已注册用户直接登录
一月免登录
股骨近端髓内钉进针点怎么选？
来源：丁香园|作者：童勇骏
股骨治疗的应用已经在临床较为普遍，髓内钉置钉的技术含量较高，置钉好坏有时候会直接影响手术效果。美国医生 Nicolaou 博士等就髓内钉如何选择，以及选择髓内钉型号稳定股骨近端骨折端进行探讨，相关文献发表在近期 J Orthop Trauma 杂志上。
梨状窝进针点
梨状窝进针点是股骨顺行髓内钉置钉的标准进针点。本进针点由 Winquist 等人在 1984 年首先介绍，并将该进针点应用于超过 500 例的股骨干骨折患者。作者研究发现，骨折愈合率在 99% 以上，仅有 1% 的感染率。和大转子进针点相比，该进针点减少了骨折固定后内翻畸形的概率，并降低扩髓时对内侧骨皮质的偏心磨损。
但选择梨状窝进针点也有不利的地方。梨状窝进针技术要求更高，特别是对肥胖患者。另一个缺点是选择梨状窝入路，若进针点错误，再次进行修正的空间比较小。若进针点在梨状窝偏前方超过 6 mm，髓内钉固定后则容易磨穿前侧骨皮质。正确的进针点会因为解剖变异而无法找到，导致髓内钉进针点偏内，严重者可导致股骨颈医源性骨折。若转子间骨折线分裂进入梨状窝或者股骨颈基底部，则髓内钉开口可能出现误差。尸体学研究表明，梨状窝开口会损伤旋股内侧动脉的深支，从而影响股骨头血供。
大转子尖进针点
大转子进针点由 Gerhard 在 1939 年首先介绍，他将该技术应用于股骨干骨折中。因采用该进针点容易出现骨折固定后的内翻，所以近些年髓内钉设计有所改进。
理论上采用大转子进针点进行髓内钉固定可以减少手术时间，并减少术中透视次数。但这一论点并没有得到其他研究的证实。Ansari 等人的研究发现，选择大转子尖作为进针点对外展肌群和周边结构的损伤可能性有所降低。
如何选择髓内钉进针点？
如何选择进针点取决于手术医生的习惯，患者个体因素及骨折类型等，如骨折是否存在粉碎，骨折线是否延伸至股骨颈，梨状窝，大转子外侧是否有完整骨皮质支撑等。一般推荐，大转子尖进针点和梨状窝进针点在治疗股骨骨折中均可采用；而在治疗转子间骨折时，优选大转子尖进针点。
但是需要注意的是，无论选择何种进针点，需要确髓内钉有完整的骨皮质包绕，这可以防止近端骨折段内的髓内钉向骨折缺损部位突出，从而出现内翻畸形等影响肢端功能的情况。
术中影像学
骨科手术中获取影像学片子指导手术的价值极大。获取标准大转子，股骨头和股骨颈侧位片非常重要。正侧位 X 片上可以查看髓内钉在髓腔内的轨迹。很多情况下，股骨骨折近端存在轻度屈曲，和地面不平行，此时置钉以地面作为参考可能会出现髓内钉朝向误判，从而出现置钉不良。
若选择以梨状窝作为进针点，则在正位片上透视需要清晰显示梨状窝。若采用大转子尖入路，不能简单的表述为在大转子尖端或者尖端内侧进针，事实上，这类患者进针点到底在何处需充分的考虑患者的解剖学特征和内固定器械的类型。即便髓内钉进针点正确，在扩髓的过程中因为软组织遮挡的关系，也仍存在扩髓朝外的情况，临床医生在操作时应给与重视。
图 1 A 转子间骨折术中牵引复位后，前后位和侧位 X 片，骨折向近端延伸至大转子基地部；B CT 提示骨折线延伸至近端大转子，同时累及股骨近端外侧壁，对髓内钉进针点和髓内钉形态选择有要求；C 转子间骨折前后位 X 片，提示骨折粉碎，向近端延伸，单纯 X 线较难评估骨折线延伸情况；D 牵引后可以较好的观察骨折线向近端延伸情况；E CT 横断面检查发现，骨折线在大转子近端延伸，若选择大转子进针点，则需要注意避免术中大转子劈裂。在此病例中，选择梨状窝入路可能更为合适；F 轴位股骨近端进针点示意图，T 代表大转子入路，P 代表梨状窝入路，注意梨状窝入路偏股骨颈后方，同时在前后位 X 线上进针点要低于大转子间入路
(本网站所有内容，凡注明来源为“掌上医讯”，版权均归掌上医讯所有，欢迎转载，转载请注明出处，否则将追究法律责任。凡是本网站注明来源为其他媒体的内容为转载，版权归原作者所有，转载仅作分享，文章观点不作为掌上医讯观点，如有侵权，请及时联系我们，联系电话：400-1199330)
共有1人参与讨论
&发表于： 09:47
很好的学习
219.133.49.139:
219.133.49.139:
219.133.49.139:
219.133.49.139:
联系我们：400-1199330 或 7
青岛掌上医讯信息技术有限公司 版权所有 (C)&&&播放列表加载中...
正在载入...
分享视频：
嵌入代码：
拍下二维码，随时随地看视频
PFNA手术操作步骤，股骨近端髓内钉 股骨交锁钉 伽马...
上 传 者：
内容介绍：
PFNA手术操作步骤，股骨近端髓内钉 股骨交锁钉 伽马钉跟台技巧 PFNA演示动画版
Channel Me 精选
我来说点啥
版权所有 CopyRight
| 京网文[0号 |
| 京公网安备：
互联网药品信息服务资格证：（京）-非经营性- | 广播电视节目制作经营许可证：（京）字第403号
<img src="" width="34" height="34"/>
<img src=""/>
<li data-vid="">
<img src=""/><i data-vid="" class="ckl_plays">
<img width="132" height="99" src=""/>
在线人数：
<li data-vid="">
<img src=""/><i data-vid="" class="ckl_plays">
<img src="///img/blank.png" data-src=""/>
<img src="///img/blank.png" data-src="http://"/>
<li data-vid="" class="cfix">
src="///img/blank.png" data-src=""/>
<i data-vid="" class="ckl_plays">
<li data-vid="" class="cfix">
src="///img/blank.png" data-src=""/><i data-vid="" class="ckl_plays">
没有数据！
{upload_level_name}
粉丝 {fans_count}
{video_count}
{description}手术技巧：股骨近端髓内钉的置入方法
作者：xm174cxy
摘要：目前已经有越来越多的医生使用股骨近端髓内钉装置，内植物可靠固定和植入股骨头的髓内钉位置密切相关。我们提出了一种通过侧位片将拉力螺钉准确放置于股骨头中心的简便可靠的方法。 在美国，50岁以上的人口比例逐渐增加，由此也使得每年发生关节囊外的股骨近端骨折数量明显增长。虽然转子周围骨折的内固定选择仍存争议，但股骨近端髓内钉的使用已为广大骨科医生所接受。尽管如此，股骨近端髓内钉导致的并发症并不鲜见，最常见的就是医源性股骨骨折和近端拉力螺钉切出。 随着对股骨近端解剖特点了解的深入和置钉点位置的改进，医源性骨折的发生率已明显下降。除此以外，新一代内固定装置的出现也明显降低了股骨近端的环向应力，并使得股骨前弓和髓内钉的曲率半径更好的匹配。与此相比，拉力螺钉的切出更大程度上和手术技术失误有关。 目前报道的拉力螺钉切除可高达4%-6%，原因之一就是拉力螺钉的准确放置会受到侧位影像的限制。标准的术中髋关节侧位投照时，股骨颈和影像放大器之间存在一定的角度，手术医生正式通过这种不准确的侧位影像对拉力螺钉的位置进行判断。来自波士顿大学医学中心的Brandon Steen, MD等采用了一种简单的方法就可以获得真正的侧位像，从而更准确的对拉力螺钉在股骨头内的位置进行评价。相关内容发表于Tech Orthop 2013年28期上。 手术方法 所有病例的近端髓内钉植入均由同一位医生在标准化的透视下进行操作，术中采用OSI牵引床对足部进行牵引或行胫骨近端牵引，健侧足部放置于足套中并放在手术台下方以利于影像投照。影像增强器放置于健侧髋关节的远侧，从术野上方，越过对侧大腿，向患侧髋关节投照，此时影像增强器指向头侧，并于与双侧股骨头之间的连线成30-40度角。这个角度便于在观察患髋的侧位像而不会受到健侧髋关节和骨盆的阻挡，最大程度的避免了股骨头和股骨干近端重叠，此时将C臂角度锁定即可进行持续透视。 在置入髓内钉后，行髋关节正位透视以确定髓内钉插入的深度可让拉力螺钉的导针位于股骨头的中心或轻度偏下的位置，再将影像增强器旋转至标准侧位，即和手术台平行，连接于髓内钉的髓外导向器旋转至透视范围之外，患髋此时位于影像视野的中心（图1）。 图1 图示为模拟的术中标准侧位像，此时影像增强器和地面平行，股骨头和股骨干不在同一平面上。 将影像增强器向上旋转直至髓内钉正好位于股骨头的中心，这个角度代表了拉力螺钉由髓内钉打入股骨头的角度，此时将C臂锁定在这个角度（图2）。 图2 将影响增强器旋转至和股骨颈前倾角平行，此时股骨头和股骨干、髓内钉在同一平面，但未对可透视导向器进行调整。 旋转髓外导向器直至与影像增强器的投照角度平行，此时可见髓内钉正位于导向器的阴影的中间，且经过股骨头的中心。若按此位置打入的拉力螺钉正好可对准股骨头中心（图3）。 图3 将影响增强器的角度锁定，调整可透视导向器和头角度平行，再次透视直至确认髓内钉正好位于可透视导向器影像的中心。此时股骨头、股骨干、髓内钉和可透视导向器均位于同一平面。 然后插入近端拉力螺钉的套管，再次检查所有组件安装正确，且确保导向器和影像增强器平行，经导向器的轨道打入导针，沿股骨头旋转中心，直至软骨下骨（图4和5）。 图4 沿拉力螺钉的套管置入导针，再将影像增强器旋转至之前侧位像垂直的位置，以确认导针的深度。 图5 术中透视影像显示真正的股骨近端侧位像，此时髓内钉和股骨均和在导向器的阴影内，导针也位于股骨头中心。 最后将影像增强器旋转回正位（与之前的位置垂直），以确认导针进入的深度。至此拉力螺钉的钉道即已确定，可继续按照标准手术继续后续的步骤。 结果 作者对1998年-2008年的连续82例转子间和转子下不稳定粉碎性骨折采用了该方法，使用的内固定包括Stryker的Gamma钉和Smith & Nephew的Intertan Nail。无一例出现拉力螺钉切出或松动。 讨论 作者认为这种术中透视的方法最大程度的减少了术者植入拉力螺钉时出错的可能性，适用于所有需要使用股骨近端髓内钉的股骨骨折病例，同时也适用于可透视导向器和髓内钉平行的内固定系统。但该方法在应用时很大程度上会受到透视影像质量的影响。如果无法获得清晰的股骨头影像，则可能与患者体位或影像增强器位置不佳有关。我们认为将健侧下肢置于低于手术台的位置的同时仍允许影像增强器的通过，对于获得满意的影像非常重要。 将影像增强器向头侧倾斜30度可明显减少健侧髋关节影像的重叠而提高成像效果。这种方法便于掌握且具有很好的可重复性，即使髓内钉开口位置不良，这个方法也能保证拉力螺钉仍在股骨头内的理想位置。综上，患者认为该方法可适用于任何体型、骨折类型或股骨近端髓内钉装置。 译者注：丁香园骨科论坛曾有一个非常好的病例展示，与此文有异曲同工之妙，可资借鉴。
本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
股骨骨折相关文章
骨折相关文章
近期热门文章
下载医学时间
每天10分钟成学霸
手机扫一扫
关注丁香园微信号
关于丁香园&股骨转子间骨折手术费用
股骨转子间骨折手术费用
股骨转子间骨折手术费用相关问答
病情描述：病情描述（主要症状、发病时间）：09年9月16号摔了一跤，右腿无法动，经照片为股骨颈骨折曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：医生建议动手术换关节，请问这样好吗，有没有更好的方法？如果做手术，费用会有多少？你好；股骨颈骨折先固定，最好保守治疗，主要治疗方法是通过内服药物配合功能锻炼是药物的有效成分直接到达患部，被患部吸收，药物的作...[]病情描述：病情描述（主要症状、发病时间）：髋关节、膝盖及大腿外侧疼痛，已经影响走路曾经治疗情况和效果：没有确切治疗，一直在吃活血止痛片。主要在下午和夜晚疼痛加剧。想得到怎样的帮助：经相关大夫看过核磁共振的片子后，诊断为酒精性双侧缺血性股骨头坏死，左侧为一道二期，右侧为二期的晚期。大夫建议可以进行钽棒的手术，想知道这个手术在我国是否已经十分成熟，及成功率怎样，术后是否有后遗症及术后如何恢复？如果做双侧的话大概的费用是多少？谢谢您好！采用手术治疗股骨头坏死，效果并不好，而且手术具有一定的风险，股骨头手术易造成关节松动，假肢柄折断，髋关节脱位。而且费用也...[]病情描述：父亲82岁刚做完股骨转子间骨折固定手术有冠心病能服用仙灵骨葆片治疗吗？折术后药物不是主导治疗预后与否主要取决于三点：良好的复位、有效的固定、积极地功能锻炼。可以配合服用仙灵骨葆等一些药物就是一些补...[]病情描述：请问做NeoGen加长型螺旋刀片式股骨近端髓内钉手术需要多少钱一次 你所说的是PFNA，是治疗股骨粗隆间骨折的首选内固定器材，一般手术总费用需要元之间。[]病情描述：性别：男年龄：22病史：1我是在日，因车祸导致髌骨.股骨髁和股骨粗隆间骨折，先后做了两次手术，先做的髌骨和股骨髁手术，因股骨粗隆间也有骨折.就不能及时给关节活动，一个月后又做的股骨粗隆间骨折手术，术后僵直现在一年了，关节活动受限主动40度，被动90度腿放不直，还短了一厘米，想咨询一下取两处钢板和松解手术能一次手术做吗？腿短了一厘米手术还能延长吗？手术费一共需要多少钱？哪家医院擅长做松解手术？你好，延长是不可以的，取钢板的费用需要检查后具体决定。[]
用户最为关注的股骨转子间骨折问题
大家都在问