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瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式
目的：探讨瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式对妊娠结局的影响。方法：收集病历资料完全的瘢痕子宫妊娠产妇192例，统计分娩时机、分娩方式以及不良妊娠结局发生例次，行因素分析。结果：收治192例瘢痕子宫妊娠，其中意外终止11例占5.73%，择期生产23例11.98%，足月158例82.29%，致瘢痕形成手术类型、粘连程度成为影响分娩时机因素；阴道产65例占33.85%、剖宫产116例占60.42%，不良妊娠结局28例占14.58%，距致瘢痕形成手术时间、粘连程度、妊娠次数成为相关因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：瘢痕子宫妊娠其风险因素较多，包括年龄、致瘢痕形成手术类型与时间间隔、瘢痕处盆腔粘连程度及妊娠次数等，针对瘢痕子宫妊娠者，应运用影像学技术探查胚胎、子宫情况，结合患者临床资料，评估妊娠风险，足月生产、阴道分娩成功的几率较高。
作者单位：
内蒙古包头市昆都仑区医院 014010
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改良Osborne术式初次人工全髋置换治疗老年股骨颈骨折
作者：王雪飞，张星火，曾继州，刘 亮， 朱 旭，张亚奎&&&&作者单位：101149 北京，北京通州区潞河医院骨科
目的 比较经改良Osborne术式初次全髋置换治疗老年股骨颈骨折的短期疗效。方法 2007年8月-例股骨颈骨折患者随机分为两组，各32例，其中男28例, 女36例，平均年龄72.5岁。统一进行初次全髋置换，其中骨水泥型假体40例, 非骨水泥型假体44例。分别记录切口长度、手术时间、出血量、引流量、输血量以及有无术后感染、髋脱位等并发症。髋关节功能采用Harris 评分，所得数据进行统计学分析比较。结果 两组患者均获得12～24个月随访。两组在年龄、骨折类型及假体选择上差异无显著性。改良组各项指标均明显好于传统组。结论 改良Osborne术式合理，可靠，可实施微创操作，减少手术时间及术中出血。
【关键词】& 改良Osborne术; 全髋置换; 股骨颈骨折
　Mini invasive total hip replacement by revised Osborne approach for femoral neck fractures in the elderly
　　WANG Xue-fei,ZHANG Xing-huo,ZENG Ji-zhou,et al.Department of Orthopaedics, Beijing Luhe Hospital in Tongzhou Beijing 101149,China
　　[Abstract] Objective To compare the short-term results with primary total hip replacement for femoral neck fractures in the elderly through a revised Osborne approach.Method From August of 2007 to October of 2009, 64 femoral neck fracture patients(28 men, 36 women) at the average of 72.5 years old were divided into two groups at random. All of them were carried on total hip replacement through revised Osborne approach or routine approach by one team. Among of them,40 cases with cemented implants compared to none-cemented 44 cases. Data related to incision length, operation time, blood loss volume, drainage amount, blood transfusion amount were recorded separately. Postoperative complications related to the surgery and hip joint function were also documented. In-dependant t-test was used to compare variants between two groups.Results Two groups were followed up at least 12-24 months. There was no difference in year, fracture type, and implant selection. Revised group showed less blood loss, drainage amount, blood transfusion amount and short incision length than that in routine group.
　　Conclusion Revised Osborne approach is a reasonable, mini invasive technique for total hip replacement with a less blood loss and operating time.
　　[Key words] revised O tfemoral neck fracture
　　随着人口的老龄化，髋部骨折的发生率也在逐年递增。人工髋关节置换作为一种成熟的手术技术治疗该类骨折已得到了专家的认同[1]。但如何减少手术创伤、失血量，使患者安全、平稳地度过围手术期，早期功能康复是大家共同面临的课题。2007年8月-2009年10月本院采用改良Osborne术式治疗老年股骨颈骨折32例，并与同期开展的常规入路相比较, 其手术的早期效果有明显的改善。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象 2007年8月-2009年10月共收治64例股骨颈骨折患者。其中男28例，女36例。平均年龄72.5岁(62～89岁)。新鲜骨折58例，陈旧骨折6例。致伤原因：跌倒伤37例，交通意外24例，其他3例。骨折按Garden分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型40例。按部位分类：头下型52例，经颈型 10例，基底型2例。
　　1.2 方法 根据就诊次序和随机排列表, 将64例患者完全随机设计法分组。改进型Osborne组32例;传统后侧入路组32例。两组统一由高年资、接受过高水平技术培训的关节外科医生进行手术。根据病情选用骨水泥型、非骨水泥型或混合型假体。两组患者在年龄、性别、骨折类型及假体选择上差异均无显著性(表1)。两组采用的相同排除标准是病理性骨折，严重的心、肺、脑功能障碍，神经血管疾病致下肢肌力下降，下肢膝、踝关节功能障碍。两组患者的一般资料见表1。表1 两组患者的一般资料比较
　　1.3 改进型手术操作程序 手术体位：标准侧卧位, 固定骨盆时要满足术中假体置放及术中患髋反复脱复位的需要。切口近端起于髂后上嵴后下5cm处，略弧形经过大粗隆后缘止于股骨侧2～3cm处。整个切口长度约10～12cm,依据患者的体型作出调整。分开臀大肌纤维显示髋外旋小肌群后, 找出臀中、小肌与梨状肌之间的间隙, 插入拉钩牵开臀中、小肌(图1)辨认梨状肌的腱性部分及闭孔内肌, 仔细解剖上、下孖肌及股方肌的止点, 用电刀沿髋臼后上缘, 紧贴转子间嵴倒L型切开关节囊及外旋肌到小转子近侧, 保留后外侧关节囊的完整(图2)。标记线固定便于修复。股骨头颈部的处理与常规相同, 显露臼窝后, 用电刀沿盂缘做环形盂唇切除及髓臼横韧带浅层切除(注意不要伤及深层下方通过的血管、神经)。处理完毕后, 用骨膜刀适当地推开臼周缘附着的关节囊, 插入髋臼拉钩, 充分显露髋臼。根据术前计划选择相应假体。按照标准的手术技术置换假体。关节复位测试过程同常规。关闭切口时, 首先修复梨状肌和其深层附着的关节囊, 并与臀中肌后外侧纤维作加强缝合处理, 其次在大转子转子间嵴处分别钻1～2个骨孔。将外旋小肌肉群及关节囊一并与骨相缝合,采用1号薇桥抗菌缝线连续缝合(图3)。其余处理程序同常规关节置换。
　　1.4 术后处理 术后常规抗生素抗炎及预防性抗凝治疗，24～48h拔引流管。第2天开始足趾功能锻炼，第3天开始被动活动患髋。术后1周可扶助行器完全负重行走，定期拍片复诊。
　　1.5 统计学分析 所得数据以(x&s)表示，采用SPSS11.5软件包对两组手术的切口长度、手术时间、手术出血量、术后输血量、引流量进行两独立样本t检验。P<0.05为差异有显著性。
　　2 结果
　　本组64例病例全部得到随访。随访时间12～24个月, 平均16.4个月。其中骨水泥型假体40例, 非骨水泥型假体44例。两组在假体选择上差异无显著性(P>0.05)。改进型组的切口长度为(10.5&2.4)cm，明显短于传统入路组(17.2&3.6)cm(P<0.01);改进型组的平均手术时间也低于传统入路组;在术中出血量、术后引流量及输血量方面，传统入路组明显多于改进型组，差异有显著性(P0.05)。传统入路组中有1例发生了术后髋脱位，经保守治疗后好转。两组中均无感染，假体松动及肺栓塞的发生见表3。表2 两种手术术中观察指标比较表3 术后并发症及功能评估
　　3 讨论
　　3.1 微创关节置换与手术入路改进 随着社会人口的老龄化，高龄患者股骨颈骨折的发病率逐年上升。为了减轻疼痛，预防并发症，恢复肢体功能和生活自理能力，降低死亡率，早期进行人工关节置换是近年应用较多的一种重要方法。但高龄患者由于本身机能的退化和多合并糖尿病、高血压、心血管疾病等内科疾患,给手术带来了一定的难度和风险[2]。因此,怎样减少手术创伤,尽可能减少手术带来的并发症已成为医学同行们关注的课题。自从2003 年Berger 报道小切口人工关节置换术以来,小切口已逐步成为人工全髋关节置换手术的发展趋势[3]。与传统手术相比,小切口微创全髋关节置换术可以减少疼痛和输血量;因切口小和肌肉功能干扰小,可以早期活动,缩短护理和康复时间。所谓小切口,一般指切口长度&10cm , 也可有前路、后路和双小切口入路,借助于特殊的手术器械完成髋臼的打磨及假体的安装。因此，微创关节置换本质上是一种入路和手术方式的改良,而不是一种全新的技术,对于选择哪种入路,应按术者常用的入路进行。Osborne入路是经典的髋关节后侧入路，能够很好地显露髋臼，避免了对髋部外展肌的骚扰。不过，临床实际应用中也发现了一些不足：(1)股骨侧切口过长，增加了不必要的显露;(2)手术需从关节囊壁上剥离短外旋小肌群,造成各自分层剥离后都显单薄, 缝合时抗张、抗拉能力很差;(3)关节囊需纵向切开，破坏了其完整性。因此，笔者针对此入路进行了改进，切口近端起于髂后上嵴后下5cm处，略弧形经过大粗隆后缘止于股骨侧2～3cm处，整个切口长度约10～12cm，依据患者的体型做出调整。显露短外旋肌群及关节囊后，不作游离，而是将其作为一整体J型切开，保留关节囊的完整。本组32例采用此入路的患者，均获得了较传统入路更少的手术时间、引流量及术后补血量，短期效果十分显著。
　　3.2 髋关节成形术中重建关节囊肌瓣的重要性 髋关节的关节囊是由坚韧的纤维组织组成, 并附有强大的韧带加强关节囊的张力。关节囊、韧带及外旋小肌群在维持髋关节的头臼对位, 软组织平衡以及整个髋关节旋转中心的运动力线稳定性上有重要作用。传统的经后侧入路手术要切除部分关节囊及不修复外旋小肌群, 术后髋关节的稳定性部分是靠髋带肌的张力以及假体周围纤维瘢痕修复维持。但术后早期关节假体后方缺少关节囊的保护及外旋小肌与臀中、小肌的前份纤维拮抗的肌力平衡, 容易出现髋后脱位。Woo和Morrey发现，后外侧入路发生率为5.8%，而前外侧为2.3%。笔者将其解释为采用后外侧入路行髋关节成形术时，臼杯容易后倾及术中切断所有的短外旋肌群的影响。仔细修补髋关节后部的软组织袖，可增进稳定性。Hedley[4]等报告后路切口修复时完全缝合关节囊，将肌肉重新附回大粗隆，数针穿骨固定，在259例患者中仅有2例脱位。许多学者对后侧入路中修复关节囊及短外旋肌群的方法都给予过报道,但是否具可行性尚不明确[5]。本组病例的处理将短外旋肌群及关节囊作为整体，不实行剥离。重建时采用1号薇桥抗菌缝线连续缝合，修复梨状肌和其深层附着的关节囊, 并与臀中肌后外侧纤维做加强缝合处理, 其次在大转子转子间嵴处分别钻一个骨孔。将旋后小肌群及关节囊一并与骨相缝合。 从本组病例的短期随访观察，未出现脱位、感染等并发症。
　　随着人工关节置换技术的成熟及器械的改进，对于老年新鲜股骨颈骨折采用髋关节成形术已得到认同。如何减少术中创伤，实现微创操作，重建髋关节功能是大家关注的话题。改进型Osborne入路简单，便捷，能够实现微创操作，无论是应用骨水泥假体或非骨水泥假体均能提供良好的显露，同时，通过重建关节囊及短外旋肌群保留了髋关节后方的稳定性。 但由于本组病例数有限，且随访时间尚短，所以长期的疗效和晚期并发症还有待进一步的观察。
　　(本文图片见封三)
【参考文献】
& 　1 刘建国, 陈洪瑜, 姜涛,等.全髋关节置换与内固定治疗股骨颈骨折临床疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,
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　　5 张先龙, 何耀华, 王琦, 等.后路小切口人工全髓关节置换术.中华创伤杂志, 1-594.
　　(编辑：汪 洋)
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论文写作技巧锁定加压钢板结合自体髂骨镶嵌植骨治疗肱骨骨折不愈合--《大家健康(学术版)》2015年12期
锁定加压钢板结合自体髂骨镶嵌植骨治疗肱骨骨折不愈合
【摘要】：目的:探讨锁定加压钢板结合自体髂骨镶嵌植骨治疗肱骨骨折不愈合。方法:本组26例各类骨折不愈合患者,均行断端瘢痕组织清理、选用锁定加压钢板(LCP)结合自体髂骨镶嵌植骨综合治疗,术后定期复查,并在医师指导下进行功能锻炼。结果:跟踪随访12-24个月,26例均获得骨性愈合。患者治疗后肩关节和肘关节评分、VAS评分明显高于治疗前,差异具有统计学意义(p0.05)。结论:影响骨折不愈合的主要因素包括肢体损伤程度、内固定选择及过早活动等。正确选择固定方法、瘢痕组织清理、自体髂骨镶嵌植骨是治疗骨折不愈合、恢复肢体功能活动的有效方法。
【作者单位】：
【分类号】：R687.3【正文快照】：
近年来,虽然手术方法、手术理念等不断的改进,但骨折的不愈合率仍高达6%~10%[1-2]我科从2010年1月-2012年1月共收治肱骨骨折不愈合患者26例,经过再次手术切开复位植骨内固定等治疗,取得良好的效果。现报告如下。1.一般资料与手术方法1.1临床案例:我科近两年肱骨不愈合患者共26
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400-819-9993小切口阑尾炎切除术治疗阑尾炎患者的疗效评价--《大家健康(学术版)》2015年16期
小切口阑尾炎切除术治疗阑尾炎患者的疗效评价
【摘要】：目的:探讨小切口阑尾炎切除手术治疗阑尾炎的临床治疗效果及应用价值。方法:选择我院治疗的急性阑尾炎患者120例作为研究对象,采取随机数字表法分为观察组和对照组,每组各60例,对照组采取传统开腹手术治疗,观察组采用小切口阑尾炎切除手术治疗,观察临床疗效。结果:观察组手术时间(31.38±8.11)min,术中出血量(20.83±4.13)ml,切口大小(2.31±0.32)cm,肛门排气时间(20.04±3.28)h;对照组手术时间(47.28±14.92)min,术中出血量(48.75±8.79)ml,切口大小(7.39±0.95)cm,肛门排气时间(35.26±6.47)h,组间对比差异有统计学意义(P0.05)。观察组切口感染和遗留瘢痕发生率低于对照组,拆线时间和住院时间短于对照组,组间对比差异有统计学意义(P0.05)。结论:采用小切口阑尾炎切除手术治疗阑尾炎疗效可靠,创伤小,术后恢复时间短,留瘢率小,值得在临床上大力推广使用。
【作者单位】：
【分类号】：R656.8【正文快照】：
急性阑尾炎属于临床上外科常见的急腹症之一,患者表现出右下腹疼痛、发热、恶心呕吐以及白细胞升高等体征,一般在确诊后主要采取手术进行治疗,一旦治疗不及时容易发生腹膜炎,严重的可危及患者生命安全[1]。目前临床上治疗急性阑尾炎的手术方法主要有传统开腹手术切除和小切口
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