慢性心力衰竭
1. 什么是心力衰竭？心力衰竭 (简称心衰) 是由于任何心脏结构或功能异常导致心脏功能受损的一组复杂临床综合征，也就是各种心脏疾病的工作负荷加重或心肌病引起心脏收缩力量和舒张力量减弱，不能将回流心脏的血液充分排出而引起的循环障碍。这时身体组织得不到足够的新鲜血液供应，而静脉血里淤积了过多的血，临床上以心排出血量不足、组织血灌注减少为特征，并出现一系列症状和体征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力 (活动耐量受限)，以及液体潴留 (肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重阶段、终末阶段，其发病率高，5 年生存率与恶性肿瘤相似，预后较差，是当今最重要的心血管病之一。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。2. 什么是慢性心衰？在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征（如呼吸困难、乏力以及四肢水肿等）的为慢性心力衰竭（简称慢性心衰）。慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。3. 慢性心衰是怎样引起的？几乎所有心脏病都可以引起心衰，最常见的是冠心病，尤其是冠心病中的心肌梗死，另外还有心肌病、心脏瓣膜病、肺心病、风心病、心肌炎、先天性心脏病以及高血压病、糖尿病、甲亢、严重贫血等。但很多心脏病病变明显，患病时间也很长，可并不出现心力衰竭症状。这是由于心脏有一定储备能力，表现为心肌肥厚、心脏扩大，使心肌收缩力量加强或心跳加快，以保证全身组织血液供应。从心脏病到发生心衰症状这段时间称为心脏代偿期。4. 什么是顽固性心衰？慢性心衰的病程过程中，有些病人虽经各种治疗，休息时仍有症状、极度无力，且需反复长期住院，对休息、饮食控制、洋地黄、利尿剂和血管扩张剂等治疗不再有反应或反应不明显，这种状态称为顽固性心衰或难治性心衰。5. 心脏病患者什么情况会诱发心衰？对于有基础心脏病的病人，其心衰的症状往往由一些增加心脏负荷的因素而诱发，常见的诱发原因有以下几种：感染：这是诱发心衰最常见的原因，其中以呼吸道感染（上呼吸道感染既常说的感冒、肺炎）最常见；劳累：过度体力劳动或情绪激动；心律失常：心跳过快，尤其是心房颤动，还有室上性心动过速等；输液：输液过多或过快或饮食中钠盐过多既过咸等；原心脏病病变加重：如冠心病病人突发心肌梗死，风心病病人出现风湿活动等；用药不当：如不恰当使用洋地黄类药物，过量应用一些抑制心脏收缩的药物等。6. 慢性心力衰竭可能会发生哪些严重后果？慢性心力衰竭的危害不仅在于心衰在病程任何阶段都可能发生猝死，还表现为临床上常见的多种危险并发症，如：心律失常：因心衰病人容易出现体内水电解质失衡以及心脏本身病变，可能出现各种心律失常，如心房颤动、室性心动过速、心室颤动等；呼吸道感染：由于心衰时肺部处于淤血状态，因此容易继发支气管炎和肺炎；血栓：慢性心衰病人常长期卧床，易形成下肢静脉血栓，血栓脱落进入血液中，则可导致肺栓塞，进而加重心衰；如心房内血栓脱落，进入脑、肾、四肢中，从而导致中风，肾功能衰竭、肢体动脉栓塞等。消化系统情况：如心源性肝硬化，胃肠淤血所致食欲减退、腹胀等7. 如何判断慢性心衰的严重程度？慢性心衰病人按心功能分级情况大体可反映病情的严重程度。对治疗措施的选择、劳动能力的判定，预后的判断等有较实用的价值。目前通用的是美国纽约心脏病学会 (NYHA) 提出的分级方案，主要根据病人自觉活动能力划分。Ⅰ 级：患者有心脏病，体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。Ⅱ 级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ 级：体力活动明显受限。休息时无症状，比日常活动轻的体力活动即可引起上述症状。Ⅳ 级：不能从事任何体力活动。休息时也有症状，轻度体力活动后加重。很显然级别越高，心衰程度越重。8. 诊断慢性心衰要做哪些检查？诊断心衰要做相关检查，包括一般检查和特殊检查两大类：第一、 一般检查包括：心脏彩超（二维超声心动图及多普勒超声）：可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。②测量分析心脏结构及功能指标。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标；心电图：可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息；X 线胸片：提供心脏增大、肺水肿及原有肺部疾病的信息；实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化 (包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁／总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等。以及血浆利钠肽 [B 型利钠肽 (BNP) 或 N 末端 B 型利钠肽原 (NT—proBNP)] 测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断；心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白 (cTn) 可用于诊断原发病如急性心肌梗死。第二、 心衰的特殊检查：心脏核磁共振：检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好，经超声心动图检查不能做出诊断时，心脏核磁共振是最好的替代影像检查；冠状动脉造影：适用于有心绞痛、心肌梗死或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病；核素心室造影及核素心肌灌：前者可准确测定左心室容量、LVEF 及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助；经食管超声心动图：适用于经胸超声检查不清而心脏核磁共振不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓等；心肌活检: 对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。9. 怎样诊断慢性心力衰竭？根据患者有如冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病等心血管疾病病史，出现呼吸困难和乏力，以及液体潴留 (如肺淤血和四肢水肿) 等临床表现，结合检验检查如 NT-proBNP 升高，左室增大、左室收缩末期容量增加及 LVEF≤40% 等，可诊断为慢性心衰。10. 慢性心力衰竭如何治疗？（1）一般治疗1）去除诱发因素：各种感染 (尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常（如房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正；2）监测体重：每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在 3 d 内体质量突然增加 2 kg 以上，应考虑已有钠、水潴留 (隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量；3）调整生活方式：限钠、限水、增加营养和饮食；4）心理和精神治疗：抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。5）氧气治疗：氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。（2）药物治疗可使用如下药物治疗：利尿剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、地高辛（3）非药物治疗1）心脏再同步化治疗 (CRT)心脏再同步治疗 (cardiac resynchronization therapy CRT) 是在传统右心房、右心室双腔起搏基础上增加左心室起搏（既通常讲的三腔起搏器），以恢复房室、室间和室内运动的同步性, 从而改善心力衰竭患者症状。2）植入式心脏转复除颤器 (ICD)中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，植入型心律转复除颤器 (implantable cardioverter defibrillator，ICD) 能降低猝死率，可用于预防心衰患者猝死。11. 慢性心衰有哪些治疗进展？近 50 年来，对心衰的认识和主要治疗措施经历了三个阶段：（1）20 世纪 40-60 年代，偏重于水钠潴留认识心衰，治疗主要用洋地黄类及利尿剂；（2）20 世纪 70-80 年代，偏重于从血流动力学角度认识心衰，治疗主张用血管活性药物和新型正性肌力药物；（3）20 世纪 90 年代以来，心衰的治疗已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构（结构重塑）的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。12. 治疗心力衰竭的常用药物如何分类？(1) 利尿剂：利尿剂对缓解心衰症状功不可没，但其作用不持久、易致电解质紊乱（尤其是低钾）；(2) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：这两类药物均能改善心室功能，延缓心脏扩大；(3)β受体阻滞剂：这类药物通过减少心脏负荷以及身体对氧气的需求，可长期性地改善心脏功能，减少死亡；(4) 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）：具有利尿、排除体内多余水分的作用，逆转心脏扩大、降低心衰患者的住院率；(5) 洋地黄类药物：可以增强心肌收缩力，改善血液循环。13. 慢性心衰病人输液时应注意什么？对于心衰病人的输液，特别是输入含钠溶液时，应避免量过大及速度过快。输液速度一般每分钟不宜超过 15-20 滴，每日补液总量根据心功能状况而定，除特殊情况外，一般不应超过 1000 毫升，以防增加心脏负荷而诱发或加重心衰，并应注意防止输液反应的发生。14. 慢性心衰病人使用利尿剂时应注意哪些问题？合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一，并应与 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 以及β受体阻滞剂联用。应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻 0.5～1.0 公斤为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。利尿剂不良反应：电解质丢失较常见，如低钾血血症、低镁血症、低钠血症。15. 慢性心衰病人用血管紧张素转换酶抑制剂应注意哪些问题？ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。所有 LVEF 下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。禁忌证：以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄；肾功能不全；血钾&5.5 mmoL/L，伴症状性低血压，左心室流出道梗阻 (如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病) 等。ACEI 应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药，应注意监测血压、血钾和肾功能。不良反应：常见有两类：(1) 与血管紧张素Ⅱ抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；(2) 与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。16. 慢性心衰病人服用β受体阻滞剂应注意些什么？慢性心衰病人应用β受体阻滞剂可使心脏β受体密度上调，恢复心脏对β受体兴奋剂的敏感性，提高正性肌力药物疗效，并对儿茶酚胺的心脏毒性有保护作用。它可减慢心率，抗心律失常，降低猝死率。应用时应注意：（1）起始剂量须小，递加剂量须慢，每隔 2～4 周剂量递增 1 次。通常心率降至 55～60 次／分的剂量为β受体阻滞剂应用的最大可耐受剂量。应长期应用，不能突然停药。（2）急性心衰患者使用β受体阻滞剂应慎重，因为用药初期可能引起血流动力学恶化。（3）二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。17. 心力衰竭好转后的后续治疗？心衰好转后为了维持和巩固疗效，原则上需要继续服用药物，根据病人有没有呼吸困难、乏力、水肿以及血压、心率等情况，调整血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗醛固酮制剂以、β受体阻滞剂以及利尿剂等剂量，病人应定期到医院门诊随访治疗。18. 哪些慢性心衰患者需要手术治疗？如果慢性心衰病人有严重瓣膜疾病、室壁瘤、乳头肌断裂、室间隔穿孔等需要外科手术治疗；由于心肌梗死导致的心衰可考虑内科的介入手术治疗（及支架植入术）或者外科搭桥手术治疗。19. 心衰病人出院后应注意哪些问题？心衰病人在住院期间，经治疗后病情稳定可以出院。出院后病人因注意一下几方面的问题：（1）避免诱因，防止复发：大多数心衰病人基本病因不易根除，因此，避免诱因，防止复发很重要。导致复发常见诱因有呼吸道感染、过劳、情绪波动、饮食不当、中断药物、妊娠等。病人应预防受凉感冒，一旦感染，因及时就医；继续适当控制钠盐摄入，忌食刺激性食物，戒烟酒等不良嗜好；保持心情舒畅，避免精神刺激；不可擅自中断药物。&（2）适当运动，维持心脏代偿功能: 根据心脏病性质、病人体力及心功能状况，进行适当活动，以维持和提高心脏的代偿功能。避免长期不必要的卧床休息，饭后适当活动，保证足够睡眠。活动以不使症状加重为原则，活动量要顺序渐进，量力而行，如散步、打太极、做体操等，待心功能明显好转者并稳定后，方可参加一般体力活动。（3）遵照医嘱按时服药，定期门诊复查：恢复期病人心功能虽然有所改善，但必须用药维持和巩固，要按时服用 ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，要根据医嘱的服用量、服用方法以及注意事项等等，要定期门诊复查，如有病情变化，随时到医院就诊。20. 慢性心衰病人需要尽量卧床休息么？在心衰发作的急性期，应卧床休息，以保证治疗的顺利进行和提高疗效，直到心脏的功能基本恢复为止。但也要注意不宜过长，因长期卧床弊多利少，可能引起静脉血栓形成、肺栓塞、消化不良、大便秘结、肌肉萎缩、褥疮等不良后果。故应从整体出发，采取动静结合，根据病人体力恢复情况，逐渐增加活动量。以不使症状加重为原则，活动量不宜过大过快，要顺序渐进，量力而行，如散步、打太极、做体操等，以提高心脏代偿能力，心功能明显好转者，方可参加力所能及的工作和轻体力劳动。21. 慢性心衰病人饮食需要注意哪些？人体在消化过程中，胃肠道的运动和腺体分泌使耗氧量增多，因此需血量也增加，必然加重心脏负荷，尤其在饮食及摄入高热量时更甚。临床上常常遇到饱餐诱发或加重的心衰病人，就是很好的例证。因此根据病情：（1）适当限制饮食（吃七八成饱即可），使胃肠得到适当的休息，可减轻心脏负担。（2）绝大多数病人在心衰控制后，应给以低盐饮食，每日摄入钠盐量限制在 2-3 克（相当于食盐 5-7 克），长期维持以防心衰复发，并可减少利尿剂用量。（3）心衰病人宜低脂饮食，尤其是冠心病所致心衰。心衰病人无明显症状时不需要控制饮水量。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶液质）时需要给予营养支持。22. 慢性心衰患者需要限制水分摄入么？心衰病人是否要限制水分摄入根据具体情况而定，对于轻中度症状心衰患者并不需要常规限制液体摄入。但对于严重心衰患者每天液体摄入量限制在 1.5～2.0 L，有助于减轻症状和充血。心衰且有严重低钠血症 (血钠&130 mmol/L) 患者液体摄人量应每天小于 2 L。23. 慢性心衰病人应该如何运动？根据慢性心力衰竭患者的实际情况进行个体化的运动。如（1）有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等；（2）运动强度可根据心率为标准确定：建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从 50％～60％ 最大预测心率（HRmax）开始。最大预测心率 (HRmax) 计算公式为：HRmax=220-年龄 (岁)；（3）运动时间为 30～60 分钟，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为 10～15 分钟，真正运动时间为 20～30 分钟；（4）运动频率为每周 3～5 次。24. 在家里发生心力衰竭，改如何处理？在家突然出现心衰，一般是原来慢性心衰急性加重或突然新发的心衰，如果病人在活动时应立即停止活动，坐下休息。如果是夜间出现，应立即取半卧位。可坐在床边或椅子上，双腿自然下垂或踩在小板凳上，上身前倾。也可用胶带轮流结扎四肢，每一肢体结扎 5 分钟，然后放松 5 分钟，以减少回心血量，减轻心脏负担。如果家中如有吸氧条件可立即给病人吸氧；高血压患者家里如备有血压计，家人立即帮忙测血压，了解血压情况，如果血压高可含服平常服用的降压药物。伴有胸痛可含服硝酸甘油一类的药物。家人不能慌乱，应尽力安慰病人，消除病人紧张情绪，同时联系 120，尽早送到医院进一步抢救治疗。25. 慢性心衰如何预防？心衰一级预防是指未发生心衰时给予适当的治疗防止心衰的发生，如心肌梗死后和高血压病心衰的预防。二级预防是指已经发生心衰者，给予适当的治疗提高病人的远期生存率。预防慢性心衰应从以下几个方面注意：（1）有心脏病的患者及早治疗心脏病。高血压、冠心病、心肌炎、扩张型心肌病、瓣膜病等等，是发生心衰的高危人群，应及早治疗；（2）预防呼吸道感染；（3）适当运动。心血管病患者在病情稳定时，进行适度运动有助于改善症状。以有氧运动为主，有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。锻炼后以感到舒适为度；（4）清淡饮食，切忌过饱；（5）补充水分切忌过量；（6）避免过度疲劳；（7）避免情绪激动。该文章由「范文茂」独家授权丁香园使用，拒绝其它任何形式的转载。
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慢性心力衰竭治疗的一般原则
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慢性心力衰竭
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　　【中图分类号】R541.6 【文献标识码】B【文章编号】（9-01 中国论文网 /6/view-5948980.htm　　本病属于中医“喘证”、“水肿”、“心悸”、“怔忡”等范畴。《备急千斤要方.心脏门》曰：“心衰则伏”，“伏”可指外邪入里，与内邪相合为病，导致阳气不化，小便难少而出现水肿；《金匮要略》曰：“热止相搏，名曰伏，沉伏相搏名曰水，沉则脉络虚，伏则小便难，.......水走皮肤，即为水矣”； 《圣济总录.心脏门》曰：“心衰则健忘”，“健忘之本，本于心衰，血气衰少”。 　　心衰的病因病机 　　1. 外邪乘袭，外内合邪 肺部感染是最常见的原因，中医认为心衰病乃本虚标实证，“正气存内，邪不可干“，”邪之所凑，其气必虚“，外邪乘虚而入，侵犯人体，正虚不能驱邪外出，则正虚邪恋，心衰难愈；内有水饮，血瘀等宿邪，易招外邪，外邪引动内邪，则内外合邪，乃发为心衰。 　　2. 阳损及阳 早期心衰，表现气虚，继而表现阳虚，气虚、阳虚日久，必然伤及阴而表现气阴两虚或阴阳两虚。人之阴阳，互根互用吗“孤阴不生，独阳不长“，”无阳则阴无以生“，故气虚、阳虚日久必损及阴；而发汗、渗利及应用温燥药物太过，导致耗液伤阴。 　　3. 内伤脾胃，胃气衰败 李东垣在《脾胃论》中提出：“内伤脾胃，百病由生。“周慎斋云：”脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。“脾胃为后天之本，主运化，为气血生化之源，脾胃一伤，一方面心之血气衰少，甚则损及阴阳而气血阴阳亏虚，另一方面运化失职，制水无权，水湿内停，凝聚为痰，水饮上凌心肺，乃发为心衰。 　　中医认为，心衰的病机多为本虚标实之证，本虚多见气虚、阴虚、阳虚，本实多见血瘀、水湿、痰饮的病理特点。心衰多由于心脏病变日久伤气，或他脏病久累计于心所致，气虚是心衰的最基本病机。阴虚或阳虚多由于患者体质、病情、治疗、环境等因素的影响，或心气亏虚日久，耗伤心阴或损及心阳所致。淤血之成，多因气虚、阳虚行血无力，温化失司，瘀留脉中，或气阴两虚，阴津亏耗，血行迟滞，久而为瘀。痰浊水饮之成，则多为气阳亏耗，不能运化水湿，停而为饮成痰。心气虚、阴虚、阳虚是心衰发生的根本原因，血瘀、痰饮是心衰继发的病理改变，而且可以发现气（阴、阳）虚、血瘀、痰饮的进展是其基本的病机演变规律。按病变部位而言，心衰病位在心，却不局限于心，往往有气短、喘息、水肿、腹胀、纳呆、呕恶等表现，与肺、脾、肾功能继发失调密切相关。 　　慢性心衰虚实夹杂、以虚为本。《素问》讲“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”； 《类经附翼》云：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死万物矣，阳来则生，阳去则死。” 慢性心衰多为老年人患病，以心气虚为本，气虚不能运行血液，瘀血内阻，水湿内停为标。气虚血瘀水停是慢性心衰的主要病机，病位在心，涉及心、肺、肾3脏。不同时期，病情不同，患者的病理变化不尽相同，根据其临床变现将心衰分为早、中、晚3期，主要病机变化如下： 　　1. 慢性心衰早期：早期病人出现胸闷、气短，活动后加重，舌黯淡，脉细等。病位主要在心肺，患者多由过劳、过食、久病、外邪侵袭以及情志内伤等因素导致心肺气虚。因肺主治节，心主血脉，两者互相协调，气血才能通常。肺失治节，心气不能推动血脉正常运行则血脉瘀滞，多表现为气虚血瘀，以心气虚为本，血脉瘀阻为本。 　　2. 慢性心衰中期：患者由于失治、误治造成病程迁延，日久伤及肾阴，则出现心悸、气短、倦怠懒言、口渴、面色少华、头晕目眩、腰膝酸软、遇劳心悸加重等。由心肺同病发展到心、肺、肾3脏同病。心肺气虚，血脉瘀阻，血液不能正常运行各脏失于濡养，气虚不能生化血液，日久气阴俱虚，出现气阴两虚兼有血瘀之证。 　　3. 慢性心衰晚期：部分患者由于各种原因，病情继续发展。心气虚进一步发展为心阳虚，心火不能下及肾阴，心肾不交，心病及肾，心肾阳虚不能温化水湿，泛溢肌肤，水饮上凌心肺。心气虚，无力运血所致血瘀，此时又可郁遏心阳，引起水停心下，水饮凌心，出现心悸、眩晕、胸闷气短、胸脘痞满、腹胀、稍活动后症状加重，畏寒肢冷、小便短少或下肢浮肿，甚者出现腹水、脚肿等。此阶段以阳虚水泛为主。危重时可出现阴不敛阳、阳不固脱之厥脱象。 　　治疗原则 　　心力衰竭的治疗原则是益气温阳，活血利水。宜通阳而不宜补阳，宜养气补气而不宜滞气，宜活血行血而不宜破血，宜行气降气而不宜破气。早期养心补肺、益气养阴，常用人参、党参、黄芪、桂枝等；中期益气活血，补阳还五汤；后期温阳利水，补肾纳气，多用附子、肉桂、肉苁蓉、菟丝子等。《内经》提出治水三法“开鬼门，洁净腑，去菀陈?”， 《金匮要略》提出“腰以下肿，当利小便”为中医治疗慢性心衰的主要治法。 　　证治分类 　　辩证是中医治疗疾病的立足点，也是中医在治疗心衰的一大优势。当前对心衰中医症候及其相关规律的研究颇多，经过长期临床实践经验，综合百家学说，将慢性心衰分型：心肺气虚证、气阴两虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证。 　　心肺气虚证，证见胸闷气短，乏力，体力活动加重症状表现明显，面色?白，易汗出，舌质淡白，舌体胖或有齿痕，苔薄白，脉虚弱。代表方：生脉散加减。 　　气阴两虚证，临床多表现为心悸，气短，倦怠懒言，口渴，面色少华，五心烦热，头晕目眩，胸闷隐痛，遇劳则甚，腰膝酸软，舌偏红而干或有齿痕，脉细弱无力或结代。代表方：右归饮加减。 　　心肾阳虚证，证见胸闷气短，活动劳累后气短乏力加重，一般体力活动不能耐受，自汗，面色?白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。代表方：附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子。 　　气虚血瘀证，证见心悸，气短，活动劳累后心悸，气短加重，疲乏无力，面色淡白或自汗，胸闷痛，阵发性刺痛，固定，拒按，唇甲青紫，舌质黯淡或有瘀斑，脉沉涩或无力。代表方：保元汤合桃红四物汤加减。
　　阳虚水泛证，临床多见体力活动耐受力明显下降，畏寒肢冷，小便短少或下肢浮肿，严重者可出现胸水、腹水、全身浮肿，水饮凌心射肺，心慌不能平卧，咳白痰或泡沫样痰，舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝。代表方：真武汤合苓桂竹甘汤加减。 　　痰饮阻肺证，证见心悸，喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，咳痰，痰多黏腻色白，咳吐不利，兼有呕吐，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。 　　阴竭阳脱证，临床多表现胸中憋闷或窒息感，喘促不宁，张口抬肩，不能平卧，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。代表方：四逆加人参汤加减。 　　有学者采用文献分析方法从中国期刊全文数据库以“心力衰竭、中医、喘证、心悸、水肿“作为检索词检索年文献，发现出现频率较高的前10味药物依次是：黄芪、丹参、附子、葶苈子、人参、茯苓、红花、桂枝、白术、川芎[1]。亦有学者采用回顾性和前瞻性方法，对符合条件的充血性心力衰竭患者的用药进行分析，表明心衰的常用单味中药有甘草、茯苓、白术、白芍、半夏、当归、桂枝、丹参、附子、党参、柴胡、大枣、陈皮、川芎、杏仁、麦冬、葶苈子等[2]。这些药物频次或有不同，但能反映出心衰的用药特点及规律，总体不外益气、养阴、温阳、活血、利水等。 　　中药静脉制剂主要有参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液、丹红注射液、血塞通注射液；各种口服中药制剂中芪苈强心胶囊、通心络胶囊、利心丸、稳心颗粒、麝香保心丸、芪参益气滴丸等；中药汤剂以真武汤、生脉散、血府逐瘀汤、保元汤、桃红四物汤等。 　　未病先防，已病防变是中医理论的一大优势和特色。但是在心衰一级预防、二级预防中，中医并未开展过实质性的工作。既往的工作多集中在心衰的中晚期，以改善临川症状，暂时稳定病情为主。从目前看来，这些做法值得思考。现代医学研究已经证实，心衰患者仅是单纯的血流动力学的改善，并不能从根本上解决问题。从长远来看，反而可能是增加病死率和致残率。虽然由于中西医理论体系存在明显不同，中医治疗心衰的临床疗效不应该简单地同西医治疗作比较，但是目前中医治疗的确存在不连贯性以及缺乏主动性及预见性的弱点，中医治疗心衰的整体思路已落后于现代治疗观念，所以其远期疗效令人堪忧。特别是中晚期的心衰，其病势已难逆转，无论怎样积极治疗，都很难取得真正的疗效。因此，要想提高中医治疗心衰的临床疗效，不仅要转变心衰治疗的观念，还有把重点放在未病先防、已病防变上。这不仅能体现“上工治未病”的思想，而且可以把握先机，从根本上提高心衰治疗的远期疗效，提高患者的生存率及生活质量，减少医药资源的浪费。可以预见，21世纪中医药在预防医学领域中有着广阔的前景，在心衰预防中，中医亦必将有所作为。
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