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耳鼻咽喉科常见疾病
如何治疗鼾症或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
鼾症，也称打鼾，俗称打呼噜。轻微的打鼾一般不属于病态，严重时引起呼吸暂停及一系列并发症，常见原因是由于上呼吸道通畅度障碍所致，在中医称鼾眠（鼾症），西医称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（英文简称OSAHS）。OSAHS可发生于任何年龄，但多见于中年男性。成年人的发病率为4％～10％，成年男性高于女性。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive　sleep　apnea-hypopnea　syndrome, OSAHS），有时也称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive　sleep　apnea　syndrome, OSAS），是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病状，由于涉及的生理病理系统较广，故属于“综合征”的范畴。一、打鼾是如何产生的，其病因有哪些？凡是上呼吸道（鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽、喉部）出现解剖结构异常，以及局部软组织病理性改变，导致睡眠时呼吸通畅度障碍，则出现打鼾。1、局部解剖结构异常：鼻中隔显著偏曲、先天性小颌畸形、舌体肥大等，导致上呼吸道狭窄，容易引起打鼾。2、上呼吸道软组织病变引起的呼吸通道受阻：常见病变有以下多种，其中，儿童打鼾以腺样体肥大与扁桃体肥大较常见，成人打鼾与软腭松弛、软腭肥厚关系更密切。（1）鼻腔阻塞性病变：如鼻中隔偏曲、鼻腔各种急慢性炎症、鼻息肉、鼻腔内肿块、鼻腔异物等。（2）鼻咽阻塞性病变：主要见于小儿腺样体肥大。参考文章：&(/zhuanjiaguandian/pengyikun603.htm)（3）口咽阻塞性病变：如扁桃体肿大或肥大，舌扁桃体肥大、咽侧壁塌陷、软腭松弛、软腭肥厚至咽腔狭窄。（4）喉咽与喉部阻塞性病变。2、影响打鼾的其他因素：打鼾的发生不仅与上呼吸道通畅受阻有关，某些生理病理的改变，也容易影响到打鼾的发生。较常见者如：（1）睡眠姿势（睡眠体位）：一般情况下，仰卧位更容易出现打鼾，侧卧或俯卧位可以减少打鼾的出现。（2）疲劳过度与饮酒：疲劳过度与饮酒后，往往在睡眠时更容易打鼾，或打鼾症状更为显著，这在成年人群中更为常见。（3）体质肥胖：体质肥胖者更容易导致软腭松弛、软腭肥厚至咽腔狭窄而产生打鼾。（4）炎症感染：炎症感染有可能引起鼻腔黏膜肿胀、咽喉肿胀，以及腺样体或扁桃体的充血肿胀，加重上呼吸道通畅受阻的病变。因此，此类患者在有炎症感染的情况下（急性炎症时，如感冒、急性、急性时，则打鼾症状明显加重；慢性炎症时，如鼻窦炎或慢性，则打鼾症状持续日久而难以消除），容易出现或加重打鼾等症状。（5）遗传因素：遗传因素与身体的形体结构发育有关，也与儿童时期容易患某些疾病有关。因此，是否容易产生打鼾之类的综合征，与种族、家族有一定关系。（6）其他因素：口服安眠药，妇女妊娠期，可诱发或加重打鼾，等。二、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对身体有何影响？OSAHS在发生、发展过程中渐进性的对全身多器官造成严重伤害，尤其是病程的中晚期有可能产生不可逆性危害。1、睡眠结构紊乱、睡眠质量下降：由于打鼾与睡眠呼吸暂停，导致夜间睡眠质量差，容易做梦，因此容易引起晨起后头痛，白天嗜睡，白天睡眠时间延长，睡眠后不能解乏；精神不振，记忆力下降，注意力不集中等现象。睡眠结构紊乱还可导致瘦素分泌减少，脂肪代谢障碍，加重患者向心性肥胖；由于夜经常憋醒，引起夜尿次数明显增多，性格急躁，重者性功能减退等一系列代谢综合征的表现。2、低氧血症、高碳酸血症：由于打鼾与反复呼吸暂停，通气不足，容易导致低氧血症(TcPO2&50mmhg)、高碳酸血症(paco2&45mmHg)。其中低血氧有可能降低心脏的舒缩功能，甚至导致心肌细胞缺氧性损伤，从而导致心室壁硬化；慢性缺氧刺激肾小管旁问质细胞，使之生成并释放促红细胞生成素，使红细胞生成增多，并进一步引起血液黏度升高，血小板活性增高，从而引起一系列与之相左关的疾病，其中特别是心脑血管系统疾病的发生；严重缺氧可引起窦性心动过缓、期前收缩甚至心室纤颤，还可降低对颈动脉体化学感受器的刺激，反射性兴奋迷走神经而导致心动过缓甚至停搏；局部缺氧可造成心脏异位起搏，以致心律失常。3、心血管系统疾病：OSAHS与心血管疾病密切相关，是引起心血管疾病的一种源头性疾病，应当引起重视。有研究表明，50%的OSAHS患者患有高血压，30%的高血压患者患有OSAHS。在OSAHS的过程中，呼吸暂停使患者心脏功能负荷增加；低氧血症对心脏功能可产生多方面的不良影响，并最终导致心脏的器质性损害，如上述。4、心肌梗死与猝死：有研究表明，20％的心肌梗塞及15％的心源性猝死发生于睡眠状态。OSAHS患者50％死于睡眠状态，其中心血管系统疾病占死亡原因的71％。呼吸暂停本身能够对心电及冠状动脉供血产生影响，诱发心脏病患者出现致死性的心律失常及心肌梗塞。OSAHS患者交感神经系统活性增强和血浆儿茶酚胺水平增加，从而导致血管内皮功能损害。5、OSAHS对儿童患者的影响：生长停滞、胸廓发育畸形、腭盖高拱、鼻腔狭窄，心肺功能异常（严重者可致肺心病或慢性心力衰竭）、神经系统认知功能损害、行为异常、遗尿、学习能力与记忆力下降，注意力不集中，从而导致学习成绩下降等。三、OSAHS的临床表现与诊断关于诊断标准问题，医学界目前还存在较大争议。<span style="font-family:宋体;color:#、症状：（1）打鼾：睡眠时打鼾是典型症状。病变早期，打鼾症状较轻，间歇性，以后随病情加重面出现较重的打鼾，鼾声响度大，影响同室人休息。（2）呼吸暂停：睡眠时如有严重的打鼾，容易出现呼吸暂停；呼吸暂停时间过长，则容易出现憋醒，严重者憋气明显，甚至不能平卧。（此类症状容易误诊为“哮喘”）（3）白天嗜睡：由于夜间的睡眠质量差，因此出现白天嗜睡，精神不振，性情急躁，记忆力下降，精力不集中等症状，严重者还可出现白天胸闷的症状。（此类症状容易误诊为“神经官能症”或“更年期综合征”）（4）某些原发病因症状：主要是上呼吸不通畅引起的在清醒状态下的症状，如鼻腔阻塞性病变，多伴有鼻塞，咽喉部性病变，多有咽喉异物感与梗阻感等。（5）并发症症状：OSAHS患者中、后期往往导致一系列并发症，引起相应的临床，随并发症的不同而表现不同。常见的有：症状：晨起后咽部明显干燥、有异物感。高血压与心绞痛、夜间心率失常。长期不明原因的头痛：晨起后更为明显。性功能减退与性功能障碍。儿童发育障碍：鸡胸、颌面发育不良，智力迟钝，行为异常，遗尿、学习能力与记忆力下降，注意力不集中，等。<span style="font-family:宋体;color:#、检查：主要针对上呼吸通畅受阻的原因进行全面检查与针对性重点检查，以及对于OSAHS患者进行睡眠呼吸监测检查，以明确疾病原因、性质、程度。（1）鼻腔检查：属于鼻腔疾病引起者，往往有明显的鼻中隔偏曲，或有慢性、鼻窦炎、鼻息肉等病变。（2）鼻咽部检查：纤维镜检查或X线检查可以明确是否存在腺样体肥大，以及鼻咽部其他阻塞性病变。（3）口腔与口咽部检查：以一般望诊检查为主，可以明确是否存在扁桃体肥大、舌体肥大、小颌畸形等，软腭肥厚，必要时可行CT检查。（4）喉部检查：一般用纤维镜检查可以明确喉部有无阻塞性病变。必要时，可以对上呼吸道通畅情况采用MRI检查评估。（5）睡眠呼吸监测。可以监测到呼吸暂停（睡眠过程中口鼻气流停止≥10秒钟）；低通气（通气不足，睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上），血氧饱和度（血氧饱和度下降4%以上）等精确指标，对OSAHS具有重要诊断价值。 &可以明确睡眠呼吸暂停的问题，是由于外周性原因，还是中枢性原因。因此，对于原因不明者，可以做此检查以明确论断；对于诊断是明确的，需要了解病情的严重程度，也可以做此项检查。（一般需要入住医院，以仪器观察一个晚上即可）四、OSAHS应当与哪些疾病进行鉴别，以免误诊误治？OSAHS的症状多，患者可能以其中任一种症状或并发症作为主诉就诊。可能误诊为以下几种疾病[来源：林忠辉：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征教学的几点建议，山东大学基础医学院学报）：188～190]1．顽固性高血压与变异性心绞痛。有的患者发现血压增高后到心脏科就诊，心脏科对症治疗，效果一般不佳，最后确诊为所谓“顽固性高血压”而久治不愈。还有的患者因出现夜间心绞痛查体发现夜间心肌缺血而诊断为“变异性心绞痛，而未诊断为OSAHS；2．哮喘。有的患者夜间憋气明显，甚至不能平卧，去呼吸科就诊，呼吸科医生根据经验易诊断为“哮喘”。但发现治疗哮喘的药物基本无效；3．不明原因的头痛。许多OSAHS患者有明显的头痛，以晨起时最为明显。而在神经科检查往往无阳性发现，而只予以对症治疗；4．神经官能症。有些OSAHS患者有典型的临床症状，但常规临床检查无用性发现。其临床表现除打鼾、嗜睡外，还有夜问憋气，白天感到胸闷。反复查体未发现异常，被诊断为“神经官能症；5．更年期综合征。女性患者在更年期受黄体酮激素分泌下降等因素影响，OSAHS的发病率明显增高，此时妇产科医生容易误将其症状归类于更年期综合征。如果更年期出现严重打鼾、嗜睡等，可能是并发了OSAHS；6．夜间不明原因的心律失常。OSAHS患者因夜间反复呼吸暂停和血氧饱和度下降。导致夜间心律失常，严重的心律失常可能造成患者猝死。而心脏科的检查(如24小时心电图)不能将其夜间的心律失常与呼吸血氧变化结合起来进行观察，所以不能解释其夜间心律失常的原因；7．器质性性功能障碍。有些OSAHS患者因有明显的性功能障碍而直接到男性科或泌尿外科就诊。男性科诊断是否为器质性性功能障碍的方法是观察患者夜间阴茎有无勃起，生育期男性只是在快动眼睡眠期才出现勃起现象，而许多OSAHS患者因反复的呼吸暂停严重影响睡眠，快动眼睡眠期明显减少甚至基本消失，所以容易误诊为“器质性性功能障碍”。实际上这种“器质性性功能障碍”在治愈OSAHS后自然恢复正常；8．慢性。多数OSAHS患者夜问睡眠时张口呼吸。所以有明显的口干和咽部不适。自认为是慢性咽喉炎前来就诊。如果“慢性咽喉炎”患者比较肥胖、有严重的夜问打鼾、白天嗜睡等症状，应高度怀疑为OSAHS；9．儿童缺钙。儿童OSAHS患者夜间睡眠不宁，而且因长期吸气阻力增大导致胸廓发育畸形(鸡胸)，容易误诊为“缺钙”。观察患者如果有打鼾、夜间明显呼吸不畅，则有可能是OSAHS患者；10．儿童弱智。儿童OSAHA患者因睡眠受到严重影响，所以白天嗜睡，记忆力下降，学习成绩差。易误认为是“弱智儿童”。如果这种“弱智儿童”有严重打鼾等症状，则应考虑到是OSAHS患者。儿童OSAHS多数是因为扁桃体腺样体肥大，手术治疗可取得良好的治疗效果；11．儿童慢性。儿童OSAHS患者多系腺样体扁桃体肥大所致，患者有鼻塞、流涕、头痛等症状，易误诊为慢性。12、儿童不明原因的慢性咳嗽或成人不明原因性咳嗽也要考虑OSAHS疾病的可能。此外，在OSAHS的诊断方面，还需要注意与中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能低下、肢端肥大症、发作性睡病、喉痉挛、声带麻痹、癫痫、神经肌肉疾病等进行鉴别。五、西医如何治疗鼾症近些年来，西医越来越重视或强调对OSAHS的早期诊断与早期治疗，以防止其进一步发展，导致对身体其他器官或功能产生不可逆性损害。由于OSAHS属于综合征，因此一些知名专家强调，在早期诊疗方面，应结合儿童患者、上呼吸道通畅受阻患者以及轻度OSAHS患者的临床特点，认真分析研究诊断依据，及时采取各种措施，进行早期有效的干预治疗；对于病程较长、病变较重者，由于OSAHS可进一步引起多系统多器官的渐进性损害，因此应当进行多学科密切合作，客观准确的评估局部和全身的伴发疾病，并建立综合诊治体系。主要治疗方法有：1、手术治疗：主要目的是消除引起上呼吸道通畅受阻的病变，其中包括局部解剖结构异常、上呼吸道软组织病理性改变（鼻甲肥大）、腺样体肥大、软腭肥厚松弛、咽侧壁塌陷、舌扁桃体肥大、腭扁桃体肥大。西医对上述病变，主要采取有针对性的不同的手术方法与不同的手术方式进行治疗，近期疗效确切。目前我们一般采用多平面分期手术治疗，一期先在鼻内镜下行双侧鼻腔对称性扩容术，二期行H-UPPP术，经过二次手术后一般都能减轻睡眠呼吸暂停和缺氧症状。2、持续正压通气治疗和双正压通气治疗（呼吸机治疗）：是目前最为有效的治疗OSAHS的方法之一，应用简便，无明显并发症，适用于重度、有其他并发症或无明显上气道狭窄OSAHS患者。在围手术期治疗，可降低手术的危险性。对于腭咽成形手术失败或复发的患者，也可以考虑长期使用或作为补救措施。3、口腔矫治器治疗。4、体型肥胖者应采取必要的健身减肥措施。5、综合治疗：对于已经产生了某些并发症的OSAHS患者，应当根据具体情况，采取相应的综合治疗措施或多学科配合治疗措施。6、肥胖者控制饮食，锻炼身体，清谈饮食，禁吸烟饮酒。六、鼾症或OSAHS在手术治疗后为何会复发？如何预防复发？鼾症治疗后的复发，主要见于咽腔较狭窄且体型偏于肥胖的一类患者，其中常见于儿童腺样体肥大、成人软腭肥厚、软腭松弛引起的鼾症。复发的原因主要是再次出现咽腔狭窄。儿童腺样体引起的打鼾手术后再次复发腺样体增生，多见于在5岁以前进行的腺样体切除。而儿童期腺样体一般在6－7岁时最大，10岁后开始萎缩。如果5岁以前切除了腺样体，在此后的1－2年内仍然有可能再次出现增生而复发打鼾。因此儿童切除腺样体后一定要用鼻用激素喷鼻，并定期复诊，预防感冒，感冒后一定要及时的治疗。引起软腭肥厚、软腭松弛的主要原因是体质肥胖，中医学认为属于气虚，或气虚痰凝。西医手术虽然暂时缓解了气道有通畅，但西医并没有对导致软腭肥厚、软腭松弛的身体机能状态进行有效的治疗，因此，如果不注意手术后调理体质，如坚持适当减肥或中药调理，就有可能再次出现软腭肥厚、软腭松弛而导致鼾症复发。由此，为了预防鼾症复发，建议手术治疗后一是坚持适当减肥，控制体重，二是坚持锻炼身体，三是适当配合经常性地服中药调理与保健。如果您对讨论耳鼻喉科疾病感兴趣，并加入了我的“患友会”，您可以到“患友会”去参加讨论，相互交流：&长按下方二维码关注公众号，可获取更多精彩内容哟！&
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打呼噜（鼾症）的先进检查和治疗
& & &&在生活当中，有很多人会出现打呼噜或者的情况，临床表现严重者 （阻塞性低通气综合征，OSAHS）出现、憋气、夜间呼吸暂停、梦游、遗尿和白昼嗜睡，还可伴有心血管和呼吸系统继发症，如高血压、心脏肥大、心律不齐，30％患者肺功能检查有不同程度慢性肺损伤，此外尚有情绪压抑及健忘等。
(打呼噜)的疾病危害
打呼噜一方面严重影响人的睡觉质量，另一方面也影响了人的身体健康，是健康的大敌，由于打呼噜使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛，甚者发生猝死。
多项研究证实，“恶性”的患者中，高血压的患病率高达48%，冠心病患病率是普通人的3.4倍，脑梗死发病率比无习惯性者高3-10倍。研究提示“恶性”已成为高血压病和心脑血管疾病的第三大危险诱因。
(打呼噜)的检查：
多导睡眠监测(PSG)是诊断睡眠(OSAHS)最重要的检查。通过夜间连续的呼吸、动脉血氧饱和度、脑电图、、心率等指标的监测，可以了解者有无呼吸暂停、暂停的次数、暂停的时间、发生暂停时最低动脉血氧值及对身体健康影响的程度。多导睡眠监测仪是目前最常用的睡眠监测手段，是诊断最重要的检查，是国际公认的诊断低通气综合征的金标准。我院购买了3套最先进的美国进口多导睡眠监测仪，其中有2套携带式，可以满足高端人群以及特殊人群的检查需求。
&&& (打呼噜)的治疗方法：
1、手术治疗：传统手术（UPPP，舌骨悬吊等）疗法效果尚可，但是风险大、费用高、易复发、易产生手术并发症，给患者带来痛苦和负担。
2、“低温等离子消融术”是采用我院在扬州地区最先引进的美国低温等离子手术设备在瞬间对引起(打呼噜)的增生组织进行消融，可保持局部黏膜组织结构的安全性，并能有效减轻术后水肿与疼痛。消融时间很短，术后症状即得到缓解，一般术后不会再复发，可有效治疗(打呼噜)。&
3、正压呼吸机治疗：对不适合手术治疗或者对手术治疗有恐惧的患者可以采用正压呼吸机治疗，其疗效满意。
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