C臂结合CT体表定位穿刺法在PCNL中的应用(摘要)--《第七次中国中西医结合泌尿外科学术年会暨第二次广东省中西医结合泌尿外科学术年会论文集》2009年
C臂结合CT体表定位穿刺法在PCNL中的应用(摘要)
【摘要】：目的:介绍避免和减少C臂定位PCNL穿刺中术者和病人被幅射,提高穿刺成功率和准确率的方法。方法:根据术前CT和IVU确定在皮肤的穿刺点和肾脏穿刺点在背部皮肤投影线(纵轴)、穿刺角度、深度,术中用弯钳和钢针在C臂遥控或线控点照定位下确定肾孟口、穿刺线的背部皮肤投影线(横或斜行),纵轴与斜行投影线交界点既是穿刺点和肾脏穿刺点在背部皮肤投影点,在体表定位引导下无x线监视下从皮肤穿刺点沿己测定的穿刺角度、深度向肾脏穿刺点穿刺,90%以上可1～3针既可成功。结果:2004年5月～2009年4月用此法行721例805条通道,成功717例801条通道,X光点射时术者不需要暴露在C臂旁,不需穿防护铅衣。无发生内脏损伤。结论:C臂结合CT体表定位穿刺法可避免和减少C臂定位PCNL穿刺中术者和病人被幅射,提高穿刺成功率和准确率。
【作者单位】：
【分类号】：R144;R692.4【正文快照】：
C臂结合CT体表定位穿刺法在PCNL中的应用(摘要)@王树声$广东省中医院
@向松涛$广东省中医院
@白遵光$广东省中医院
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@王昭辉$广东省中医院目的:介绍避免和减少C臂定位PCNL穿刺中术者和病人被幅射,提高穿刺成功率和
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等离子柱状电极处理经皮肾镜取石术中穿刺肾通道出血的临床效果
&&&&&&&&&　　近期，江苏大学附属武进医院泌尿外科研究人员发表论文，旨在探讨等离子柱状电极处理经皮肾镜取石术（PCNL）中穿刺肾通道出血的临床效果。研究指出，等离子柱状电极处理PCNL术中穿刺肾通道出血技术操作可行，止血效果满意，可防止术后严重出血的发生，有临床实用价值。该文发表在2015年第09期《黑龙江医学》杂志上。 　　回顾性分析我院14-07间在PCNL术中应用等离子柱状电极对经
　　近期，江苏大学附属武进医院泌尿外科研究人员发表论文，旨在探讨处理（PCNL）中穿刺肾通道出血的临床效果。研究指出，等离子柱状电极处理PCNL术中穿刺肾通道出血技术操作可行，效果满意，可防止术后严重出血的发生，有临床实用价值。该文发表在2015年第09期《黑龙江医学》杂志上。
　　回顾性分析我院14-07间在PCNL术中应用等离子柱状电极对经皮肾通道进行止血的76例患者资料。
　　76例患者术中止血满意，止血操作时间5～18&min，平均11&min。术后均未出现严重出血，无术后输血病例，一期结石清除率92.3%。
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邮&&&&箱：经皮肾镜技术/PCNL
(PCNL)近年来随着临床实践技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大，并且手术方法更加微创化。1
Good1955年win利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。与ESWL和开放手术相比，MPCNL的优点是:能直视下发现结石并碎石取石。可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行.可与ESWL配合治疗结石;损伤比开放手术小，比反复ESWL小。2
适应症/PCNL
2.1各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:(l)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。2.2输尿管上段或连接部狭窄。2.3取肾孟、输尿管上段的异物。3
3.1穿刺引导设备:B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的；3.2穿刺器械:包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度，可以保持窦道，又可以适当变形，对肾脏损伤小，还利于结石的取出;3 .3肾镜:有硬性和软性之分，输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。辅助器械:取石钳、套石篮、输尿管导管、D－J管、肾造瘘管、尿管等;3 .4碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。3.5压力灌注泵:保持视野清晰，冲出碎石;3.6其他器械用品:手术刀、缝针缝线、针持、导流贴膜等;3.7辅助药品:抗生素、止血剂、地塞米松等;3.8灌注液:一般用生理盐水，加热到37度。4.
微创经皮肾镜的分期/PCNL
4.1 一期手术 肾穿刺造瘘和碎石同时进行。多数PNL都可以实行一期手术。优点：一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院时间短，费用低。缺点：易出血，视野不清，操作鞘脱出后容易失败。4.2二期手术 先期肾穿刺造瘘，经过一段时间窦道形成，身体状况改善后，再行手术。适合于合并感染、肾后性肾功能不全者；有出血倾向者；一期操作出血严重者；一期或开放手术后残余结石者；优点：窦道已经形成，出血少，视野清楚。预先决定行二期手术者，可以在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸形结石，B超引导穿刺置管的失败率较高。二期手术可不麻醉。
术前准备/PCNL
5.1 明确诊断：IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适合穿刺肾盏。5.2 排除禁忌症：全身功能不能耐受手术者，有出血性倾向者要控制稳定；5.3 治疗泌尿系统感染：术前尿常规异常和发热者，使用敏感抗生素，怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后二期手术。6
麻醉、体位、术中用药/PCNL
6.1 麻醉:单纯肾造瘘在局麻下即可完成。一期PNL采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术，利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大，腰麻平面不稳。另外对血压影响大。6.2 体位：麻醉后先截石位，留置F5-7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：（1）注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影；引导穿刺方向。（2）可以作为辨别肾盂输尿管的标志；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位;采用俯卧位，将腹部垫高；6.3 术中用药：预防性应用抗生素。给予立止血－2KU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。7
操作方法/PCNL
MPCNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。7.1 目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制定。原则：最好选择中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUI狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质，沿肾盏轴线方向进入肾盏，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位，窦道的改变，操作失败。术后容易引起尿囊肿。7.2 穿刺过程：皮肤穿刺点一般选在脊柱旁开10-12cm，腋后线偏后12肋下或11肋间。先在B超/透视下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤小切口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5-2cm，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盂。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后将操作鞘置入肾盏。7.3碎石方法：一般沿结石的边缘碎石，这样容易把结石打成碎末，随灌注液冲出。铸形结石在碎完肾盂部分后，可以边碎边沿肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动，可将肾盏的结石分支移入肾盂。7.4 取石方法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。8
术后处理/PCNL
8.1 一般处理手术结束、经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。术中出血较多者，夹闭造瘘管，利于止血。术后卧床休息，注意是否存在失血过多或水吸收情况，及时处理，应用抗生素。8.2 残余结石的处理（1） 通过窦道能取的残余结石，5-7天后二期取石；（2） 通过窦道不易取的小结石，行ESWL;（3） 通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石；（4） 残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。8.3 造瘘管的处理造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持。1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。造瘘管的拔除：二期手术成功，当日夹闭造瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。一期手术后造瘘保持3-4日，以达到止血目的。9
合并症及其处理/PCNL
9.1出血:是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。9 .2肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾孟穿孔立即停止手术.放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流。Ⅱ期治疗结石。9.3稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。9 .4肾周积脓:重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。9.5邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。
双肾结石患者行Mini?PCNL术后低钾1例报道/PCNL
【关键词】 双肾结石 PCNL 低钾1 病例报告患者，女，40岁，以“腰背部酸困4年，加重伴疼痛10余天”之主诉入院。体格检查：双肾区无隆起，双肾区叩击痛阳性，以左肾为着，拒按，双侧输尿管走行区压痛明显。辅助检查：静脉肾盂造影及B超提示：左肾下盏及右肾多发结石，最大约20mm×16mm，右肾中度积水。肾功能正常。电解质：Na+ 145.6mmol/L，K+ 3.22mmol/L，Cl- 106.9mmol/L，Ca2+ 2.31mmol/L，CO2 22.4mmol/L；血常规：白细胞总数7.44×109/L，中性粒比例62.5%，血小板总数124×109/L；尿常规：隐血(+)，白细胞(?)。入院后在全麻下行右肾经皮肾镜钬激光碎石术(Mini?PCNL)。取肾区腹侧垫高俯卧位，用9号穿刺针刺入肾中盏，置入斑马导丝，用扩张器沿导丝从F6扩张至F16，置入F16 Peel?away塑料套管，然后以输尿管镜直视下进入输尿管腔内，在肾盂内可见多枚大小约2cm×1.5cm结石，钬激光碎石，下盏一枚2cm大小结石，碎完石后钳子夹出大结石，小结石随冲洗液冲出鞘外，所有操作均在直视下完成，术中出血约100mL，历时2h。术后1个半小时，患者突然出现血压下降(80～90/40～50mmHg)，SpO2 90%～92%，呼吸深快，体温升高(最高达38.4℃)，留置导尿通畅，淡红色尿液，B超提示：肾周无渗出。考虑感染性休克，给予抗感染、抗休克治疗后，血压逐渐平稳，SpO2 92%～95%，但不能维持，给予呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压，急查肾功正常；电解质：Na+ 145.9mmol/L，K+ 2.64mmol/L，Cl- 114.0mmol/L，Ca2+ 1.89mmol/L，CO2 18.1mmol/L；血常规正常。血气分析：pH 7.461，PCO2 24.2mmHg，PO2 66.8mmHg，SO2 94.2%。术后12h，体温39.3℃，心率93～96次/min，血压91/98～44/62mmHg，SpO2 96%，给予物理降温，术后16h患者出现烦躁，情绪激动，心率96～115次/min，血压89～109/42～68mmHg，呼吸21～26次/min。术后43h患者出现全身发软，乏力，继而表情淡漠，出现嗜睡症状，心率120次/min，血压128/65mmHg，呼吸22次/min。急查电解质：Na+ 146.9mmol/L，K+ 2.53mmol/L，Cl- 109.1mmol/L，Ca2+ 2.20mmol/L，CO2 14.1mmol/L；血常规：白细胞总数39.39×109/L，中性粒比例93.2%；血气分析：pH 7.250，PCO2 65.1mmHg，PO2 60.2mmHg，SO2 95.6%，K+ 1.87mmol/L。考虑为低钾性呼吸肌无力致二氧化碳潴留，即转入ICU，患者呈昏迷状态，测四肢肌力0级，肌张力减低，给予球囊面罩辅助呼吸，建立静脉通路予以中心静脉补钾，患者逐渐清醒，继续补钾6g，患者肌力恢复。复查肾功：尿素氮9.0mmol/L，肌酐117μmol/L；电解质：Na+ 143.3mmol/L，K+ 3.71mmol/L，Cl- 108.3mmol/L，Ca2+ 2.19mmol/L，CO2 0.5mmol/L；血常规：白细胞总数13.52×109/L，中性粒比例83.4%；继续给予抗感染、对症支持处理，术后13d平稳出院。2 讨 论传统的经皮肾镜取石，由于肾实质穿刺孔较大，易引起大出血。Mini?PCNL是将传统PCNL改进，即采用经皮肾微造瘘的方法，扩张通道为F14或F16，用F8/9.8的输尿管镜代替肾镜。它的优点在于：①对患者创伤小，对肾单位损伤少，大大减少了术中、术后出血的可能性，因而一期手术；②输尿管镜代替肾镜，管径细，可直接进入输尿管内碎石；③高压脉冲灌注冲洗，手术视野清晰。至于本例术后出现低钾的原因，考虑：①患者术前因疼痛拒绝进食，术前即有低钾；②术中高压脉冲灌注冲洗，可能造成大量液体吸收进入体液循环，进一步稀释钾离子浓度；③术后患者禁饮食，静脉补钾不足。故提醒医护人员在行经皮肾镜取石术后如患者出现低血压并不易纠正，排除肾出血及液体补充不足情况下应考虑低钾存在，行电解质检查，术前有低钾应及时适当补充，术后应密切监测电解质变化。
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