今天是前交叉韧带重建术后的第21天
&& 今天碰巧在SINA博客上看到
对自己的ACL重建及康复情况作了详尽的跟踪报道，在与人帮助的同时又能监督自我，大受启发，因而马上注册了博客，也与各位同病相怜的病友交流下心得体会，当然，最终的目的当然是自己能够早日康复了。由于晚了20天才开始写，前段时间的过程日后会补上，现在首先转载下网上的个人认为值得参考的康复锻炼方法及进程。个人比较倾向第一种，是属于浙江大学二院骨科的，较客观。
一、关节镜下前交叉韧带重建术及护理
膝关节前交叉韧带（anterior cruciate
ligament，ACL）损伤是较为常见而又严重的运动性损伤，治疗不当将会导致膝关节功能性不稳，并可引起一系列病变而严重影响膝关节运动功能。以往，ACL损伤多见于从事竞技体育的运动员中，并多发于滑雪、摔跤、柔道、体操等运动项目中。但就现在的临床及运动创伤流行病学研究表明，前交叉韧带损伤在一般人群中的发生率明显增高。因此，ACL损伤的诊断和治疗仍是运动创伤和骨科领域重要的临床课题。目前，随着对前交叉韧带生物力学特性研究的不断深入，使ACL损伤的治疗进入了新的阶段，其重点是提高重建韧带的稳定性，促进移植物在血管化、选择合适的重建材料、关节镜下微创手术以及术后早期康复。
一、ACL的解剖特点、功能与生物力学特性
㈠解剖特点
ACL起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧，斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部。胫骨端附着部较粗大，呈卵圆形。面积约3cm2，股骨附着部相对细小，呈扇形，面积约2cm2。ACL分为前内、后外与中间束，前内束屈膝时紧张，后外束伸膝时紧张，中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。正常ACL与胫骨平台保持一定的角度，屈膝900时其角度约300，伸直时为400～450。
㈡功能
屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸；控制膝关节旋转；不同屈膝角度时控制膝关节内、外翻；参与伸膝时最后的锁扣运动；具有本体感受功能；是重要的静力与动力性稳定结构，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。
㈢生物学特点
ACL由胶原纤维和弹性纤维组成。因此，具有拉伸性和弹性特点，在不同的应力负载作用下将发生不同的变形。当应力大于屈服点时，胶原纤维将会出现不可逆损伤，ACL难以继续承受负载而失去作用。正常ACL受力一般为445N，运动时为500～1000N，断裂强度平均为1730N，其抗拉、抗张强度随年龄增长而下降。不同速度的加载会引起不同部位的损伤，快速加载多造成实质部断裂，慢速加载容易引起止点撕脱损伤。
二、前交叉韧带损伤的临床表现
1、关节肿胀&&&
主要为关节积血所致，据研究急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70%存在前交叉韧带损伤。值得提醒的是，半月板因为血供少，损伤多不会出现明显关节腔积血。
2、关节疼痛、伸屈活动受限&&
单纯前交叉韧带损伤多由于关节肿胀限制了活动。但有相当一部分前交叉韧带损伤合并半月板损伤，甚至是半月板“桶柄样撕裂”，交锁于胫股关节之间，使膝关节出现交锁症状。患者主诉关节“卡住”，关节固定于某一角度，难以活动。
3、肢体表面的肿痛&
因为前交叉韧带损伤常常合并膝关节侧副韧带损伤，尤其是内侧副韧带的损伤。因此可以在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为膝内侧副韧带的附着点的表面肿胀、压痛。
4、关节不稳&&&
前交叉韧带损伤没有得到及时诊疗，到慢性期关节积血被吸收后，如果没有交锁机制，关节活动可以逐渐恢复，病人主观感觉明显改善。但是，由于前交叉韧带是膝关节主要的稳定机制，损伤后膝关节是否仍然能够保持稳定，与膝关节周围肌肉的代偿能力，和患者所要求满足的功能水平密切相关。对于专业运动员、热爱体育运动者，对膝关节功能要求高的工作，可能主诉在奔跑、跳跃、甚至是行走时经常“打软腿”，不能在快速奔跑中急转弯，跳起时患肢落地不能支撑等。
三、重建材料的特性及选择
㈠自体材料
利用自身材料，取材便利，不会产生排异反应，不会引起交叉感染。因此，临床上最常应用自体材料。但要牺牲部分自体组织，并有可能在一定程度上影响取材部位的功能或引起一些症状。
1．骨—髌腱（中1/3）—骨复合体：髌腱中1/3初始强度为2900N，为正常ACL的168%；髌腱内1/3初始强度为2734N，为正常ACL的158%。以上是髌腱宽度为10mm时的张力强度范围，随其取材宽度变化有所增减。
2．腘绳肌腱：单根半腱肌腱的断裂强度是1216N，为正常ACL的70%，反折成双股后可达到2329N。单根股薄肌腱初始强度可达到838N，为正常ACL的49%，反折成双股能达到1550N。半腱肌腱与股薄肌腱单根并用，初始强度平均可达2736N，大于正常ACL的断裂强度，接近髌腱中1/3的强度。半腱肌腱与股薄肌腱双折并成4股应用，初始强度平均可达4589N，远大于髌腱中1/3的初始强度。自体移植物优点首先是经济，因为异体移植物和人工韧带都是通过商业化途径来获取的；另外因为是自身的组织，在移植物与骨隧道的愈合方面，相对于异体和人工材料可能更加有优势。而自体移植物最大的缺点就是“拆东墙补西墙”，可能导致取材部位的病损，如取BTB可能引起“膝前痛”（尤其在经常取跪姿的人群）、“髌骨骨折”等。虽然取腘绳肌腱，目前没有明显的取材部位病损的证据，但是有研究报道对于膝关节屈曲肌力有影响，可能会影响专业足球后卫运动员的竞技水平。
㈡同种异体材料
取材及使用方便，又可避免因取自体材料所造成的局部损伤和对功能的影响。但由于可能发生排异反应、传染性疾病以及供体来源的限制，尚未广泛应用。另外因为异体移植物采用放射源消毒，因而可能降低了韧带的力学强度。异体移植重建材料有跟腱、髌腱、半腱肌腱、股薄肌腱等。
㈢人工材料
人工韧带具有来源广泛、使用方便、不传染疾病，并可避免应用自体材料所引起的局部损伤等优点。临床亦有应用，并有一定时间内较好的临床随访结果。但其生物相容性、刚度及应力集中、应力阻挡作用、韧带与骨道口及髁间的磨损，以及材料老化等问题仍有待进一步解决。
根据国外近十年的经验，人工韧带效果较好。它最大的优点是术后恢复快。因为不论自体或异体韧带，都是生物学结构，需要经历“在塑形（remodeling）/再韧带化（religamentization）”的过程，这一过程通常需要6个月～1年左右，而再塑形完成之前韧带过早承受应力会导致松动。人工韧带因为不需要经历“再塑形”过程，因而可以早期恢复运动，对于专业运动员需要尽快重返赛场者尤其适合。但是，人工韧带远期效果到底如何，目前尚无定论。另外，人工韧带大约需要4万元左右，对多数病人来说负担较重。
四、前交叉韧带部分损伤的诊治
ACL纤维束由前内束（anteromedia band，AMB）和较大的后外束（posterolateral
bulk，PLB）组成。Girgis和Furman等研究发现由于AMB在屈膝时紧张，PLB在伸膝时紧张，保证了膝关节屈伸运动中始终有部分纤维束维持张力，保证了膝关节的稳定。
ACL部分性断裂表现为AMB或PLB的损伤，因症状、体征不典型诊断较困难，即使是MR检查也因残存完整的部分ACL纤维束，使得结果模棱两可；从而导致确诊往往过分依赖于关节镜检查。
ACL损伤的体格检查，主要有前抽屉试验、Lachman试验和转轴试验等。常规的前抽屉试验为屈膝90度时向前牵拉胫骨近端。由于PLB屈膝时松弛，ADT仅反映AMB的完整性。Lachman试验是屈膝15度位的抽屉试验，由于此时AMB处于松弛状态，Lachman阳性提示PLB断裂。转轴试验（Pivot&
Test，PST）方法很多，包括外侧轴移、屈曲-旋转试验（flexion-rotation-drawer
test）、Slocum试验等等，意义大致相同。所谓“轴移”，指的是患者在进行膝关节旋转运动中，由于ACL稳定功能的丧失，导致股骨与胫骨之间相对移位的感觉，有的病人主诉为轻度“脱臼”感，轴移试验人为地再现这种感觉。在ACL部分性损伤中。只有当PLB断裂时才会出现PST阳性。因此，ACL部分性损伤中，PLB断裂时，ADT不明显、Lachman试验和PST明显阳性；AMB断裂时，ADT明显阳性，Lachman试验和PST不明显。
MRI可以显示出ACL是否损伤，但对于区分完全性损伤和部分性损伤价值不大。Lawrence等研究发现MRI上完整纤维束、波纹状或弯曲的ACL，以及ACL后外侧密度不均的团块，往往显示ACL的部分性损伤。
关节镜检查无疑是诊断ACL损伤的金标准，有经验的关节镜外科医生完全有能力区分ACL的AMB损伤、PLB损伤或完全性断裂。然而，镜下难以判断残存的ACL纤维束是否能满足稳定患膝的要求。Fritschy等对43例ACL部分损伤进行前瞻性研究，发现很难就关节镜下所见的ACL损伤程度来评价预后。
ACL损伤的治疗目的是减少或消除关节不稳，重建患膝的功能性稳定。治疗方式主要包括保守治疗和手术两大类。保守治疗是在限制患膝运动量的基础上，通过患膝肌力、活动度和本体感觉的训练来达到功能性稳定的目的。手术治疗则是通过移植物重建正常ACL的稳定机制。选择治疗方案的参考因素有：患者的年龄，职业与运动量，又无其他韧带、半月板、软骨损伤等。
五、前交叉韧带重建手术的适应症
1、存在关节功能性不稳者，即不能满足患者需要的关节功能，不能达到伤者理想的生活和运动水平；
2、同时存在半月板损伤，进行半月板修复手术的（没有满意的关节稳定，修复半月板难以愈合）；
3、中老年以下（＜50岁）患者重建指征相对放宽；50岁以上患者是否重建，需要考虑前交叉韧带损伤前膝关节的退变程度和功能情况，退变严重的倾向于二期选择关节置换手术。
1、术前准备
1.1 心理准备&
患者对ACL重建术一般有2种心理，一是病人处于青壮年时期，病因突发，下肢运动功能障碍影响工作和生活，有焦虑、烦躁心理，应做好解释，使患者增强信心，处于治疗的最佳状态；二是盲目乐观，认为手术后患肢功能马上可以完全恢复正常，对术后需较长时间的功能锻炼缺乏心理准备。对于盲目乐观心理，我们则说明韧带重建术早期效果并不明显，只有通过膝关节锻炼，在韧带重建以后其优越性才能逐渐显露。
1.2 指导功能锻炼&&
正确的膝关节功能锻炼对于前交叉韧带损伤术后功能的康复至关重要。术前应该教会患者如何进行股四头肌锻炼。方法：①股四头肌舒缩功能锻炼，即在肢体静止不动的状态下持续收缩股四头肌5s左右，放松稍作停顿，如此反复进行；②直腿抬高锻炼，即患者平卧于床，将腿伸直抬高，开始时可能只能抬高20～300，可以在他人的协助下进行，经过锻炼后应能达到700左右，且抬到最高点时能停留几秒钟。
2、术后护理
2.1 患肢体位&
常规膝后垫软枕，保持膝屈曲15～20°。此种体位可使前交叉韧带处于松弛状态，移植后的韧带处于张力最小状态，有利于韧带与骨接合口的愈合。不可将软枕垫于膝后以远小腿处，此种体位相当于膝关节的前抽屉试验，会使交叉韧带处于紧张状态，不利于韧带愈合
2.2 密切观察患肢血运、皮温、感觉、踝及足趾活动、伤口渗血情况及足背动脉搏动情况等。
2.3密切观察患肢的引流情况，保持引流管的通畅
2.4 并发症的观察与护理
2.4.1假性动脉瘤&&&
虽然关节镜下手术造成血管损伤的情况较少见，但仍需密切观察。一般此种动脉损伤为部分损伤，早期足部血运及足背动脉搏动往往无明显改变，而患者主诉为膝后部搏动性剧烈疼痛，并呈进行性加重。遇有此种情况需及时向医生汇报，避免假性动脉瘤形成。
2.4.2脂肪栓塞&
发生的原因为打骨道时，髓内脂肪滴自破裂的血管进入血流并阻塞血管所致，一般在创伤后数小时内或12-24小时发生。应密切观察患者的神志、呼吸、血压等变化，注意有无意识障碍，如患者突然出现烦躁、嗜睡、呼吸急促、发绀、血压下降、咳嗽、胸痛、脉率120次/分等症状，应立即报告医师。
2.4.3膝关节血肿&
可能与术中使用止血带有关，因为止血带是利用气压囊强行阻断患肢血流，这种做法在去除止血带后，常会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，所以易发生关节积血和肿胀。一旦发生，及时协助医师进行关节穿刺，局部加压包扎固定，患肢制动6-8小时，降低后遗症的发生。
2.4.4骨筋膜间隔综合症&
关节镜手术中需大量的关节冲洗液冲洗，有时关节冲洗液会外渗造成小腿严重肿胀，引起血管、神经症状。若病人主诉小腿肿胀和疼痛应打开伤口观察，包扎不宜过紧。如怀疑骨筋膜间隔综合症及时报告医师切开减压，早期发现及时妥善处理，可使肿胀很快消退，无严重后果发生。
2.4.5关节内感染
关节镜手术感染率是很低的。但由于关节镜手术又有自身的特点，术中难免有关节冲洗液溢出。术前准备一定要充分，术后密切观察体温、局部肢体皮肤温度和疼痛情况。
2.4.6深静脉血栓&
深静脉血栓早期症状轻微，不易引起注意，随着病情的发展，牵拉腓肠肌可有明显疼痛，小腿三头肌可有压痛，严重时有下肢胀痛，肿胀。该并发症潜在危险大。超声检查对诊断有帮助。由于目前病因不详，是否与止血带有关也有争议，关键在术后早期诊断，及时处理。每日查房嘱病人经常主动及被动的进行足趾的伸屈活动，定时的更换体位及患肢的肌肉收缩，充分发挥踝泵作用，因为小腿的腓肠肌及比目鱼肌内有许多静脉窦，静脉的血回流主要依靠肌肉泵的作用，这对预防深静脉血栓的发生有着重要意义。
3& 康复护理&
1、麻醉平面消失后，开始活动足趾及踝关节，如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。
2、术后第一天：
⑴踝泵运动锻炼：用力、缓慢交替进行，全范围地伸屈踝关节，在能承受的范围之内尽可能多做，以促进血液循环，消除肿胀，防治下肢深静脉血栓的形成。
⑵股四头肌等长收缩锻炼：大腿肌肉绷紧、放松交替进行，大于500次/日。
3、术后第二天：拔除引流管，继续用棉花腿（棉垫制作）加压包扎固定。继续以上练习，并进行侧抬腿和后抬腿练习，30次/组，2～4组/日。
4、术后第三天-五天，去除棉花腿，。根据情况进行关节活动度练习，开始在00、-300、-600的主动屈膝活动，被动伸膝运动
5、术后1周，患肢避免负重。屈膝达900
6、术后2周：拆线，患肢部分负重，可恢复工作和学习，屈膝可达1000。
7、术后3周：屈膝达，加强主动伸膝练习，全负重尝试脱拐行走。
8、术后4周：屈膝达。静蹲练习：后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖与膝关节正向前。
9、术后5周：屈膝达，进行固定自行车练习。
10、术后8～10周：被动屈伸与健侧相同，强化肌力练习。
11、术后10周～3个月：主动屈伸与健侧相同，且无明显疼痛。
12、术后4～6个月：开始膝绕环练习、跳上跳下练习、侧向跨跳练习、游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳等，慢跑运动员开始基本动作的专项练习。
13、术后7个月～1年：全面恢复各项运动。
交叉韧带重建术后康复的新理念
ACL重建后的康复最近几年有很大的变化，康复程序正在变得越来越激进。尽管如此，康复的目的是相同的：既让病人回到损伤前的运动水平。这就涉及到恢复正常的关节活动度、正常的肌力及正常的关节稳定性。
ACL重建的术后康复中，既要保护重建的韧带，又要防止由于长期制动造成的各种废用综合征，这是很困难的事情。为了防止移植物在骨道中的延期愈合或不愈合，以及防止对移植物的过多损伤，重建后的韧带在康复过程中应受到适当的保护。但是，长期的制动又会导致肌肉组织的废用性萎缩和关节软骨及韧带的退行性变化。一旦制动造成了关节内粘连，还可导致关节功能障碍。
目前，虽然还没有一个大家公认的最具权威性的ACL重建术后康复程序，但最有效、最新的康复程序重点强调以下原则：
⑴早期控制水肿。
⑵膝关节支具的使用。
⑶早期患肢负重和关节活动度练习。
⑷肌肉力量训练：
⑸促进本体感觉和神经肌肉功能的恢复。
⑹特殊运动的敏捷性训练。
⑺耐力训练。
⑻从低一级康复治疗进入高一级康复治疗的功能评定。
⑼回到损伤前运动水平的功能评定。
二、前交叉韧带重建术后康复计划
前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以
尽早开始。渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定）
　　本计划应在骨科医生的指导下执行。
　　由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。
　　前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以 尽早开始。
　　康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。
　　肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。
　　膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。
　　功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。
第一阶段：术后1~7天（术后水肿期）
　　支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重。
　　功能锻炼：
　　踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。
　　等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习
　　活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。
　　直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。
　　每天锻炼3组，每组20~30次。
　　膝关节活动度锻炼：要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。
　　仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。
　　也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。
　　每日锻炼4次，每次约1小时。
可以使用CPM（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈伸膝锻炼。
　　每日2次，每次20~30分钟
第二阶段：术后2~3周（最大化保护期）
　　进展到第2阶段标准：
　　股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高
　　膝关节能够完全被动伸直
　　被动屈伸膝关节活动达到0~90度
　　良好的髌骨活动
　　膝关节肿胀减轻
　　第2阶段锻炼方案：
　　继续以上练习
　　增加俯卧位屈膝练习
　　CAM训练
　　终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0~20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1~2组，每组20个，组间休息2分钟。
　　抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩 。
　　膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~100度，主动屈膝0~80度
　　足沿墙面下滑训练
　　站立位：直腿抬高训练，勾腿训练
　　第3阶段：控制行走阶段（术后4~6周）
　　进展到第3阶段的标准：
　　主动膝关节屈伸活动度 0~90度
　　膝关节肿胀进一步减轻
　　术后第4周锻炼方案：
　　髌骨松动
　　被动膝关节屈伸活动度：0~105度，主动活动度：0~90度；
　　可以进行俯卧位屈膝 、站立位屈膝 的锻炼
　　肌力训练：
　　直腿抬高：可以抗阻力，阻
　　力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）
　　髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）
　　微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组
　　Biodex 训练（在医院康复科进行）
　　主动助力膝关节活动度练习
　　股四头肌多点等长的力量训练
　　腘绳肌多点等长的力量训练
　　负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。
　　平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练
　　游泳池内行走20分钟
　　功率自行车训练 15分钟
　　术后5~6周锻炼方案：
　　膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度
　　腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节
　　负重及平衡训练： 平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练
　　前后、侧向跨步训练
　　单拐步行训练
　　功率自行车训练 15分钟
　　第4阶段：术后7-12周（中期保护阶段）
　　进展到第4阶段的标准：
　　膝关节主动屈伸活动度 0~125度
　　股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果）
　　腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果）
　　KT-1000测定无明显改变
　　此阶段患者能够完全脱离拐杖行走
　　第4阶段锻炼方案：
　　热身：功率自行车 15分钟
　　髌骨松动
　　膝关节屈伸活动度： 被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度
　　力量训练 ：
　　单腿提足跟训练：20个/组
　　功率自行车抗阻力训练：15分钟
　　蹲起训练：每组20个，每日3组
　　平衡训练： 在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练
　　上下台阶训练
　　髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收
　　Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行）
　　本体感觉训练（膝关节稳定性训练）
　　重心转移训练
　　向后行走
　　步态训练
　　第5阶段：恢复到主动活动阶段（术后13-24周）
　　进展到第5阶段的标准：
　　增强力量，耐力
　　开始准备功能活动
　　KT-1000测试无改变
　　Biodex等速测试股四头肌力量（术后16周）
　　股四头肌缺失≤35%， 腘绳肌缺失≤6%
　　第5阶段锻炼方案：
　　适应性训练：功率自行车
　　力量和协调性训练：
包括等张肌肉力量训练（继续进行开链、闭链的肌肉力量训练）。渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定）
　　髋关节训练器训练
　　等速训练：使用Biodex 开始60°和180°力量，耐力训练
　　平衡和稳定性训练： Biodex 平衡训练、Plyometrics
训练：跳上跳下练习，侧向跨跳练习；Trampline平衡和本体感觉训练
　　Treadmill 步行训练
　　灵活性训练：
　　膝绕环练习
　　侧方移动训练
　　侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳， 8字形跑，急停急转训练
　　若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动
摘要：目的：探讨前交叉韧带重建手术后康复护理。方法：对12例关节镜下前叉韧带重建手术后康复护理作回顾性分析。术前进行心理护理疾
摘要：目的：探讨前交叉韧带重建手术后康复护理。方法：对12例关节镜下前叉韧带重建手术后康复护理作回顾性分析。术前进行心理护理疾病知识宣教，术后进行密切观察病情，功能练习和护理，出院指导和随访。结果：平均随访14个月，所有病例术前症状消失，关节稳定性明显改善，关节活动度正常。结论：本组12例应用镜下交叉韧带重建患者术后康复护理临床效果满足。
关键词：膝关节；关节镜；护理
MirrorbeforeInjquiryintoCrossedtheLigamentsACLRecinstructiontoRecoverfromillnesstheNursingafterOperatiom
Abstract：Objective：BeforeinquiryintocrossedtheligamentsACLreconstructiontorecoverfromillnessthenursingafteroperation.Method：To12jointmirrornextthefrontcrossestheligamentsreconstructiontorecoverfromillnessthenursingtomaketolookbackthesexanalysisafteroperation.Thegoseforwardtogothementalnursingdiseaseknowledgetoteach，thebookjuniorsgosethecloseobservationcondition，thefunctiontrainingandnursing，thehospitaldischargeguideandwithvisit.Result：Equallywithvisit14months，theex-symptomofallcasedisappear，thejointstabilityobviousimprovemet，thejointmovabledegreenormal.Conclusion：12applicationmirrorsofthissetdescendcrosstheligamentstorecoverfromillnesstheclinicalresultsatisifactionofnursingaftervevuildsufferer.
Keywords：
（ACL）是维持膝关节稳定的重要因素，在关节损伤中损伤颇为常见。ACL损伤、断裂若失去早期修复机会，常遗留不同程度的膝关节不稳。不稳定的关节轻易反复受伤，导致股部肌肉萎缩或创伤性关节炎。因此，对ACL损伤，早期正确诊断和治疗非常重要［1］。而正确的指导患者康复练习对于恢复关节功能和预防术后并发症至关重要。我院自2003年12月至2005年5月共收治ACL断裂12例，治疗效果好，现将护理体会报告如下。
本组12例，年龄18～42岁，均为男性，运动损伤4例，车祸致伤8例，4例运动损伤均合并有半月板损伤，另外3例合并内侧副韧带损伤。均在关节镜下行重建术。其中9例使用自体绳肌腱，3例使用同种植异体骨-腱-骨。
2.1术前护理
2.1.1心理护理：术前向患者介绍手术方法、目的和术后注重事项，说明关节镜下前交叉韧带重建是微创手术，异体韧带免疫排斥反应轻，术后疼痛较轻，功能恢复快等优点。另外，有些患者认为手术后患肢功能可以完全恢复正常，对术后需较长时间的功能锻炼缺乏心理预备。我们则说明韧带重建术后需要恢复性功能锻炼，在韧带重建后1年左右才可能恢复剧烈的体育运动。
2.1.2床上大小便练习：交叉韧带移植术后患肢需制动，大小便很不方便，术前需指导患者练习在床上大小便。
2.1.3术前预防感染：由于该手术是在关节内进行，虽然术后感染与否主要取决于术中严格无菌操作以及病人是否存在易感因素，但术前给予足够重视和预防感染是很重要。常规于术前1h静脉注射先锋霉素Ⅴ4g，手术时间较长者，术中再应用同等剂量的抗生素一次。
2.1.4局部预备：①手术条件的预备，认真仔细地检查手术区域及邻近皮肤有无伤口或感染灶，膝关节区域备皮，手术前2～3d2次/d用温水清洗患肢。②局部功能的预备：术前教会病人怎样进行术后的关节活动和股四头肌肉等长收缩的锻炼，对病人的术后恢复有较重要的作用。由于术前已经向病人及家属讲明这种锻炼的重要性，术后大多数病人都能主动积极的配合，因而恢复较快。
2.2术后护理
2.2.1一般护理：术后常规应用抗生素3～5d，注重关节是否肿胀，注重包扎物松紧度，观察引流的引流量、颜色。假如术后颜色较深、引流液较多，说明关节内有出血，此时要严密观察;假如术后2～3h颜色逐渐变淡，引流量逐渐变少，说明出血已停止，可不必处理;假如仍然引流量较多，颜色未变淡，可自引流管内注入适量肾上腺素生理盐水，局部略加压包扎，出血会逐渐减少。
2.2.2患肢体位：异体韧带移植重建前交叉韧带术后，常规膝后垫软枕，保持膝屈曲15～20°。此种体位可使前交叉韧带处于松弛状态，移植后的异体韧带处于张力最小状态，有利于韧带与骨接合口的愈合。不可将软枕垫于膝后以远小腿处，此种体位相当于膝关节的前抽屉试验，会使交叉韧带处于紧张状态，不利于韧带愈合［2］。
2.2.3镇痛和功能锻炼：因为膝关节镜手术本身创伤较小，故有些病人术后仅服用一般止痛药物1～2d。但大多数病人术后存在不同程度的膝关节疼痛，因而明显限制了膝关节的活动，对这类病人我们常规给予自控镇痛（PCA）方法。使病人的疼痛降至最低限度，从而可使病人较从容地达到膝关节功能锻炼的要求。对于膝十字韧带重建，取髌韧带作置换物的病人，因为一端取一块髌骨另一端取一块胫骨为蒂，术后都有较严重的疼痛，这类病人是应用PCA的最佳适应症，对于其术后功能锻炼的恢复有较大的帮助，与常规的止痛方法相比有其独特的优越性。
2.3康复练习
2.3.1术后向患者及家属讲明功能锻炼的目的、方法，制定功能康复锻炼计划。术后24h后，即可指导病人进行股四头肌的等长收缩锻炼，并进行踝关节的背伸屈运动，足趾的屈伸运动，同时做好心理护理，鼓励患者主动练习，每日锻炼10～15次，每次5min，以不感到疲惫和疼痛为宜。
2.3.2①术后第3d起，白天将石膏托解除，练习股四头肌收缩，患肢平放于床上，主动使股四头肌完全收缩并停顿5s，然后完全放松，再停顿5s，这样一收缩一放松过程算1次，按此方法进行。循序渐进，刚开始20次/组，20组/d，第4d起增加至30组/d，以后每3d增加10组，直至50组/d为止。如病情答应，还可以做髌骨被动活动，即一日两次可持髌骨向左右两侧推动几次，以防止髌骨关节粘连，嘱患者做起时自己推动髌骨。利用CPM机进行膝关节活动，膝关节活动范围在30～60°被动锻炼，起始角度从30°开始，天天增加10°，每日2次，每次2h，天天鼓励患者与CPM机交替进行主动功能锻炼，每次练后局部冷敷，以减轻局部炎性反应，减轻疼痛。一般在3周内达到90°，3周内避免负重。本组有1例患者，因对疼痛较敏感，3周后屈膝达60°，给予心理疏导后，延长1周CPM机进行被动锻炼，第4周可达90°。本组患者中行半月板部分切除、侧副韧带修复，则需石膏固定6周后。②进行直腿抬高练习，2周后在保证膝关节伸直的前提下抬高下肢，维持5～10s。再放下。10～20遍/次，4次/d，根据肌力情况逐渐增加抬起角度和和维持时间，可以在仰卧、俯卧和侧卧下进行该项练习，但应避免健侧卧位的直腿抬高及髋外展，以免加剧股内、外侧肌的失衡。负重练习承担重量是膝关节的重要功能。待肿胀消退以后就可以逐渐开始负重练习。术后第3d即可扶双拐下地行走，从拇趾着地开始，逐渐负重。假如不伴有半月板和关节内其他结构的损伤，对完全负重并无具体的时间要求，只要患者能够进行负重行走，就可鼓励其早期练习，以尽快恢复运动。一般从3～4周开始用双拐依据耐受情况部分负重，逐渐至完全负重，3～8周后弃拐负重步行。
2.3.3在患者锻炼过程中应经常观察、督促、检查功能康复计划实施情况，及时解决锻炼过程中出现的问题，对其进步给予肯定和鼓励，以增强其功能锻炼的毅力和信心。
2.4出院指导：出院前，为患者制定具体的康复计划并使之遵循。康复锻炼必须持之以恒，只有坚持不懈的锻炼才能保证关节功能恢复的效果，但须注重劳逸结合，防止过度负重，坐位时以较高的沙发、椅凳为宜，以防膝关节过度屈曲，加重关节表面压力。出院时须带活动型关节支具保护膝关节3个月，半年内免体育运动，1年后可恢复运动。
12例都随访，随访时间最短5个月，最长2年6个月，平均14个月。所有病人均等临床治愈出院，无关节内感染病例，术后半年均能完成日常生活，1年后可以参加各自工作。如体力劳动或体育劳动。复查X线片示骨道愈合，膝关节无退变，无发现膝关节松弛或内固定物松脱现象。效果满足。
ACL是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳定。影响关节功能，若治疗不当发展为ACL缺失膝关节而导致膝关节进一步损害。因此，ACL损伤后4～6周进行修复或重建。ACL重建术后正确指导患者康复练习十分重要。早期进行肌肉主动的等长收缩锻炼，可预防肌肉废用性萎缩和防止深静脉血栓形成，CPM的被动有助于预防膝关节粘连［3］。所以关节镜下ACL重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。若制动时间过长，将会导致膝关节粘连，影响关节活动度；若过早进行康复锻炼违反了术后治疗的基本准则，将会对重建术后的ACL产生危害，影响其正常的转归与成熟过程，造成移植腱组织松弛。因此，应让患者及家属明白康复锻炼的目的及意义。
参考文献：
［1］葛宝丰.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民出版社出版，.
［2］尚义美.关节镜下半月板部分切除整体康复护理［J］.临床医药杂志.）：307-308.
［3］庞爱梅.关节镜下前交叉韧带重建围手术期的护理［J］.齐鲁护理杂志，3-674
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