与胃腔充分伸展下的气钡双重造影中所观察到的粘膜皱襞小弯侧的起始部是一致的。但是双重造影中的粘膜皱襞根据空气量的不同会消失或出现。作为大致判断的方法是比较有用的，但更为准确的粘膜萎缩程度的判定应该将胃小区纹理 作为指标。胃小区纹理指小区间沟及小区隆起所形成的颗粒状图样，根据其颗粒的大小及颗粒间沟的宽度来判断。固有粘膜萎缩的初期阶段，可以看到在平坦的粘膜面上出现浅沟，形成细密的网状阴影（网状化）。开始出现萎缩后，可以看到一部分浅沟形成较深的沟，粘膜被分为大的颗粒（分区化）。萎缩进展至中等程度时，深沟扩大，浅沟也变成深沟，大的颗粒被分割为中等大小的颗粒（颗粒的分割）。萎缩更加严重时，颗粒继续被分割成更小的颗粒（颗粒的小型化）。随着萎缩的进展，深沟扩大融合，导致颗粒间距加大，颗粒的形状及大小变的不均匀（颗粒间距扩大及颗粒大小的不均匀化）。固有粘膜萎缩的末期，腺体基本小时，腺窝上皮，腺实质均极端减少，粘膜固有层变薄，颗粒间的沟回变浅，粘膜面的细密颗粒状图案或颗粒消失，粘膜面变得平滑。（颗粒的微小化~消失）。颗粒间距的宽度与粘膜的萎缩程度成正比。颗粒间几乎无间距的（小于0.5mm）表示粘膜萎缩很轻，间距中等或高度扩大的（大于0.5mm）表示粘膜萎缩程度中~重度。颗粒较大的粘膜萎缩较轻，颗粒变小，或消失的表示萎缩程度的加重。要注意的是，尽管出现频率较低，颗粒很小但不伴有颗粒间距增大的情况往往有可能表示此为不伴有肠化的粘膜萎缩。相反，看到颗粒很大但颗粒间距也很宽的要考虑伴有肠化的所谓的萎缩增生性胃炎（也就是竹本所说的隆起型肠上皮化生）。[关于癌的组织形态]癌的组织形态可从纯形态学、组织发生学、组织化学方面来分类。中村从纯形态学的及组织发生学的角度将胃癌分成分化癌和未分化癌两大类。从组织发生学的角度来看，未分化癌来自胃固有粘膜，分化癌则来自肠化粘膜。这两个组织形态间不仅有形态或组织学的差异，临床病理学方面也有明显的不同。即未分化癌比分化癌平均年龄小10岁，女性较多。肉眼形态上，分化癌几乎都是隆起型癌，而凹陷型的60~70%都是未分化癌。换个角度看，未分化癌几乎都是凹陷型，分化癌约60%是凹陷型。从转移复发的角度看，分化癌的血行转移和肝转移，肺转移及骨髓转移多，而未分化癌的淋巴转移和局部淋巴结复发、腹膜转移多。临床诊断上最为重要的就是根据其组织形态的不同发现其X线、内镜表现的不同。[关于癌组织形态与肉眼形态]早期癌肉眼形态分为隆起型，平坦型和凹陷型。癌病灶要比正常粘膜（包括肠化粘膜）容易出现溃疡或糜烂，所以直径5mm以上的癌极少有平坦型的。未分化癌几乎都是凹陷型，分化癌约60%也是凹陷型。肉眼形态上，分化癌几乎都是隆起型癌，而凹陷型的60~70%都是未分化癌。分化癌发生于肠化腺管，肠化粘膜上皮的分裂带在腺底部，癌一边形成腺管一边块状增殖。未分化癌发生于胃固有腺管，固有粘膜上皮的分裂带在腺体颈部癌细胞穿过基底膜，浸润至粘膜固有层的间质。因腺颈部被破坏导致腺管萎缩脱落，粘膜变得脆弱，易形成凹陷型。[“地点”、 组织形态与肉眼形态]1．&&F线内部领域即无肠化的胃底腺域可以肉眼观察到粘膜皱襞的范围。但是40~50岁以下的女性的F线往往存在于胃体下部，所以气钡双重造影观察不到粘膜皱襞的地方也有可能是胃底腺粘膜领域。因此，不能仅仅依靠观察皱襞来判断，还要仔细看胃小区纹理。固有腺粘膜没有萎缩或萎缩极轻的领域里发生的癌是未分化癌，几乎都是凹陷型。而且这个领域内的良性消化性溃疡是极其少见的，所以在F线内部领域内观察到溃疡病变时，将其判断为未分化癌是基本正确的。同时，F线内部领域内发生的未分化癌中2cm以下的病变中也有70%已浸润至粘膜下层，所以即便肉眼表现能判断为粘膜内癌的也要考虑其为粘膜下层癌或进展期癌。另外，这个领域的未分化癌中进展为皮革胃的病变也很多，所以发现这个领域的早期胃癌病灶极为重要。 2．&&F线邻近领域即组织学上胃底腺粘膜，幽门腺粘膜和肠化粘膜混在的中间带领域，是F腺正在移动的区域。判断这个领域的癌的组织形态时要注意癌病灶的大小。因为癌病灶的大小是其发生时期的尺度。比如，大于2cm的癌病灶，在其发生时很可能还位于F线内部领域，所以此癌很可能是未分化癌。这个领域是消化性溃疡的多发部位，须与溃疡合并型胃癌（IIc+III型~III+IIc型）鉴别。另外，也是糜烂的多发部位，可以观察到各种糜烂修复过程中的变化（再生性息肉，伴有隆起的疣状胃炎等），须与小胃癌病变鉴别。3．&&F线外部领域该领域包括胃窦部，是胃癌的多发领域。30岁以后出现肠化，随着年龄增加该领域逐渐扩大。所以推断该领域的癌的组织形态时，要考虑到背景粘膜因年龄或性别引起的质的变化。肠化粘膜占优势时，分化癌的发生频率增加，分化癌可能是凹陷型也可能是隆起型，所以鉴别时要结合X线和内窥镜表现的特征。消化性溃疡多发于腺边界，腺边界随着年龄增加而发生不可逆的变化。这点可应用于日常诊断中。通过溃疡的位置来大致推断其良性恶性。如年轻人的胃角部有溃疡疤痕，胃体部有活动期溃疡时，胃体部溃疡要考虑为恶性的。而老年人在胃体部有溃疡疤痕而胃下部有活动期溃疡的话，因为老年人胃的腺边界是上移的，所以胃下部的溃疡要考虑是恶性的。[凹陷型病变的良恶性指标]显示与周边正常粘膜不同的上皮图象（颗粒状阴影或小区像），同时形成一个不同于周边粘膜的面的病变，首先要考虑其为上皮性病变。凹陷面小于10mm时，一般为良性溃疡疤痕或局部的萎缩粘膜，超过10mm的须考虑恶性病变。凹陷面小于10mm时考虑其为良性溃疡疤痕或局部的萎缩粘膜（实际较少见），超过10mm的凹陷面要考虑恶性病变的可能。另外，要注意中间带领域的多发性溃疡疤痕，会因为粘膜产生的萎缩变化而看起来形成较大的凹陷面。良性溃疡疤痕与恶性的鉴别点是凹陷面及其边缘没有恶性（癌）的表现。肉眼下或X线上判断良恶性主要从凹陷面、凹陷的边缘或邻近部分以及周边粘膜等方面来鉴别。下面我们分别讨论癌的两大组织形态的各个方面的特征。1．&&分化癌与未分化癌相比，周边黏膜萎缩明显，且多伴有肠化。癌粘膜表面由分化了的癌上皮细胞构成。表面形态即使有凹凸不平的颗粒状变化也较轻。凹陷本身较浅，凹陷面大多较平滑（质量好的X光片上能看到颗粒状阴影即上皮的图象）。另外，病变上形成过较深的糜烂或浅溃疡，并修复再生后可看到粗大的近似于圆形的颗粒状隆起。分化癌向周边粘膜特别是粘膜较脆弱的部分（小区的间隙，小区的底部）如同渗透般的块状的侵润，而且该部容易萎缩并易生成糜烂，所以癌侵润部的边缘呈不规则的锯齿状，如同被蚕咬过一样（蚕食状）。一般来说，由于分化癌进展时压迫周边正常粘膜，容易形成边缘隆起。当边缘隆起是由癌的粘膜内增殖所造成时，边缘隆起部肉眼上表现与较低的IIa病灶相似，呈粗大的大小不均一的颗粒状。颗粒的凹陷侧呈蚕食状。可用同样的办法粘膜皱襞的凹陷边缘的表现。在凹陷面的边缘呈现突然的中断或变细的较少见，大多是形成较缓的粗大或细小，直至凹陷面的中央。另外，尽管非常少见，分化癌中会有胃型的癌，这类癌进展于粘膜的中层或表层，形成肉眼形态很少见的IIb型。2．&&未分化癌与分化癌相比，周边粘膜的萎缩大多较轻。癌从多个腺管的颈部发生，破坏腺管颈部，浸润至粘膜固有层的间质。浸润部的腺管易萎缩脱落，所以癌发育的初期呈现萎缩粘膜的表现。形成未成熟的腺管在粘膜中间层进展的癌也大多比非癌的周边更为萎缩，胃小区纹理混乱。随着时间的推移，粘膜面上逐渐形成大小糜烂或溃疡，或由于其再生修复而形成大小不等的颗粒状的凹凸。病灶内部有未被浸润的粘膜存在时该粘膜被称为‘圣域’（不同与再生结节或再生颗粒）。当然，未分化癌中也有形成腺管的，其表现类似与分化癌。凹陷边界呈断崖状，粘膜皱襞在凹陷边缘呈突然的中断或变细。癌组织向周边粘膜弥漫性的浸润，边缘粘膜呈轻度隆起。但比分化癌的隆起要低且坡度平坦，皱襞在凹陷边缘部突然中断。胃癌的治疗原则 　　（一）I期胃癌 　　　1．根据病灶部位和大小选择如下手术方式：
肿瘤直径≤2cm,无淋巴结转移(T1N0)可采用内镜下的粘膜切除。l l 术前需对肿瘤的侵润胃壁的深度、组织学类型和大小进行精确的病人，不适合者(T1N1, T2N0)进行改良胃切除术（MG），淋巴结清扫范围分为MG　A和MG　B。切除胃小于２／３和清扫D1加７，（８a）淋巴结为MG A，如清扫７,８a,９淋巴结则为MG B。 　　　　　在上述所有术式中推荐区域淋巴结清扫术，不推荐常规脾切除。 　　　2．淋巴结阳性（T1N1）和肿瘤侵犯肌层（T2N0）的患者术后给予化放疗。 　　　临床评估中的治疗：新辅助化放疗。 　　（二）II期胃癌 　　　1．根据病灶部位和大小选择如下手术方式： l 标准手术适应所有的II期胃癌。按照肿瘤的大小和部位选择大部或全胃切除的标准手术。注意T1癌切缘&1cm；瘤缘清晰的T2-3肿瘤，切缘&3.0cm；中间或浸润型切缘要&5.0cm。 　　　　　在上述所有术式中推荐区域淋巴结清扫术，不推荐常规脾切除。 　　　2．术后辅助化放疗。 　　　临床评估中的治疗：新辅助化放疗。 　　（三）III期胃癌 　　　1．根治性手术：按不同的T和N选相对性的手术方式。在手术探查过程中没有发现淋巴结广泛转移的患者限行标准切除术。 　　　2．术后辅助化放疗。 　　　临床评估中的治疗：新辅助化放疗。 　　（四）IV期胃癌 　　　无远处转移（M0） 　　N3或T4N2尽可能行根治性手术，如D3手术常可达到R0水平，随后辅助化放疗。 　　　临床评估中的治疗：新辅助化放疗。 　　　有远处转移（M1） 1． 姑息化疗 　　　　对不能切除而一般情况尚可病人，化学治疗是适应征。但对于全身情况差的病人，不应化疗。即使化疗，应由有经验的化学治疗专家小心应用，选择积极的支持疗法，改善生存质(QOL)是治疗的重点。 2． 贲门或幽门阻塞的患者可采用内镜下激光治疗或植入腔内支架。 3． 姑息放疗能缓解肿瘤所至的出血、疼痛和梗阻。 4． 患者伴有肿瘤所至的持续出血或梗阻，可能考虑姑息外科手术治疗。 　　（五）复发性胃癌 　　　1．姑息化疗
Fluorouracil.l
FAM: fluorouracil + doxorubicin + mitomycin-C.l
FAP: fluorouracil +l doxorubicin + cisplatin.
ECF: epirubicin + cisplatin + fluorouracil.l l ELF: etoposide + fluorouracil + leucovorin.
PELF: cisplatin + epirubicin +l leucovorin + fluorouracil同时给予谷胱苷肽和促粒细胞刺激因子。
FAMTX: fluorouracil +l doxorubicin + methotrexate.
FUP: fluorouracil + cisplatin.l 　　　2．有梗阻症状的患者可采用内镜下激光治疗和电烙术治疗 　　　3．姑息放疗能缓解肿瘤所至的出血、疼痛和梗阻。胃癌的伴癌综合征胃癌的伴癌综合征是胃癌细胞直接或间接产生某些特殊激素和生理活性产物所致特殊的临床表现，可涉及机体各系统。它不是肿瘤本身浸润、转移的机械作用所造成的表现。有时在癌肿确诊之前，已有一些全身表现，其程度甚至较癌灶所致的更为严重。因此研究这些表现，目的在于对胃癌早期诊断、早期治疗、提高生存率、阐明癌肿有生物学行为、评价治疗效果、推测预后等有着一定的意义。其特殊临床表现种类繁多，大体归纳以下几个系统。4．1皮肤粘膜与结缔组织方面的表现①痛痒病、痒疹 可能为皮肤对非特异性毒素（包括癌毒素）或过敏原（包括癌物质）的反应。痛痒可能为痒疹。在40岁以上有进行性痛痒者，应考虑有否恶性胃肿瘤。②带状疱疹 癌肿患者的带状疱疹发病率为常人的2倍多。年老体弱的胃癌患者常常可以伴发此征。有些往往是癌肿的前驱症状。③皮肌炎 皮肌炎患者恶性肿瘤发病机会比一般人高5~7倍，Bohan等报告在皮肌炎中合并癌症者可高达15%~40%，尤其是40岁以上男性更易罹患，可达50%，50岁以上的男患者可下升至70%。中条报告的157例皮肌炎中，其中71例（42.8%）是胃癌。因此。在有皮肌炎者特别是年龄在40岁以上者应高度警惕胃癌的发生。④黑棘皮病 又称为黑色素角化病，临床上分良性、恶性。恶性黑棘皮病，大多伴有体内消化道腺癌，以胃癌为常见。Walton报告黑棘皮病可伴发的内脏肿瘤中胃癌可达64%，Cross回顾内脏肿瘤伴发黑棘皮病247例，其中胃癌占112例（45.%）。黑棘皮病常在部确诊之前出现，是诊断胃癌的早期线索，这种皮肤病有一定的特征是皮肤逐渐淡棕褐色，呈乳头肥大或乳头状瘤，发生痛痒性色素沉着的软而柔和的疣状病变，皮肤皱折处角化过度，常对称发生于身体皱襞处（如腋窝、颈、会阴、生殖器、股内侧）脐和肛周，粘膜与手脚背亦可受累，且随癌肿加重而呈进行性加剧，有时肿瘤病切除后皮肤变化即消退，但癌复发时又再出现。⑤红皮病或脱性皮炎 胃癌伴发红皮病者表现 为全身皮肤普遍潮红、脱屑。⑥Bowen氏病多见于40岁以上者，患有皮肤或粘膜上一处或几处界限明显的鳞屑样结痂皮损，相似于牛皮癣或湿疹，把此称之为Bowen氏病，数年后一部分人最终发生胃肠道癌肿。4．2 内分泌与代谢①甲状腺激素的变化 ，胡氏等发现4例胃癌血清γT3 ，FT4值均明显高于正常对照组（ P&0.001）,T3，T3/γT3比值明显低于正常对照组（ P&0.001），FT4高于正常对照组（ P&0.005），变化是非特异性，而是慢性甲状腺疾病的共同表现，即低T3综合征。胃癌者T3，T3/γT3比值降低，γT3升高的原理尚不清楚，可能与进食少，能量热卡缺乏使5?/FONT&脱碘酶活性抑制，使T4尽可能地向γT3代谢。γT3活性低微，对胃癌时能量失调是一种有利的适应过程。胃癌经手术切除治疗后，升高的γT3可恢复到正常，故γT3值的测定有益于手术疗效的观察，而T3/γT3值的测定，则可以作为术前预测癌肿是否有转移的一个参考指标。②雌激素升高 有的胃腺癌患者血浆中可测及绒毛膜促性腺分子，但大部分无活性，可以无特殊表现 。但曾报告1例胃腺癌伴女性型乳房，可能是由于 绒毛膜促性腺激素过高，使血中硫酸去氢表雄酮转化 为雌激素，因而促使乳房发育。③皮质醇增多症 偶见于胃癌及其它内脏肿瘤，多发于男性，此综合征可与肿瘤其它症状同时存在，或在肿瘤症状发生之后 出现，或在肿瘤诊断之前3~4年出现，对肿瘤施行手术切除或有效治疗均使皮质醇增多症得到缓解。④类癌综合征 胃类癌产生不典型类癌综合征，主要引起骨转移。一般认为类癌综合征是肿瘤释放大量的5-羟色胺所致。国内有报道胃类癌1例肿瘤切除，症状可消失，复发时，症状再现。4．3 神经肌综合征癌症可致非转移性神经疾病又称“副肿瘤综合征”或称癌对神经系统的远隔作用，同时 有肌肉病变的称癌性神经肌病。约3%的男性胃癌和13%的女性胃癌患者具有神经肌肉系统异常。常见的临床征是亚急性或慢性多远端感觉运动性神经病。病情轻重不一，此病常出现于癌症之前，偶可自然缓解或复发。手术切除肿瘤对周围神经病变常很少作用，但用皮质激素治疗后可有改善。1974年 Tyler报道胃癌等患者发生周围神经病变的病例，癌症性肌炎常伴有皮肤炎症。中枢神经系统较少累及，以亚急性小脑变性最常见。文献报告32例中有由胃癌，胰腺癌引起本症者，有的患者，特别是老年患右突然发生抑郁、激动不安、对抗性、精神错乱或记忆丧失，特别是伴有共济失调。上海曾于1963年报道1例胃、十二指肠多发性粘液腺癌合并精神紊乱，阵发性昏厥和抽搐，以神经、精神并发症为首发症状，突发精神紊乱，病程短促。神经肌病的发病机理尚不清楚，有人认为与自身免疫机制有关。4．4 副肾病综合征是指肿瘤伴有肾脏病变而非肿瘤的肾转移为肾静脉血栓形成和肾淀粉样变性者，Lee称癌症患者伴有肾病综合征并非巧合。1977年Eagen等报告171例肿瘤伴发肾小球病变。胃癌时往往 有此综合征。其病理表现为膜性肾小球肾炎，而膜性肾炎都是以肾病综合征为主要表现，在肿瘤切除或治疗后症状可消失，复发时蛋白尿又出现。4．5 血液病综合征及心血管表现①慢性贫血及血小板减少 癌肿病人伴发贫血极为常见，不一定表示有转移。慢性失血、或肾损害都可引起，常常为中等度正色素细胞性贫血。血红蛋白很少低于80/L，多半由于出血、营养缺乏可致红细胞生成障碍，红细胞寿命缩短而溶血增多等。Pinco曾总结12例腺癌伴随微血管病性溶血性贫血（MAHA）均主要有血管内凝血，是由于腺组织中的粘液进入血循环而激活内源性凝血系统所引起。Kressel报告6例腺癌伴发MAHA血小板减少及肾功能减退，其中4例为胃腺癌。Antman复习55例（55%）是由胃癌伴发的。全认为胃癌伴发MAHA是肺微血管内膜增生和管腔狭窄所致，溶血与血管内瘤形成有关。②胃癌伴DIC Majerus综合214例各种瘤伴发 DIC,其中胃癌21例。Antman报告55例胃癌中半数伴发DIC。Sack报告182例恶性肿瘤伴发DIC，其中胃癌占12%。DIC的发病机制不一，大多数有MAHA的病人有中度DIC。MAHA的病 血循环中有红细胞碎片，碎裂的红细胞，能提供发生血液凝固的表面，又有红细胞膜内的酸性磷脂与血循环中血液凝固蛋白接触。癌症患者的另一个表现 是血循环中有坏死的肿瘤细胞，也可能发生DIC。③类白 血病反应 有人报道，胃癌常伴发淋巴细胞性类白血病反应或嗜酸细胞增多的类白血病反应，原因可能与肿瘤的大量坏死或肿瘤“毒性物质”的释放或恶性病灶转移播散有关。④周围静脉血栓形成及静脉炎 恶性肿瘤具有普遍的止血功能异常，10%~30%的病人可并发血栓，主要由于肿瘤组织产生某种保凝物质，加之许多癌伴同凝血和溶血纤维蛋白机制的紊乱所致。1965年Troussan提出游走性血栓性静脉炎作为内脏的一个标志，他认为血栓性静脉炎可伴同任何内脏癌，主要是胃癌，另有报道131例癌性血栓性静脉炎，胃癌所致者占1/6，年龄在40岁以上且伴有贫血者，应高度怀疑有胃癌的可能，切除原发肿瘤后，静脉炎常可控制，但有此病变者，常预后不良。⑤非特异血栓性心内膜炎伴多器官梗塞 此症原因不明，但也认为与血管内凝血和溶血有关，表现为血纤维蛋白在心内膜积贮成疣状血栓，导致冠状动脉或四肢的动脉栓塞和猝死。有人报道消耗性心内膜炎78例中有27例患癌，大多数为胃部腺癌。总之 ，医务工作者必须充分认识胃癌的体表表现，抓住 些综合征中的某一表现或某些特征，以此为线索，综合并以分析，及早发现和诊断，及时地予以根治并判断其疗效和预后。关与进展期胃癌的治疗现状的一个 ppt希望对大家工作有帮助
进展期胃癌的治疗现状 .ppt (150.0k)关与进展期胃癌的治疗现状的一个 ppt希望对大家工作有帮助
日本胃癌治疗指南.pdf (141.47k)胃癌的内镜诊断1．概述 胃镜在临床上应用已有50多年历史，在我国普及胃镜也已近20余年，随着纤维光导技术、电子技术、超声等高新技术在胃镜中的应用，目前胃镜已成为诊断上消化道疾病的最重要工具。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，严重地威胁着我国人民的健康，因此提高内镜的胃癌诊断水平是十分必要的。目前，临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜和起声内镜三种。纤维内镜作为最主要的内镜类型，其操作灵活方便轻巧，已经达到完全消灭了胃内盲区，同时大尺寸管道、双管道可通过导管、高频电刀、微波导线等多种附件，便得内镜由诊断逐渐走向诊断与治疗同步 ；电子内镜是继光导纤维内镜后的新型内镜 ，其成像有赖于镜前端装设的微型CCD图像传感器（Charge Coupled Device），信号经图像处理器处理后，呈现在监视器的屏幕上，较光导纤维内镜有更佳的分辨率并可供多人同时观看，其操作简便、视野宽阔无盲区，具有较大效应（内镜观察放大10倍左右），可摄影、录像、电脑储记 ，虽在诊断作用与纤维内镜相比没有突破性进展，但由于具有上述功能，无疑为发现早期胃癌创造了良好的检查条件：超声内镜（经内镜超声扫描- Endosopie Ultrasongraphy 简称EUS）是一种融内镜和超声为一体和新型内镜，这是将微型超声探头安置在内镜的顶端，当将内镜插入消化道后 既可通过内镜直接观察粘膜表面的病变形态，又可进行超声扫描，获得消化管壁各层的组织学特征以及周围邻近重要脏器的超声影像，具有内镜和超声的双重功能，大大提高了内镜的诊断范围，同时由于其是通过消化管腔进行超声扫描，从而使超声探头与靶器间的距离减小，超声分辨率提高。因此超声内镜的实际功能已超过了超声和内镜的组合，弥补了它们各自的不足。由于EUS的临床应用，人们对胃癌的认识水平有所提高。胃癌的分期也有所突破。1987年由美国肿瘤协会和国际抗癌联盟共同制定的胃癌最新国际TNM分期系统，对指导临床医师，确定胃癌治疗方案将是有益的。在我国纤维内镜已相当普及，有的卫生院也可行内镜检查；不少大医院也已有电子胃镜；北京、上海等几家医院也已有超声内镜，但在西北地区尚无一家。先进的仪器设备要争取，但在经济还不富裕的地区，利用纤维内镜，努力争取提高内镜下胃癌的诊断水平则尤为重要。提高国人胃癌的5年生存率，必须在胃癌的早期诊断上下功夫。国内80家单位统计，早期胃癌检出率从年（3.61%）到年（5.16%）提高不到两个百分点，我院年元月经内镜共检查19080例，胃癌检出885例，占总检查的4.64%,经手术证实为早期胃癌者22例,仅占胃癌的2.49%,早期胃癌的检出率较全国平均水平还有较大的距离。因此，在我国，尤其是落后地区早期胃癌的发现率还很低，而胃癌的发病率和死亡率并无显著下降，在今后一段时间内提商胃癌的诊断水平应将是我们研究的重要课题。2．超声内镜消化道的内镜诊断，通常是通过观察粘膜的形态作出，即通过观察粘膜表面的色泽、凹凸变化来判断病变的性质和浸润范围。至于癌的浸润深度，溃疡的深度，只能靠粘膜表面的改变来推测，对于粘膜表面无异常的粘膜下肿瘤或发生于幽门管内的病变其诊断则是非常困难的。超声内镜是在内镜的前端 安装上超声扫描装置，通过内镜直接观察粘膜表面病变形态，通过超声扫描明确显示胃肠道管壁的五层结构，对于粘膜深层的病变以及周围邻近重要脏器和淋巴结也可进行超声扫描。超声内镜兼有既能看病变 范围，又可以诊断癌浸润的深度以及邻近淋巴结和重要脏器是否有肿瘤转移的功用。对病变面和立体的综合认识，将大大提高内镜的诊断能力，增加内镜的诊断范围，使人们认识疾病由面提高到立体水平，使得人们的认识水平有了质的飞跃。超声内镜（EUS）操作时，操作者必须熟练掌握各种消化道内镜的操作方法，包括掌握ERCP的操作技术；了解掌握超声一般知识和超声所具备的解剖知识；具备三维空间的立体形态观，练就通过面的图像推断立体特征的能力。由于超声内镜其镜身粗，顶端硬性部分，视野小且不能作活检，因此EUS检查前应先用普通细径前视式内镜对上消化道作一次全面观察，确定病变部位，再换超声内镜对病变部位进一步作超声扫描。为了获得不同部位及不同切面的图像，通常采用以下手法：调节内镜的角度旋钮改变内镜头端和超声探头的方向；旋转内镜镜身的长轴；进镜或退改变探头的位置以及改变患者体位，来获得横切、纵切和矢状三个断面的扫描图像。在进行上述操作或旋转镜身纵轴时都会出现上下或左右完全倒置的图像，操作者必须有立体观念，根据周围脏器的 相互关系和内镜镜头的位置、方向进行全面现状、分析得出结论。实际操作中最常用的和有效的方式为旋转内镜的角度旋钮，即可获得横切、纵切和矢状三个断面的扫描图像。超声内镜在早期发展阶段，检查的主要目的是针对内脏，特别是那些利用普通超声检查困难的脏器如心脏、胰腺和胆总管，以便迅速获得对这些脏器的直接资料。近年来研究的焦点集中在对胃肠道管壁结构的研究，研究发现直至目前仍没有其它影像技术比EUS能更好显示胃肠道管壁的结构。在超声内镜下，胃肠道管壁显示5个不同回声的超声波层，在显像上这5层均平行 于粘膜表面排列，而且由于各层之间的不同的回声结构和强度因而彼此相互区分。由腔内向外依次为：第1层（或最内层）：高回声带，表现为亮或白色；第2层：低回声带，表现为暗色；第3层：高回声带；第4层：低回声带；第5层（或最外层）：高回声带。由于胃肠道壁由5层组织结构层（粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层和浆膜层）所构成，最初人们认为超声层的5层结构直接反映胃肠道壁的5层组织结构层次。然而，这个简单的假设没有考虑到这样的事实，即：超声图像是由回声所构成，而回声则是由起声波阵面和解剖组织层之间的界面交互影响所产生，而不同组织层的内部结构的回声也是如此产生的。因此研究结果指出，超声内镜扫描所显示的5层组织结构层的相互关系是：第1层高回声带层―粘膜表层；第2层低回声带层―粘膜层和粘膜肌层；第3层高回声带层―类膜下层和粘膜下层与固有肌层交界面；第4层低回声带层―粘膜下层与固有肌层交界面和固有肌层；第5层高回声带层―浆膜下脂肪层和浆膜层。超声扫描层次的“厚度”（超声波来回的时间）与实际组织厚度的关系为：d = v ?t其中：d表示实际组织厚度；t表示超声扫描图像上层次的厚度，其实质是超声波来回所需之时间；v表示超声波的速度。胃肠道管壁超声扫描图像上层观的厚度是不固定的，厚度的改变是由胃肠道壁膨胀的程度和/或功能状态所决定。典型的胃 肠道壁5层结构在胃很易辨认，正常的胃壁厚度平均约3.7±0.5mm，胃体与胃窦之间其厚度略有差异，胃体和胃底部较窦部为薄。3．对胃癌进行正确、合理的临床分期有着十分重要的意义。但是由于胃位于腹腔内，临床上根据X线的普通纤维内镜检查仅仅能够估计病变的范围，对于癌肿的浸润深度和转移情况很难在术前得到较为满意的判断。随着超声内镜 技术临床应用有可能 在术前作出较准确判断，对癌肿的浸润和淋巴转移情况判断成为可能。癌肿的分期不是一成不变的，而是一动态过程。随着人们对癌肿病变认识的深入，随着对癌肿病变规律的深入研究以及对癌肿诊断和治疗方法的发展，肿瘤的分类和分期也有所改变。美国肿瘤协会（The American Joint Committee on Cancer,AJCC）会同国际抗癌联盟（Union International Contrele Casncer,UICC）1987年制定出最新国际恶性肿瘤疾病分类系统―消化道肿瘤的 TNM分期标准。AJCC/UICC提出这一新的分期系统是根据：同源组织类似部位一癌肿，具有类似的生长和扩散特性，特别是这样的事实即：一未经治疗的癌肿（T）在不断生长，直到累及局部淋巴结（N），最终转移至 远处组织（M）。以往胃癌主要根据临床、X线及内镜所见结合手术所见和/或病理检查进行分期；精确地估计肿瘤的生长范围与扩散程度是进行肿瘤分期的基础，而术前通过X线、普通内镜及临床确定胃癌的浸润深度及转移情况是难以做到：既往TNM分类法虽较全面地考虑到原发肿瘤、淋巴结转移、远处转移三个影响预后的主要方面，但在术前分期主要考虑原发癌的大小（UICC，1966年TNM分类），后虽然也有人考虑到影响预后的重要因素是流通渠道程度（美国Kennedy 1970年）以 及远处淋巴结转移分组（日本，胃癌研究会1979年）等均因确定方法不理想，不尽合理以及不便一般临床医师掌握的缺点。AJCC/UICC?1987年最新TNM分类系统，使用最新手段EUS，将癌肿浸润深度作为确定癌肿分类的首要因素，在手术前准确地确定癌肿的浸润深度及淋巴结邻近重要脏器转移情况，这也是最新分类系统不同于以往分期的主要之处。最新TNM分类包括：原发肿瘤（T）T0：无原发癌；Tis:原位癌―上皮层癌肿未浸入粘膜固有层；T1：癌肿浸及 粘膜固有层或粘膜下层；T2：癌肿浸及固有肌层或浆膜下；T3：癌肿穿透浆膜层但未浸及邻近结构；T4：癌肿浸及邻近结构。局部淋巴结（N）N0：无局部淋巴结转移；N1：转移限于距原发癌边缘3.0cm以内的淋巴结；N2：转移至距原发癌边缘大于3.0cm的周围淋巴结或沿胃左、肝、脾及腹腔动脉的淋巴结。远处转移（M）M0：无远处转移；M1：有远处转移。分期：　0期TisN0M0ⅠT1N0M0ⅠT1N1M0　 T2N0M0　 T3N0M0ⅡT1N2M0　 T2N1M0　 T3N0M0ⅢT1N2M0　 T3N1M0　 T4N0M0ⅢT3N2M0　 T4N1M0ⅣT4N2M0　 任何T， 任何N， Mi 实质脏器的癌肿使用TMN分类方法，但胃癌为代表的消化道肿瘤是否也适用此分类方法，日本学者（三隔、厚信，1987年）持不同意见，他们认为TNM系统不适用于消化道肿瘤。但是随着诊断手段和技术不断完善，特别是EUS使用，我们认为应用TNM系统可有助于对胃癌的深入认识，在治疗前对胃癌的浸润程度和转移情况有够的了解，对于提高胃癌的5年成活率是有益的。胃癌的进展有连续性进展―转移。向水平团结性进展表示病灶的大小；垂直进展表示胃癌浸润的深度；通常胃癌早晚期分类主要依据癌浸润的深度：胃癌仅侵犯粘膜下层而未浸及固有肌层者为早期胃癌：侵犯固有肌层但未超过肌层者为中期胃癌；超过肌层并浸及浆膜层及以外者为晚期胃癌。胃癌的早晚期分类与TNM系统之间关系如何，试将早期胃癌与最新AJCC/UICC?TNM分期系统相比较早期胃癌其原发癌相当于Tis、T1，但是由最新国际TNM分类系统的分期表中可看出T1时 可有N0、N1最 严重时可达N2，而T1N0、T1N1和T1N1和T1N1三者的预后明显不同，即早期胃癌最严重时癌 已转移至距原发癌灶边缘3.0cm以外或胃左动脉、肝动脉、脾动脉或腹腔动脉旁的淋巴结。所以单考虑癌浸润的深度而不重视确定是否有淋巴结转移将是不全面的。如何使传统的胃癌早、中、晚分期与最新的国际胃癌TNM分期系统得到统一，即遵从传统的分期方法，双能真实地反映癌肿准确浸润的深度及淋巴结转移情况，这有待更多的人们去进一步探索研究。4．胃癌的内镜分型目前广泛应用的胃癌内镜分期、分型是根据癌肿浸润胃壁结构层次的深浅进行，通常分为早期胃癌―又称表浅性胃癌，其定义为：“不论癌的大小，不管有无淋巴结转移，凡癌限于粘膜内及粘膜下层者均为早期胃癌”；中期胃癌―癌肿浸润固有肌层但未穿透固有肌层者称之；晚期胃癌―癌肿浸润到浆膜层或浆膜外者称这。中期胃癌和晚期胃癌统称为进展期胃癌。内镜下胃癌的基本分型：早期胃癌：分类依据为根据癌 变与正常类膜表面之间的凹凸程度。日本早期胃癌分型：（1962年日本内镜学会）中国早期胃癌分型（1978年，全国第一次内镜协作会议）息肉样型：相当于日本Ⅱa,Ⅱb,Ⅱc型，又 根据其范围是否超过4cm分为广泛平坦型和局限平坦型溃疡型：相当于日本Ⅲ型。2．中期胃癌：分：早期胃癌类似型Borrmann型3．晚期胃癌：国内外大都采用Borrmann分型法（1929年，Borrmann）BorrmannⅠ型：息肉样癌BorrmannⅡ型：溃疡型癌BorrmannⅢ型：溃疡浸润型癌BorrmannⅣ型：弥漫浸润型癌。5．胃癌的内镜及超声内镜特征对于胃癌内镜下主要观察病变的基本形态：隆起、糜烂、凹陷或溃疡；表面色泽加深或变浅；粘膜面粗糙不光滑；有蒂或亚蒂；污苔附丽与否；病变边界是否清楚及周围粘膜皱襞性状态情况。和正常粘膜对比的方法来区分辨别病灶。肉眼内镜观察的结果大多只局限于表面，只能了解局部病变的情况，要想全面较准确的了解病变本身的三 维全貌，以及有无淋巴结和邻近重要脏器 转移，一般只能通过临床经验来判断。超声内镜的临床应用可提高人们对病变及病情严重程度比较客观准确的判断能力和认识水平。超声内镜观察的主要内容是：胃壁正常5层回声结构的 异常改变―局限凹凸于腔内外；表面光滑和完整性破坏；回声层的厚度相对或绝对改变；回声层密度改变；层中断等；观察胃周围淋巴结；根据淋巴结的形态、回音及距病灶的距离判断淋巴结转移与否，以确定TNM分期；同时观察胃周围邻近重要脏器的形态密度变化以确定有无邻近脏器转移。以肉眼内镜观察为基础，辅以超声扫描观察对于提高胃癌的诊断水平将是很有意义的。5．1早期胃癌的形态特征为了便于与国际交流，在此以日本胃癌分类法为基础进行描述。Ⅰ型早期胃癌（隆起型）：隆起病变的高度超过膜厚度的2倍以上者称Ⅰ型早期胃癌。内镜特征：隆起不规则的结节性增生，形多呈颗粒状、菊花状或菜花型（桑椹型）；高度约0.5cm，直径2～3cm；隆起表面粗糙凹凸不平；无蒂或亚蒂；表面可发红、出血及糜烂。EUS特征：可见隆起性病变，粘膜内早期胃癌时第1和第2层结构紊乱，凹凸不平，第2层中可见不均匀点状回声，第3层仍保持完整和团结性；粘膜下层早期胃癌时除第1、2层结构紊乱，凹凸不平外，尚可见第3层不规则、模糊不表，增厚或变薄，但无中断现象。Ⅱa型早期胃癌（平坦型）：隆起病变的高度不超过粘膜层厚度的2倍又称表面隆起型早期胃癌。内镜特征：隆起，病灶形态不一，不规则形居多，主要包括微隆起性、平坦息肉状及花坛状 ； 色泽与周围粘膜相似或发白；表面可糜烂、出血，不污苔附着。EUS特征：Ⅱa的EUS特征期同Ⅰ型早期胃癌。Ⅰ型和Ⅱa型早期胃癌，合称隆起性早期胃癌。日本1627例早期胃癌中此型占8.5%，国内上海10年92例早期胃癌中此型占12%（沈俊等，1991）；北京2年75例胃隆起病变中隆起性早期胃癌占20%（任平等，1991），因此对于胃镜检查中所发现的隆起病变应给予 高度重视。内镜形态观察的核心是隆起病变、表面的结节改变、深大糜烂及厚污秽苔附着，再加上多取活检病理，至少可避免8.5%～20%早期胃癌的漏（误）诊。Ⅱb型早期胃癌：癌灶隆起及凹陷均不明显，病变区域与周围粘膜处在同一水平上，又称表面平坦型早期胃癌。内镜特征：主要表现在病灶局部粘膜色泽改变：红色型Ⅱb：粘膜发红，色泽鲜明，触之易出血，近镜观察可见表面并不平坦，而有轻度凹凸水平或粗糙改变。白色型Ⅱb：粘膜褪色，失去粘膜原有光泽，呈白色、灰白色、黄白色等色泽改变。病变范围多较广。EUS特征：第1、2层层厚度变薄，凹凸不平，第3层以下清晰完整。Ⅱb型早期胃癌是胃镜诊断早期胃癌中最难发现的一种，其是微小胃癌及早期胃癌的初期表现，其平坦不显，病变范围较小，通过肉眼观察很难诊断，日本1627例早期胃癌中Ⅱb型占0.6%，迄今为止，我国检出的Ⅱb型早期胃癌大都是在未意识到是恶性病变