卫生部办公厅关于印发《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》的通知&卫生部办公厅关于印发《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》的通知（卫办医管发〔号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，各公立医院改革国家联系试点城市卫生局：为规范市、县级医院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，我部于2010年9月印发了《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔号），决定在16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作（以下简称试点工作）。为指导试点医院做好相关试点工作，我司组织制定了《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》。现印发给你们（请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载），请你们指导试点医院做好相关工作。在试点工作过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司。附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行） 二○一○年十一月十六日 附件：范围 本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 （一）肺癌（lung cancer）。 全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 1．小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC） 一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2．非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） 除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 （二）中心型肺癌（central lung cancer）。 生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。 （三）周围型肺癌（peripheral lung cancer）。 生长在肺段支气管开口以远的肺癌。 （四） 隐性肺癌（occult lung cancer）。 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA： （carcinoembryonic antigen） 癌胚抗原 NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶 CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19规范化诊治流程图1 肺癌规范化诊治流程（略）诊断依据 （一）高危人群。 有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）症状。 1．咳嗽伴痰血的病人，应高度怀疑肺癌的可能。 刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，痰血是对诊断最有意义的症状。 2．年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰血、发热等，经对症治疗二周以上不愈，应进一步检查。 （三）体征。 1．多数肺癌病人无明显相关阳性体征。 2．病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查。 3．临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部晚期的可能。 4．临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 2．肿瘤标志物检查 （1）CEA：30%～70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。 （2）NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。 （3）CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的首选标记物，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。 3．影像学检查 （1）胸部X线检查：应包括胸部正位和侧位片。在基层医院，胸部正侧位片仍是肺癌初诊时最基本和首选的影像诊断方法。一旦诊断或疑诊肺癌，即行胸部CT检查。 （2）CT检查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的检查方法，用于肺癌的诊断与鉴别诊断、分期及治疗后随诊。有条件的医院在肺癌病人行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。应尽量采用增强扫描，尤其是肺中心型病变的患者。 CT是显示脑转移瘤的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，并尽可能采用增强扫描。 CT引导下肺穿刺活检是肺癌的重要诊断技术，有条件的医院可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其它方法又难以取材的病例。 （3）超声检查 主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查。对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。 （4）骨扫描 对肺癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。可用于以下情况：肺癌的术前检查；伴有局部症状的病人。 （5）以下情况应考虑转上级医院进一步检查 ①疑难病例；②患者要求采取更全面的影像检查；③临床需要进一步的影像检查时：如欲判断胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤的范围；鉴别肿瘤复发、放射治疗后纤维化；排除颅内转移等需行MRI，在进行肺癌后分期及治疗后随诊需行PET-CT检查。 4．其它检查 （1）痰细胞学检查 目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。 （2）纤维支气管镜检查 肺癌诊断中最重要的手段之一，对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。 （3）其他 如经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。肺癌的分类和分期 （一）肺癌的分类。 WHO肺癌组织学分类（2004）恶性上皮肿瘤Malignant　epithelial　tumours鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma乳头状Papillary透明细胞Clear cell小细胞Small cell基底样Basaloid小细胞癌Small cell carcinoma复合性小细胞癌Combined small cell carcinoma腺癌Adenocarcinoma腺癌，混合性亚型Adenocarcinoma， mixed subtype腺泡性腺癌Acinar Adenocarcinoma乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma细支气管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate实性腺癌伴粘液分泌Solid adenocarcinoma with mucin production胎儿型腺癌Fetal adenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌Mucinous （“colloid”）adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma印戒细胞腺癌Signet ring adenocarcinoma透明细胞腺癌Clear cell adenocarcinoma大细胞癌Large cell carcinoma大细胞神经内分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma复合性大细胞神经内分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma基底样癌Basaloid carcinoma淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-like carcinoma透明细胞癌Clear cell carcinoma大细胞癌伴横纹肌样表型Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鳞癌Adenosquamous carcinoma肉瘤样癌Sarcomatoid carcinoma多形性癌Pleomorphic carcinoma梭形细胞癌Spindle cell carcinoma巨细胞癌Giant cell carcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母细胞瘤pulmonary blastoma类癌瘤Carcinoid tumour典型类癌Typical carcinoid不典型类癌Atypical carcinoid唾液腺肿瘤Salivary gland tumours粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelial carcinoma侵袭前病变Preinvasive lesions鳞状上皮原位癌Squamous carcinoma in situ不典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia间叶肿瘤Mesenchymal tumours 上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma 胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma软骨瘤Chondroma先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonary lymphangiomatosis 炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤Synovial sarcoma单相性Monophasic双相性Biphasic肺动脉肉瘤Pulmonary artery sarcoma肺静脉肉瘤Pulmonary vein sarcoma8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/3 8254/38230/38333/3 8480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/38123/38082/38310/38014/38560/38033/38022/38032/38031/3 8980/38972/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/3（二）肺癌的分期。 肺癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC 2002） 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。 --　T0 没有原发肿瘤的证据。 --　Tis 原位癌。 -- T1肿瘤最大径≤3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。 -- T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3 cm；累及主支气管，但距隆突≥2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 -- T3任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。 -- T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。 区域淋巴结（N） NX 区域淋巴结不能评估。 -- N0 无区域淋巴结转移。 --　N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。 --　N2 转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。 -- N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。 远处转移（M） MX 远处转移不能评估。 --　M0 无远处转移。 --　M1 有远处转移。肺癌国际TNM分期分期TNM隐性肺癌0IAIBIIAIIBⅢAⅢBIVTX，N0，M0原位癌T1， N0， M0T2， N0， M0T1， N1， M0T2， N1， M0T3， N0， M0T1， N2， M0T2， N2， M0T3， N1， M0T3， N2， M0T4， N0， M0T4， N1， M0T4， N2， M0T1， N3， M0T2， N3， M0T3， N3， M0T4， N3， M0任何T， 任何N， M1 小细胞肺癌分期采用美国退伍军人医院分期： --局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。 -- 广泛期：病变超过局限期。诊断 （一）临床诊断。 根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断： 1．胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。 2．肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。 3．节段性肺炎在2～3月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。 4．短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。 5．明显咳嗽、气促，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。 6．胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。 临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。 （二）确诊。 经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。 1．肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。 2．肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。鉴别诊断 （一）良性肿瘤。 常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。 （二）结核性病变。 肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。 （三）肺炎。 大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。 （四）其他。 包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，术前往往难以鉴别。治疗 （一）治疗原则。 临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录A）。 目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。 （二） 手术治疗。 1．手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。 （1）应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的肺组织。 如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。 如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS），但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要的患者应转上级医院进行手术。 如身体状况不允许，则可以行局限性切除 [肺段切除（首选）或楔形切除]，此时亦可选择VATS术式。 （2）肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。 如肿瘤的解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能的袖状肺叶切除术，它优于全肺切除术。 如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为T2，鼓励技术成熟的医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术的病例应转上级医院进行手术。 （3）对肺癌完全性切除术后复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。 I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗和/或全身化疗。 2．下列情况可行手术治疗（手术适应证） （1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1M0；T1-2N2M0可完全性切除的）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。 （2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。 （3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。 ①部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。 ②临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。 3．下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证） （1）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。 （2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。 （三）放射治疗（如无放疗条件应转上级医院治疗）。 肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。 1．原则 （1）应在外科、放疗科、肿瘤内科和/或呼吸内科共同研究和/或讨论后决定肺癌患者的治疗方案。 （2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。 （3）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。 （4）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性等。应在毒性出现前对患者进行解释。 （5）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。 （6）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。 2．治疗效果 放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。 3．防护 采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（见附录E）。 4．三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进的放疗技术。如肺癌患者经济条件允许可转上级医院治疗。 （四）化学治疗。 肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。 1．治疗原则 （1）必须掌握临床适应证。 （2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。 2．治疗效果 化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。 3．常用方案 （1）小细胞肺癌 一线化疗方案： PE方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），CE方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。 二线化疗方案： CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR），Topotecan单药方案。 如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。 （2）非小细胞肺癌 一线治疗 ①对于晚期、不可治愈性疾病，含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗：可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值约10-15个百分点）。 ②化疗适用于PS0-2的晚期或复发的NSCLC患者。 ③首选两药联合方案（含铂类药物）。 ④对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合（一般状况好的）治疗是合理的选择。 ⑤全身化疗不适用于PS为3或4 的患者。 ⑥对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。 ⑦顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。 4个-6个周期，如：NVB＋DDP （去甲长春花碱/顺铂），PTX＋CBP（紫杉醇/卡铂），DDP＋GEM（顺铂/吉西他滨），DDP＋TXT（顺铂/多西紫杉醇）等。 二线治疗 在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛可作为二线药物。 肺癌术后辅助化疗方案参考如下：已广泛应用的化疗方案给药计划顺铂75mg/m2，dl（或总量分3天给予）长春瑞滨25-30mg/ m2，d1、8每28天重复，共化疗4周期顺铂75-80mg/m2，dl长春瑞滨25-30mg/m2，d1＋8每21天重复，共化疗4周期顺铂100mg/m2，dl依托泊苷100mg/m2，d1-3每28天重复，共化疗4周期顺铂80mg/m2，dl、22、43、64长春花碱4mg/m2，d1、8、15、22d43以后每2周1次每21天重复，共化疗4周期存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案给药计划吉西他滨1，000 mg/m2，d1、8、15卡铂AUC5，d1每28天重复，共化疗4周期紫杉醇200mg/m2，d1卡铂AUC6，d1每21天重复多西他赛75mg/m2卡铂AUC6每21天重复吉西他滨1，000mg/m2，d1、8多西他赛85 mg/m2 ，d8每21天重复，共化疗8周期其他可接受的含铂化疗方案给药计划顺铂80mg/m2，dl吉西他滨1000mg/m2，d1、8每21天重复顺铂75mg/ m2多西他赛75mg/m2每21天重复（五）肺癌分期治疗模式。 1．非小细胞肺癌 （1）Ⅰ期（T1-2N0M0） 首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。完全性切除的ⅠA期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于ⅠB期肺癌，辅助化疗仍有争议，目前不建议行术后辅助化疗。 （2）Ⅱ期（T1-2N1M0、T3N0M0） -N1Ⅱ期肺癌，首选手术治疗。完全性切除N1Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。 -T3Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。完全性切除T3Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。 （3）Ⅲ期 分为ⅢA期和ⅢB期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移（N2）或侵犯纵隔重要结构（T4）或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。 ? T3N1M0：治疗原则同T3II期非小细胞肺癌。 ?　可切除的N2局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。 ?　T4N0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗，术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。 ?　不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。 （4）Ⅳ期 ?　以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。 ?　化疗方案参见化学治疗部分。 ?　单发转移灶（脑或肾上腺）而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则进行。 2．小细胞肺癌 （1）局限期 分期为T1-2N0-1M0的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。不适于手术的局限期小细胞肺癌，考虑化疗和放疗联合的治疗模式。 完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射。 （2）广泛期 以全身化疗为主，不推荐预防性脑照射。 （3）复合性小细胞肺癌 化疗后如病灶缓解者，临床判断可完全性切除者，建议手术治疗。随访 对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每3个月1次，两年后每6个月1次，直到5年，以后每年1次。附 录 A 病人状况评分A.1　Karnofsky评分（KPS，百分法）评分见表A.1。 表A.1 Karnofsky评分1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡A.2　Zubrod-ECOG-WHO 评分（ZPS，5分法） 评分见表A.2。 表A.2　Zubrod-ECOG-WHO012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡附 录B B.1　WHO实体瘤疗效评价标准（1981）： -- 完全缓解（CR），肿瘤完全消失超过1个月。 -- 部分缓解（PR），肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。 --　病变稳定（SD），病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。 --　病变进展（PD），病变两径乘积增大超过25%。B.2　RECIST疗效评价标准（2000）： B.2.1　靶病灶的评价 --　完全缓解（CR），所有靶病灶消失。 -- 部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。 --　病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。 -- 病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。 B.2.2　非靶病灶的评价 -- 完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 --　未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。 -- 病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。 B.2.3　最佳总疗效的评价 最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附 录 C C.1　急性放射性肺损伤RTOG分级标准： -- 0级：无变化。 -- 1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。 --　2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难。 -- 3级：重度咳嗽，对麻醉性止咳药无效，或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。 --　4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。 -- 5级：致命性。附 录 D D.1　原发性肺癌（简称肺癌）是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，是全世界第一位癌症死因。据统计，我国2002年肺癌男性发病率为42.4/10万，死亡率为33.21/10万。女性发病率为19.0/10万，死亡率为13.45/10万。卫生部最新公布的全国第三次死因调查中，肺癌居我国癌症死因首位，占全国癌症死因的22.7%。目前，中国已成为世界第一肺癌大国。中国肺癌发病率仍呈不断上升的趋势。因此，规范肺癌的诊断和治疗，使众多的肺癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。 D.2　流行病学研究显示：吸烟是引起肺癌的重要因素。世界上约80%-90%的肺癌可归因于吸烟。与非吸烟者相比，45-64岁每日吸香烟1-19支和20支以上者患肺癌的相对危险度分别为4.27和8.61，与从不吸烟者比较，长期每日吸烟1-19支和20支以上者死于肺癌的相对危险度分别为6.14和10.73。 D.3　肺癌的高危人群：一般指长期吸烟（年龄＞45岁，吸烟指数＞400）和/或有职业接触史（如石棉）的人群。附录E 肺-单叶肺/右肺中下叶（侧别）肺叶切除标本，肺叶体积大小--×--×--厘米，肺膜表面见，于叶肺切面/支气管腔内见肿物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜以及肺外组织。支气管断端（包括袖状）检查；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端厘米；袖切支气管断端：肿瘤距两断端的距离分别为厘米和厘米。其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。肺内找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。 （临床单送的淋巴结） 。肺-全肺（侧别）全肺切除标本，叶间裂发育，分叶是否清晰，各叶肺大小---×---×---厘米，肺叶不清晰时只写总体积大小。肺膜表面，切面于叶肺见一肿物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成；…..）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜、叶间裂以及肺外组织，是否跨叶。支气管断端检查；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端厘米； 其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。肺内找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。叶间淋巴结数枚，直径至厘米。临床单独送检的淋巴结。附录F 1. 肿瘤 （1）　组织分型 （2）　组织分级 （3）　所在部位（如气管内，周围肺，肺膜下等） （4）　浸润范围（叶、段支气管，脏、壁层胸膜，其他附带组织如心包等） （5）　脉管浸润 （6）　神经周围浸润 2. 支气管切缘 3.　其他病理所见 4.　区域淋巴结（包括支气管旁，肺内，叶间及单独送检淋巴结） （1）　总数 （2）　受累的数目 （3）　被膜外是否受累 5.　特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等） 6.　有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌　hepatocellular carcinoma缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC：（hepatocellular carcinoma）肝细胞肝癌 AFP： （a-fetoprotein）甲胎蛋白 CEA： （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 CA19-9：（Carbohydrate Atigen 19-9）糖抗原19－9 ICG15：（Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV：（hepatitisB virus）乙肝病毒 HCV：（hepatitisC virus）丙肝病毒 TAIT：（ transarterial interventional therapy）经肝动脉介入治疗 3DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗诊治流程图1 肝癌诊断流程（略）图2 肝癌治疗流程（略）诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP＞400ng/mL一个月；或AFP＞200ng/mL持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。 3．影像学检查 腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。 CT检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况需要加扫平扫。 MRI检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI平扫组织分辩率高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。 选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋CT，特别是多排螺旋CT及MR动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。 ECT有助于肝癌骨转移的诊断。 4．病理学检查 腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的情况下，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。肝癌的分类和分期 （一）肝癌的TNM分期。表1美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM分期*原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤的证据T1：单发肿瘤无血管受侵T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者＜＝5cmT3：多发肿瘤直径＞5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移远处转移（M）：Mx：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移分期组合I期 T1 N0 M0II期 T2 N0 M0ⅢA期T3 N0 M0ⅢB T4 N0 M0ⅢC 任意T N1 M0IV期 任意T 任意N M1组织学分级（G）GX：分化程度无法评估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纤维化分级（F）Ishak定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值，故推荐应用。此评分系统共0－6级。F0：纤维化得分0-4分（没有-中度纤维化）F1：纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化）（二）肝癌的巴塞罗那分期。HCC分期肿瘤特点肝功能/临床表现治疗方式自然病程（生存）极早期单一病灶＜2cm无微血管受累/扩散Child-Pugh APST 0治愈性切除术5年生存率几乎100%早期单一病灶或3个结节，＜3cmChild-Pugh A-BPST 0治愈性切除术肝移植经皮消融术5年生存率50%-75%中期体积大/多个病灶大血管受累/肝外转移（-）Child-Pugh A/BPST 0肿瘤相关症状（-）动脉栓塞化疗3年生存率50%晚期大血管受累/肝外转移（＋）PS 1-2肿瘤相关症状（＋）进入新药临床研究1年生存率50%终末期广泛转移Child-Pugh CPST ＞2对症治疗中位生存期＜3个月（三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2000）。上皮性肿瘤良性肝细胞腺瘤 8170/0局灶性结节状增生肝内胆管腺瘤 8160/0肝内胆管囊腺瘤 8161/0胆道乳头状瘤病 8264/0恶性肝细胞性肝癌（肝细胞癌） 8170/3肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌） 8160/3胆管囊腺癌 8161/3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180/3肝母细胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性肿瘤良性血管平滑肌脂肪瘤 8860/0淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3血管瘤 9120/0婴儿型血管内皮瘤 9130/0恶性上皮样血管内皮瘤 9133/1血管肉瘤 9120/3胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3横纹肌肉瘤 8900/3其他杂类肿瘤孤立性纤维性肿瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3横纹肌样瘤 8963/3其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生（肝细胞改变）大细胞型（大细胞改变）小细胞型（小细胞改变）不典型增生结节（腺瘤样增生）低级别高级别（非典型腺瘤样增生）胆管异常增生（胆管上皮和胆管周围腺体）不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）上皮内癌（原位癌）杂类病变间叶错构瘤结节性改变（结节性再生性增生）炎性假瘤诊断 （一）高危人群的监测。 35-40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。 （二）肝癌诊断策略。 1．若出现AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。 2．肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。 3．肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行B超引导下穿刺活检。 （三）肝癌的临床诊断标准 1．虽无肝癌其他证据AFP≥400ng/mL持续1个月或≥200ng/mL持续2个月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者 2．有肝癌临床表现，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌特征或有两种肝癌标志物（ALP、γ-GT、DCP、AFU及 CA19-9等）阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者。 3　有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。鉴别诊断 （一）AFP阳性患者的鉴别诊断。 1．慢性肝病 如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。 2．妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤 鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。 3．某些消化系统肿瘤 某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP升高。鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体则有助于鉴别肿瘤的来源。如产AFP胃癌中AFP以扁豆凝集索非结合型为主。 （二）AFP阴性的HCC患者鉴别诊断。 1．继发性肝癌 多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查也有一定特点：（1）常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；（2）典型转移瘤影像可见“牛眼征”，（肿物周边有晕环，中央因乏血供而呈低回声或低密度）；（3）CT增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；（4）消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。 2．胆管细胞癌 多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。 3．肝肉瘤 常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。 4．肝良性肿瘤 （1）肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像。 （2）肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”。 （3）肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液平面，应与肝癌中央坏死鉴别。肝动脉造影无肿瘤血管与染色。 （4）肝包虫：常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验（Casoni试验）为特异性试验，阳性率达90％～95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。治疗原则与方案 （一）治疗原则。 肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况、肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。 （二）手术治疗。 1．手术治疗原则 肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为（1）彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；（2）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能。其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为减轻痛苦。 2．下列情况可行肝切除（手术适应证） （1）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变； （2）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；或肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内； （3）无明确肝外转移性肿瘤； （4）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上； （5）多发性肿瘤，结节＜3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内； 对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。 3．下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证） （1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者； （2）肝硬化严重，Child-Pugh C级； （3）存在肝外转移。 （三）肝癌的非手术治疗。 尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20%的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。 1．肝癌的介入治疗 原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT） （1）原则 ①必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。 ②必须严格掌握临床适应证。 ③必须强调治疗的规范化和个体化。 （2）适用人群 ①手术不能切除的中晚期原发性肝癌患者。 ②能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括：AFP水平；肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；门静脉有无癌栓。 ③可手术切除患者术后预防性治疗。 （3）禁忌证 ①肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级； ②凝血机能严重减退，且无法纠正； ③门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）； ④感染，如肝脓肿； ⑤全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期； ⑥全身情况衰竭者； ⑦癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）。 （4）介入治疗操作规范 ①导管应置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。 ②仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。 ③肝动脉栓塞需选择合适的栓塞剂，一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。 （5）随访和治疗间隔 随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上，视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行TAIT。疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。 （6）经动脉介入治疗（TAIT）为主的“个体化”方案 ①肝肿瘤缩小后部分可Ⅱ期切除。 ②肝癌切除术后40天左右做预防性灌注化疗栓塞。 ③门静脉癌栓及下腔静脉癌栓若无症状可仅采用TACE，若发生阻塞症状可采用放置支架和放射治疗。 ④TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、TACE联合消融等方面。 2．肝癌的消融治疗 消融治疗主要包括射频消融、微波消融及无水酒精注射。消融的途径可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式。 适应症：肿瘤体积≤5cm，肿瘤数目少于3个；患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术者；患者肿瘤无法手术切除需要姑息性治疗者，如大肝癌或者是中央型肝癌无法手术切除；严重肝硬化无法耐受手术的小肝癌患者。 禁忌证：（1）位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；（2）肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期 （3）肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；（4）近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；（5）弥漫性肝癌，合并门脉主干～二级分支或肝静脉癌栓；（6）主要脏器严重的功能衰竭；（7）活动性感染；（8）不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；（9）顽固性大量腹水；（10）意识障碍或恶液质；（11）梗阻性黄疸 3．肝癌的放射治疗（如无放疗条件请转上级医院） 放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一。20世纪90年代中期之后，三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy， 3DCRT）和调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。对于符合适应症病人建议转上一级医院治疗。 适应症：（1）不适合手术或不愿接受手术的局限性肝癌；（2）手术后肿瘤残留；（3）肝细胞癌伴淋巴结转移；（4）肝癌远处转移尤其是骨转移的姑息治疗。 在治疗技术上推荐采用三维适形或调强放射治疗技术。 4．肝癌的系统全身治疗 肝细胞肝癌的内科药物治疗较为棘手的原因在于同一器官两种并存的疾病：癌症和肝脏疾患。多数情况下，肝细胞肝癌确诊时已伴有不同程度的肝功能不全，对于严重肝功能不全（Child pugh C级），最佳支持治疗是常用和唯一的治疗选择。对于肝功能基本正常或接近正常（Child pugh A级或Child pugh B级）无外科手术治疗指征者，可行系统全身治疗。目前认为，对于没有禁忌症的晚期患者，系统化疗优于一般性支持治疗。 主要适应症：（1）合并有肝外转移的晚期患者；（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者；（3）合并门静脉主干癌栓者。附　录　A Child-Pugh分级指标异常程度记分123肝性脑病无1～23～4腹水无轻中度以上血清胆红素（μmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.3血清白蛋白（g/L）≥3528～34＜28 Ａ级为5～6分，手术危险度小；Ｂ级为7～9分，手术危险度中等；Ｃ级为10～15分，手术危险度大。附　录　B 部分肝切除标本（临床注明侧别，如“部分肝左叶”）：体积大小--×--×--厘米，表面（光滑/粗糙，结节等），切面见一个/多个肿物，肿物外观描写（结节状，结节融合状，境界清楚，有无包膜，等），肿物大小--×--×--厘米，肿物切面性状，是否累及肝被膜。肿物距最近肝组织切缘为厘米。肿物旁肝组织（是否有结节样结构等），周围肝组织有无异常。附　录　C 1. 肿瘤 （1）　组织分型 （2）　组织分级 （3）　数目和部位 （4）　浸润范围（被膜等） （5）　脉管浸润 2. 切缘 3. 其他病理所见 （1）　良性肿瘤 （2）肝硬化 （3）　肝炎 （4） 肝细胞异型 （5）　其他 4. 区域淋巴结 （1） 总数 （2）受累的数目 5. 远处转移 6. 其他组织/器官 7. 特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等） 8. 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）范围 本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。术语和定义 子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。 子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。缩略语 CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 CTV：（clinical target volume）临床靶区 FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 PTV：（planning target volume）计划靶区 SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原诊治流程图1 子宫颈癌诊断与治疗流程（略）诊断依据 （一）高危因素。 人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。 （二）症状。 最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。 （三）体征。 妇科检查是临床分期的最重要手段。 1．视诊 应在充足照明条件下进行，包括直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。 2．触诊 肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触诊来确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。 （四）辅助检查。 1．宫颈/阴道细胞学涂片检查　它是目前发现子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和早期子宫颈癌主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告）。 宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告系统 报告格式： a.说明标本量对诊断评价的意义 b.诊断总的范围 c.描述性诊断 标本量对诊断评价的意义： 评价满意 评价满意但是受限于---（具体原因） 评价不满意（具体原因） 诊断总的范围（最适的）： 正常范围内 良性细胞学改变：见描述性诊断 上皮细胞异常：见描述性诊断 描述性诊断： 良性细胞学改变 感染 -滴虫阴道炎 -真菌形态符合念球菌属 -以球形菌为主的阴道菌群失调 -微生物形态符合放线菌属 -细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染 -其它 反应性改变： 与下列因素有关的反应性细胞学改变： -炎症（包括典型修复细胞） -炎症性萎缩（萎缩性阴道炎） -放疗 -宫内节育器（IUD）的影响 -其它 上皮细胞异常： 鳞状上皮细胞： ·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞* ·鳞状上皮内低度病变包括： - HPV＋ * -轻度非典型增生/CIN1 ·鳞状上皮内高度病变包括： -中、重度非典型增生 -原位癌CIS/CIN2和CIN3 ·鳞状细胞癌 腺上皮细胞： ·绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良性 ·未明确诊断意义的不典型腺细胞* ·子宫颈管腺癌 ·子宫内膜腺癌 ·子宫外腺癌 ·腺癌，非特异性 ·激素水平评估（只用于阴道涂片） ·与年龄和病史相符的激素水平模式 ·与年龄和病史不相符的激素水平模式；特异性（NOS） ·不能评价的激素水平；特异性CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌 *不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或癌。 ＋ HPV感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。 2．组织学检查 CIN和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除。 3．腔镜检查 （1）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用宫颈的肉眼观察，即宫颈涂抹3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。 （2）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。没有条件的单位转上级医院诊治。 4．影像学检查 由于解剖部位表浅，绝大多数子宫颈癌，经妇科检查及细胞病理学检查即可确诊，影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并观察疗效。 用于子宫颈癌的影像检查方法包括： （1）腹盆腔超声：包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。 （2）腹盆腔CT：平扫CT观察宫颈局部病变效果不好，尤其是较早分期的病变；增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度，不能清晰显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。 （3）盆腔MRI：软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，依照MRI表现进行术前分期的准确率较高。同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况。 （4）胸片及胸部CT：主要目的是为了排除肺转移，胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部CT检查。 （5）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。 5．肿瘤标志物检查 肿瘤标志物异常升高，主要协助诊断，且对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用。而在于治疗后的随访监测。 SCC：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是子宫颈癌中最常检测的标志物。子宫颈癌及癌前病变的分类和分期 （一）子宫颈癌的组织学分类。 WHO子宫颈癌组织学分类（2003）上皮性肿瘤鳞状上皮肿瘤及其癌前病变鳞状细胞癌，非特殊类型 8070/3角化型 8071/3非角化型 8072/3基底细胞样 8083/3疣状 8051/3湿疣状 8051/3乳头状 8052/3淋巴上皮瘤样 8082/3鳞状上皮移行细胞癌 8120/3早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌 8076/3鳞状上皮内肿瘤宫颈鳞状上皮内肿瘤（CIN）3级 8077/2原位鳞状细胞癌 8070/2良性鳞状上皮病变尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤 8052/0纤维上皮性息肉腺上皮肿瘤及其癌前病变腺癌 8140/3粘液腺癌 8480/3 宫颈型 8482/3 肠型 8144/3印戒细胞型 8490/3 微小偏离型 8480/3 绒毛腺型 8262/3子宫内膜样腺癌 8380/3透明细胞腺癌 8310/3浆液性腺癌 8441/3中肾管型腺癌 9110/3早期浸润性腺癌 8140/3原位腺癌 8140/2腺体不典型增生良性腺上皮病变苗勒氏管源性乳头状瘤宫颈管内膜息肉其他上皮性肿瘤腺鳞癌 8560/3毛玻璃细胞亚型 8015/3腺样囊性癌 8200/3腺样基底细胞癌8098/3
神经内分泌肿瘤类癌8240/3非典型类癌 8249/3小细胞癌 8041/3大细胞神经内分泌癌 8013/3未分化癌 8020/3间叶性肿瘤和肿瘤样病变平滑肌肉瘤 8890/3子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性 8931/3未分化宫颈管肉瘤 8805/3葡萄状肉瘤 8910/3腺泡状软组织肉瘤 9581/3血管肉瘤 9120/3恶性外周神经鞘肿瘤 9540/3平滑肌瘤 8890/0生殖道型横纹肌瘤 8905/0手术后梭形细胞结节上皮和间叶混合性肿瘤癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌） 8980/3腺肉瘤 8933/3Wilms肿瘤 8960/3腺纤维瘤 9013/0腺肌瘤 8932/0黑色素细胞肿瘤恶性黑色素瘤 8720/3蓝痣 8780/0杂类肿瘤生殖细胞型肿瘤卵黄囊瘤 9071/3表皮样囊肿 9084/0成熟性囊性畸胎瘤 9080/0淋巴造血组织肿瘤恶性淋巴瘤（特殊类型）白血病（特殊类型）继发性肿瘤 （二）CIN的分级及子宫颈癌的分期。 目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）1994年会议修改的子宫颈癌临床分期标准，由妇科检查确定临床分期。子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO）分期 和TNM手术分期FIGO分期01IAIA1IA2IBIB1IB2IIIIAIIB手术－病理发现原发肿瘤无法评估无原发肿瘤证据原位癌（浸润前期癌）宫颈肿瘤局限于子宫（侵犯宫体可以不予考虑）仅在显微镜下可见的浸润癌。所有肉眼可见的病灶――即使是表浅的侵蚀――都归为IB/ T1b期。间质浸润深度不超过3mm，水平浸润范围不超过7mm间质浸润深度超过3mm，但不超过5mm，水平浸润范围不超过7mm?局限于宫颈的临床可见病灶，或是病变范围大于IA 2/T1a2期的显微镜下肿瘤最大直径不超过4cm的临床可见病灶最大直径超过4cm的临床可见病灶肿瘤已经超出子宫，但未达盆壁，或累及阴道但未达阴道下1/3无宫旁浸润有宫旁浸润TNM分类TXT0TisT1T1aT1a1T1a2T1bT1b1 T1b2T2T2aT2bⅢⅢAⅢBIVAIVB肿瘤侵及盆壁和（或）侵及阴道下三分之一和（或）导致肾盂积水或无功能肾肿瘤侵及阴道下三分之一，未侵及盆壁肿瘤侵及盆壁和（或）导致肾盂积水或无功能肾肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜，和（或）超出真骨盆。粘膜的泡样水肿不足以诊断T4期远处转移T3T3aT3bT4M1局部淋巴结（N） Nx：局部淋巴结无法评估 N0：没有局部淋巴结转移 N1：有局部淋巴结转移 远处转移（M） Mx：远处转移无法评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移 无论肿瘤来源于上皮或腺体，自基底膜向下测量，间质浸润深度不得超过5mm。浸润深度的定义为测量邻近最表面的上皮乳头的上皮间质交界到肿瘤浸润最深点的深度。脉管间隙受侵，不影响分期。CIN分级 CIN1（轻度非典型增生） 细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮层下1/3。 CIN2（中度非典型增生） 细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。 CIN3（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型增生的上皮细胞异型性显著，失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层，难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮基底膜完整，无间质浸润。诊断和确诊 子宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。组织学活检病理是最终确诊的金标准。鉴别诊断 （一）宫颈良性病变。 如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。 （二）转移性子宫颈癌。 较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。 宫颈活检可排除上述病变。治疗 （一）癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，CIN） 1．CIN I的处理 （1）观察：阴道镜检查满意者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术（ECC），排除颈管内病变。 （2）随访：6个月后复查细胞学，如无异常一年以后复查细胞学。如细胞学结果＞ASCUS需要阴道镜检查。 2．CIN II、Ⅲ的处理 （1）观察 只限于妊娠期的CINII、Ⅲ的观察，应该每2个月进行一次阴道镜检查，产后6-8周再次进行评估处理。 （2）治疗 可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除，根据锥切病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗。（注：根据术后病理结果可判断手术范围是否足够，并决定下一步治疗方法，因此锥切病理的诊断水平非常重要，建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断。） （3）随访 每3-6个月的细胞学连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学，必要时阴道镜随访。HPV检测也有助于CIN的随访，各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。 （二）子宫颈癌的治疗方式。 子宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。研究表明早期子宫颈癌患者（I-IIA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率相似。对于IIB以上中晚期子宫颈癌采用以顺铂为基础的同步放化疗。 1．手术治疗 子宫颈癌手术治疗主要应用于早期宫颈癌即 Ia-IIa期。对于局部晚期、大癌灶Ib2-IIa（＞4cm）患者治疗选择仍存在不同的意见。2006年国际妇产科联盟（FIGO）公布的子子宫颈癌治疗指南认为，可供选择的方式有如下几种（1） 同步放化疗，（2） 广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗，（3）新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。由于放疗可能导致的阴道狭窄会使患者更倾向于选择根治性手术，特别是中、青年患者。大量研究已经证明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗， 因此首选根治性手术还是放疗时，应根据病情，慎重考虑。 对选择手术治疗的患者附件的处理。对要求保留卵巢功能的未绝经患者，一般认为早期宫颈鳞癌卵巢转移的几率较低可以保留卵巢，但术中需探查卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的几率较高，故不应保留卵巢，但资料有限无法客观评价这一看法。对保留的卵巢，手术时应常规将所保留的卵巢移位（如腹腔内结肠旁沟），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。 手术类型： I型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。 II型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术：切除1/2骶、主韧带和部分阴道。 Ⅲ型扩大子宫切除即广泛子宫切除术：靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道。 IV型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术。 V型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术。 近年来对一些渴望生育的早期子宫颈癌年轻患者施行根治性宫颈切除术以保留子宫和生育功能，但是其适应证和疗效仍有待进一步研究。 2．放射治疗 （需要强调的是对于没有放射治疗条件的医疗机构应及时转诊到上级有条件的医疗单位进行治疗） 适用于各期子宫颈癌，但主要应用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。放疗包括体外照射和腔内治疗，二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等高危因素，术后需辅助放疗。 （1）放射治疗原则 恶性肿瘤的放射治疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个别对待是放射治疗的基本要求。 行根治性放射治疗时，对肿瘤区域给以根治剂量照射，由于照射范围较大，照射剂量也高。因此，对肿瘤附近的正常组织和器官，特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的一个重要问题。如果放射治疗方案设计不当就容易引起严重的后遗症。姑息性放射治疗的目的是为了减轻症状，减少病人痛苦，但不一定延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换。 若放射治疗作为与手术配合的综合治疗时，要根据肿瘤情况及病人条件决定是术前放射治疗还是术后放射治疗。术前放射治疗是计划性的，其目的是通过术前放射治疗，降低癌细胞活力或减少种植和扩散的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶，降低局部复发率。术后放射治疗是根据手术后病理决定，具有不良预后影响因素：如淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深肌层浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等，可行术后放射治疗，减少局部复发，提高疗效，但两种治疗并用也增加了治疗并发症。 （2）近距离照射 将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。子宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。 ①体内照射的放射源放射源镭226钴60铯137铱192放射比度（Ci/cm3）2.1-3.8190027.59000半衰期（年）l5905.3330.2（74天） ②传统的腔内照射法 斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等，多使用的是镭、铯放射源，目前已较少使用。 ③后装腔内放射治疗 后装腔内放射治疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类：低剂量率（0.667～3.33cGY/min）、中剂量率（3.33～20cGY/min）、高剂量率（在20cGY/min以上）。 后装腔内放疗的治疗计划系统多模拟经典的斯德哥尔摩法、巴黎法等。后装腔内治疗的方法很多，一般情况下每周1-2次，每周“A”点剂量在5-10GY，“A”点总剂量在35-45GY，整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75GY-90GY。 ④腔内放疗剂量的计算 后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。由于每次治疗时放射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相差甚远，肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量，三维后装腔内治疗机的计划系统可以设计出较理想的、立体的放射治疗剂量曲线，这比“A”点参考剂量更有意义。 （3）体外照射 ①体外照射剂量参考点 多年来一般均以“B”点为子宫颈癌体外照射量的计算点。F1etcher于1980年提出了淋巴区梯形定位法：从耻骨联合上缘中点至骶骨1～2之间连线，在此线中点与第4腰椎前连成一线，在此线中点平行向两侧延伸6cm，此点为髂外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm，此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁区联线的中点为髂总淋巴区。Chassagne等提出：以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。 ②常规放疗 在模拟机或CT模拟机下定位。 靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。Ⅲa期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。 采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能6--12MVX射线。 界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（Ⅲa期病人除外）， 其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内三分之一；外界：在真骨盆外1.5-2.0cm；前界：耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。 应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。 剂量：采用常规分割照射，1.8～2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，Ⅲ～Ⅳ期：45-60Gy/1.8-2Gy /5-6周。 ③三维适形放疗及调强适形放疗 根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区（GTV），以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（CTV），一般包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道浸润达下1/3，进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。以CTV外放一定距离（0.5-1.0cm）形成PTV。放疗剂量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶区内剂量均匀性在±5％范围内，同时评估危及器官，如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头及股骨颈等。 （4）腔内照射与体外照射的组合 除极少数早期子宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在子宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。 （5）放射治疗并发症 由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素的不同，以及病人对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生机率及严重程度也各不相同。放射治疗工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量，以减少放射治疗的并发症。 ①早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。 ②晚期并发症：常见的有：放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5年，主要表现为：大便次数增多、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘，其次常见的是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。 3．化学治疗 化疗在子宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗病人的化疗增敏（同步放化疗）、新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗子宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。 （1）增敏化疗 目前NCCN治疗指南推荐的在放疗期间增敏化疗的方案是： DDP：50-70mg/m2 ＋ 5-FU：4g/m2（96小时持续静脉滴入），放疗第1和29天。 DDP周疗：40mg/m2，放疗第1、8、15、22、29和36天。 （2）新辅助化疗 新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是指患者在手术前行2～3个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。一些非随机研究表明，根据术后病理诊断情况，新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的几率。目前主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC化疗方案常为以铂类为基础的联合方案：如PVB方案（顺铂＋长春新碱＋博来霉素），PF方案（顺铂＋5-Fu），BIP方案（顺铂＋博莱霉素＋异环磷酰胺＋美司钠）等。给药途径：静脉全身化疗或动脉插管介入化疗，几种疗效相近。新辅助化疗的最佳方案及给药途径尚未达成统一意见。FIGO（2006）推荐NAC化疗方案：顺铂 50 mg/m2 IV，d1＋VCR 1mg/m2 IV，d1＋BLM15mg，IV，d1-3每10天重复，共3次。 （3）姑息化疗 复发或转移的宫颈癌化疗主要用于既不能手术也不能放疗的患者。2009年NCCN子宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。 （三）子宫颈癌分期治疗模式。 1．宫颈早期间质浸润癌 宫颈早期间质浸润癌即IA期，由于IA期肿瘤的判定依据显微镜下测量，活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围的测量，故正确诊断需行锥切活检。所以准确地诊断IA期子宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。> IA1期病变，没有生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（Ｉ型扩大子宫切除手术）。如果病人有生育要求，可行宫颈锥切，切缘阴性可定期随访。因IA1期淋巴结转移的几率
IA2期子宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，约为3%-5%，可行次广泛子宫切除术（II型扩大子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术（对于有生育要求的患者建议转上级医疗单位实施广泛宫颈切除术）。 2．宫颈浸润癌 （1）IB1， IIA（＜4cm）期 采用手术或放疗， 预后均良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术（Ⅲ型扩大子宫切除术）和盆腔＋腹主动脉旁淋巴淋巴结切除术。术后有复发高危因素（宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移）应该采用同步放化疗（5FU＋顺铂或单用顺铂），可以减少盆腔复发、改善生存率。要求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超过2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。 （2）IB2、IIA（>4cm）期 可选择的治疗方法有如下几种：（1）同步放化疗；（2）广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；（3）新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。 IB期的总生存率约80-90%，而宫颈直径大于4cm，有淋巴结转移、宫旁受侵和/或切缘阳性等高危因素者总生存率仅40-70%。对早期初治子宫颈癌患者选择治疗方法时，应考虑到有高危因素的患者可能选择放化疗更为有利。大量研究已经证明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。 （3）IIB及IIB期以上 同步放化疗（具体方案详上述放射治疗及增敏化疗）随访 对于新发子宫颈癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访监测。具体内容如下： 宫颈或阴道细胞学检查在治疗后头2年每3-6个月1次，第3-5年每6个月1次，然后每年随诊1次。胸片每年1次。有临床指征时做CT扫描。 建议放疗后使用阴道扩张器。尽早恢复性生活有利于减少阴道粘连狭窄。附录A 病人状况评分A.1　Karnofsky评分（KPS，百分法）评分见表A.1。 表A.1 Karnofsky评分1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡附录B B.1　WHO实体瘤疗效评价标准（1981）： -- 完全缓解（CR），肿瘤完全消失超过1个月。 -- 部分缓解（PR），肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。 -- 病变稳定（SD），病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。 --　病变进展（PD），病变两径乘积增大超过25%。B.2　RECIST疗效评价标准（2000）： B.2.1　靶病灶的评价 --　完全缓解（CR），所有靶病灶消失。 --　部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。 -- 病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。 -- 病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。 B.2.2　非靶病灶的评价 -- 完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 -- 未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。 --　病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。 B.2.3　最佳总疗效的评价 最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附录C 子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一， 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位， 位于乳腺癌之后。据世界范围内统计， 每年约有50万左右的子宫颈癌新发病例， 占所有癌症新发病例的5%， 其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万， 占世界子宫颈癌新发病例总数的28%。 患病的高峰年龄为40～60岁左右，近年来大量研究表明，子宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。子宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范子宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，子宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，子宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%～90%。为了降低我国子宫颈癌的发病率，做到子宫颈癌的早诊早治，本指南补充了子宫颈癌前病变的诊治原则，希望能降低宫颈病变对广大妇女的危害，同时减少国家对子宫颈癌的诊治支出。范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。缩略语 下列缩略语适用于本指南 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原规范化诊断流程（略）结肠癌治疗流程（略）诊断依据 （一）高危人群。 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。 （二）临床表现及体征。 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。 1．右侧结肠癌 临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 2．左侧结肠癌 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 3．直肠刺激症状 便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。 4．直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 （三）辅助检查。 1．纤维结肠镜检查 是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。 2．X线检查 气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。 3．B型超声波检查 结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。 4．CT扫描检查 腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。 5．胸部X线检查 应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。 6．实验室检查 （1）大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。（2）血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。结直肠癌的分类和分期 （一）结直肠肿瘤的组织学分类。 WHO 结肠和直肠肿瘤组织学分类（2000）上皮性肿瘤腺瘤 8140/0管状 8211/0绒毛状 8261/0管绒毛状 8263/0锯齿状 8213/0上皮内肿瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相关的 低级别腺上皮内肿瘤 高级别腺上皮内肿瘤癌腺癌 8140/3黏液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3小细胞癌 8041/3鳞状细胞癌 8070/3腺鳞癌 8560/3髓样癌 8510/3未分化癌 8020/3类癌 （高分化内分泌肿瘤） 8240/3EC细胞，5-羟色胺生成性肿瘤 8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤 其他混合性类癌-腺癌 8244/3其他非上皮性肿瘤脂肪瘤 8850/3平滑肌瘤 8890/3胃肠间质瘤 8936/1平滑肌肉瘤 8890/3血管肉瘤 9120/3Kaposi肉瘤 9140/3恶性黑色素瘤 8720/3其它恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3套细胞淋巴瘤9673/3弥漫大B细胞淋巴瘤 9680/3　Burkitt淋巴瘤9687/3Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤 9687/3其它继发性肿瘤息肉增生性（化生性）Peutz-JeghersJuvenile （二） 结直肠癌的分期。 1．Dukes分期 1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。 直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。 2．TNM分期 AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。 TNM分期（AJCC， 2002） 原发肿瘤（T）分期 Tx： 原发肿瘤无法评估； T0： 没有原发肿瘤的证据； Tis： 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层； T1： 肿瘤侵及粘膜下层； T2： 肿瘤侵及肠壁固有肌层； T3： 肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。 （注：* 如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明）淋巴结转移（N）分期 Nx： 区域淋巴结无法评估； N0： 区域淋巴结无转移； N1： 1～3个区域淋巴结转移； N2： ≥4个区域淋巴结转移 。 远处转移（M）分期 M0： 无远处转移； M1： 有远处转移。分期TNMDukes 分期0期Tis N0 M0I期T1 N0 M0AT2 N0 M0AIIA期T3 N0 M0BIIB期T4 N0 M0BⅢA期T1-T2 N1 M0CⅢB期T3-T4 N1M0CⅢC期T任何 N2 M0CIV期T任何 N任何 M1诊断和鉴别诊断 凡40岁以上有以下任一表现的人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。 鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。 对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应进行有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。 在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。手术治疗 治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。 （一）手术治疗适应症。 1．全身状态和各脏器功能可耐受手术。 2．肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫。 3．已有远处转移，如肝转移、卵巢转移、肺转移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除转移灶。 4．广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。 （二）手术治疗禁忌症。 1．全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。 2．广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。 （三）外科治疗方法的选择。 1．结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：（1）手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管