甲状腺肿大淋巴结结
甲状腺肿大淋巴结结
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：甲状腺肿大淋巴结结一年多了有时特别痛
医院出诊医生
擅长：血液病、 骨髓异常 、血小板异常等
擅长：小儿内科
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：主治医师
专长：各类眼表疾病、白内障、青光眼、翼状胬肉、视网膜色素...
问题分析：你好 一般不伴有甲状腺功能异常，散发性甲状腺肿可有多种病因导致相似结果，即机体对甲状腺激素需求增加，或甲状腺激素生成障碍，人体处于相对或绝对的甲状腺激素不足状态，血清促甲状腺激素（TSH）分泌增加，只有甲状腺组织增生肥大。意见建议：中医治疗甲状腺肿大一般建议采用靶向调控-TSH平衡疗法。建议去正规医院检查及时治疗
问得了甲状腺肿大淋巴结结
职称：医学会员
专长：糖尿病 高血压
&&已帮助用户：65983
问题分析：您好，根据你的描述，考虑也能是炎症，也有可能是恶性，因为淋巴结大，一般的炎症也会引起，还是排除恶性的为好，意见建议：建议您还是去个大点的三甲医院看下是怎么回事，具体治疗方案是手术还是药物治疗，一般是可以治好的，即使是恶性，甲状腺的癌症预后也是不错，乳房最好是及时去检查一下，不要拖后，祝早好！
问甲状腺淋巴结
&&已帮助用户：52767
问题分析：你好，属于淋巴结炎的情况，可以用罗红霉素和甲硝唑口服治疗，严重的也可以用青霉素和甲硝唑，氧氟沙星联合输液治疗比较可靠意见建议：另外注意平时避免辛辣刺激性的食物，注意休息多喝水，配合局部热敷促进微循环，对于炎症的消退很有帮助，注意要有个良好的生活习惯对疾病的好转很关键。预防，及时的治疗感冒和清除局部的感染灶是预防发生本病的关键。
问淋巴结结节和甲状腺肿大
职称：医师
专长：子宫肌瘤,不孕症,月经不调
&&已帮助用户：110722
指导意见：甲状腺肿大,一般是由于机体缺碘或甲状腺激素合成缺陷导致,在医生指导下服用 优甲乐或甲状腺素片等,考 虑较
严重的,药物治疗不明显的话,可以手术治疗的。
问甲状腺淋巴结肿大
专长：外科其它、前列腺、男性不育
&&已帮助用户：218754
1.ECT是发射单光子计算机断层扫描仪.是一种利用放射性核素的检查方法ECT成像的基本原理：放射性药物引入人体经代谢后在脏器内ECT外或蹭部位和正常组织之间形成放射性浓度差异将探测到这些差异通过计算机处理再成像2.CT的显像方式十分灵活能进行平面显像和断层显像、静态显像和动态显像、局部显像和全身显像除此之外它还能提供脏器的多种功能参数如时间-放射性曲线等为肿瘤的诊治提供多方位信息主要用于甲状腺癌、骨骼等部位肿瘤的检查ECT可以明确诊断出甲状腺的良恶性的没什么创伤但价钱可能较贵活检也能明确诊断出甲状腺的良恶性价钱较ECT低需要取活体一些组织检验可以根据自己的经济条件选择检查方式
问甲状腺，淋巴结
职称：医生会员
专长：荨麻疹,脂溢性皮炎,脂溢性脱发
&&已帮助用户：135993
问题分析：过氧化物酶抗体高，是有甲状腺炎的情况。右叶内可见大小约0.6*0.4cm低回声结节，左侧锁骨上可见多个低回声结节，最大约1.3*0.6cm，这是一个多发性结节的情况，一般来讲，多发的结节恶变可能性较小，目前结节是比较小的，可以采取保守治疗的。一般情况下，检查出来的结节比较小，都是建议观察，等结节发展到一定的程度后，就采取手术治疗。
从您的甲功检查报告和超声来看，意见建议：现在是属于一个甲状腺炎伴结节的情况。是需要采取治疗才可以的，因为甲状腺炎发如果长期不治疗，严重会导致甲状腺激素分泌不足，成为慢性疾病甲减了，可能是需要长期甚至终身性用激素药物来控制病情的。
问甲状腺肿大手术后并淋巴结肿大
专长：器官移植、性功能障碍、心血管外科
&&已帮助用户：220741
您好甲状腺手术后出现淋巴结肿大需要进一步检查明确疾病的具体性质在临床上比较常见的疾病有急性淋巴结炎和甲状腺肿瘤淋巴结转移等病变由于您的疾病类型不明确所以需要进一步检查明确疾病是什么性质的如果是由于炎症性疾病引起的淋巴结肿大可以给予适当的抗生素等药物进行治疗如果是恶性疾病的话需要进行化疗结合您的叙述意愿看希望进行中药汤剂治疗但是您提供的病史资料太少不足以进行辩证分析如果需要进行中药汤剂治疗的话需要在中医师的当面指导下进行中药汤剂治疗的
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直肠癌，扩散到淋巴结
状态：就诊前
希望提供的帮助：
保肛手术已经做了几天了，医生说手术做的很好，但是今天又出来一个检查结果显示已经扩散，
检查结果可能看不清楚，我打字打出来，
送检材料:直肠肿瘤，吻合口，直肠周围淋巴结。
病理诊断:（直肠）中分化腺癌侵犯肠壁全层及浆膜外脂肪组织。
（断端，吻合口未见癌侵润，肠系膜淋巴结8/9可见癌转移）
想问问医生，是不是已经没救了，估计还能活多久？患者剩下的时间里会不会很痛苦？在患者去世之前我们家属可以做哪些减轻病人的痛苦？
您好！您的问题不能三言两语就能回答，只能当面沟通，谢谢！
状态：就诊前
放化疗据说价格很贵，副作用很大？一般做一次化疗或者放疗需要多少钱？需要做几次？
这个问题更难回答呀，每种方案价钱不一样，不良反应也不一样呀，疗程依据治疗结果评价以及耐受性等等评估呀，谢谢！
状态：就诊前
现在手术后已经过了28天了，患者伤口还没有愈合，伤口愈合慢的原因我分析可能是因为感染，医生说这个手术本来就是带菌的，再就是患者偏胖，年纪大，77岁了，那么，现在这个情况该怎么办，伤口没愈合，能不能做放化疗？患者已经淋巴结转移，不做放化疗的话，是不是会很快向远处转移？求医生给建议啊。
一切安全第一，疗效第二，何况77岁呀。
何义富大夫通知通知:各位患友好：今天小雪了，天气恶劣，出行不便，注意保暖避免感冒的同时，还要积极治疗哦！为了避免路途遥远挂号困难，以及交通成本等不必要的开支，门诊回去后用药怎样？恢复如何，有任何问题，都可以直接在我的好大夫网上工作室留言反馈给我，我会尽量及时回复，在线指导用药，开处方，预约门诊能，给您带来更多的便利，希望我的专业治疗，帮助您早日康复！天冷注意保暖！
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
何义富大夫通知通知:各位患友好：持续的降雪，天气恶劣，出行不便。注意保暖避免感冒的同时，还要积极治疗哦！为了避免路途遥远挂号困难，以及交通成本等不必要的开支，门诊回去后用药怎样？恢复如何，有任何问题，都可以直接给我留言反馈给我，我会尽量及时回复，在线指导用药，开通处方，预约复诊，给您带来更多的便利，希望我的专业治疗，帮助您早日恢复健康！天冷注意保暖！
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
何义富大夫通知出停诊:因休假，于日（周三）至日（周四）停诊，请周知。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：直肠癌&&
希望得到的帮助：后期需要怎么治疗
病情描述：2017年11月份做了直肠切除手术。
疾病名称：直肠癌一年半复查肺多发磨玻璃高密度结节癌胚抗原40&&直肠癌两年转髂血管旁肿大淋巴结&&
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疾病名称：直肠癌&&
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希望得到的帮助：现二个医院病理结果有出入，有无必要进行经膜行肠切除根冶
病情描述：日曾肠镜发现乙状结肠息肉一块，病理显示良性，日肠镜诊断直肠let
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希望得到的帮助：需要了解病理会诊，病理分期，以及化疗方案
病情描述：直肠癌，现已手术。需了解化疗方案，以及病理会诊情况
疾病名称：直肠腺癌&&
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疾病名称：直肠癌&&
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疾病名称：直肠癌&&
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疾病名称：直肠癌晚期一年现扩散严重、病人求生存特强&&
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疾病名称：直肠癌&&
希望得到的帮助：是不是直肠转移了，当时手术的时候是直肠癌2a期当时没用淋巴转移
病情描述：超声片子在不同医院做的，相隔时间8天，已经直肠癌根治术1年，蛮烦看看是不是转移了
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现在6个多月了
可以痊愈吗
疾病名称：直肠癌&&
希望得到的帮助：麻烦医生帮忙看下肿瘤病理报告单并分期，这个分期需要放化疗同时做好，还是先化疗后放...
病情描述：一个月前确诊直肠癌，1月8日已做腹腔镜根治术
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希望得到的帮助：想问您还可以做手术吗，尤其是会阴部长的东西，太影响生活。现阶段什么治疗方案比较好...
病情描述：上次联系您之后，因为化疗的原因一直没来北京。现在二姨会阴部长了东西，很疼，挺大的，其他的检查报告我已上传。因为长的东西，二姨一走路就疼，现在身体也比较差。
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投诉说明：（200个汉字以内）
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医生回复（1）
指导意见：可以初步确定的，您还是需要做病理检查确诊，尽早针对您的情况治疗的。手术切除不能让淋巴瘤滚蛋(组图)_网易新闻
手术切除不能让淋巴瘤滚蛋(组图)
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　　淋巴瘤属“肿瘤君”最会伪装
　　预防需两三年进行一次胸腹部CT剧中饰演梁医生的吴彦祖正与身患淋巴瘤的女主人公熊顿(白百合饰）交流。资料图片长沙晚报记者 杨蔚然　　通讯员 彭萍
　　指导专家
　　易平勇，湖南省肿瘤医院（中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院）博士、主任医生、硕士生导师，淋巴瘤血液内科主任、生物治疗中心副主任、湖南省骨髓移植中心主任。湖南省抗癌协会血液肿瘤委员会主任委员、湖南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员、湖南省医学会肿瘤学专业委员会淋巴瘤专业学组组长、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员等。从事肿瘤化疗、生物治疗、造血干细胞移植研究，擅长淋巴血液肿瘤、肺癌、乳腺癌、胃肠癌、食道癌、恶性黑色素瘤、肾癌、鼻咽癌、睾丸癌等肿瘤的内科治疗。
　　核心提示
　　根据漫画家熊顿的真实故事改编的电影《翻滚吧！肿瘤君》正在热映，影片主人公、年轻的熊顿身患淋巴瘤，却以自己的抗癌经历创作出漫画作品，传递满满的正能量，她的乐观精神感动了无数人。作为吞噬了熊顿生命的非霍奇金淋巴瘤，到底是怎样的疾病呢？
　　两个年龄段高发与不良生活方式相关
　　“淋巴瘤是一种最会伪装的疾病，在防范上要注意身体上的蛛丝马迹。”易平勇表示，淋巴瘤在本土癌症患者中虽不常见，但近年发病率增长较快，其病因暂不明了。临床上，淋巴瘤的发病趋于年轻化，男性多于女性。如果身上出现莫名肿块，或出现莫名皮肤瘙痒且伴有多汗、消瘦等症状时，应尽早就诊。
　　去年4月，家住长沙县的11岁女孩小鱼忽然出现了咳嗽、发热等症状，家人以为是感冒了，但吃了药几个月仍不见好。家人带着她辗转几家大医院后，小鱼被确诊为恶性淋巴瘤。
　　“有时莫名其妙出现反复发烧，还感觉无精打采、乏力等，这可能提示我们应提高警惕。”易平勇指出，淋巴瘤易被发热等全身症状迷惑，约55%的淋巴瘤患者在初诊时，有全身症状表现包括发热、盗汗和体重减轻等。
　　防治提示创新工场的CEO李开复也曾受到淋巴肿瘤的困扰，他曾认为，从事IT工作的他，长期伏案对着电脑工作、熬夜加班、三餐不济是常有的事情。可见，从临床上看，淋巴瘤患者尤其是城市患者，一定程度上与不良生活方式密切相关。在长沙，淋巴瘤在两个年龄段中高发，一个是20岁至40岁的中青年人，另一个是60岁以上的老人。
　　手术切除不能让淋巴瘤这个肿瘤君滚蛋
　　易平勇指出，淋巴细胞的健康状况，直接影响着人体免疫系统的工作效率和功能，长期熬夜使得本已很忙碌的淋巴细胞得不到休息，超载工作更不堪重负，其结果是淋巴细胞受损，人体的免疫系统屏障就会崩溃，患病几率大增。
　　“肿瘤嘛，切掉喽。”这是电影《翻滚吧！肿瘤君》中的一句台词，但淋巴瘤到底能不能手术切除，易平勇指出，非霍奇金淋巴瘤是全身性疾病，一般不能手术切除。淋巴细胞遍布全身，淋巴系统又是循环的，所以，一旦发现某个部位有淋巴瘤，基本上其他部位可能也有，依靠手术切除是切不完的。
　　防治提示淋巴瘤的化疗治疗，一定要配合医生。因为淋巴瘤对化疗非常敏感，稍微用点药，短时间化疗，肿块会缩小，但这时不能擅自停止治疗。先通过持续的化疗，将体内的肿瘤细胞都打光，再继续强化巩固，最后还要有一段的维持期。若随意停药，反反复复，会导致肿瘤细胞耐药，治疗难度就大了。尽管如此，淋巴瘤并没有想象的那么可怕，通过化疗还是可以治疗的。目前淋巴瘤的5年生存率可达到60%。
　　淋巴瘤全身游走
　　预防需两三年做次胸腹部CT
　　目前，淋巴瘤的发病原因在医学界暂无定论，易平勇认为，遗传、环境、心态等因素，对发病都有一定影响。他建议，有家族病史的人，预防最好两三年做次胸腹部CT。
　　众所周知，淋巴细胞几乎遍布全身，淋巴瘤细胞可以随着淋巴系统在全身游走，部分可以侵犯人体血液。有70%的淋巴瘤发生在淋巴结，比如颈部、腋下、腹股沟等，如果是颈部、腋下等浅表性的，可以摸出来，一般有无痛感的淋巴结肿块，但发生在深部组织，就只能通过检查发现了。
　　还有30%的淋巴瘤是发生在淋巴结外的，脑、咽喉、肺部、女性乳房、男性睾丸等，这种淋巴瘤发生在什么部位，什么部位就会有症状，比如长在鼻子就会流鼻血、长在胃部就会胃疼等。
　　防治提示淋巴瘤早期出现的肿块往往无痛，易被人忽视，在淋巴瘤患者中，大部分是在出现发烧感染的症状后才来就医，往往已到晚期。出现颈部、腋窝或腹股沟的淋巴结肿大，体重减轻、发烧、盗汗等症状，应早期监测，必要时做淋巴结活检。
　　淋巴瘤患者经过治疗后，对机体损害较大，会出现口干、烦躁、灼热等临床现象，因此在饮食调理上，就要选择滋阴清淡、甘寒生津的食物，如鸭梨、鲜藕、银耳等。
本文来源：星辰在线-长沙晚报
责任编辑：王晓易_NE0011
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作者：月下荷花
近期，美国的 Jin 医师在 Cancer 杂志上发文，全面介绍了髓样甲状腺癌伴淋巴结转移时手术治疗的选择。髓样甲状腺癌（MTC）是来源于产生降钙素的甲状腺 C 细胞（也称作滤泡旁 C 细胞）的神经内分泌恶性肿瘤。滤泡旁 C 细胞由神经嵴衍生形成，散布于正常甲状腺内，分泌与钙代谢有关的激素-降钙素。血中降钙素水平升高是 MTC 敏感而特异的指标，对 MTC 随访和筛查具有重要意义。MTC 约占所有甲状腺癌 4%，临床表现变化较大，既可以是惰性，也可以是侵袭性。MTC 具有独特的特征：首先，75% 的病例为散发，25% 遗传性病例全部发生于多发神经内分泌肿瘤 2 型（MEN2）综合征患者。散发 MTC 通常表现为可触及的甲状腺肿块，而遗传性 MTC 则是家族内有患者诊断 MEN2 综合征时，其它患者依靠遗传学检查明确诊断和治疗的 MTC。其次，虽然 MTC 较分化型甲状腺癌更具侵袭性，但其本质仍为惰性，已报告的 10 年生存率为 69%-89%。最后，与分化型甲状腺癌不同的是，MTC 细胞不能富集放射性碘，对促甲状腺素不敏感。这些特征影响 MTC 的治疗选择，进展期或转移性疾病虽然有分子靶向治疗，但手术治疗仍是早期患者的一线治愈性治疗手段。原发 MTC 肿瘤可能侵及邻近结构，包括喉、气管、喉返神经和食管。家族性 MTC 肿瘤通常为双侧或多发，淋巴结转移早于分化型甲状腺癌，中央区淋巴结（VI 和 VII）最易受累，其次为同侧和对侧 II-V 组淋巴结（图 1），有时也可向前上纵膈转移。MTC 还可发生血行转移，侵及肝脏、肺和骨，远处转移经常为细粟粒样，CT 扫描或其它影像学检查很难识别。图 1
(A) 颈部淋巴结分组；(B) 行中央和双侧颈部淋巴结切除的标本。除了肿瘤大小、侵袭性以及是否发生远处转移，MTC 淋巴结受累也会影响预后。有研究显示 10 年生存率受年龄、疾病分期和术后降钙素水平影响，最敏感的生存预测指标是诊断时的年龄和肿瘤分期。此外生存还与疾病生化和影像学缓解程度有关，未获生化治愈者 10 年生存率 73%，生化治愈者 100%。这说明 MTC 的惰性本质，将肿瘤负荷降至最小的治疗干预获益最大。遗传性 MTC遗传性 MTC 包括 MEN2A、MEN2B 和家族性 MTC（FMTC），与染色体 10q11.2 上的 RET 原癌基因种系突变有关，该基因编码的酪氨酸激酶受体蛋白与组织发生、生长、分化和迁移有关。MEN2A 和 FMTC 中 RET 蛋白胞外配体结合区域的半胱氨酸密码子突变最常见，而 MEB2B 则是胞内酪氨酸激酶区域获得性突变更常见。突变导致蛋白功能结构变化，易于发生肿瘤。每种遗传性 MTC 综合征都有独特的内分泌异常，几乎具有完全的外显率。从 C 细胞过度增生进展至甲状腺内 MTC，再发展至淋巴和远处转移，这一过程是年龄依赖的，并与特异性 RET 突变表型的表达相关。了解 RET 特异性突变的相关知识有助于临床医师根据发病年龄以及 MTC 的侵袭程度将患者进行分层，最新美国甲状腺委员会指南将 MTC 分成最高危、高危和中危组。MEN2A 的特征是多发、双侧 MTC，嗜铬细胞瘤（42% 外显率），甲旁亢（10%-30% 外显率），其发生与 RET 突变影响半胱氨酸残基以及突变表型的表达程度有关。当 MEN2A 突变发生于密码子 609、618 和 620 时，患者还可有皮肤苔藓样淀粉样变和先天性巨结肠表现，MEN2A 的病程与突变密码子有关。根据美国甲状腺委员会最新指南，密码子 611、618 和 620 突变时，为中危风险（以往称作 A 和 B 水平风险）；密码子 634 和 883 突变时为高危风险（以往称作 C 水平风险）；密码子 634 突变患者发生淋巴结转移风险与年龄增加及累积相关，十几岁时即可发生，20 岁时累积风险＞40%；MEN2B 患者和 M918T 突变患者为最高危风险。FMTC 是 MEN2A 的变体，只有 MTC，无嗜铬细胞瘤和甲旁亢。FMTC 的遗传学突变与 MEN2A 一致，RET 胞内区域突变较少发生。通常 FMTC 相关突变侵袭性最小，突变发生在外显子 13 密码子 768 和外显子 14 密码子 804，以及外显子 10 密码子 609、611、618 和 620 处，所有上述突变导致中危风险。MEN2B 的 MTC 婴儿或是幼儿期发作，嗜铬细胞瘤外显率 40%，可有多发粘膜神经瘤、消化道神经节瘤病和巨结肠等表现。MEN2B 多为酪氨酸激酶酶触区密码子 918 突变，其 MTC 最具侵袭性，出生一年内发作并早发淋巴结转移。年龄较大的 RET 突变携带者是否手术治疗应个体化，主要根据降钙素水平、是否存在可触及包块、影像学结果、RET 突变状态以及家族史。有临床表现 MTC 的初始手术治疗 MTC 的手术治疗需遵循以下几个原则：1. MTC 生物学行为与分化型甲状腺癌差异很大，MTC 细胞不能摄入碘，所以放射性碘治疗无效，而且 MTC 对甲状腺功能抑制治疗也没有反应，所以手术是唯一治愈性治疗手段。2. MTC 在 90% 遗传性患者和 20% 散发患者中表现为多中心。3. ＞70% 具有可触及肿块的患者会出现淋巴结转移，而且发生淋巴结转移的风险直接与降钙素水平增加有关。4. 测定术后降钙素水平可以明确手术切除是否彻底。对具有临床表现且没有局部侵袭或区域性/远处转移的患者，应行全甲状腺切除术及中央区淋巴切除（VI）（图 2）。与只将肉眼可见淋巴结切除相比，系统的、按区域将淋巴组织切除能改善生存率、减低疾病复发率。图 2.
散发髓样甲状腺癌向气管前中央区淋巴结转移，淋巴结增大、凹陷消失及微小钙化，血流异常。术中将位于舌骨与无名动脉间的所有甲状腺组织和淋巴结组织都要切除（图 3）。确定了甲旁腺位置后，切除位于气管前的中央区淋巴结组织，露出胸骨上切迹后的无名动脉。切除颈动脉鞘和气管间的脂肪及淋巴结，包括沿喉返神经分布的甲 旁腺淋巴结。暴露右侧无名动脉和右颈动脉的结合部后，沿锁骨胸骨端水平切除左侧淋巴结。图 3A. CT 见左侧髓样甲状腺癌；3B. 术中照片示甲状腺切除和中央区淋巴结切除；3C.甲状腺切除和中央区淋巴结切除后标本。MTC 肿瘤有时还会侵犯喉返神经，如果喉镜下见神经仍有功能，术中应尽量保留神经，尽管这不一定可以实现。如果最终神经功能丧失，则对侧正常神经必需保留。若患者因双侧神经功能丧失而出现术后哮鸣，可采取如下措施保证气道畅通：插管直至损伤神经功能恢复；使用糖皮质激素和氦氧混合气体使气管阻塞降到最低；神经受损侧无功能声带旁置保持气道通畅。不建议在刚行淋巴结切除的中央区淋巴结区域行气管造口，因为在无名动脉和气管造口间无组织，这会导致渗漏、纵膈炎和分泌物喷溅。如果气管造口势在必行，应将具有血管的肌瓣覆于气管造口与无名动脉间以起到保护作用。对 MTC 中甲旁腺的手术治疗存在争议。一些外科医师喜欢将甲旁腺保留在原处，以保证血液供应；有些外科医师愿意将 4 个甲旁腺切除后植入它处，认为在原位保留甲旁腺妨碍真正实行中央区淋巴结完全切除。虽然方法各异，最需要强调的是必需保证保留甲旁腺功能。我们中心是切除原发肿瘤侧的 2 个甲旁腺以及对侧下方的甲旁腺，保留对侧上方甲旁腺及其血液供应完好无损。切除的甲旁腺分割成 1 mm×3 mm 的组织块，植入肌肉内，每处可植入 2-3 个组织块。植入的肌肉要根据疾病情况进行选择，散发 MTC、FMTC 和 MEN2B 患者采用胸锁乳突肌。MEN2A 患者植入选择非利手的前臂肌肉，因为 MEN2A 患者有出现移植物依赖性甲旁亢风险，对 MEN2A 患者在手术时有甲旁亢表现者行全部甲旁腺切除，再将不少于 100 毫克的甲旁腺组织植入肌肉，其余组织冰冻保存。甲旁腺自体移植后通常 4-6 周后就可发挥正常功能，此时可以不再补充钙剂。有临床表现 MCT 的区域淋巴结治疗 当 MTC 肿块可触及时，大部分都有区域淋巴结转移，因为肿瘤不能摄入碘，不能采用放射性碘治疗淋巴结转移，手术是最有效的治疗方法。同侧颈部淋巴结切除，也称功能性或改良颈部淋巴结切除术，是所有具有临床表现的 MTC 患者都应考虑进行的术式，特别是根据降钙素水平和超声所见怀疑为局部进展期的疾病。术中应切除所有或部分 II、III、IV 和 V 组淋巴结。我们对可触及 MTC 的淋巴结转移率和转移模式进行了评估，73 例患者接受了甲状腺切除术和同时/延后中央区淋巴结及双侧颈淋巴结切除术。应当注意中央区（I 和 VII 组，上至舌骨下至胸腔入口处，左右二侧界限为颈动脉鞘）和侧方区（II-V 组，从颈动脉鞘至斜方肌，上至舌下神经下至锁骨下静脉）淋巴结转移的数量和位置与原发肿瘤的大小和位置有关。单侧甲状腺内肿瘤中央区淋巴结 VI 转移率 81%，同侧 II 至 V 组淋巴结转移率 81%，对侧 II-V 组淋巴结转移率 41%。双侧甲状腺内肿瘤按最大肿瘤计，中央区淋巴结 VI 转移率 78%，同侧 II 至 V 组淋巴结转移率 71%，对侧 II-V 组淋巴结转移率 49%，非常高。同时发现术中评估阳性淋巴结的敏感性很低，只有 64%，特异性 71%，所以单纯依赖术中评估将会错过 1/3 的受累淋巴结。术前降钙素水平和淋巴结受累关系的研究很多，结果显示术前降钙素水平能指导淋巴结清扫范围。一项研究中纳入了 300 例 MTC 欧洲患者，术前降钙素基线水平＜20pg/mL 则没有淋巴结转移。受累淋巴结范围与基线降钙素水平间的关系如下：基线降钙素水平＞20pg/mL 有同侧中央区和侧方区淋巴结受累，基线降钙素水平＞50pg/mL 有对侧中央区淋巴结受累，基线降钙素水平＞200pg/mL 有对侧侧方区淋巴结受累，基线降钙素水平＞500pg/mL 有纵膈淋巴结受累。根据上述结果推荐当基线降钙素＜20pg/mL 时只行甲状腺切除术，如果基线降钙素介于 20 -50pg/mL 间行同侧中央区和侧方区淋巴结切除，如果基线降钙素介于 200-500pg/mL 间需行对侧侧方区淋巴结切除。大部分专家认为影像学显示有纵膈侵犯时可以行胸骨切开切除纵膈区颈部淋巴结。北美医师非常依赖术前超声定位淋巴结侵犯程度，同时结合降钙素水平明确手术范围。超声能够显示受累淋巴结，应术前进行，MTC 侵犯淋巴结时出现异常外观，如外形异常、淋巴结凹陷消失及钙化。超声检查时应在受累淋巴结的皮肤上做标记，以便手术医师可以和影像学专家一起了解淋巴结情况，此外标记应不易脱色，尤其在做无菌处理时。中央区淋巴结转移负荷可以预测侧方区淋巴结受累可能。一项回顾性研究中显示中央区淋巴结阴性时只有 10% 同侧 II-V 组淋巴结受累可能，如果中央区淋巴结 1-3 个阳性，侧方区淋巴结受累可能性增至 77%，如果 ≥ 4 个中央区淋巴结阳性，侧方区淋巴结受累可能性增至 98%。中央区淋巴结阴性时，对侧 II-V 组淋巴结转移可能性 4.9%，中央区淋巴结 1-9 个阳性时对侧 II-V 组淋巴结转移可能性 28%，中央淋巴结 ≥ 10 个阳性时，对侧 II-V 组淋巴结转移可能性 77%。是否行侧方区淋巴结切除应综合考虑中央区淋巴结是否受累、术前影像学评估结果以及降钙素水平。如果中央区淋巴结明显受侵，即使术前影像学阴性，也要考虑施行同侧淋巴结切除，因为高度可能存在镜下淋巴结转移。一项近期研究证实术前基线降钙素水平＜200pg/mL，对侧颈部淋巴结受累风险很低，如果基线降钙素＞200pg/mL，对侧颈部淋巴结受累风险增至 32%。这说明除了中央区淋巴结肿瘤负荷，术前基线降钙素水平也有助于决定是否进行双侧颈部淋巴结切除。遗传性 MTC 预防性手术治疗中淋巴结的处理 遗传性 MTC 患者的治疗目的是发生恶性转化前或是向区域/远处传播前行完全手术切除，无论降钙素水平高低，因为即便降钙素水平正常，RET 突变携带者也经常有甲状腺内 MTC 损害。近期一项儿童遗传性 MTC 研究，将 9 例接受了按年龄调整的甲状腺切除术的患者与 19 例在较大年龄接受甲状腺切除术的患者进行比较，按年龄调整行甲状腺切除术的患者达到治愈，没有复发，而未按规定年龄进行手术患者的复发率为 42%。MEN2A 和 FMTC 患者甲状腺切除术的时机仍有争议，高风险突变的 MEN2A（611、618、 620 和 634）患者应在 5 或 6 岁前接受手术治疗；存在可触及或是影像学发现淋巴结肿大或降钙素水平＞40pg/mL 时推荐同侧或双侧中央区淋巴结切除；MEN2A 和 FMTC 低危风险突变患者，年龄＜8 岁或降钙素＜40pg/mL 时，淋巴结转移风险极低，因此我们执行全甲状腺切除。如果降钙素＜20pg/mL 且没有淋巴结转移的证据则保留甲旁腺于原位；如果降钙素＞20pg/mL，甲状腺结节＞5 mm 或同时有影像学证据显示淋巴结转移，应行全甲状腺切除联合中央区淋巴结切除；如果降钙素＞20pg/mL 也应考虑切除同侧 II-V 组淋巴结；如果超声证实淋巴结转移则必需切除同侧 II-V 组淋巴结。手术必需由熟悉甲状腺和甲旁腺手术程序的医师执行。我们报告了 50 例儿科 MEN2A 患者，施行甲状腺切除联合中央区淋巴结切除、全甲旁腺切除联合自体植入，长期随访结果显示长期疾病控制率优异，93% 患者的长期甲旁腺功能正常。其它中心报告年轻有风险的患者行选择性切除淋巴结和甲旁腺的结果良好。MEN2B 高危风险突变的患者的处理各有不同，如果是婴儿则行甲状腺切除，因为 MTC 通常在出生时即已存在；如果降钙素水平增高则行中央区淋巴结切除 ，保留甲旁腺可行自体植入或保留于有血供的原位。对于婴儿来说甲旁腺功能不足的后果是极严重的，因此要尽量避免这种可能，婴儿期的甲旁腺非常小且透明，经常与颈部胸腺组织混淆，即便很有经验的医师也可能会无法鉴定甲旁腺。如果医师不能鉴定并保留甲旁腺，中央区淋巴结切除应延迟。对 MEN2A 和 MEN2B 有嗜铬细胞瘤的患者，应先处理嗜铬细胞瘤。治疗复发或持续的疾病 MTC 经过初次手术治疗后，持续降钙素水平增高或反弹预示肿瘤残留或复发。手术后降钙素正常的患者获得了生化治愈，但是持续的术后轻度降钙素增高是疾病残留的生化证据。MTC 是非常惰性的疾病，许多患者在甲状腺和淋巴结切除后即便降钙素持续明显增高，也会多年保持状态良好，无疾病存在的证据。然而有些侵袭性较强的 MTC，有时会快速进展。梅奥诊所报告淋巴结阳性的遗传性 MTC 患者中位随访 15.7 年，死亡率 66% 。所以所有患者术后都要随访检查降钙素水平，每半年一次。如果初起手术切除不充分或是影像学证据显示有肿瘤残存或复发迹象，且降钙素水平增高，此时患者应考虑再切除，再切除的目的是缓解压迫或侵犯气管/大血管的风险。有经验的医师对区域性疾病再切除可使 1/3 患者获得长期疾病控制和生化治愈。以治愈为目的的再切除术前应明确是否有远处转移，应行诊断性腹腔镜评估肝表面是否有小的转移性 MTC，标准影像学检查无法区分。对疼痛、全身潮热症状、腹泻、肿瘤压近气管/血管时考虑姑息性去块治疗。再手术切除残留淋巴结后降钙素水平明显降低。再切除时应切除中央区和侧方区的所有淋巴结和脂肪组织，如甲状腺床，二侧喉返神经、侧方区淋巴结。有些病例还要行胸骨切开后切除上纵膈淋巴结。我们曾报道了二组 MTC 再切除的病例，第一组患者共 32 例，再切除 37 次，28% 患者的再切除术后降钙素水平降至不可测量，另有 42% 患者降钙素水平减少 ≥ 40%。第二组选择了最可能受益再切除的患者，试图改善结果，再切除前行包括腹腔镜在内的全身转移灶检查，45 例患者接受以治愈为目的再切除，术后降钙素中位降低 73%，86% 患者术后降钙素水平正常或更低。最近我们报告了再切除的长期随访结果，56 例患者随访 8-10 年，25 例患者降钙素水平正常或稳定，无疾病复发的影像学证据。上述结果支持 MTC 术后如果降钙素持续增高或反弹时可以采用再切除治疗。颈部再切除出现并发症的风险较高，包括胸导管泄漏、损伤喉返神经、导致甲旁腺功能低下。使用术中神经功能监控装置以及双极电烧能减少并发症。对儿童中央区再切除特别危险，因为甲旁腺非常小，因此要尽量避免手术，除非肿块很大压迫气道或是大血管。后方或侧入手术能使中央区切除更易执行，术中将带状肌与颈动脉分离，由未受过手术损伤的组织进入气管与颈动脉间隙，明确喉返神经和甲旁腺，以确保安全切除肿物和淋巴结。这种手术方法可以避免喉返神经损伤。是否进行侧方区切除应根据术前淋巴结影像学结果、淋巴结是否可触及以及是否存在中央区淋巴结转移，与初起手术推荐一致。结语 MTC 易于向颈部淋巴结转移是该病的特征，需进行手术治疗：预防性手术治疗 RET 突变携带者、手术治疗已有肿瘤存在者、对有持续或复发疾病者进行再切除、对全身肿瘤行姑息手术治疗，切除受累淋巴结使疾病获得长期控制。了解颈部淋巴结解剖、MTC 在各组淋巴结间播散的过程，对手术治疗患者很重要。甲旁腺与中央区淋巴结紧密相连，仔细操作可将甲旁腺功能减低风险降至最低，甲旁腺功能减低在幼儿患者中尤其应当避免。
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