关键词： 岭南心血管病杂志；血压；监测；持续有创；重症病人；老年；护理摘要：目的 &探讨持续有创血压监测在老年重症病人中的应用与护理的措施。 方法 &回顾老年重症监护病房中30例持续有创血压监测的应用，并在护理措施方面进行总结，其中桡动脉置管15例，肱动脉置管5例，足背动脉置管10例。结果 有2例穿刺口渗血、皮下淤血，2例导管堵塞，无血栓形成，无脱管。&&&& 有创血压监测法是经周围动脉置管直接测量动脉压力的一种方法，现代电子技术的发展已可测量血管内整个心动周期的压力变化，通过换能器把压力波转换成电子信号，经放大电示波屏直接显示动脉压力波形和电数值标出收缩压、舒张压及平均动脉压，即使血压低至30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）也可准确地测量[1]。我科对30例老年重症病人进行了有创动脉血压监测。通过精心观察与护理，效果满意。&1& 临床资料&&& 2006年1月～2008年5月老年重症病人30例，年龄75～97岁，平均84.6岁，其中肾衰竭行血液透析15例，呼吸衰竭持续机械通气10例，心功能3级经皮冠状动脉介入术后4例，重症感染1例。5例病人桡动脉置管1周后重新在足背动脉置管， 6例病人分别在左右桡动脉置管、左肱动脉置管、右足背动脉置管各1次，（各置管时间约5～7 d）。同一病人按1例计算。置管时间约5～28 d，病情缓解后拔管。有7例病人置管至死亡。&2& 方& 法 2.1&&ALLEN试验&&& 将病人前臂抬高，术者双手拇指分别触摸桡、尺动脉搏动后，嘱病人做3次握拳和放松动作，接着压迫阻断桡、尺动脉血流至手部发白，然后解除压迫，观察手部转红时间，正常5～7s，0～7 s表示血液循环良好，8～15 s为可疑，超过15 s为供血不足。超过7 s判断为ALLEN试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺[2]。2.2&&& &操& 作&& &①操作用物：动脉留置针，3M透明贴，冲洗装置﹝一次性压力套装、换能器、加压袋、三通开关、延长管、输液管、肝素生理氯化钠﹙500 ml生理氯化钠加入12 500 U的肝素﹚；&&& ②操作过程：首选桡动脉（因为桡动脉位置表浅相对固定，穿刺成功率高，也便于穿刺口固定和观察），进行皮肤消毒，直径大于20 cm，清醒病人局部麻醉，将穿刺针与皮肤呈30～40°朝近心方向，针头斜面向下穿刺，将针头稳稳刺向动脉搏动点，见回血后压低穿刺针尾部，按住针芯，推外套至所需深度，拔针芯连接测压管，将管道内回血冲洗干净，3M透明贴固定，如遇烦躁病人适当限制活动或镇静；&&& ③操作注意事项：动脉测压连接管要有一定的硬度，尽可能短，以减少误差，调节压力传感器高度于右心房水平（相当于右腋中线和第四肋间相交的水平线）[3]，使压力传感器内充满液体并排尽气体，压力传感器的位置应与桡动脉测压点在同一水平线上，各管道连接紧密、无漏液漏气。正确较准监护仪上的零点，按下零点校正键，转动三通开关使压力传感器的与大气相通，当荧光屏上压力线在“0”处时再关通气道。为了保证测压系统的准确性应每4小时调节零点一次[4]，测压过程中如遇数值有疑问时，需随时核对零点、定标，调节压力换能器的位置，同时检查导管内是否有空气和血块，及时发现并纠正，定时冲洗。肢体位置的改变致管道扭曲、折叠都可影响压力波形改变和数值改变，所以穿刺肢体在翻身时更要注意要妥善固定。&3& 护& 理3.1 &预防感染&&& 穿刺口红肿应加强有关皮肤的护理，每日换药，用聚维酮碘局部消毒，使用3M透明贴，便于观察穿刺口情况。遇到病人出汗多，透明贴模糊不清要及时更换。红肿没有好转要及时更换穿刺部位。三通管应用无菌巾包好，每24小时更换管道和无菌巾。如遇不明原因的发热怀疑与置管有关时，予拔除管道，并行管道前端细菌培养。本组无置管引起的发热。3.2& 预防局部出血及皮下血肿&&& 常表现为穿刺口渗血，需提高穿刺成功率，操作忌粗鲁。老年人凝血功能差、皮下组织疏松、血管弹性差，穿刺时应绷紧皮肤，充分暴露血管，务必一针见血。拔管后应持续加压压迫10 min以上，并且用弹力绷带加压包扎1小时以上。测压管保持密闭及连接牢固，避免接口处出血。本组有2例病人穿刺口渗血及皮下淤血，疑因病人血小板偏低，凝血功能差有关。3.3& 预防血栓形成、栓塞&&& 保持测压管通畅，除了用肝素氯化钠溶液持续冲洗测压管道外，还应注意在每次测压管处取动脉血后立即用肝素氯化钠溶液快速冲洗测压管，以防凝血。当病人处于高凝状态加上动脉是个高压系统，极易造成回血或堵管，应立即抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞，如不能疏通即拔管，再考虑重置。测压管排气后要保持密闭，在调试零点、取血等操作时，要严防气体进入管道引起空气栓塞。本组病人有2例管道堵塞，估计因病人变更体位后令导管打折，未能及时冲洗管道而致不完全堵塞，为避免数值有误差，予更换导管。3.4& 预防远端肢体缺血性的损伤&&& 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成、血管痉挛及局部包扎过紧等也可引起。血栓形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间过长等因素有关，与病人病情及用药亦有关，当休克、高凝状态、动脉硬化、高血压时发生机会较多。应观察穿刺位同侧肢体远端的血运情况，有无肿胀、发红、发黑，皮温下降，远端动脉搏动较难触摸的情况，并可通过监测同侧手指血氧饱和度的动态变化而间接了解手部的血运情况。穿刺肢体疼痛、血管痉挛者予硫酸镁湿敷，无效者拔管处理。本组置管时间避免超过7天，无发生远端肢体血栓。3.5& 异常波形的观察&&& 导管内有气泡时波形的前后缘出现伪差，收缩压峰高耸，舒张压谷加深；换能器内有气泡时，波形成锯齿状；导管内有凝血块时，压力波形则平坦或完全消失；压力曲线高低不均时，提示每搏输出量不等，此时血压高低不均。如动脉血压 (arterial& blood& pressure，ABP)波形异常，考虑：①管道是否折叠，有无气泡、有无凝血块堵塞；②观察穿刺针是否移位；③是否应用血管活性药物；④是否存在心律失常。处理措施：①冲洗、更换管道；②调整穿刺针位置；③重新调零，调零顺序是先通大气、按ZERO键，归零后先关通气道后开近端。&4& &讨& 论&&& 老年病人常伴随各种原因引起的休克、呼吸、循环、肝肾功能的衰竭等，而血压是反映人体循环系统机能的重要指标之一。Campbell等人认为危重病人特别是休克状态时无创血压可能提供不可靠的或较高的血压植，当行非入侵性血压（noninvasive& blood& pressure，NBP）监测时，由于袖带充气加压，通过肌肉组织将血管压闭，此时压闭血管近心端，血容量逐渐增多，相当于一个蓄水池的作用，当放气时，外加压强逐渐降低，当降至内外压强相等时，积聚的血液在心脏收缩时冲过压闭的血管，引起血管外部的压强增大，产生较高的NBP值。它是根据柯罗特柯夫“断、续流”原理进行测压的，是一系列物理原理和现象的反映[5]。而有创血压监测是持续的动态变化过程，不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧度的影响，准确直观、随时取值。老年病人血液透析过程中由于血浆稀释和细胞内外离子更替，极易产生低血压，而此时ABP较NBP更能反应病人低血压状态，有利于及时反映内环境变化及酸碱代谢；老年心房颤动、心输出量下降，病人不能较准确测量NBP，而且长时间多次测量NBP，可造成局部循环不畅，发生水肿；老年呼吸衰竭持续机械通气病人可在ABP管处多次做动脉血气分析和其他血标本，提供了便捷的采血通道，除可减轻病人痛苦和护士工作量外，也可为正在使用抗凝药的病人减少出血机会；而某些敏感活性血管药物也可通过ABP获得最快速而敏锐、客观的数值，以便及时调整药物的治疗方案，为急救赢得宝贵时间。
365医学网—转载请注明出处桡动脉置管进行有创血压监测在手术中的应用及护理
　　【摘要】探讨在手术室对大手术、危急手术患者采取动脉置管连续动脉血压监测的重要性，以及在应用中的观察和护理。有创血压是指动脉内置管，利用监护仪进行连续测量血压的一种方法，是麻醉科大手术、危重病人手术及救治期间进行血流动力学监测的重要方法，通过动脉置管通道能快速、反复采集血气分析、既减轻患者痛苦及感染又减少了护士的工作量，又可避免反复穿刺引起血管破坏和周围组织损伤。 　　【关键词】桡动脉置管 有创血压监测 手术室 护理 　　我科于2013年1月-2014年6月对40例大手术、病情危重的手术患者应用桡动脉置管连续血压监测下配合手术，结果40例患者手术顺利，手术完毕后拔除置管，病情平稳，无一例出现并发症，现将术中护理配合心得报告如下： 　　1临床资料 　　研究对象：本组共40例，其中女16例；男24例。年龄：36--70岁，胸科手术15例；脊柱融合术6例；直肠Ca手术6例；开颅术13例。手术过程中无脱管、打折、堵塞、接头松脱现象。置管成功率达100%，无一例出现并发症。 　　2置管 　　2.1材料准备 　　BD20G留置针、3m透明敷贴、压力传感器、无菌孔巾、无菌手套、胶布、小方纱、生理盐水500m（l每毫升盐水含肝素钠5u）、20ml注射器、消毒用物、监护仪 　　2.2改良Allen‘s试验 　　穿刺前先检查尺动脉供血情况，对于全麻的患者，利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉搏波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺，桡动脉，波形和数字消失。再放低手，松开尺动脉，屏幕上出现波形和数字，即为正常。表明尺动脉供血良好。若波形和数字未恢复正常则Allen’s试验阳性，禁止在该侧行桡动脉置管。 　　2.3穿刺部位的选择 　　首选桡动脉，因为桡动脉位置表浅，易触摸、操作方便，穿刺容易成功，其次可选足背动脉，肱动脉等。 　　2.4穿刺定位及探索 　　手术患者平卧、前臂伸直、掌心向上并固定。腕部垫一小枕，手背屈曲约60&拇指保持外展。摸清桡动脉搏动后严格无菌操作，常规消毒两次，戴无菌手套、铺无菌孔巾。触摸定位后以约30-45&角与桡动脉走形相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破组织的落空感，见针尾有鲜红色血液呈搏动状涌出，证明导管在血管内，将导管针放低，与皮肤呈10&角，向前推动穿刺针1-2mm，使穿刺针尖完全进入动脉管腔，捏住针芯，向前推动导管使其全部进入动脉管腔内，退出针芯，连接充满肝素钠盐水的传感器，回抽，确保无空气泡再冲尽套管针与管道内的回血[1]，用3m透明敷贴覆盖穿刺口固定套管针，注明穿刺及贴膜时间，固定好之后接心电监护仪，测压前常规监护仪校零。 　　3护理 　　3.1置管前做Allen‘s试验，以测定尺动脉血供是否通畅，是防止手部组织缺血的关键 　　3.2穿刺时动作轻柔，避免损伤桡动脉或引起皮下出血。根据血管粗细选择合适留置针。 　　3.3保持测压管道通畅；避免扭曲折管，注意观察针眼处有无渗血。测动脉压时：压力传感器置于左侧腋中线心脏水平。监护仪调至校零界面的Art处，（旋转三通旋钮，关闭动脉通道，使传感器压力通道和大气相通，按监护器上校零键，当屏幕上为“0”时表示零点校正完毕。旋回三通旋钮，监护仪上会立即出现压力曲线和数字，表示校零成功）。即可连续监测动脉血压，校零后所得的监测数据是最原始的、最基础的，也是判断病情变化的依据。若变换体位后随时校零[2]。 　　3.4观察动脉血压波形。 　　4并发症的预防及护理 　　4.1防止感染 　　严格无菌操作，保持穿刺部位清洁，贴膜有污染或有渗液时立即更换。 　　4.2严防血栓形成，预防栓塞。 　　4.3防止局部出血，血肿及假性动脉瘤形成；穿刺失败及拔管后要有效的压迫止血，压迫止血宜在5min以上，拔管3-4h内要严密观察局部情况，避免发生假性动脉瘤。 　　4.4防止套管滑脱，套管应妥善固定。 　　5结果 　　40例大手术、病情危重患者手术在桡动脉有创血压连续监测中顺利完成，无一例出现套管阻塞、滑脱、渗血、感染等并发症。 　　6讨论 　　在大手术、病情危重患者手术过程中能连续、准确、及时监测动脉血压的变化，为术中观察病情和用药提供了准确可靠的数字依据，并及时监测到治疗效果，同时也是采取动脉血标本的理想途径，既减少了患者的痛苦，又能及时迅速取得标本，减轻了医护人员的工作量，又提高了工作效率。有创血压还避免了无创血压测量的误差，更准确的观察病情变化[4]，有创血压监测有它的优点，同时也有不足之处。如会出现一些并发症，有的会引起严重后果，所以做好预防工作是护理的重点，我们应该从提高穿刺技术；保持管道通畅；密切观察穿刺部位是否有渗血和血肿等方面，认真做好术中护理[3]。 　　总之，桡动脉置管方法简单、安全、成功率高、定位简单、并发症少、又易固定、更便于观察。所以是手术中连接动态监测动脉血压的首选。 　　参考文献 　　[1]陈红.十字交叉固定法在桡动脉测压置管防脱管中的应用效果[J].当代护士(下旬刊)，2014(06) 　　[2]李海霞，吴焕卿，杜宜洋，刘芳，赵宝君.有创动脉血压监测在危重新生儿救护中的应用及护理[J].当代护士(中旬刊)，2013(11) 　　[3]陈玉兰，谢碧，郭晓川.危重患者有创血压与无创血压监测的比较[J].内蒙古中医药，2013(22) 　　[4]张芳，范仉金.有创血压监测在高血压脑出血术后病人中的应用[J].全科护理，2012(09) 　　梅登琼 李尧尧（通讯作者） 文……
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增值电信业务经营许可证凤凰县民族中医院成功开展首例经皮下隧道颈内静脉永久性导管置管术
　　红网凤凰3月18日讯(通讯员 欧志生)“经皮下隧道颈内静脉永久性导管置管术由我院医生独立成功完成，这在以前想都不敢想!”3月18日，笔者在凤凰县民族中医院走访，该院负责人激动地对笔者说，此项手术不请上级专家，这在整个湘西自治州尚为首例。
　　患者龙某于今年2月份被查出患有“慢性肾衰竭尿毒症期、慢性梗阻性肾病、肾性贫血、肾性高血压”，于2月20日开始在凤凰民族中医院接受血液透析治疗。
　　血液透析是尿毒症患者主要的治疗方法，而颈内静脉永久性导管与动静脉内瘘是透析患者最主要两种血管通路，堪称透析患者的生命线。由于患者自身血管条件太差，无法进行动静脉内瘘术，永久性导管便成为该患者血管通路的唯一选择。经过与患者及其家属的沟通与讲解，患者要求施行永久性导管置管术。
　　经过术前讨论、完善手术方案和手术室的精心准备，手术于3月3日下午3点由该院医生欧志生、孙娟、龙永和负责实施。经过1个半小时的密切配合与谨慎操作，手术非常成功。目前，患者已经过手术留置的永久性导管完成血液透析。
手术进行现场
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全方位了解中心静脉穿刺置管术
　　“拒签事件”在网上呈现出沸沸扬扬的大讨论：指责法律的缺陷、医院缺乏“救死扶伤的精神”、签字制度是“霸王条款”等等。目前仍没有一个结果。不过，我认为，法律是必需的，制度也应该是完善的，“没有规矩就不成为方圆”。问题在于人对事物的不理解。
　　住过医院并做过手术的人或家属都知道：在住院治疗过程中有很多的签字这个程序。在签字过程中，即使病人或家属非常认真地听取了各种签字同意书的内容，但在最后签字时，头脑中仍然是模糊一片。所以，有人认为：医院的这些签字都是多余或是为了推卸责任。其实，签字只是因为病人将要做的操作或手术存在有一定风险，根据法律，病人或家属有权利了解将要进行的操作的目的，存在的风险，最后写出同意还是拒绝。签字内容听不懂，是因为知识未及，可以通过宣传、学习等方式提高。病人或家属拒不签字甚或胡诌多余、推卸责任等行为，这种行为的本质就是放弃自身的知情权并扰乱正常的医疗工作秩序。我希望明智的病人或家属能够非常自觉地完成这个法律过程，便于各种治疗得以顺利进行。签字只能说明医生作了说明而病人也知道，仅些而已。至于认为签字就是病人和家属的责任的想法是非常的不可取，甚至是愚昧的行为。下面我就以中心静脉穿刺为例，详细说明一个医疗操作的目的、风险、操作过程及医生应该注意的事项，便于人们理解，达到举一返三，触类旁通之目的。
一　何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图
&此主题相关图片如下：1.jpg
&二　为何要做中心静脉穿刺？
　　中心静脉穿刺目的：
1　迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。
2　监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。
3　大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4　为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
5　静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
6　肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三　中心静脉穿刺和置入导管的风险。
&&& 我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险：
1　气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。
2　局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。
<font color="#　穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。&
　　通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属。
四　哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。因此，我认为：急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。所以，麻醉中进行穿刺是非常危险的。我科大中型手术均在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。这样就要求外科医生能熟练掌握这门技术。
五　穿刺过程及应该注意的事项。本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。但作为一个普通大众，多多了解无妨碍。从中，他们可以了解到：在医院里的任何一项治疗或操作均存在有一定的风险，还能了解医生是如何去规避这些风险的发生。我相信每一位医生都是这样尽力去做的，因为，一旦出现了问题对病人和所操作的医生来说，都是一种不祥的兆头。在这一点上，病人和医生都是站在同一立场上的，绝非对立!
1　中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。具体见下图：&
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已经消毒合格的静脉切开包或缝合包
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单腔或双腔中心静脉导管一套（这是双腔中心静脉导管）此主题相关图片如下：4.jpg
将要用到的物品整齐摆放在合适的位置
2 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。在带新学穿刺的医生时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。冲洗管道见下图。
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用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔
3　穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键，但一般人不重视这个步骤。体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。以上是一般教材上所写。但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图此主题相关图片如下：6.jpg
病人去枕仰卧此主题相关图片如下：7.jpg
而用病号上衣转成轴此主题相关图片如下：8.jpg
用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧此主题相关图片如下：9.jpg
病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态
4　锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。
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在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度等此主题相关图片如下：11.jpg
消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。
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抽取麻药，记住要核对药品，浓度。此主题相关图片如下：13.jpg
局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。此主题相关图片如下：14.jpg
&切开穿刺点皮肤皮下。此主题相关图片如下：15.jpg
穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，但所测量的中心静脉压是不准确的。
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&边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。此主题相关图片如下：17.jpg
从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可。&此主题相关图片如下：18.jpg顺导丝插入扩张管。
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&顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。&如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行。此主题相关图片如下：20.jpg
回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。
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&安装三通或肝素帽。安装时注意别有空气进入。
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&排空三通和导管内空气。此主题相关图片如下：23.jpg
缝合固定导管。
此主题相关图片如下：24.jpg覆盖敷料并固定导管。
　　锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，但如果按照如上所术进行操作，亦可达到少出并发症，并可达到不影响活动及美观。因此，我习惯做锁骨下静脉穿刺。如果不成功时才改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能勉强做股静脉穿了。总之，必须开通静脉通道为上，其次才是能测量中心静脉压。以上仅是个人经验，认可时可学。不认可者就当看看而已。谢谢大家阅读。有不当之处，敬请指正。
&仁者医术　　写于日圣诞网友&&供图此主题相关图片如下：1.jpg此主题相关图片如下：2.jpg此主题相关图片如下：3.jpg此主题相关图片如下：4.jpg此主题相关图片如下：5.jpg
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