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(护理记录书写
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护理记录书写实地训练班（三）沈阳市第五人民医院 王璐学习内容医嘱相关知识 体温单相关知识危重患者护理记录书写要求一、医嘱相关知识何谓医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱内容及起始，停止时间由医师书写。取消医嘱如何表示医嘱取消时，应当由医生用红色墨水笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名， 无需签名。执行医嘱签名时注意的问题 1执行同一时间、同一名医生下达的医嘱时，执行 可在第一项及最后一项医嘱栏内签全名，并签署具体执行时间，其间可用“ 、、”代替。执行医嘱签名时注意的问题2医嘱由医护配合共同完成的：在医嘱单上签名，在记录中记为：于15：20配合医生予气管切开药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录凡需做药物过敏试验的医嘱,应记录在临时医嘱单上,医生在试敏药物的后面画兰色“（）”。试敏后由操作者等两人判定结果结果用红色“+、－”号记录在“（）” 中，两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。临时医嘱规范样例二、体温单相关知识体温单楣栏部分书写要求 1用蓝黑墨水笔逐项填写齐全，入院时间以火车时间表示，年龄以周岁计算，婴儿以足月计算，性别表示方法用“ ”；体温单楣栏部分书写要求 2体温单需要更改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例：（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不填写。体温单表格上部书写要求 1第一页第一格要填写月、日，以对角线表示，如:日/月，其余只写日数，跨月时填写月、日，跨年时填写年、月、日，如:日/月-年，住院日数按顺序依次填写；体温单表格上部书写要求 2手术或分娩，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期”栏填写“手术”或“分娩”字样，次日为第一日。如二次手术，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期”栏填写“手术（2）”字样，以后依次填写至术后14天止（特殊手术例外）。测量体温时患者不在，在体温单上如何体现应告知住院患者每日护理活动的时间安排；测量体温时患者不在，不久后返回， 要予以补测；患者未返回，要在体温单的相应时间空格栏内用蓝黑墨水笔标注“离院”字样。何谓危重患者护理记录单指 根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。三、危重患者护理记录如何确定书写何种记录单特级护理的患者；一级护理并有危重医嘱的患者? 以上情况书写危重护理记录单，其他情况书写一般患者护理记录单。危重患者护理记录书写原则根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。如因抢救需补记，应6小时内据实补记。实入量栏应记录的内容患者饮食、饮水、输入液体、输入药物记录在实际入液量栏内。出量栏应记录的内容患者呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，并将颜色、异常气味、性状、次数记录于病情观察栏内。给液量与实入量的记录方法记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可简写为××组。给液量与实入量的记录方法危重患者输液、给药的记录方法1所有用药均应记录在出入量栏内；药物的用法、效果记录在病情记录栏内。输入液体余量的记录方法只有一组液体，可记录为“液体余量×× ml”。如为两组液体，应分别记录液体组的主要药名。如何对输液液体进行 记录凡连续输液，而当班未能结束时，为使入量准确，要记录本班的实际入量及继续给液量。如何书写液体出入量汇总记录１液体出入总量每24小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界线；如何书写液体出入量汇总记录２总结时以蓝黑墨水占两格，划二条横线，并在相应栏内书写“××小时出入水量”字样，并在相应栏内书写出入液体的总量；按种类记录在病情栏内。首次护理记录书写 内容及层次(一)? 首次护理记录应在本班内完成。入院时间、入院方式、诊断；主诉不适症状；生命体征；护理查体获得的阳性体征首次护理记录书写 内容及层次 (二)生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。危重患者首次护理记录样例1于急诊心肺复苏后，19：00由急诊医生护送，平车推入病房，诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能IV级、心肺复苏术后”，右手背留置一套管针，有两组输液，银杏达莫组剩余510ml，多巴胺组剩余210ml，均以20gtt/min静滴。神志不清，呈浅昏迷状态，双瞳孔等大危重患者首次护理记录样例2正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，消瘦，平卧位，特级护理，禁食水，吸氧3L/min。查心电图，微量血糖6.8mmol/L，采血查血气分析，予血压监护、心电监护，示：窦律，偶发室早，每分钟5个，SpO2 90%。告知家属心电监护、禁食水的意义，已了解。手
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这是一份完整的护理记录单
导语& &护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。一份完整的护理记录单是我们应该完成的。护理记录书写的意义　　护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。护理记录书写的内容　　入院评估表：　　患者入院后护士通过与家人或家属通过交谈询问病史、护理查体和病情观察、阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。　　这些资料主要包括：　　（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。　　（2）入院诊断，收集资料时间。　　（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。　　（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。　　（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。　　以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。　　护理记录单（PIO）：PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录，即P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：　　（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。　　（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。　　（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。　　（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。　　（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。　　（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。　　出院指导　　出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。书写护理记录相关的注意事项　　（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。　　（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。　　（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。　　（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。　　（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。　　（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。　　（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。护理记录存在的问题　　护理记录不能体现护理动态过程：　　护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。　　护理记录不能体现护理行为：　　　　护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。　　护理记录不全：　　部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如：1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。　　护理记录连续性差：　　我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。　　护理记录没有体现因人施护和因病施护：　　相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。护理记录存在的对策　　增强护理人员法律意识，提高护理质量：　　日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后，对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在书写护理记录时一定要实事求是，加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。　　规范管理，切实做好护理记录：　　相对固定管床护士，使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。　　合理安排班次：　　保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录。　　根据专科特点规范护理记录的书写程序：　　对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。　　提高护士自身素质：　　长期以来，护理队伍层次高低不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识面较窄，沟通交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求，所以，护士进行继续再教育的学习尤为重要，除了有丰富的专业基础知识外，还必须掌握相关的人文学科知识，提高自身素质，为患者提供高质量的护理。　　加强护理记录书写的质控：　　质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。　　总之，护理记录是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，必须认真记录。
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护理记录单书写要求
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产科护理记录单怎么写
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