全国客服电话：023-
当前位置：-->-->慢性间质性肾炎
慢性间质性肾炎
慢性间质性肾炎
chronic glomerulonephritis
CIN；CGN,慢性肾炎
慢性肾小球肾炎；chronic nephritis；慢性间质性肾炎；慢性肾小球性肾炎；慢性肾炎
【概述】概述：(chronic glomerulonephritis)简称，是由多种不同病因、不同病理类型组成的一组原发性。临床特点为病程长、发展缓慢，症状可轻可重，多有一个无症状尿检异常期，然后出现不同程度的、蛋白尿、镜下，可伴和(或)氮质血症，及进行性加重的肾功能损害。&&&&(chronic glomerulonephritis)简称， 系指蛋白尿、、、为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展， 可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同， 主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化。&&&&慢性(chronic interstitial nephritis，CIN)， 又称慢性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的。&&& 慢性(CIN)是一组由多种病因引起的，临床表现为轻度蛋白尿、肾小管功能障碍、，病理以慢性肾间质、肾小管萎缩及肾间质纤维化为特征的慢性。肾脏病，相应的肾小球和血管结构病变轻微，又称为慢性。肾小管一。根据病因，CIN可分为原发性和继发性两种。原发性CIN指至少在发病早期，肾小球或肾血管未参与对肾小管和肾间质的损伤，继发性CIN指致病因素首先影响肾小球或肾血管，进而引起小管一间质损伤。约10％的原发性CIN病因不明，可能与EB病毒介导有关，称为特发性CIN(Goldman，2004)。CIN发病率缺乏资料，约占全部终末期肾脏病的15％～30％。在我国，是导致CIN最常见的原因(郑法雷等，2004)。诊断思路&&& &&&&(一)病史要点&&& 1．CIN起病缓慢，常以原发病表现为主，常见病因见表26-1(Brenner BM，2004)。&&& 2．的非特异性症状，如疲倦、乏力、恶心或、等。约50％的CIN患者有，GFR低于15ml／min时可持续存在。&&& 3．肾小管功能障碍 肾小管损伤可导致浓缩功能障碍，出现夜尿增多，尿渗压下降，烦渴、多饮、多尿，部分患者还因失盐出现。&&& 4．在止痛剂肾病或伴有发作的CIN，可有，出现高热，寒战，肉眼。&&&&&& (chronic glomerulonephritis，CGN)简称，是由多种病因引起的，病情呈进行性但较缓慢的一组。CGN在儿童较少见，是最常见的原因，平均起病6年左右发生肾功能不全。
【临床表现】临床表现：本病的临床表现呈多样化，早期患者可无明显症状，也可仅表现为增加，尿沉渣，可见管型。有时伴、倦怠、、、时有时无，多为和(或)下肢凹陷性，一般无体腔积液。肾小球滤过功能及肾小管浓缩稀释功能正常或轻度受损。部分患者可突出表现为持续性中等程度以上的，可出现眼底、渗出，甚至。有的患者可表现为大量(＞3.5g/24h)，甚至呈表现。在非特异性病毒和细菌后病情可出现急骤恶化，患者急性发作时，可出现大量，甚至肉眼，管型增加，加重，和肾功能恶化。经适当处理病情可恢复至原有水平，但部分患者因此导致疾病进展，进入阶段。 可因病损的性质不同，病程经过有显著差异。从首次发现尿异常到发展至慢性肾衰，可历时数年，甚至数十年。、、饮食不当、应用肾毒性药物及持续等，均能加速进入。临床一般分3种类型： 1.普通型
为最常见的一型。患者可有，疲倦，腰部酸痛，。时有时无，一般不甚严重。常伴轻度到中度。面部虚黄、苍白、眼底动脉变细、有动静脉交叉压迫现象。尿检可见中等度(少于3.0g/d)，尿沉渣有红细胞和各种管型。肌酐清除率降低；酚红排出减少，尿浓缩功能减退及血肌酐和尿素氮增高，出现。可有不同程度的、，血浆白蛋白稍低，胆固醇稍高。此型病程缓慢进展，最终可因死亡。 2.肾病型
为常见的一型。突出表现为大量(无选择性)。每天排出尿超过3.5g/dl。高度和，通常低于3g/dl，高胆固醇血症，超过250mg/dl。尿沉渣检查，可有红细胞及各种管型。正常或中等度持续性增高。肾功能正常或进行性损害，血肌酐和素氮升高，肌酐清除率和酚红排泄均减低。患者可有，血沉明显加快。此型肾炎经适当治疗，病情可以缓解。 3.型
除上述一般共有的表现外，突出表现为持续性中等以上程度的，而且对一般降压药物不甚敏感。常引起严重的眼底或絮状渗出，甚至，视力下降。并伴有肾脏损害的表现，尿检有不同程度的及尿沉渣明显异常，此型肾功能恶化较快，预后不良。 上述临床分型不是绝对的，各型之间有交叉和相互转变。有的病人兼有类肾病型与型的表现，可为混合型。可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，、、、为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退， 病情时轻时重、迁延，渐进性发展为。早期患者可有、疲倦、腰部、；可有可无，一般不严重。有的患者可无明显临床症状。实验室检查多为轻度尿异常，常在1～3g／d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损(肌酐清除率下降或轻度)，这种情况可持续数年，甚至数十年， 肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如、增高等)， 进入。有的患者除上述的一般表现外，(特别是舒张压)持续性中等以上程度升高，患者可有眼底、渗出，甚至，如控制不好， 肾功能恶化较快， 预后较差。另外，部分患者因、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化， 经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆。多数慢性。肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害， 病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素(如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快， 进展常较慢)，但也与是否合理治疗和认真保养等相关。临床表现呈多样性，个体间差异较大， 故要特别注意因某一表现突出， 而易造成误诊。如突出而易误诊为， 增生性肾炎(如系膜毛细血管性肾小球肾炎、等)后急性发作时易误诊为急性肾炎， 应予以注意。本病多缓慢隐袭进展，常首先出现。肾小管功能损害。远端肾小管浓缩功能障碍出现夜尿多、低比重及低渗透压尿； 近端肾小管重吸收功能障碍出现，乃至；远端或近端， 均可出现肾小管酸。而后， 肾小球功能也受损，早期肌酐清除率下降， 随之血清肌酐逐渐升高，直至进入。患者尿常规变化轻微，仅有轻度，少量红、白细胞及管型。随肾功能转坏，患者(两肾缩小程度可不一致)， 出现肾性及。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：由于不是一个独立的疾病，其发病机制各不相同，大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体引起组织损伤。也可不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过—旁路系统―激活补体，从而引起一系列的反应而导致肾小球。 &&& 此外，非免疫介导的肾脏损害在的发生和发展中，亦可能起很重要的作用，这种非免疫机理包括下列因素：&&&&①肾小球病变引起的肾内动脉硬化，肾内动脉硬化可进一步加重肾实质缺血性损害；&&&&②肾血流动力学代偿性改变引起肾小球损害。当部分肾小球受累，健存肾单位的肾小球滤过率代偿性增高，这种高灌注、高滤过状态可使健存肾小球硬化，终至肾功能衰竭；&&&&③引起肾小动脉硬化。长期状态引起缺血性改变，导致肾小动脉狭窄、闭塞，加速了肾小球硬化，亦可通过提高肾小球毛细血管静水压，引起肾小球高滤过，加速肾小球硬化；&&&&④肾小球系膜的超负荷状态。正常肾小球系膜细胞具有吞噬、清除免疫复合物功能，但当负荷过重，则可引起系膜基质及细胞增殖，终至硬化。 &&& 总之，，病程迁延，病变持续发展，肾小球毛细血管逐级破坏，系膜基质和纤维组织增生，导致整个肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，间质细胞浸润及纤维化，最终肾组织严重破坏形成终末性固缩肾。【病因】病因：本病病因不明。起病前多有上呼吸道或其他部位，少数可能是由急性链球菌后肾炎演变而来，但大部分并非由急性肾炎迁延而来，而由其他原发性直接迁延发展而成，起病即属。该病根据其病理类型不同，可分为如下几种类型：&&&&①系膜增殖性肾炎：免疫荧光检查可分为IgA沉积为主的系膜增殖性肾炎和非IgA系膜增殖性肾炎；&&&&②；&&&&③；&&&&④系膜毛细血管性肾小球肾炎；&&&&⑤增生硬化性肾小球肾炎。&&&&仅有少数是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再现)。的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非因素占有重要作用(参见)。&&&&CIN病因多种多样， 常见病因有：&&&&① 中药(如含马兜铃酸药物关木通、广防己、青木香等， 现在国家食品药品监督局已禁止它们人药)；&&&&② 西药(如镇痛药、环孢素等)；&&&&③ 重金属(如铅、镉、砷等)；&&&&④ 放射线； &&&&⑤ 其他(如巴尔干肾病)。CIN的发病机制也非单一性也能通过不同机制发病，毒性反应可能为更常见因素，毒物刺激肾小管上皮细胞和(或)肾间质成纤维细胞释放介质及促纤维化物质致成CIN。【组织病理】&&&&可由多种病理类型引起， 常见类型有(包括IgA 和非IgA )、系膜毛细血管性肾小球肾炎、及等，其中少数非IgA可由(临床上急性肾炎)转化而来。病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化，相应 肾单位的肾小管萎缩、。肾间质纤维化。疾病晚期肾脏体积缩小、 肾皮质变薄，病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。&&&&肾脏常萎缩。光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化， 伴或不伴淋巴及浸润，肾小管萎缩乃至消失， 肾小球出现缺血性皱缩或硬化。免疫荧光检查阴性。电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维束。
【流行病学】流行病学：本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化。可发生于任何年龄，以青中年为主，男性发病多于女性。
【实验检查】实验室检查： 1.尿常规检查
常有轻、中度蛋白尿，同时伴有，红细胞管型，肉眼少见，多为镜下持续性。 2.血液检查
早期变化不明显，肾功不全者可见正色素、正细胞性贫血，血沉明显加快，血浆白蛋白降低，血胆固醇轻度增高，血清补体C3正常。 3.肾
&&&&①和酚红排泄轻度下降，尿浓缩功能减退。&&&&②和肌酐早期基本正常，随病情加重BUN，Scr逐步增高，当其高于正常值时，证明有效肾单位已有60%ｖ70%受损害。对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断更有价值。
【辅助检查】其他辅助检查： 1.腹部X线平片
肾脏明显缩小，表面不光滑。 2.B超
早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱，B超检查可帮助排除先天性肾发育不全，多囊肾和尿路梗阻性疾病。 3.肾穿刺活检
根据其病理类型不同，可见相应的病理改变。&&& 1． 与急性间质性肾炎不同，尿液改变不具特异性。蛋白尿定量在非范围，常&2g／24h。尿蛋白多为小管性的低分子蛋白，如、&2-微球蛋白、RBP以及尿酶如NAG酶、等。但尿低分子蛋白和酶并不作为常规检查，因为其诊断和预测价值有限。尿沉渣可见少量细胞，如镜下、脓尿，可见蜡样管型，但细胞管型少见。肾小管功能损害为本病重要特征，其他异常如糖尿、磷酸盐尿、肾性失钠。&&& 2．血生化检查 、肌酐、尿酸常升高，肾功能损害较常见，一组研究显示，在肾穿刺活检证实的CIN中，Ccr&50ml／min者占75％，&15ml／min者占33％．(Eknoyan，1990)。可因醛固酮抵抗出现高钾血症。由于氨生成减少，远曲小管酸化功能下降，近曲小管碳酸氢盐重吸收减少，可出现高氯性肾小管酸中毒。&&& 3．腹部常可发现肾脏萎缩，对梗阻性疾病，可见肾积水、输尿管积水等。CT有时可见肾乳头钙化，肾脏缩小，皮质凹凸不平。静脉肾盂造影可发现肾乳头坏死。&&& 4．肾穿刺活检 对确诊有意义。由于临床表现明显时常伴中到重度肾功能衰竭，且无特异性治疗，因此，疑诊为慢性间质性肾炎时，肾活检并非必需，且病理诊断并不影响治疗。除小管上皮细胞损伤和细胞浸润外，CIN主要病理特点为小管间质纤维化和硬化。在某些CIN，肾间质可见肉芽肿形成(如结节病)。在疾病早期，肾小球结构正常，但最终可出现肾小球硬化和球周纤维化。早期，血管正常，随CIN进展，可出现动脉硬化样改变。除干燥综合征、狼疮肾炎和骨髓瘤等疾病外，免疫荧光检查常阴性。&&& 5．其他检查 主要用于病因诊断，如铅动员试验对铅性肾病的诊断，血清和尿液单克隆轻链检测对具有诊断价值，而基因检测染色体Xp11．22上CLC-5缺失可诊断Dent病(登特病)(Hoopes，1998)。
【诊断要点】诊断：根据的临床表现，诊断不难。起病缓慢，病情迁延，尿检异常，常有蛋白尿，有时伴、和。随着病程进展出现不同程度的肾功能损害。其诊断标准是：&&&&①有、和肾功能进行性损害，化验有蛋白尿，伴或不伴。&&&&②病程迁延1年以上。&&&&③除外继发性和。&&&&凡尿化验异常(蛋白尿、、管型尿)、及史达一年以上， 无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后， 临床上可诊断为&&&&据临床表现可高度疑诊，但是确诊仍常需病理检查。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：最重要的鉴别诊断为除外肾小球肾病和系统性疾病继发的肾脏改变。以下为不同类型的鉴别诊断。 &&& 1.肾病型与肾小球肾病鉴别& 二者共同点为：大量蛋白尿，高度与低蛋白血症。但肾小球肾病患者，无镜下，一般也无和肾功能不全，除非可因严重而出现暂时性的肾功能减退或，这二者经利尿消肿后，应很快恢复正常。所以凡有镜下甚至肉眼，或持久性及肾功能损害者，一般为肾炎而不能诊为肾病。如能对尿蛋白作进一步分析，更有助于诊断。肾小球肾病多呈高度选择性蛋白尿；肾病型患者多呈无选择性蛋白尿。肾病尿中很少出现FDP而较多见。此外，肾小球肾病患者绝大部分对激素和免疫抑制药治疗敏感，而肾病型患者对该类药物反应差。 &&& 2.普通型与的鉴别& 晚期，可有较大量蛋白尿和，与很难鉴别。后者多见于女性，常有泌尿系病史。多次尿沉渣检查和尿细菌培养阳性，有助于对活动性性的诊断。患者，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸，低磷性肾性骨病，而氮质血症和较轻，且进展很慢。静脉肾盂造影和核素及肾扫描，如果有二侧肾脏损害不对称的表现，则更有助于的诊断。 &&& 3.肾病型或普通性与的鉴别& 的临床表现与肾组织学改变均与相似。而女性好发，且为一系统性疾病，常伴有发烧，皮疹，炎等。血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物于肾小球各部位广泛沉着，复合物中IgG免疫荧光染色呈强阳性，即—满堂亮―表现。 &&& 4.型与继发肾损害的鉴别& 肾炎多发生在青壮年，继发肾损害发生较晚。病史非常重要。是在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。在继发肾脏损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性和红细胞管型。而肾功能的损害相形之下较严重。肾穿刺常有助鉴别。有人发现20%初步诊断为者，经肾穿刺确诊为。 &&& 5.其他原发性& &&&&①：临床上轻型应与相鉴别，后者主要表现为无症状性和(或)蛋白尿，无、和肾功能减退。&&&&②后急性肾炎：有前驱并以急性发作起病的需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清补体C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。 &&& 6.其他& 过敏，毛细血管间肾小动脉硬化，肾，肾损害，累及肾脏等，以上疾病各有其特点，诊断时应予以除外。 &&& 7.& 常见于青少年，起病多在10岁之前，患者有眼(球形晶体等)、耳(神经性耳聋)、肾(，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，但此综合征有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。&&&&主要应与下列疾病鉴别：&&&&(一)继发性如、、等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。&&&&(二)常起病于青少年(多在1O岁之前)， 患者有眼(球型等)、耳(神经性耳聋)、肾(，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。&&&&(三)其他原发性肾小球病&&&&① 无症状性和／或蛋白尿：临床上轻型应与无症状性和(或)蛋白尿相鉴别，后者主要表现为无症状性和(或)蛋白尿，无、和肾功能减退。&&&&② 后急性肾炎：有前驱并以急性发作起病的需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；此外， 疾病的转归不同， 无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。&&&&(四)肾损害呈明显增高的需与继发肾损害(即)鉴别，后者先有较长期，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多) 多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下及管型)，常有的其他靶器官(心、脑)并发症。&&&&(五)多有反复发作的泌尿系史、并有影像学及肾功能异常者(详见)， 尿沉渣中常有白细胞，尿细菌学检查阳性可资区别。&&& 1． 与慢性小球肾炎比较，CIN的程度常轻微，尿蛋白常&1．5g／24h，尿沉渣仅见少量白细胞和红细胞，几乎无细胞管型。与GFR下降程度不平行，通常更重。有轻度失钠，可有和(或)。&&& 2． CIN可有多尿、多饮、烦渴，阴性，蛋白尿，有时易误诊为。多有病史，有全身其他大中小血管病变，如眼底等，必要时肾活检可资鉴别。
【预防】预防：本病一旦明确诊断，应积极进行治疗和预防，防止肾功能进行性恶化，尽量避免和延缓患者进入必须接受肾脏替代治疗的阶段。&&&&①避免、劳累等加重病情的因素。&&&&②严格控制饮食，保证充足营养。&&&&③积极控制和治疗并发症。&&&&④慎用或免用肾毒性和易诱发的药物。&&&&⑤使用中医药治疗，根据患者病情，辨证论治，立法方药，用传统的中医疗法改善和延缓肾衰竭的进展。
【治疗方案及原则】治疗：本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、为目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防。&&& 1.限制高蛋白饮食& 对肾功能不全病人应及早采用低蛋白饮食。低蛋白饮食可减轻尿蛋白排泄量，从而减轻肾小球的高滤过及肾小管高代谢状态，并减少近曲小管氨的生成，从而减轻氨通过旁路途径激活补体而造成肾小管间质损伤，延缓肾衰进展。蛋白质摄入量限制在0.6ｖ0.8g/(kg·d)，一般提供优质蛋白如蛋、奶、瘦肉等，并加用必需氨基酸疗法，肾灵提供Ω-酮酸；补充肾必氨提供体内必需氨基酸。同时适当增加碳水化合物，以达到机体基本需要，防止负氮平衡。对仅有大量蛋白尿，而肾功能正常者，蛋白质摄入量可适当放宽至0.8ｖ1.0g/(kg·d)。在低蛋白饮食同时，应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，减轻继发性功能亢进。另外，应给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。&&& 2.控制& 慢性肾炎进展过程中，健存肾单位处于代偿性高血流动力学状态，全身性可进一步加重病变，导致肾小球进行性损伤。积极地控制可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首选。若肾功能好可加噻嗪类药物；对于肾功能差者(GFR＜25ml/min)，应改用襻利尿药，注意预防电解质紊乱，以防加重高脂血症及高凝状态。临床常用的降压药物有：&&& (1)血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：ACEI具有较好的肾保护作用，该药在降低全身性的同时，还可降低肾小球内压，减轻肾小球高血流动力学，降低尿蛋白，减轻肾小球硬化，从而延缓肾衰进展，临床常用ACEI有：&&&&①(，开博通)：一般剂量每次25ｖ50mg，3次/d，饭前服用，每天最大剂量不超过450mg。儿童开始每天1mg/kg,最大剂量6mg/kg，分3次口服。&&&&②(苯脂丙脯酸)：该药为不含疏基的ACEI，其用药剂量小，作用强，作用时间长，副作用小。常用剂量为5ｖ10mg，1次/d。&&&&③(洛丁新)：10mg,1次/d。&&&&④(雅士达)：4mg，1次/d；&&&&⑤(抑平舒)：&&&&2.5mg,1次/d。应用中应注意副作用，如高血钾、贫血、皮疹、瘙痒、干咳、味觉减退，少数患者有粒细胞减少，部分学者报道ACEI可引起间质性肾炎，一过性血肌酐增高。此类药物应慎用，特别是有肾功能不全者如Scr＞2ｖ4mg/dl(188ｖ376δmol/L),应禁用。&&& (2)钙拮抗药：治疗和延缓肾功能恶化有较为肯定的疗效，ACEI和钙拮抗药这两类药物现已作为一线降压药物。钙拮抗药具有抑制Ca2 内流作用，能直接松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使全身下降,此外，钙离子拮抗药还能减少氧消耗和抗血小板聚集，以达到减轻损伤及稳定肾功能作用。常选用长效钙拮抗药：&&&&①(络活喜)5ｖ10mg,1ｖ2次/d；&&&&②(拜心通)30ｖ60mg,1次/d；&&&&③(佩尔地平)40mg,1ｖ2次/d；&&&&④(nitrendipine)20mg,1ｖ2次/d。但应注意二氢吡啶类，如(心痛定)使用过程中可能出现的不良反应，有人认为此类药物可加重肾小球高滤过状态，增加心血管危险性因素等。&&& (3)?-受体阻滞药：对肾素依赖性有较好的疗效。可降低肾素作用，该药降低心排血量而不影响和肾小球滤过率。应注意某些?-受体阻滞药，如(美多心安)、(氨酰心安)有肯定的降压效果，但该药需经排泄，故在肾功不全时，要调整剂量和延长用药时间。&&& (4)Ω1-受体阻滞药：具有血管扩张作用，可扩张小动脉、小静脉。一般从小剂量开始，逐步递增至6ｖ12mg/d，应注意防止体位低的发生。&&& (5)扩血管药物：如(肼苯哒嗪)有良好的降压作用，一般剂量每天200mg，与?-受体阻滞药联合使用，可减少副作用，提高疗效。&&& 3.抗凝和抑制血小板聚集药物& 慢性肾炎患者较少出现大量的血栓、栓塞并发症，但肾组织病理检查常可发现肾小球毛细血管内血小板聚集和纤维蛋白、FRA沉积，抗凝和血小板聚集抑制药物可减轻病理损伤，延缓肾炎进展，保护肾功能，特别是对增生型肾炎尤为重要。对有明确高凝状态和某些易引起高凝状态的病理类型(如、系膜毛细血管增生性肾炎)可长时间用药，以稳定肾功能，减轻病理损伤的作用。&&& 常用抗血小板药物：(潘生丁)75ｖ100mg，3次/d。75ｖ100mg，1次/d。&&& 抗凝药物：U深部肌内注射，8小时1次，或U加生理盐水100ml静滴，20ｖ30滴/min；起始剂量5ｖ20mg/d，以2.5ｖ7.5mg/d维持治疗。&&& 4.激素和细胞毒药物& 对于此类药物在慢性肾炎中是否应用目前尚无统一看法，表现为的轻度系膜增生性肾炎，可能对激素反应良好，局灶节段性肾小球硬化、对激素可能有效，根据病理类型如肾功能正常或轻度受损，尿蛋白?2.0g/24h，无禁忌证者可试用激素及细胞毒药物。&&& 5.防治加重肾损害的其他因素& 积极预防和治疗性疾病，如上呼吸道、等，可避免引起和加重肾功能急骤恶化。避免使用肾毒性或易诱发肾功能损伤的药物，如氨基甙类抗生素、非类固醇消炎、药等，对伴有高脂血症、高血糖、高尿酸血症等应给予相关处理。亦应注意维持水、电解质及酸碱平衡，预防心衰等发生。&&&&慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的， 而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施。&&&&(一)积极控制和减少尿蛋白和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制和减少尿蛋白是两个重要的环节。的治疗目标：力争把控制在理想水平：尿蛋白≥1g／d，应控制在125／75mmHg以下； 尿蛋白<1g／d，控制可放宽到130／80mmHg以下。尿蛋白的治疗目标则为争取减少至<1g／d。慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性，故患者应限盐(NaCl<6g／d)；可选用噻嗪类利尿剂，如12．5～25mg／d。Ccr<30ml／min时， 噻嗪类无效应改用袢利尿剂，但一般不宜过多、长久使用。降压药品和应用方法参见章节。多年研究证实，ACEI或ARB除具有降低作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用(扩张人球和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉)， 降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过外，并能通过非血流动力学作用(抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积)起到减缓肾小球硬化的发展和保护作用，为治疗慢性肾炎和(或)减少尿蛋白的首选药物。通常要达到减少尿蛋白的目的， 应用剂量常需高于常规的降压剂量。肾功能不全患者应用ACEI或ARB要防止高血钾，血肌酐大于264μmol／L(3mg／dl)时务必在严密观察下谨慎使用，少数患者应用ACEI有持续性干咳的副作用。掌握好适应证和应用方法，监测血肌酐、血钾， 防止严重副作用尤为重要。&&&&(二)限制食物中蛋白及磷入量肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量，采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α-酮酸(见)。&&&&(三)应用抗血小板解聚药大剂量(300～400mg／d)、小剂量(40～300mg／d)有抗血小板聚集作用， 以往有报道服用此类药物能延缓肾功能衰退，但近年来多数的研究结果并未证实其确切疗效， 目前结果显示对系膜毛细血管性肾炎有一定降尿蛋白作用。&&&&(四)糖皮质激素和细胞毒药物鉴于慢性肾炎为一临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等变异较大，故此类药物是否应用，宜区别对待。一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或仅轻度受损， 体积正常，病理类型较轻(如轻度系膜增生性肾炎、早期等)，尿蛋白较多， 如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。&&&&(五)避免加重损害的因素、劳累、妊娠及肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、含中药等)均可能损伤，导致肾功能恶化，应予以避免。&&&&对早期CIN病例，应积极去除致病因子。如出现慢性肾功能不全应予非透析保守治疗，以延缓肾损害进展；若已进入尿毒症则应进行替代治疗，予透析或(见慢性肾衰谒)。对并发的肾小管酸中毒、肾性贫血及也应相应处理。&&& &&&&(一)病因治疗&&& 治疗原发病，明确和去除慢性间质性损害相关性外源性毒素或情况(梗阻、)。如果存在，需积极解除梗阻。梗阻时间过长将导致肾小管尤其是远曲小管进一步损伤，在梗阻解除后常不可逆。一旦出现硬化，无论手术纠正反流或是抗生素治疗都无法阻止向ESRD进展。对疑为铅性肾病患者，应避免铅的持续暴露。&&& &&&&(二)一般治疗&&& 肾小管功能障碍常需限钾和磷，补充钠、钙或。纠正电解质紊乱，尤其代谢性酸中毒、高尿酸血症、高磷血症。控制(尤其使用ACEI类药物)。&&& &&&&(三)特并治疗&&& 对临床表现为中至重度肾衰竭患者并无特异性治疗。因此，当疑诊为慢性间质性肾炎时，肾活检并非必需，因为病理诊断并不影响治疗。在慢性间质性肾炎，除外，没有使用免疫抑制治疗的强指征。在，甲可抑制巨噬细胞活性和合成，持续使用6个月可能改善肾功能。甲对Scr在159～345&moL／L间的相关肾病有治疗作用，可能延缓肾衰竭进展。铅中毒如不存在不可逆肾损伤的依据(如瘢痕化形成或萎缩)，需持续使用EDTA螯合剂治疗。阿米若利可抑制远曲小管锂的重吸收，并缓解肾性尿崩(Arhur，2001；Braden，2005；Hugh，2003)。&&& &&&&(四)其他治疗&&& 进展至者，按CRF一体化治疗。必要时行透析或移植治疗。GFR小于20ml/min的高草酸尿患者，常需肝肾联合移植以减少全身及局部草酸盐沉积。&&& &&&&(五)治疗步骤&&& 治疗步骤见图26-2。
【并发症】并发症： &&& 1.& 长期蛋白尿导致蛋白质大量丢失、、免疫功能紊乱易并发各种。如呼吸道、泌尿道及等，作为恶性刺激因素，常诱发急性发作，使病情进行性加重。尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，仍是导致急性发作的主要原因，应予以高度重视。 &&& 2.肾性& 晚期出现肾实质损害，可并发血液系统多种异常，如、血小板功能异常、功能异常和凝血机制障碍等。其中是最为常见的并发症。的主要原因有：&&&&①红细胞生成减少；&&&&②红细胞破坏增多：肾衰竭时，毒素在体内蓄积，红细胞代谢发生障碍而易于破坏，发生溶血，导致。&&&&③失血：大约25%的晚期肾衰竭病人可出现明显的，加重。 &&& 3.& 肾功能不全期，常出现严重的心血管并发症，如、、、以及肾功能不全等，其原因主要是肾功能不全期(CRF)本身发展过程代谢异常引起的。据统计发病率达70%ｖ80%，需要肾脏替代治疗的病人则几乎均有，其中3/4病人用低盐饮食和透析即能控制，另外1/4的病人用透析去除体内过剩的钠和水后，反而升高。此外，CRF病人有其固有的特征，表现为夜间生理性下降趋势丧失，部分可分为单纯性收缩期。
&病程和预后
【预后】预后：最终将导致，但其病变进展速度个体差异很大，主要与其病理损害类型及有否并发症(特别是)、是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关。病理类型为系膜毛细血管性肾炎者，常可迅速发展为严重肾衰竭。合并、、血容量不足，使用肾毒性药物等可加快发展成。一般从首次发现尿异常到发展至，可历时10ｖ20年以上。为了确定的肾小球病变的性质，需要作肾活检，这对于估计预后有好处。&&&&病情迁延，病变均为缓慢进展， 最终将至。病变进展速度个体差异很大，病理类型为重要因素，但也与是否重视保护肾脏、治疗是否恰当及是否避免恶化因素有关。&&& 如在不可逆性肾功能损害发生之前及早发现，去除病因，通常可逆或可治疗。在伴的原发性CIN，20％~30％可进展至ESRD。肾问质纤维化程度有助于判断肾功能恢复程度，一旦出现肾脏萎缩或 肾活检提示肾间质纤维化，ESRD将不可避免(Braden，2005)。
&最新进展和展望
&&& 晚近实验研究表明，肾小管上皮细胞转分化(TEMT)可能在肾间质纤维化启动和进展过程中起j 宦要作用，TGF-&及其他成纤维化因子如FGF-2、AGES、ATII等可调节肾脏TEMT，促进慢性肾间质损伤及纤维化(Liu Y．2004)，在人CIN中作用有待进一步阐明。
&&& 当患者存在可疑病因，临床尿沉渣改变轻伴低比重尿、以肾小管功能不全表现为主，有特征性结构改变，如双侧不对称、瘢痕形成等可做出临床诊断。确诊依赖肾活检。诊断步骤&&& 诊断步骤见图26-1。&&& &&&&一、尿液的改变，包括不同程度的蛋白尿、和管型尿。&&& &&&&二、病程较长，超过1年，但部分患者隐匿起病，很难确定病程。&&& &&&&三、，学龄儿童&130／90mmHg，学龄前儿童&120／80mmHg。&&& &&&&四、肾性，呈正细胞正色素性。&&& &&&&五、不同程度的肾功能不全，素氮、肌酐增高，电解质紊乱。&&& &&&&六、影像学改变，肾脏缩小。&&& 具备&&&&一、二项，加上&&&&三、&&&&四、&&&&五、六项中任何一项者可诊断为慢性。肾炎。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准 临床症状消失，正常， 肾功能正常，肾脏影像学正常。&&& &&&&二、好转标准 临床症状减轻，肾功能正常，尿检存留轻度异常。
内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年肾脏疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准
&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&
郑法雷，陈香美．2004．肾脏病临床与进展．北京：人民军医出版社Arthur G．2001．Primer on Kidney Diseases．3rd ed．Academie PressBraden GL，O&Shea MH．2005．Tubulointemtitial Diseases．Am J Kidney Dis，46(3)：560～572Brenner BM．2003．Brenner，Rector．The Kidney．7th ed．London：Elsevier IncGoldman B．2004．Cecil textbook of medicine 22th ed．Philadelphia．W．B．Saunders CompanyHoopes RR，Hueber PA，Reid RJ et al．1998．CLCN5 chloride．channel mutations in six new North Americanfamilies with X-finked nephmlithiasis．Kidney Int，54：698～705Hugh RB，Christopher SW．2003．Therapy in nephrology and hypeflension：A companion to brenner and Rectors the kidney (hardcover)2nd ed．Philadelphia：W．B．Saunders CompanyKnoyan GE，Anne M ，Mcdonald et al．1990．Chronic tubulo interstitial nephritis：correlation between stroctural and functional findings．Kidney Int．38：736～743Liu Y．2004．Epithelial to mesenchymal transition in renal fibrogenesis：pathologic significance，molecular mechanism，and therapeutie&intervention．J Am Soc Nephml，15(1)：1～1
&相关中医疾病
&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&
&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&
&&&&--相关链接--
中华人民共和国卫生部
重庆远秋科技有限公司
第三军医大学
医学论坛网
中华急诊网
卫生部临床检验中心
中华医学会
渝ICP证号 互联网出版许可证 新出版证(渝)字 008号 备案号：023 &&
第三军医大学第一附属医院(西南医院)