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　　因为&低剂量螺旋CT&检查的普及，大量肺部小结节患者被发现。肺部小结节究竟是不是肺癌、是否需要尽早手术切除等等问题，这都成了病人们的心头之患。
　　每年11月是全球的肺癌关注月。目前，肺癌已成为世界上发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，据统计，每年可导致140万患者死亡，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约15.6%。近年来，随着全社会健康意识的增强，以及对肺癌高发病率的重视，胸部螺旋CT逐渐成为肺癌高危人群的常规体检项目。
　　研究显示，低剂量螺旋CT与常规胸片相比，可更有效地检出肺部小结节，也使大量肺癌得以早期诊断。当然与此同时，也存在一批人被查出&肺部小结节&需要长期随访，尽管暂时无需治疗，但这顶帽子难免引发他们的恐慌。对待&肺部小结节&到底该采取什么正确的医学措施，上海交通大学附属胸科医院呼吸内科主任、肺癌诊治专家姜丽岩做出详细解答。
　　问：肺部小结节就是癌症吗？
　　答：让我们来了解下肺部小结节的含义。肺部小结节是指肺部出现、较小的、局部性的病灶，在CT片子中往往表现为肺部个别出现的白色小圆点。临床上有许多良性疾病都可表现为肺部小结节，常见的包括肺炎、肺结核、肺部霉菌感染、先天性发育异常等。所以，肺部小结节并不一定是肺癌，患者发现肺部结节后不必过于紧张，但须引起足够重视，积极找专科医师明确诊断。一般可借助胸部CT随访、PET-CT、血肿瘤标记物、CT下经皮肺穿刺、气管镜检查等临床手段进一步鉴别。
　　问：有了肺部小结节该怎么办？
　　答：许多患者在发现肺部小结节后心事重重，其实大可不必。肺部小结节并不可怕，如定期随访发现病灶无明显变化，患者大可放心正常生活工作，但须记得要定期复查。而如果随访期间发现病灶增大，高度怀疑恶性病变时，医师会根据病变性质建议患者接受进一步检查，必要时早期手术切除。这些患者通过随访早期发现肺癌、早期切除，其预后相对较好，大量患者可以长期生存。
　　健康的生活方式是预防恶性肿瘤最有效的方法。戒烟、避免酗酒、生活规律、膳食结构合理、经常锻炼运动、保持良好的心态，可有效降低恶性肿瘤的发病风险。对于肺部小结节患者，规范地定期随访与健康的生活方式相结合，是避免成为晚期肺癌受害者的有效途径。肺部小结节的发现是对健康问题警告，引起足够重视后，小结节其实并不可怕。
　　问：肺部小结节该如何随访？
　　答：肺部小结节患者，一般均建议定期随访，复查胸部螺旋CT。根据结节大小及有无肺癌危险因素，包括长年、重度吸烟史、胸腔外恶性肿瘤史、不规则边缘、结节位于肺上叶等，采取不同的定期随访策略。
　　单个实性结节直径小于等于8mm且无肺癌危险因素者，恶性结节的风险相对较低，结节直径小于等于6mm者建议每12个月随访一次；结节直径在6mm至8mm之间的患者应半年复查胸部CT，如结节未发生变化，之后可每年定期复查。
　　对于存在一项或更多肺癌危险因素直径小于等于8mm的单个实性结节者，随访频率须相对频繁：
　　1）结节直径小于等于4mm者应每12个月随访；
　　2）结节直径在4mm至6mm之间的患者应每隔6个月随访，如果结节没有变化，则每年定期随访；
　　3）结节直径在6mm至8mm之间的患者应在最初的3至6个月之间随访，随后在9至12个月随访，如果没有变化，则每年定期随访。而对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行。
　　大于8mm的实性结节，恶性肿瘤的可能性相对增大。患者就诊时应特别注意携带既往影像学资料（如CT或PET-CT等），供医师比较评估恶性肿瘤的可能性。专科医师会根据结节的影像学特征、随访期间大小形态变化等特性，判断恶性结节的可能性，必要时会建议患者手术干预或行CT下经皮肺穿刺、气管镜检查等进一步鉴别。
　　另外，在判断良恶性结节有困难时，PET-CT扫描也是一种可采用的鉴别方法。通过验血肿瘤标记物也是一种可选的鉴别良恶性病变的方法，但是其结果受较多因素影响，对于小病灶的鉴别价值有限。
　　摘自文汇报网中山大学附属肿瘤医院胸科主任张兰军教授指出，吸烟是导致肺癌的首要危险因素，肺癌死亡患者中，87%是由吸烟（包括被动吸烟）引起的。45岁以上人群、重度吸烟者、患有慢阻肺等慢性肺部疾病的患者，长期受支气管炎、支气管扩张等肺部感染疾病困扰的患者，有肺癌家族史的患者等，均属肺癌的高危人群，宜每年做肺癌筛查，建议做低剂量螺旋CT，这种检查手段辐射剂量相对较低，对人体损伤少，还可发现普通胸部X光片无法显示的病灶。
&&&& &&&&数据来源：美国癌症学会的癌症事实与数据－2002
从大约1950年以后，有70,000多篇科学研究论文毋庸置疑地表明，吸烟是全世界范围内导致过早死亡和病残的重要原因1。从1913年到1963年间，美国的烟草工业几乎经历了不间断的增长过程2，吸烟行为的改变与肺癌死亡率的变化相关。
在美国已经观察到，从上个世纪三十年代开始肺癌的死亡率迅速上升。但是，随着越来越多的证据表明烟草导致肺癌，美国的烟草消费量开始下降。但是，在发展中国家，香烟的消费量仍然以每年约3.4％的速度增长。
在年间，美国男性肺癌的死亡率显著下降（每年约下降1.7％）；与之相比妇女的肺癌死亡率仍在上升，但是上升的速度开始变慢。女性肺癌的发病率在九十年代达到高峰，1998年的发病率是43.4/10万4。肺癌发病率和死亡率下降，最可能的原因就是在过去的三十年中吸烟率下降，女性吸烟习惯的下降情况较男性为晚4。2000年的估计数值表明，有86％的男性肺癌和49％的女性肺癌是由吸烟引起的，尽管这组数值在不同地区间由很大变异。
根据世界卫生组织的数据，预计与烟草相关的死亡人数将从1998年的约400万人上升到2030年的约1000万人，其中70％的死亡人数将在发展中国家1。这个死亡人数比产科死亡、儿童主要疾病死亡、疟疾死亡和结核病死亡的总人数还要多。
对于调查显示，过半参与者不知道体检中发现肺结节有可能是早期肺癌，张主任表示，这可能是因参与者对早期肺癌认知不足所致。肺部结节是指肺部出现的直径小于3厘米的圆形病灶；其中病灶直径小于1厘米的称为小结节。若通过低剂量螺旋CT检查，发现肺部小结节，切莫掉以轻心。肺部小结节多数是良性结节，但亦有部分是恶性的，是早期肺癌的表现。
肺小结节在CT图像上常常呈现实性或毛玻璃样的小结节影。若发现的是肺毛玻璃样改变（GGO），可从形态、大小等多角度综合分析，初步判断其良恶性，若毛玻璃中伴有实性成分，恶性比例较高，若毛玻璃中没有实性成分，则以良性居多；此外，毛玻璃样的肺结节直径越大，其恶性肿瘤的可能性越高，直径在1厘米以下的孤立性肺结节是恶性肿瘤的比例为30-40%，直径在2厘米以上，是恶性肿瘤的比例为60%-80%。张主任提醒，发现肺结节后，大部分病人可以通过CT或PET-CT、支气管镜、经皮肺穿刺、磁导航支气管镜活检（ENB）、痰细胞学检查、血肿瘤标志物等方法来明确诊断肺结节的性质。经检查后，若明确为良性结节，亦应遵医嘱定期随访。
医院：设立戒烟门诊
“经常抽烟怎么预防肺癌”，是家庭医生在线即问即答曾收到的网友咨询。对于这个问题，张主任表示，吸烟者预防肺癌的最有效的方法是戒烟，很多烟民都未能意识到，烟草依赖事实是一种具有高复发特征的慢性病。现在我国许多医院都设有戒烟门诊，可以为烟民提供专业化的戒烟治疗，提高他们长期戒烟的可能性，通过使用一些尼古丁替代治疗的药物，慢慢帮助人们解除心因性依赖，达到治疗的效果。
网友：远离五种“气”
此外，张主任指出，预防肺癌，应做的并不仅仅只有戒烟。肺癌的高发与五种“气”有关：烟气，室外空气如PM2.5等空气污染，厨房油烟，室内空气如装修材料中苯等有害气体，爱生气即癌症性格。肺癌的防治应是多维度，多层面的，包括改善自身的生活方式，改善环境污染，控制公共场所吸烟，改善职业致病因素，增强肺癌筛查力度等。
张兰军 教授
中山大学肿瘤防治中心
&&张兰军教授，中山大学附属肿瘤医院胸科主任，主任医师，教授，中国抗癌协会广东肿瘤营养专业委员会副主任委员,国际肺癌研究协会(IASLC)会员中国医师学会胸外科医师分会委员,广东省人体生物组织工程学会理事,中华医学会广东肠外肠内营养学会常委,中华医学会广东胸心血管外科学会委员,中华医学会广东创伤学会委员,国家863项目评审专家,国家自然科学基金评审专家,广东省广州市科技计划项目评审专家。
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编辑：宁果容
主编：张炯光
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尽早确定肺部小结节的性质
PET-CT(正电子发射计算机断层显像)，将PET与CT（计算机体层显像）完美融为一体，PET能够提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位，一次显像可获得全身各方位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可一目了然地了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。PET-CT的出现是医学影像学的又一次革命，受到了医学界的公认和广泛关注，堪称“现代医学高科技之冠”。PET-CT在肺部疾病中的应用主要体现在如下方面：　　一、肺部结节的诊断和鉴别诊断　　随着检测技术和个人健康的重视，不少人在体检的时候发现肺部“小结节”，但是它的诊治一直是临床上的难点、讨论的热点，诊断有一定的难度，易误诊和漏诊。常规的肿瘤标志物只是具有一定参考价值，只有当肿瘤体积较大，才能发现血液里面肿瘤标志物异常，而通常这时候的患者已经失去手术的机会。目前临床最常用的策略是定期随访，每3-6月复查胸部CT，但常规CT只能发现病灶的大小变化，并不能看出里面细胞的活跃程度，而且每年接受的累积CT辐射量较高，对身体有一定的损伤。　　由于恶性肿瘤组织在PET-CT上呈现出高代谢图像，与正常低代谢的情况有着强烈的对比，摄取显像剂能力为正常细胞的2-10倍，形成图像上明显的“光点”，因此在肿瘤早期尚未产生解剖结构变化前，即能发现隐匿的微小病灶(大于5mm)，可以利用这个成像原理明确小结节是否是早期肺癌，通过定性和定量分析，能提供有价值的功能和代谢方面的信息，同时提供精确的解剖信息，能帮助确定和查找肿瘤的精确位置，显著提高了对肺部小结节的诊断能力。新公布的数据显示，PET-CT诊断肺部小结节的准确率是96%-97%,特异性是78%-82%，对直径大于7mm的肺部小结节鉴别诊断尤佳。　　二、肺癌的快速分期及精确的疗效评估　　常规的肺癌的分期需要做很多检查：胸部CT、腹部CT、骨ECT、头部MR、浅表淋巴结彩超；如有骨ECT疑似有骨转移的话，需要MR进一步的确认，由于就诊人数太多，目前各个医院相关检查预约较慢，分期可能需要1周左右的时间才能完成，并且多个检查的花费不菲。而PET-CT一次全身扫描（颈、胸、腹、盆腔）仅需近20分钟左右，能分别获得PET、CT及两者融合的全身横断面、矢状面和冠状面图像，可直观地看到疾病在全身的受累部位及情况，检查结果更准确。2015年的世界肺癌大会上，明确指出，PET-CT对患者术前分期明显优于常规ＣＴ检查，术前建议患者行PET-CT和头部ＭＲ检查（推荐等级ＩＢ级）。　　同时PET-CT也能进行很好的疗效评估：手术、放疗、化疗等某种治疗后，通过PET-CT检查可以确定肿瘤是否有变化、癌细胞的活跃性是否降低、全身其他部位还有没有扩展，可以判断出之前的治疗效果。测定比较治疗前后PET-CT的SUV值的平均值和最大值，从而能准确评价疗效，及时调整治疗方案，避免无效治疗。总体上大大节省医疗费用，争取了宝贵的治疗时间。目前很多临床研究采用此种方式进行联系评估，如今年世界肺癌大会（WCLC）上公布的RTOG 1106研究。　　三、新型药物（靶向治疗或者免疫治疗）更佳的评估方式　　目前靶向治疗(特罗凯、易瑞沙、凯美纳)和免疫治疗是肺癌治疗最有前景的治疗方式，它的疗效主要通过影像学来评估（如胸腹CT，头部MR，骨ECT），但是由于靶向和免疫药物特殊的抗肿瘤机理，肿瘤细胞的破坏表现于活性的降低，肿瘤内部的坏死。但是常规的影像学评估只能评价其肿瘤大小而不能准确评估其肿瘤内部细胞的活跃状态，具有滞后性，而PET-CT由于特殊的成像原理，可以提供肿瘤的大小和内部代谢的状况，因此随着这类药物的广泛应用，精确而实时的疗效评估非常重要。2015年于美国举行的世界肺癌大会（WCLC）上，提出了许多新的疗效评价标准，而PET-CT是目前最有前景的疗效评估方式。　　四、随访的预见性　　手术后或者放化疗疗程结束后的肺癌患者通常通过CT进行评估有无复发，但是由于随访的间隔相对时间比较长，在肿瘤形成影像学可见的病灶前，常有较长的潜伏期，因此常规的胸部CT通常发现不了无症状的转移和微小转移病灶。并且，术后的患者的疤痕和复发难以鉴别；放疗的患者，放疗后病灶的纤维化难以和疾病的复发鉴别；而PET-CT则可以帮助确定和查找有无肿瘤复发，有无肿瘤活性。如有转移，早期发现早期干预，将会显著提高患者的生存率。　　目前PET-CT的检查费用比单纯的CT检查贵，但是如能及早诊断，更加准确评估疗效调整治疗方案，将为患者带来更大的生存受益，减少不必要的治疗毒性和降低不必要的治疗费用。另外，PET-CT的辐射来源自显像剂18F-FDG（全称氟代脱氧葡萄糖），采用的核素是超短半衰期同位素，在很短的时间内会自动衰减，而且注射的剂量非常低，在人体可以接受的安全范围之内，多喝水有利于快速排出体外。
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作者最新文章摄影/记者王博　　记者李媛媛　　大连大学附属中山医院　　副院长、影像学专家 伍建林　　上周二上午，在大连大学附属中山医院副院长、影像学专家伍建林出诊的时间，记者走进了他的诊室，亲历了40位患者拿着CT片咨询的全过程。“有磨玻璃影就是肺癌吗？”“一点症状都没有，怎么可能得癌症？”“好多医生都说是肺癌，您再给看看，到底是不是？”患者和家属都在焦急地询问。每到这种时候，伍建林总是先安抚他们紧张的情绪，仔细观察CT片后，一一耐心解答。伍建林表示，随着现在低剂量多层螺旋CT的应用越来越普及，加上人们体检意识的提高，与数年前相比，早期肺癌被发现的越来越多，约占肺癌患者总人数的半数以上，这促使肺内小结节被更早、更多地发现，其中相当部分为良性病变。目前，使用CT发现和检出肺内结节不是问题，关键在于诊断其到底是良性还是恶性，下一步该怎么办。　　诊室探访　　一上午40个号，看到中午12点　　每年三四月份是就医高峰期，伍建林每次出诊，挂号的患者数量都要达到35~40人，他常常都需要将门诊时间延长到中午12点。有的外地患者在网上提前预约挂号，乘高铁赶来，火车上午10点半才到站，医生告诉他别着急，既然预约上了，就一定等他。有的患者来自农村，趁着农忙之前来看病，其中有些等到有了明显症状才到医院检查，此时医生一看片子就发现已经是肺癌晚期了。有的患者在当地医院已经拍好了CT，但由于图像很小，病变很小，医生需拿着3倍以上的放大镜，将微小的结节放大到7~8毫米才能看清是否有毛刺、质地是否均匀，有没有小泡征等。有位患者在其他大医院做了检查，被告知患了“肺癌，而且有淋巴结转移”，但是她不相信，一定要让伍建林再看看，此时，医生会反复思考、多角度仔细查看，凭借三十多年的工作经验和成千上万病例的积累，“感觉”让他对“肺癌淋巴结转移的诊断”提出了疑问，最终患者经住院活检证实为“结核病变”，而不是肺癌。还有的患者肺内有个5毫米大小的结节，已经看了4位专家了，两个判断是恶性的，两个考虑是良性的，到底怎么回事？这时往往需要伍建林拿个主意。　　像这样很难判断是不是肺癌的患者前来咨询的很多，伍建林表示，由于病灶发现得比较早，而早期的小病灶在CT上并未体现出典型的特点，因此在这个阶段不同医生、不同经验对疾病判断标准和尺度把握也不一样，所以会得出不同的结论或相反的结论，但通常来说，肺部结节越小就越可能是良性的。　　专家解读　　肺部有磨玻璃样结节不等于肺癌　　有些患者拿到体检报告，一看肺部出现磨玻璃样结节就以为患上了肺癌，十分紧张焦虑，甚至沮丧。伍建林告诉记者，有磨玻璃样结节并不等于患上了肺癌。直径小于5毫米的肺结节并不可怕，其中绝大部分是良性的，越小越安全。如果第一次发现肺部磨玻璃样小结节影（直径10毫米），建议3个月随访一次，将两次CT结果进行比较，如果病灶大小和质地没有发生变化，可以过一年再CT随访，而不要上来就采用过激的干预办法。有的磨玻璃样影是炎性病变，往往十几天，甚至一两个月就会发生大小的变化，只要三个月内进行复查就能观察到，甚至有的年轻患者，不需要用药也可以自行吸收和变小。如果磨玻璃影是肺癌的话，演变是很慢的。有研究显示，表现为单纯的肺磨玻璃样结节的肺癌体积增大一倍（或直径增大1.25倍）的时间为813±375天或更长的时间，因此，患者检出肺部有小的磨玻璃样结节时不必过于恐惧。　　伍建林称，肺部结节越小越致密，边界越清楚，往往越是良性的；如果肺结节质地比较软，呈磨玻璃样表现，可以是良性也可以是恶性，就需要仔细观察或通过随访来判定性质，有时还需要借助于肺部穿刺活检来确定性质。经过长时间观察，如能确定是良性的，就不必手术切除；对于年龄很大的老年患者，即使是肺癌的磨玻璃样病变，也可以采取定期观察而无需手术的办法，因为老年人患磨玻璃样的肺癌生长速度很慢，且做手术的风险也很大。在临床上，到把良性结节当做恶性肿瘤而切除的一些患者，在术后很长时间内还出现胸闷、胸痛、气短等症状，导致多年内心理压力增大，生活质量下降。　　特别提醒　　中年人需注意肺癌筛查　　过去，肺癌在人们的印象中往往是六十岁以上吸烟的老年人才会患上的疾病，但现在越来越多的中年人被发现患有肺癌，呈年轻化趋势，并且女性患者占有相当大的比例。伍建林表示，这一方面是CT应用的普及，因为CT检出肺部小结节的能力明显大于胸部X线片子；另一方面与人们体检意识的提高有关。　　实际上，大多数肺癌的演变是很缓慢的，从发生癌变到早期、中期、晚期可能要经过十几年、甚至二十几年的演变，因此，如果在他们中年时期就进行肺部CT体检，一般患肺癌也应该是早期的，而大量的临床病例和国外的研究证实，在肺癌的早期阶段或呈非浸润阶段进行手术治疗彻底切除病灶，患者术后不仅无需放化疗，而且几乎可以百分之百达到治愈的效果。因此，很多单位在40岁以上的体检中加上胸部CT检查这一项是很有必要的。在全民恐惧癌症的时代，我们最有效的手段之一就是定期体检，可以动态观察和掌握我们肺脏和其他主要脏器的动向，发现肺部小结节也不要过于紧张和慌乱，应请有经验的医生做出多学科的准确诊断并给出科学合理治疗方案的建议。