肺部手术后后背一直疼痛，整晚难以入睡，已有十二天。...
肺部手术后后背一直疼痛，整晚难以入睡，已...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：肺部手术后后背一直疼痛，整晚难以入睡，已有十二天。医生开了几个膏药，说要做理疗。想得到怎样的帮助：这正常吗，是不是医生手术时没动好呢
医院出诊医生
擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
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专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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问题分析：结合你的病史，考虑胸科手术后，肋间神经的神经病理性疼痛。目前口服药物是一种治疗方式。意见建议：也可以行在此基础上神经阻滞及神经营养，如果不能控制疼痛的时候，最后考虑胸神经的射频。
职称：医师
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问题分析：您好，根据您的描述，考虑为术后的伤口疼痛，首先要观察手术部位有无感染如红肿热痛等。如果没有，考虑为疤痕形成过程中导致的神经刺痛。也不排除您对疼痛的敏感性高。意见建议：术后疼痛很常见，考虑与手术本身关系不大，建议您放松心情，注意伤口部位的卫生，避免感染，可做物理治疗，如冷热敷交替等，如疼痛厉害，可服用止痛药，祝您健康。
问肺癌手术后现在后背痛的难受。手
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问题分析：你好，肺癌是一种恶性肿瘤，有不同的病理学类型，出现了复发，只能采用放疗或者化疗的方法治疗意见建议：这种疾病，可以根据细胞学类型，采用抗癌药物化疗或者放疗，并加强支持治疗，疼痛明显，可以用吗啡类药物缓解症状，存活时间，因人而异，不好下结论
问后背有点抽疼，头晕，恶心是因为情绪的问题...
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病情分析：你好，根据你的情况，导致目前症状的原因很多如颈椎病，贫血，高血压等。意见建议：我建议你最好去医院做相关检查如颈椎病核磁共振，血压检查，血常规，以便确诊，再做合理的治疗。
问路上突然感到后背部有针刺样疼痛，走路受限疼痛加剧，何原因？
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这个多数考虑是由于心脏病变导致的，建议积极细查一下
问左侧后背针刺样疼痛，左侧卧位和呼吸时最痛。
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病情分析： 您好　　引起后背疼痛的病因很多的，首先建议做个Ｂ超检查有无肝胆疾病，另外要考虑腰椎纤维组织炎症引起的，建议进一步检查确定，必要时口服甲芬那酸胶囊
问右脑是不是抽疼的今天一直抽疼该怎么办？
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专长：颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄
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问题分析：您好，根据您的描述多考虑是偏头痛，偏头痛是一种的慢性神经血管性疾患。同时劳累，精神压力可加重或诱发头痛。意见建议：建议调节自我心态，缓解压力，规律作息。同时可口服非甾类止痛药及配合针灸治疗。也可行头部按摩，舒缓压力。
问后背劲抽疼
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专长：急性胃十二指肠溃疡穿孔、胃十二指肠溃疡大出血、胃十二指肠溃疡疤痕性幽门梗阻、胃癌、肠梗阻、阑尾疾病（急性阑尾炎、慢性阑尾炎、特殊阑尾炎）、肠息肉、肠息肉病、直肠息肉、结肠癌、直肠癌、直肠肛管先天性疾病、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、职场脱垂、肝囊肿、胆石病（胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石）、胆道感染（急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎）、胆囊息肉、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、血栓
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指导意见：你好，是属于劳累，伏案，颈椎肌肉韧带疲劳一般情况下建议及时休息保养为主，继续观察。
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肺部切除手术
肺癌切除术后为什么浑身疼痛是不是转移了还是一般的神经性痛
你好，你的情况复发、扩散转移的可能性很大，一定要重视，最好采用传统中药巩固治疗。建议你用虫草、猪苓、明党参、桑寄生、青阳参、香菇、红豆蔻、桑白皮、杜仲、降香、茯苓、白术、八月札、知母、片姜黄、制南星、山萸肉、木瓜、仙茅、制半夏、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫、青黛、肉桂、苦参、金精粉、葫芦巴、白癣皮、赤芍、山豆根、远志、泽泻、金银花、乌术粉、制鳖甲、连翘、紫草、桃仁、三七配合治疗，见效快，疗效确切，其功效能在短期内缩小肿块，控制转移、减轻痛苦、稳定病情、延长生存期，甚至达到临床治愈。这些传统中药配合使用可以有效控制癌细胞转移扩散，
您好，最好是到医院检查一下，以排除转移的可能。疼痛严重的话可以服用延香镇痛胶囊，纯中药止疼，及时止住疼痛，最起码不疼了，病人会舒服一些。
肺部有肿瘤,大约直径2cm2009年7月至今没有任何症状,同济医院判断是良性肿瘤,暂时观察,但如果我想做胸腔镜微创手术的话,可以吗?一般直径小于多少厘米的肿瘤才可以做胸腔镜微创手术?请胸外科专家帮我解答,多大直径肿瘤可以做胸腔镜微创手术
病情分析:你好!用胸腔镜手术并不是单纯肿瘤的大小决定的,最重要的是肿瘤的性质的.只有良性肿瘤才可以考虑使用胸腔镜手术,而恶性肿瘤绝对不能用的.
因为胸腔镜手术只有单纯摘除良性肿瘤,不能进行肺段或肺叶的切除,因此对肺癌不能使用.
肿瘤小的并不能排除有恶性的,因此观察的方案是正确的,通过观察其是否生长(良性肿瘤生长非常缓慢甚至没有明显生长表现；而恶性肿瘤生长多较快),判断肿瘤性质的作用.因为小的肿瘤增强CT多不能表现出其特点(一般恶性肿瘤会有强化表现,小肿瘤一般不易看到).意见建议:
一般肺部良性肿瘤非常少见.因此最好先观察,每二个月左右复查一次,如果有增大,则最好做增强肺CT检查.
病情分析:患者这种情况,首先需要作下活检,看是良性还是恶性的,如果良性一般可以做胸腔镜,如果是恶性的,是不能做胸腔镜的.意见建议:2cm的良性肿瘤,可以做胸腔镜的,医生建议的观察,主要还是过段时间看你肿瘤发展情况如何,如果没有变化,可以暂时不用手术的.如果肿瘤发展比较快,则需要尽快手术.
你好我想问一下，在本院做肺叶切除手术大概需要多少钱？危险性高吗？昨天刚查不来是肺癌，右下肺叶有恶性肿瘤想手术的费用大概是多少，危险性高吗？需要住多长时间的院
病情分析：你好，根据你说的情况，肺叶切除手术。指导意见：建议：这属于大手术具有一定的风险性，应该到正规医院进行治疗，应该戒烟避免刺激性气味的接触，如果有新农合或者城镇医保的话介意享受报销政策。
病情分析：估计一万五到两万左右，以后对生活肯定会有影响的，以后剧烈的活动以及体力劳动不能做指导意见：手术危险性不大，现在都是很成熟的技术，一般二甲医院都都得做，但手术都是有风险的，包括麻醉意外、并发症、突发事件，但现在都是很成熟了，放心吧
可能因为常年吸烟的缘故，最近咳嗽厉害，抽完烟就感觉头晕恶心，腹部疼痛，去医院做了检查，查出得了肺癌，做了手术切除，医生让我继续吃药，我想知道这样的情况还能活几年？想肺癌手术后还能多多长时间？
能活多少年这个一般都不能下定义，需要根据病人的肿瘤大小，转移情况，身体素质来判断。但是如果加以治疗的话，生存期可能会延长，用一些中医药能有效预防肿瘤的术后复发、转移；抗癌稀!牌胶囊对肿瘤病灶有缓解和稳定作用，对临床症状有明显的改善效果，可提高患者的生存质量，延长生存期。
你好，肺癌手术后还能活多久还要看肺癌肿瘤的恶性程度，以及相关的预后效果。根据病理学检查，细胞分化高的肿瘤，其恶性程度相对低些，而细胞分化低的肿瘤，其恶性程度会相对高些。
08年做完肺叶切除手术后，一直咳嗽胸闷气短，怎么回事啊
肿瘤康复期病人应选择有一定抗癌成分和有软坚散结作用的食品。富有营养的食品种类繁多，除大米、小麦、小米、大豆等外，鸡、羊、牛肉是补气的食品，体虚的肿瘤病人可食用。鸭子、乌龟、鳖、鲫鱼、娼鱼是具有补益健脾的食品，海参、海蜇、鲍鱼、海带、荸荠、菱角能软坚散结，可以消“痞块”，木耳、猴头蘑、香菇、金针菇等多种食用磨菇都是有一定的抗癌作用。尤其是香菇的营养价值超过所有的蘑菇，含有7种人体所必需的氨基酸，含有钙、铜、铁、锰等徽量元素，还含有多种糖和酶，能提高和增强人体免疫力。临床上提倡术后配合中药长期治疗，可以防止复发和转移,
胸闷是一种自觉胸部闷胀及呼吸不畅的感觉，轻者可能是神经官能性的，即心脏、肺的功能失去调节引起的，经西医诊断无明显的器质性病变；重者为心肺二脏的疾患引起，可由冠心病、心肌供血不足，或慢支炎、肺气肿、肺心病等导致，经西医诊断有明显的器官性病变。
我有一个很好的朋友，几个月前就开始出现了咳嗽的情况，由于平时喜欢抽烟，觉得应该没有什么问题，后来一直没有好。吃了止咳的药物也没有效果，才去医院检查，没有想到，一查出来就是一个肺癌，准备要做手术了。想我的一个朋友有肺部的肿瘤，准备做手术了，手术之后需要注意哪些事情，饮食上有什么需要注意的？
你好，肺癌患者不建议手术，手术会使患者大伤元气，甚至加快病情的发展，最好采用有效的传统中药保守治疗，中医中药长期临床实践积累了许多非常有效的治疗方法，建议你用虫草、猪苓、明党参、桑寄生、青阳参、香菇、红豆蔻、桑白皮、杜仲、降香、茯苓、白术、八月札、知母、片姜黄、制南星、山萸肉、木瓜、仙茅、制半夏、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫、青黛、肉桂、苦参、金精粉等配合治疗，见效快，疗效确切，对肺癌效果非常好，临床应用于肺癌患者的治疗，其功效能在短期内缩小肿块、减轻痛苦、稳定病情、同时又不产生副作用，均在治癌抗癌的同时，增强机体免疫力，最终达
配合中药治疗，防止复发，中医动态的疗法是目前最好的治疗方法，能有效的减小或消除肿瘤，提高免疫力，达到标本兼治的目的，中国教育电视台，人民网，央视网，都进行了专题报道。
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病情分析：
意见建议：
适当锻炼身体，多吃青菜水果，动物肝脏，鸭血，螺旋藻饭后吃，它是补充微量元素的促进免疫力的，对身体特有好处
问肺叶切除术后需如何保养
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指导意见：有血管瘤的，需要手术的，如果较小的，可以其它的治疗，如微创，伽玛刀等。大的还是需要手术的，否则破裂出血很危险的。
问肺叶切除术后还能抽烟吗
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专长：甲状腺疾病、乳腺疾病、胃、十二指肠溃疡，肠梗阻、肠肿瘤、胆结石、疝，大隐静脉曲张，泌尿生殖系统病变以及体表肿瘤、四肢骨折或脱位等等。
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问题分析：您好！肺囊肿手术切除部分肺叶，即便是术后恢复较好，最好不要吸烟，以免引起肺部感染影响健康和术后康复。意见建议：术后适当运动，避免受凉，预防感冒。定期复查，不吃辛辣食物，戒烟酒。
问肺癌，一侧肺叶切除术后。请问什
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问题分析：你好，看你说的病人的病情，那看已经有进行了手术治疗了，术后通常还要进行化疗的好，一般术后一个月就可以了意见建议：还有就是要进行化疗时，因为化疗的副作用较大，对身体上会有很大的伤害，那还可在化疗期间同时结合上中医来进行对症治疗也是会有非常好的效果的
问肺叶切除（左侧下半）术后多长时间可以恢复
专长：乙肝、传染科综合
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指导意见：时间还是不能确定的您还是需要慢慢调养的平时需要注意提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食不吃或少吃动物性脂肪、甜食多吃青菜、水果和富含纤维素的食物祝您身体健康
问右下肺支气管扩张肺大泡肺叶切除
专长：强迫症，抑郁症，焦虑症等
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控制伤口感染增强营养增强体质痰多还是排痰不畅可以用点排痰的药物稀释痰液避免剧烈咳嗽患支气管扩张患者忌烟酒少食生火食品高脂肪高糖类不要吃桂园、羊肉、狗肉、鸡及辛辣品以免生火咯血保持心理平衡不要气怒适当运动不要劳累注意劳逸结合防止着凉感冒预防继发性感染积极有效的治疗早日康复<
问子宫切除术后的保养
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病情分析：
意见建议：
你好，建议注意保持卫生，恢复期间食高高蛋白，多食蔬菜。。
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【 手术名称 】
【 别名 】
肺摘除术；pneumonectomy；pneumotomy；pulmonectomy
【 英文名 】
pulmonary resection
【 分类 】
&&& 肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术成功的关键在于肺血管的处理。因为：①肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著；②大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的；③肺血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排出量，而易导致心搏骤停。因此，要求肺切除手术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。 &&& 肺切除的范围，要根据肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。一般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情况下可作扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一并切除。总的原则要求：①病变要切除彻底；②尽可能保留更多的健康肺组织。这不但有利于患者术后的呼吸功能，也为再次肺切除手术留有余地。
麻醉和体位 】
&&& 侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。俯卧位由于麻醉技术的进步，现已很少应用。
&&& 肺切除术常用的切口是： &&& 后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的患者最为适宜。此切口之缺点为：切断胸壁肌层较多，创伤大，流血多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下受压挤，对呼吸功能差的老年患者不利。 &&& 前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上叶或中叶之切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快之优点。由于仰卧位对健肺干扰小，更有利于年老呼吸功能不全的患者。 &&& 腋下切口：这一切口之优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适于周围小病变的局部切除及异物摘除术。 &&& 胸骨正中切口：主要适用于双侧肺之切除。 &&& 1.全肺切除术& 全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病灶能完全、彻底切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形和(或)血管成形的办法，去完成肺叶切除，而避免全肺切除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行情况下的最后选择。 &&& (1)左全肺切除术(图5.4.1-1，5.4.1-2)：侧卧位，左后外切口，经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查，以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为。且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查(图5.4.1-3)，注意尽力避免损伤膈神经。对患者，探查发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：①左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难；②斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难；③上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；④左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。
&&& 一旦确定施行左全肺切除术，就开始解剖和游离肺门结构。主动脉弓为左侧肺门之上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门之前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线(图5.4.1-4)。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离之长度，使肺血管的处理更加方便和安全。然后，将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。如果心包已经切开，左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵引线(图5.4.1-4)。肺门结构中，只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利的解剖和游离出来，则支气管的解剖和游离就不会有太大困难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意尽量游离左主支气管至隆嵴水平(图5.4.1-5，5.4.1-6)。
&&& 肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理。处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。但这不是一成不变的，应根据实际情况确定。原则上，应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述，医生可按照实际情况进行选择。目前，肺血管和支气管机械缝合切断法正推广、普及(图5.4.1-7～5.4.1-9)。左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋(图5.4.1-9)，切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。
&&& (2)右全肺切除术(图5.4.1-10～5.4.1-13)：侧卧位，后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查，以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除术的风险大于左全肺切除术，更应慎重选用。对于患者，出现以下情况时才施行右全肺切除术：①右肺动脉近端受侵；②巨大的中心型、累及三个肺叶；③肿瘤及转移淋巴结能全部切除；④心肺功能良好；⑤年龄一般不超过65岁。
&&& 当决定做右全肺切除术后，就开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引，即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游离，直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根牵引线(图5.4.1-14)。然后解剖和游离上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉(图5.4.1-14)。将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引线(图5.4.1-14)。当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切开心包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。
&&& 肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引，暴露肺门后方。切开隆嵴下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管(图5.4.1-15)。有时须切断奇静脉，以利于主支气管的解剖和游离。
&&& 肺血管和右主支气管均可用机械缝合切断法处理(图5.4.1-16)。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但也可以先支气管，后肺血管，应依实际情况而定。
&&& 与左全肺切除术一样，支气管残端用纵隔胸膜(或奇静脉)覆盖，安装一根胸腔引流管，关胸。若心包已经切开，则应重新缝合。 &&& 2.肺叶切除术 &&& (1)右肺上叶切除术：右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂，其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇费时，须多加小心。 &&& 开胸后，在奇静脉下方，腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方，膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1枚淋巴结，这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之上缘(图5.4.1-17)。推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露出右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度。右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便(图5.4.1-18)。
&&& 90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动脉。比较安全的途径是从解剖肺门后方开始(图5.4.1-19)，即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管之下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管之下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为这很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面(图5.4.1-20)，接着手指钝性分离，直至其下缘(图5.4.1-21)。上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉。将回升支动脉游离、结扎、切断(图5.4.1-22)。偶尔，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断。
&&& 分开上叶后段与下叶背段之斜裂(图5.4.1-23)。右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支(图5.4.1-24)。右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上(图5.4.1-25)。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。
&&& (2)右肺中叶切除术：过去，中叶切除术主要是为了治疗“”。由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不容易。个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。 &&& 在治疗时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管的远端——中间干支气管一次处理。 &&& 中叶切除术的具体步骤如下：开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂(图5.4.1-26)。在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，寻找叶间肺动脉干，此时常可遇到淋巴结。中叶动脉多为1支或2支，偶尔为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断(图5.4.1-27)。注意个别情况下，有从中叶动脉发至上叶的小分支。将手术台略向后方旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一个分支(图5.4.1-28)。结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离出中叶支气管(图5.4.1-29)。切断中叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住(图5.4.1-30)。牵拉支气管钳，在看清中叶与上叶的分界线后，利用钝性和锐性分离或切割缝合器，将中叶与上叶分开，完成中叶切除术(图5.4.1-31)。用缝线将右肺上叶的糙面与下叶对合，以减少术后漏气的时间。
&&& (3)右肺下叶切除术：开胸后，将右肺上叶和中叶向前，下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水平裂交界处切开胸膜，解剖和游离叶间肺动脉干(右肺中叶切除术之图5.4.1-27)。若上叶后段和下叶背段融合，则一定要在看清叶间肺动脉干及其分支后，才可将二者分开，或用缝合器，或用钳夹剪断法。中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出，应保护。与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出，有时为2支。偶尔，上叶后段回升支动脉发自下叶背段动脉。最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉(图5.4.1-32)，该动脉总干较短，宜在其远端解剖和游离出它的2～4个分支，分别结扎和切断。而后结扎、切断背段动脉，注意勿损伤回升支动脉。
&&& 将右肺下叶向前和向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有1枚淋巴结(图5.4.1-33)。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松结缔组织，即可清楚地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支气管之间解剖，将二者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全显露出来(图5.4.1-34)。扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙，用缝合器处理下肺静脉(图5.4.1-35)。下肺静脉心包外部分甚短，若用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和游离出它的背段和基底段2个静脉分支，在分支上结扎、切断，以保证下肺静脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。下肺静脉的近心端也可用无创伤血管钳夹住，断端予以缝合。
&&& 最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。斜着安放支气管缝合器，以确保不累及中叶支气管(图5.4.1-36，5.4.1-37)。缝合器击发前，令麻醉师加压通气，观察中叶膨缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，钉合下叶支气管，完成右肺下叶切除术。
&&& (4)左肺上叶切除术：左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉，其分支3～8个不等。为了手术的安全，可先处理舌叶动脉，后处理肺动脉近端的尖、前段动脉，因为尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤，而且损伤后易累及肺动脉近端主干，引起致命的大出血。困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离出左肺动脉近端主干，并绕上一根阻断带，然后再开始处理各个分支，以防意外。细节如下： &&& 开胸后，左肺上叶牵向下方，切开主动脉弓下的纵隔胸膜(图5.4.1-38)。认清膈神经后，将纵隔胸膜切口向上肺静脉方向延长(图5.4.1-39)。肺门后方，迷走神经内侧，纵隔胸膜也予切开(图5.4.1-40)。
&&& 切断迷走神经通向肺门的分支，用“花生米”推开肺动脉表面的疏松组织，开始解剖和游离左肺动脉主干。先将左肺动脉与左主支气管分开(图5.4.1-41)，再从肺门前方找到左肺动脉主干与左上肺静脉的分界，用手指钝性解剖，就能完全游离出左肺动脉主干，绕一根阻断带(图5.4.1-42)。
&&& 向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉(图5.4.1-43)。若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。沿着肺动脉向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背段动脉之对侧。上叶后段动脉之远侧是1或2支舌叶动脉(图5.4.1-44)。将舌叶动脉和后段动脉分别结扎、切断(图5.4.1-45)。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖段和前段动脉，分别结扎和切断(图5.4.1-46)。
&&& 向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖和游离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织，在结缔组织内解剖，很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有3～4个分支，分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端的心包外部分甚短，为安全起见，用缝合器处理比较理想。若没有缝合器，则用无创伤血管钳夹住，切断后断端予以缝合。也可先处理左上肺支气管，而后处理左上肺静脉，即向后剥离肺动脉，显露左上肺支气管(图5.4.1-47)，用缝合器将支气管闭合、切断。切断时注意保护左上肺静脉。提起远端支气管，显露左上肺静脉(图5.4.1-48)，按前述方法予以切断，移出左肺之上叶(图5.4.1-49)。最后，切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充胸腔。
&&& (5)左肺下叶切除术：如果斜裂是完整的，则左肺下叶切除术是所有肺叶切除术中最简单的。左下肺肺血管解剖变异甚少。具体步骤如下： &&& 开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解剖出左肺动脉(图5.4.1-50)。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉稍下方，有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向前解剖，在舌叶动脉之下方，可找到基底段动脉，2～3支，分别结扎、切断(图5.4.1-51)。注意保护舌叶动脉。
&&& 切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜，解剖和游离下肺静脉，下肺静脉的近心端用血管缝合器关闭，远心端则用血管钳夹住，中间切断(图5.4.1-52，5.4.1-53)。
&&& 最后解剖和游离出左肺下叶支气管。紧挨上叶支气管放置支气管缝合器，钉合后在其远侧切断，移出左肺下叶(图5.4.1-54，5.4.1-55)。
&&& 3.肺段切除术& 局限于一个肺段的病变，特别是良性病变，可行肺段切除术。其优点是最大限度地保留了健康肺组织，肺功能损失少，手术创伤小。缺点是操作复杂，技术上要求较高。若不熟练，术后并发症多，效果反而不如肺叶切除术。因此，缺乏经验的胸外科医师应慎重选择(图5.4.1-56，5.4.1-57，表5.4.1-1)。
&&& 目前，常作的是下叶背段、左上叶舌段切除术。 &&& (1)背段切除术：右、左下叶背段切除术类似，仅以右下叶背段切除为例叙述。 &&& 在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜，解剖出右下叶背段动脉，结扎、切断(图5.4.1-58)。将下叶肺拉向前方，剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜，显露下肺静脉，其最上一支为背段静脉，将其结扎、切断(图5.4.1-59)。在已切断的背段动脉之后下方，解剖出背段支气管(图5.4.1-60)，先以直角钳夹住，请麻醉师轻轻胀肺，钳夹正确时，则见背段肺组织不张，其余肺段膨胀良好。若加压时间长，用力大，背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀，但停止胀肺后，其他肺段即见萎陷，而背段肺组织因支气管已钳夹，气体不能排出，故仍呈膨胀状态。确认无误后，将背段支气管切断、缝合。提起下叶背段，用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离，移出下叶背段(图5.4.1-61)。钳夹背段支气管远端，将背段肺组织向上牵扯，有助于背段与基底段界面的辨认。
&&& (2)舌段切除术：在斜裂内剪开叶间胸膜及肺动脉鞘，显露舌段动脉，分别游离、切断(图5.4.1-62)。肺门前方解剖出上肺静脉，其最下支为舌段静脉，予以游离、切断(图5.4.1-63)。舌段支气管位于舌段动脉的后下方，将其游离、钳夹，胀肺证明无误后切断、缝合(图5.4.1-64)。牵拉舌段支气管之远端，辨认舌段与尖后段、前段之间的界面，用切割缝合器将二者分离，移出左肺上叶之舌段。
&&& 4.肺楔形及局部切除术& 单肺通气技术的进步及各种各样缝合器的研制，使得肺楔形切除术有代替肺段切除术之趋势。肺楔形切除术方法简单，不需要解剖血管和支气管。肺局部切除主要用于或的治疗。 &&& (1)肺楔形切除术：肺楔形切除即切除包括病变在内的成三角形肺组织。探查确定病变部位后，在病变之两侧约1～2cm处，从周边向肺中心斜行，夹上两把长血管钳，两钳尖部相遇。切除两钳之间的楔形肺组织，在两血管钳之近侧，贯穿全层肺组织作褥式间断缝合(图5.4.1-65)。另一方法是采用缝合器行“U”字形或“V”字形切除(图5.4.1-66，5.4.1-67)，“U”字形切除可保证病变的近侧缘被彻底切除。新型的缝合器缝合与切割同时完成，效果极好。
&&& (2)肺局部切除术：用钳子牵引起病变，以其为中心剪断周围肺组织，予以切除。出血处钳夹结扎止血。亦可用电刀或激光的方法，肺断面一般不出血、不漏气(图5.4.1-68)。
&&& 5.支气管袖式肺叶切除术& 支气管袖式切除术，亦称支气管成形术，是将有病变之支气管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺组织(图5.4.1-69)。
& &&支气管袖式肺叶切除术是除进行支气管袖状切除外，同时还将连接该段支气管的肺叶一并切除，亦称支气管成形肺叶切除术。任何一叶肺组织均可行支气管袖式肺叶切除术(图5.4.1-70)，但由于解剖上的原因，临床上最容易和最常作的是右上肺袖式肺叶切除术。在为患者行支气管袖式肺叶切除术的时候，如肿瘤侵及肺动脉干，则可能要同时行血管成形术(图5.4.1-71～5.4.1-73)。由于解剖上的原因，临床上最常施行左上肺袖式肺叶切除及血管成形术。少数患者，特别是行右肺上、中叶及右肺动脉双袖式切除者，为缓解支气管及肺动脉吻合口的张力，可将右下肺静脉切断，吻合到上肺静脉处，即所谓移位肺叶切除术(transposition lobectomy)(图5.4.1-74)。
&&& (1)右肺上叶袖式切除术：左侧卧位，右后外切口，切断下肺韧带，向上游离达下肺静脉水平。按常规处理右肺上叶动脉和静脉，完全分开水平裂及上叶与下叶背段之间的斜裂。在奇静脉下方及右上支气管远端分别解剖出右主支气管和右中间干支气管，用橡皮条围绕并牵引。将肺动脉钝性向前剥离，使其远离右中间干支气管，在两软骨环之间分别切断右主支气管和右中间干支气管，移出右上叶(图5.4.1-75)。
&&& 患者支气管切缘的近端(主支气管)和远端(中间干支气管)均送病理科行冷冻切片检查。若报告为阳性，则要扩大切除，近端可能到达隆嵴，远端可能要切除右中叶。若冷冻切片检查为阴性，则着手行右主支气管与中间干支气管的端端吻合。 &&& 用3-0无创可吸收缝线行连续缝合。先缝显露较差的一侧，始于软骨环和膜部交界处，腔外进针，由后向前行腔内缝合，缝至前壁时缝针从腔内引出，从腔外缝合软骨部。注意主支气管端针距(3～4mm)比中间干端针距(2cm)大一些，以克服两断端直径上的差异。吻合毕，恢复通气，向胸腔内灌注生理盐水，加压呼吸，观察有无漏气。若无漏气，吻合口用附近的胸膜或奇静脉包埋(图5.4.1-76，5.4.1-77)。
&&& (2)左肺上叶支气管、血管成形术：右侧卧位，左后外切口。切断左下肺韧带，向上游离至下肺静脉水平。分开斜裂，找出左上肺动脉各分支。将未被或转移淋巴结侵及的各动脉分支按常规方法游离、结扎、切断。然后游离受侵肺动脉干的近心端和远心端。用无创伤动脉钳先阻断近心端，向远心端肺动脉内注入溶液(50mg/dl)20～40ml后，阻断下肺静脉，以免血液倒流。肺动脉干行袖式切除，肺动脉干远端不用阻断(图5.4.1-78)。常规处理左上肺静脉后，行支气管成形术。解剖左主支气管及左上肺远端之支气管(中间干支气管)，根据支气管受侵的范围，在适当部位分别切断左主支气管和中间干支气管(图5.4.1-78)。由于左中间干支气管很短，因此切断时一定注意不要伤及下叶背段支气管。左上肺移出后送冷冻切片检查，若支气管的两切缘均无癌组织，则进行左支气管吻合。在左侧，主动脉弓挡住了左主支气管，有时要切断2～3对肋间动脉及动脉韧带，游离主动脉弓并向前牵引，才能很好地显露左主支气管及顺利地进行支气管吻合(图5.4.1-79)。但极少数患者切断肋间动脉后，可引起、，要警惕！最后行肺动脉端端吻合(图5.4.1-80，5.4.1-81)。全部手术完成，如图5.4.1-82所示。
&&& 6.关胸& 全肺切除后，原占据的胸内空间，于膈肌上升、纵隔移位、胸壁下陷以及胸液机化而逐渐消失。肺叶切除后，余肺还可代偿性膨胀。因此，肺切除术后的残腔一般不成问题。但在肺上叶切除后，应常规将下肺韧带切断，有利于下肺叶上移，填补胸顶残腔。 &&& 关胸前应仔细检查术野有无活动出血点或渗血处，并进行彻底止血。全肺切除后，安装一根闭式引流管；肺叶或肺段及局部切除后安装两根引流管。用生理盐水冲洗胸腔，清点纱布及物品，仔细检查术野，证明无异物遗留后，才合拢肋骨，逐层缝合胸壁。
术中注意要点 】
&&& 1.胸膜粘连的处理& 切口达壁层胸膜时先用刀将其切开一小口，如果肺与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用剪刀向前后方扩大胸膜切口，安置开胸器。如果有粘连，应将切口上下之粘连分离4cm，再放入开胸器，撑开肋骨显露术野后，继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型。 &&& (1)膜片状粘连：一般较疏松，不含血管，以手指或纱布团钝性分离即可。对较厚之膜片粘连，最好钳夹后切断、缝扎以防止出血(图5.4.1-83A)。 &&& (2)索条状粘连：细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断。较粗大条索，多含有血管，应在钳夹后剪断并结扎或缝扎(图5.4.1-83B)。
&&& (3)瘢痕性粘连：长时期粘连后，粘连组织增厚，呈骨样坚硬，按以上方法无法分离，并容易穿破进入病灶。因此，对接近病灶之瘢痕性粘连，应采取胸膜外进路的剥离方法。在紧密粘连附近将壁层胸膜切开，提起胸膜边缘，在胸膜外疏松的胸内筋膜层进行钝性分离，直至全部紧密粘连均脱离胸壁。胸膜外剥离方法有时容易，有时亦极费力。剥离后创面的出血点，可用热盐水纱布垫压迫止血或电凝止血(图5.4.1-83C)。当肿瘤累及壁层胸膜时，也宜采取胸膜外进路的剥离方法。 &&& 粘连剥离完毕后，必须反复观察止血是否彻底。术后出现的一部分原因是由于粘连处止血不够完善所致。 &&& 分离粘连应做到肺叶周围完全游离，术者手指可以绕过肺门而控制肺根部大血管。 &&& 2.肺裂的处理& 完整的肺裂比较少见。由于炎性粘连、病变外侵或先天发育不全，肺裂常常不全，一个叶的部分肺组织与邻近肺叶粘连或融合一起。在切除肺叶时，应先将粘连或融合之肺组织分开。肺裂间的疏松粘连用钝性方法分开即可。如果为融合之肺组织，则须钳夹剪开、断面缝合，或用切割缝合器处理。 &&& 分开水平肺裂时，先用长弯血管钳，在肺门处从中叶肺静脉上方及肺动脉干的前面，向外打一隧道，达到水平裂与斜裂相交处，徐徐打开血管钳，然后在钳端之两侧插入两把血管钳，夹住水平裂之上、下肺组织，在插入的两钳之间切开。保留肺上的血管钳，行间断水平褥式缝合，这样可以保证不出血和不漏气。 &&& 如遇斜裂上端发育不全须切开时，可提起肺下叶背段，在背段肺动脉之上，用长弯血管钳穿过肺组织向后外方打通，再按上述方法钳夹、切断和缝扎肺组织。 &&& 有时肺裂处融合太厚实，为了减少手术时间及避免意外出血，可先处理肺血管及支气管，然后提起支气管之远侧断端，令麻醉师鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺与健康肺之界限，此即肺裂所在，用钳夹、切断、缝扎法处理或用切割缝合器处理就很容易了。 &&& 3.肺血管的处理& 全肺或肺上叶切除先在肺门处打开纵隔胸膜，下叶或中叶切除则先打开肺裂间之胸膜，解剖肺血管。一般先处理肺动脉，然后肺静脉。有人主张切除时先处理肺静脉，再处理肺动脉，以防止瘤细胞在操作过程中被挤压而进入血液循环。但没有资料显示这种做法是有益的。并且，过早结扎肺静脉可导致肺淤血及肺过度膨胀，给手术带来许多困难及造成血液丢失过多。 &&& 肺血管暴露后，提起血管鞘用剪刀纵行剪开，然后钝性分离血管，其用力的方向与提起血管鞘的方向正好相反。血管的后壁先用手指游离，然后再通过直角钳，这比较安全、有效(图5.4.1-84)。血管完全游离之长度尽可能在1cm以上。肺血管切断可采用以下三种方法：
&&& (1)用直角钳带过丝线，在近端及远端各作结扎，再在近端加一道缝扎，然后在缝扎线之远端切断血管(图5.4.1-85)。为防止远端结扎线脱落及出血，可在切断肺血管前将远端肺血管钳夹，切断肺血管后将其贯穿缝扎。这种方法适合于血管有足够长度的患者。
&&& (2)如果肺血管游离不出足够的长度，可用无创伤血管钳夹住血管，中间切断，两端均予连续缝合(图5.4.1-86)。
&&& (3)机械缝合切断法：肺血管近心端用血管缝合器关闭，远心端以血管钳夹住，中间切断。其优点是缝合牢固，不会发生结扎法所遇到的缝线滑脱及大出血，特别适用于肺血管暴露甚短的情况。另外，如果用于肺动脉的处理，则肺动脉残端没有血液涡流，不会形成血栓，减少术后这一致命并发症的机会。 &&& 4.支气管的处理& 肺血管结扎切断后即可解剖相应的支气管。支气管游离不宜太光、太长，以免影响支气管残端的血运。支气管动脉有两支，位于支气管壁前后，可先将其结扎，切断，亦可在支气管切断后再钳夹止血。支气管切断平面应选择在距分叉0.5cm处，避免残端过长而形成盲袋及导致的感染。闭合支气管断端有以下各种方法，根据术者习惯及条件选用。 &&& (1)间断缝合法：为常用之方法。在预定切断的支气管远端用气管钳夹住，麻醉师加压，证实为应切除之肺段后，在预定切断线两侧各缝一牵引线，用纱垫保护周围组织，然后用刀切断支气管，此时可采取一次切断，开放缝合或边切边缝。进针处距切缘0.4cm，针距约0.2cm。开放式缝合一般先在断端中点缝合1针，再向两侧加针。缝合以达到严密闭合支气管残端为原则。打结用力要适当，应防止过紧使缝线切入支气管组织中，造成过早脱落，不利于愈合。在缝合过程中，应不断用吸引器吸走由支气管腔内溢出的分泌物，避免污染胸腔(图5.4.1-87)。
&&& (2)支气管缝合器缝合法：这是利用钉书机原理的双排金属钉的缝合器。在预计切断支气管的平面处，夹住支气管，猛力合住把柄，即可将钉针穿透支气管组织并闭合支气管腔。机械缝合简便、牢靠、省时省力，不易污染术野，特别适用于全肺切除术。金属钉(钽钉)的组织反应小，术后不易发生支气管残端瘘，目前国内正推广使用。 &&& (3)支气管结扎法：在预定切断支气管平面的近端用直角钳夹住，远端用支气管钳夹住，于两钳之间切断支气管，移去病肺。用7号丝线在直角钳近端贯穿结扎。有时须补加间断缝合数针。这种方法节省时间，也减少了对术野的污染。 &&& 支气管残端闭合后，请麻醉师加压通气，以检查残端闭合是否严密。若有漏气，应补缝一针或数针，或喷涂。有人主张，不论漏气与否，应常规用，以预防支气管残端瘘。最后，支气管残端用附近的组织，如胸膜、奇静脉、带蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺组织包埋。这在接受了术前放疗的患者、支气管内膜结核或痰结核菌阳性的患者更为重要。
&&& 1.术中并发症& 肺切除术中危及生命的并发症，除与麻醉有关的并发症以外，有以下三种： &&& (1)肺：术中误伤肺血管可造成大出血，危及生命。原因有①解剖变异；②粘连紧密；③操作不当；④暴露不良。一旦发生，应立即用手指或纱球压迫血管破裂处，但用力要适当，避免进一步损伤。此时，若术野显露不够，应扩大。然后小心解剖破裂血管的近端和远端。在近端和远端血管阻断后，则可移去手指或纱球，吸净积血，看清破口，用无创伤缝线连续或褥式缝合。有时，近端血管要从心包内解剖和阻断。肺后，切忌慌张，不可用普通血管钳乱夹，应请经验丰富的医生上台帮助处理。若破口不大，吸净血液后能很快用1～3把无创伤Allis钳夹住，也可直接缝合破口，不一定再游离破口的近端和远端。 &&& (2)对侧：多发生在肺大泡患者中，对侧肺大泡破裂引起对侧。在行纵隔淋巴结广泛清除术的患者中，若纵隔胸膜破裂，也可导致对侧。发生后，对侧肺通气愈来愈困难，最终出现呼吸功能不全，危及生命。术中一旦发现该并发症，应立即排空对侧胸膜腔的气体，或通过扩大纵隔破口的办法，或经皮放置胸腔引流管。该并发症的发生率很低，有文献报道为0.8%。 &&& (3)和心肌缺血：多发生在有心脏病史，但术前无心脏病表现的患者，术中暂时的生理紊乱可引起和心肌缺血。为了预防和减少这类并发症，①术前仔细评估心脏功能，对高危人群应当进行药物或其他治疗准备；②术中应避免心脏功能失常的一些因素，如低血、低血钾、高血容量、低血容量、心动过速和酸中毒等，一旦出现以上因素，应立即纠正；③术中对心脏不要过多挤压、刺激。一旦挤压或刺激造成和心肌缺血，应立即停止操作，待心脏功能恢复后再继续进行手术；④术中严密心电图监测，一旦发现和心肌缺血，迅速给予相应的药物治疗，必要时请心内科医师协助。 &&& 2.肺切除后早期并发症 &&& (1)术后胸腔内出血：肺切除手术后胸腔内出血，被迫再进胸止血者，约占肺切除手术的1%。 &&& 原因：①胸膜粘连离断处出血或渗血，一般多在胸腔顶部；②胸壁后出血，如肋间动脉或胸廓内动脉的出血，因出血来自体循环，压力较高，不易自止；③肺的大，多半由于结扎线松脱所致，失血势猛，往往来不及抢救。 &&& 治疗：出现以下任何一种情况，应毫不犹豫地争取及早开胸探查、止血，同时准备好足够量全血，以补充血容量之不足。①术后胸腔闭式引流管的血量在5h内每小时平均150～200ml者；②引流出的血液很快凝固，说明胸内有较大活动性出血者；③床旁X线胸片显示患侧有较大片密度增高影，肺受压，纵隔向健侧移位，患者感呼吸困难，说明胸内有较多的凝血块者；④患者有失血性休克，虽输全血及给予抗休克措施，但失血症状无改善者。 &&& 手术一般由原切口进胸，吸净胸内血液并清除凝血块。如果胸内血无污染，患者又急需补血，可考虑采用自体血回输的办法，即将血液过滤后加入适量抗生素回输。如果患者血压不过低，开胸后均可找到活动出血点，予以止血。有时将血块清除干净后，找不到任何出血处，遇到这种情况应观察等待10min左右，如仍未见出血点，才可放心关胸。术后极少有再出血者。 &&& 近些年，随着支气管成形术的增多，支气管-肺动脉瘘导致胸腔内致命大出血屡见报道。有作者统计其发生率为3%。原因是支气管吻合口有一小瘘，造成小脓肿，小脓肿侵蚀了附近的肺动脉。预防的办法是术中游离一片胸膜或其他组织，将支气管吻合口与肺动脉隔离开。 &&& (2)心脏并发症 &&& ①心脏疝：心包切开或部分切除而未予缝合或修补者，术后可能会发生心脏疝。该并发症少见，但很凶险，病死率高达50%。多发生在全肺切除后，但肺叶切除术后发生心脏疝者也有报道。典型的临床表现为突发的、心动过速和发绀。诱因是胸腔内负压吸引、气管内吸痰、剧烈咳嗽、体位改变和正压通气。诊断极为困难，主要凭警惕性和经验。紧急胸部X线片对判断右侧疝有很大帮助，能看到心脏从原位移到右侧，但判断左侧疝则难。右侧疝不仅引起上腔和下腔静脉扭转，回流受阻，也造成左室流出道扭曲、受阻。左侧疝是真正的绞窄疝，可严重影响左室充盈和射血以及心肌供血，心电图可出现类似心肌梗死的表现。临床上一旦考虑有心脏疝的可能，应立即让患者卧向健侧，个别患者尚有心脏复位的可能。若病情不见改善，应果断在床旁开胸探查，行心脏复位及心包缺损修补。右侧心包缺损修补有多种方法，包括心外膜与心包固定，人工材料或自体组织修补。左侧心包缺损如果向下扩大至膈肌，也可不予修补。此时，虽然心脏疝出很严重，但不易绞窄和梗死。 &&& ②心脏压塞(心包填塞)：肺切除时打开了心包，有可能遗漏出血点的处理，致血液积存于心包。当心包内积血达到一定程度时可出现、中心静脉压升高、奇脉、心力衰竭。超声和X线检查可明确诊断。治疗应快速将心包内积血引流出来，从胸部原切口打开，或剑突下再做切口。 &&& ③：60岁以上患者肺切除后常发生。全肺切除后发生率为20%～30%，肺叶切除后为15%～20%。在所有中，心动最常见，其次是，也可出现、、结性心律、慢性和二联律。伴阻滞、、室性心动过速、综合综合征及不典型室性心动过速相对少见。一半以上的发生在术后的头24h，术后第2～3天为高峰期。 &&& 发生的原因尚不十分明确。有人提出与纵隔移位、缺、血液pH异常、迷走神经刺激等因素有关，但均未证实。然而，高龄、有者、术前心电图显示有房性或、完全或不完全性者、全肺切除心包内处理血管者、术中发生者术后易发生已为大家所公认。 &&& 术后，特别是持续性或反复发作的室上性心动过速，不仅延长患者的住院时间，而且还增加了围手术期的危险性。更有人提出，术后影响患者的长期生存。既然如此，术前要不要预防性用药？到目前为止，仍有争论。反对者认为预防性用药不仅效果不明显，而且还有副作用和危险性。 &&& 处理：有些患者，未经特殊治疗，心律就转回正常。有些患者，只有偶发的房性或，或短暂的心动等，也可严密观察，不采取特别措施。但多数患者需要内科治疗，致死性的须紧急治疗。 &&& 的治疗，首先是去除病因，如改善缺、适当镇静和镇痛、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。然后根据的种类，应用不同的药物或采取其他措施。快速性房性可用制剂，成人一般用量需达0.8～1.2mg方能起效。()对终止快速性室上性效果确切，首次缓慢静推5～10mg，必要时在10～15min后重复使用。室上性控制后改为口服，40～80mg，每日3次维持。对药物治疗无效而又有血流动力学紊乱的房性，应采用同步直流电复律。室性心动过速药物治疗的首选为，50～100mg静脉推注，然后按1～2mg/min持续静脉滴注维持。或静脉注射上腺上腺上腺素可治疗心动过缓。当或综合综合征发生时，应考虑安装人工心脏起搏器。 &&& ④心肌缺血和心肌梗死：有人报道，无症状的心肌缺血在肺切除术后的发生率约为3.8%，有和曾犯过心肌梗死的患者容易发生，常在术后第2～4天出现。因此，肺切除术后应严密心脏监测。一旦确诊，可给予肠溶，每日160～325mg。有人建议适当用些β受体阻滞药，以预防心肌梗死和死亡。 &&& 肺切除术后心肌梗死的发生率约为1.2%，术前确诊者容易发生，其病死率高达50%～75%。一旦确诊，应紧急请心内科会诊，协助处理。 &&& ⑤体位性低血症：全肺切除或肺叶切除(通常是右上肺叶或右上、中叶)后，患者平卧位没有或有轻微呼吸困难，血饱和饱和度正常或稍低于正常，但当患者坐起或站起时，出现呼吸困难或呼吸困难加重，血饱和饱和度变得不正常或进一步下降，此即所谓“体位性低血症(orthodeoxia)”。文献上有24例报道。其原因是肺切除后心脏位置的改变，导致下腔静脉血液流向未闭卵圆孔或房间隔缺损，产生了右向左的分流。心脏超声，心导管和心血管造影检查可帮助诊断。诊断明确后关闭卵圆孔或房间隔缺损就可治愈。 &&& (3)肺部并发症 &&& ①全肺切除术后：全肺切除，特别是右全肺切除术后，若出现进行性的呼吸困难、发绀、心动过速和烦躁不安、咳粉红色泡沫痰及肺内满布湿啰音，则应诊断为全肺切除后。发生率虽不高(约2%～5%)，但病死率较高(7%～80%)。该并发症的发生机制还不十分明确(图5.4.1-88)，但临床观察和实验证明，围手术期输入液体过多是一重要原因。由于从肺毛细血管滤出的液体超过了淋巴回流的能力，液体开始在小支气管周围间隙聚集，肺变得僵硬，呼吸功增加。当小支气管周围间隙完全被水分充满时，肺泡也很快受累，于是发生低血症，甚至死亡。
&&& 治疗包括吸、限制输入液量，应用和利尿剂。病情严重者应重新气管插管及行机械呼吸，用PP通气模式治疗。 &&& ②呼吸功能不全：肺切除术后切口疼痛、胸壁活动受限、咳嗽无力、气道内分泌物潴留可引起余及炎症，再加上胃肠胀气等因素会造成呼吸功能不全，表现为呼吸急促、困难、脉搏加快、不安，老年患者甚至意识模糊。血气检查早期显示PO2及PCO2下降，随后PCO2上升。胸部X线检查可见余肺部分或全部不张。一旦怀疑为本症，除吸外，应立即清除气道内分泌物。若纤维气管镜吸引不能奏效，应考虑行气管切开术，必要时行机械呼吸。 &&& 该并发症常发生于肺功能较差的人。因此术前肺功能评估非常重要。抗生素、剂、停止吸烟、胸部物理疗法，体位引流以及适当锻炼可改善术前肺功能，减少术后呼吸功能不全的发生。 &&& ③大块：有人报道肺叶切除术后大块和严重的发生率约为7.8%，并且右上肺或右上中肺切除后的发生率高于右下肺或左侧肺叶切除后(15.5%：6%)。患者表现为气短、不同程度的发绀、呼吸急促、心率加快，甚至高热。仔细的体格检查和胸部X线片可帮助诊断。一旦确诊，应立即行气管、支气管吸引及灌洗。 &&& ④肺叶扭转和坏疽：肺叶沿支气管血管蒂旋转180°或更多，称肺叶扭转，多是术中过度牵引和翻转肺叶引起的。另外，若斜裂和水平裂发育完全，右上叶或右下叶切除后右中叶易发生扭转。肺叶扭转后，造成血管闭塞，进而引起肺梗死和肺坏疽。 &&& X线检查可发现扭转的肺叶密度增高，膨胀不全。纤维气管镜检查见支气管开口变窄，呈鱼口状。气管镜可强行通过支气管开口，但撤出后支气管开口仍塌陷。 &&& 一旦怀疑本症，应立即开胸。如果扭转的肺叶仍有活力，可将其复位，并固定在正常位置。否则，应行肺叶切除术。 &&& 预防的办法是关胸前仔细检查肺叶的位置。对有可能发生扭转的肺叶进行适当固定，如在中叶和上叶之间缝合数针。 &&& ⑤肺血管成形术后肺梗死：肺叶切除或支气管袖式肺叶切除须同时行肺血管成形术的患者，术后由于肺血管成角弯曲或管腔狭窄，可有，从而引起肺梗死。患者低热，胸部X线检查显示肺实质密度增高，纤维支气管镜检查看不到支气管阻塞或狭窄。支气管黏膜最初正常，以后则变得充血、水肿及发绀。肺血管造影或肺灌注扫描可帮助诊断。一旦诊断成立，应行余肺全切除术。 &&& ⑥术后肺炎：肺炎的发生与气道内分泌物潴留和密切相关。文献报道，肺叶及全肺切除术的术后肺炎发生率分别是7%及6.6%。最常发生在支气管胸膜瘘的患者，病情易发展为ARDS，病死率可高达40%。术后机械呼吸辅助者，也常发生肺炎。多数肺炎是细菌引起的，但病毒、真菌、支原体也可能是病原体。治疗上，主要是抗生素的应用、营养支持及呼吸道管理。 &&& ⑦漏气延长：肺叶或肺段切除术后从肺粗糙面上漏气是很常见的。随着余肺膨胀及残腔的消灭，漏气一般在术后2～3d就停止了。若超过术后7d仍有漏气，则称“漏气延长”。肺减容术后漏气延长最为多见，发生率为30%～50%。肺切除术后的发生率为15.2%。虽然漏气延长很少再引起其他的并发症，但住院时间会延长5～6d。 &&& 漏气延长的处理随病情而异，同时胸外科医师的经验也起很大作用，没有单一和固定的治疗模式。增大或减少胸腔闭式引流系统的吸引力，再装另外一根胸腔引流管，以医用胶堵塞漏气肺段的小支气管，肺粗糙面喷洒或胸腔喷洒滑石粉等方法均可应用，很少要第2次开胸处理。然而，若胸腔发生了感染，漏气很多，则有可能是发生了支气管胸膜瘘。确诊支气管胸膜瘘后，需要再次手术。 &&& 预防的方法是关胸前仔细缝合肺的断面。上叶切除后若余肺漏气严重，可将胸顶部壁层胸膜剥离，形成一胸膜帐篷(pleura tent)，当其下降时就能贴在肺断面，使其尽快闭合。有条件的医院可用切割缝合器处理肺断面，或用等喷洒肺断面。也有用(tachocomb)贴在肺断面上的。 &&& ⑧支气管胸膜瘘：全肺或肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率为1%～4%。有报道，吻合器较手工缝合关闭支气管断端其支气管胸膜瘘的发生率低(分别是3.7%和12.5%)。支气管断端肿瘤残留、术前放疗、、痰菌阳性、右全肺切除为瘘发生的高危险因素。 &&& 术后1～2d，甚至7d发生的支气管胸膜瘘多半是关闭支气管断端技术上的缺陷造成的。术后1～2周发生者，是由于断端愈合不良。术后2周以上发生的支气管胸膜瘘多是胸腔感染、脓肿穿破支气管断端所致。 &&& 支气管胸膜瘘的临床表现与瘘口的大小和发生的时间有关。早期，可表现为胸腔引流气体增多，甚至出现皮下气肿。瘘口较大，则类似，患者出现呼吸困难，痰中有陈旧血性物。后期，由于胸腔感染，出现发热、咳脓痰、。若胸腔感染性液体流入健肺，则呼吸困难及其他中毒症状更为突出。 &&& 支气管胸膜瘘的诊断不困难。可疑本病时可向胸腔内注入，若痰液蓝染就可诊断。另外，可行纤维支气管镜检查，能发现瘘口的位置和大小。若瘘口显示不清，可在支气管残端处注入3～5ml碘造影剂，然后拍胸片、观察胸腔内有无造影剂存留。 &&& 支气管胸膜瘘确诊后应及时行胸腔闭式引流术，并全身给予抗生素治疗。胸腔闭式引流前患者应保持患侧卧位，以防止胸内积液灌入健肺。瘘口细小者(3mm左右)式引流后有自愈的可能。经纤维支气管镜注射能促进细小瘘口愈合。瘘口较大者，术后7d内可考虑再次手术，重新缝合支气管断端，并用肌瓣、心包或大网膜包埋，术后胸腔抗生素溶液灌洗使其无菌化。超过7d的支气管胸膜瘘多合并严重的胸腔感染，已不适合断端重新缝合，应在胸腔闭式引流后2周，纵隔已经固定时行胸廓开窗术。开窗术后30%的患者瘘口可以愈合。如果不愈合，则要考虑胸廓成形术或经正中切口暴露主支气管，在主支气管根部将其切断、闭合。肺叶切除后的支气管胸膜瘘，有时要用余肺全切除的办法解决。 &&& 支气管胸膜瘘的病死率为16%～72%，主要死于、呼吸衰竭、营养不良。少数死于肺动脉残端大出血。 &&& (4)胸膜腔并发症 &&& ①持续残腔：肺叶切除术后，特别是老年人，胸膜腔常出现持续残腔，多数位于胸顶，少数在膈肌上方。大多数术后残腔无症状，数月后随着余肺膨胀，膈肌上升，纵隔移位、胸壁塌陷及残存胸液机化而消失，因此不须特别处理。少数患者残腔发生感染，甚至并发支气管胸膜瘘，则会出现症状，应按脓胸和支气管胸膜瘘给予相应处理。估计术后会出现残腔者，特别是上叶切除后，可将胸顶壁层胸膜剥离，形成一帐篷，使胸膜内残腔转为胸膜外。 &&& 行肺段切除者残腔的发生率较高，约33%，患者则较少。肺楔形切除术后残腔的发生率不足10%。 &&& ②：肺叶或更小范围的肺切除后，胸腔底有少量积液是很常见的。随着时间的推移，积液逐渐吸收和机化，可不予处理。但大量积液时，应查明原因，进行胸穿抽液或再次安装闭式引流。否则，会有积液感染及影响肺功能的后果。 &&& ③脓胸：发生率为1%～3%。脓胸可与支气管胸膜瘘同时发生，也可单独存在。术中胸腔污染、二次开胸止血或修补支气管瘘、术后机械呼吸是并发脓胸的危险因素。临床上，患者发热，出现中毒症状，增加，血中C-反应蛋白水平升高。胸穿抽出脓液可确立诊断。 &&& 肺叶切除后脓胸常见于炎性肺病患者。肺肿瘤行肺叶切除者术后脓胸少见。文献报道，肺叶切除后残腔位于胸底者易发生感染。 &&& 脓胸的诊断一旦成立，应立即采取胸腔引流，使用抗生素等一系列治疗脓胸的措施。 &&& ④：肺切除后少见，发生率约为0.05%～0.74%。肺切除术中若损伤了胸导管，或连接纵隔淋巴结和胸导管的淋巴管，或肺的淋巴管，术后有可能发生该症。左侧或右侧，肺叶或全肺，上叶或下叶切除均有可能并发。肺叶切除后主要表现为进食后胸液变成牛奶样，胸液引流量增多。全肺切除后则表现为患侧胸腔内积液增多、纵隔移位、呼吸困难，甚至血压下降。胸腔穿刺可抽得牛奶样液体。有条件的医院可做淋巴管造影，或能显示胸导管瘘口，或显示不出。显示不出瘘口者，往往能保守治愈。 &&& 的诊断一旦确立，应立即禁食、静脉营养支持，并保持胸腔引流通畅。肺叶切除者有50%的可能瘘口自行封闭、痊愈。全肺切除后保守治愈的可能性小，若每日胸液超过300ml，就应开胸行低位胸导管结扎术，或用封堵。肺叶切除后再开胸的指征为每日引流液超过500ml。 &&& (5)食管损伤：肺炎性病变或行全肺切除时，若纵隔解剖、游离很困难，则有可能损伤食管，文献报道发生率为0.5%，并且90%以上发生在右侧。术前放置胃管可减少食管损伤的机会。术中怀疑食管损伤时，可向食管内注入空气或。一旦确诊，应立即修补。若术中漏诊，则术后会发生纵隔感染和脓胸。其诊断和处理见有关章节。 &&& (6)切口并发症 &&& ①切口感染和切口裂开：肺切除术后切口感染和裂开比较少见。切口感染时，有相应的症状和体征，要及时引流和使用抗生素。早期的切口裂开，可再次予以缝合；晚期裂开，多是感染的结果，应清创、引流，待感染控制后再予缝合。 &&& ②皮下气肿：全肺切除后胸膜腔残存的气体，在患者变换体位或咳嗽时可通过肋间切口进入胸壁软组织，形成皮下气肿。若没有支气管胸膜瘘，皮下气肿比较轻微，并且局限于切口附近。一般不采取特别措施处理。 &&& 肺叶切除或肺段切除患者，若肺粗糙面漏气很多，而胸腔引流又不通畅时，皮下气肿可以很严重，上至颈、面部，下至腹股沟和阴囊。皮下切开不能解决问题，应改善胸腔引流，必要时再放一根引流管。皮下气肿很少压迫呼吸道造成呼吸困难，一旦发生，应及时行气管内插管。 &&& (7)神经系统并发症 && &①膈神经和：或转移的淋巴结侵犯膈神经时，为了切除肿瘤，不得不切断或切除膈神经，这是肺切除并发膈神经损伤最常见的原因。其次是分离纵隔面的严重粘连以及钳夹或电凝膈神经附近的出血点时伤及膈神经。膈神经损伤影响患者的通气功能，对肺功能处于边缘状态者，要格外小心。 &&& 多发生在左侧，是分离和切除主肺动脉窗的肿瘤及淋巴结引起的。右侧少见，只在分离和切除高位纵隔淋巴结时才有可能发生。可造成声音嘶哑，误吸及咳痰困难，应尽量避免。有人认为，分离、切除病变时将喉返神经事先暴露出来，可减少损伤的机会。 &&& ②脊髓损伤：肺切除术中，如脊肋角出血，则血液有可能流入椎管，造成和截瘫。如果用止血材料控制出血，这些材料有可能滑入椎管压迫脊髓。有人建议：脊肋角处如出血不止，应请神经外科医师帮助扩大椎间孔，用双极电刀及其他特殊办法制止出血和渗血。 &&& ③硬脊膜撕裂——蛛网膜下腔胸膜瘘：该并发症常发生在手术中。当肿瘤侵及后胸壁及脊肋角时，在分离过程中有可能撕裂硬脊膜，造成蛛网膜下腔胸膜瘘，或称脑脊液漏。另外，任何开胸术，若过分牵拉肋骨，也可引起神经根撕脱和脑脊液瘘。肺切除术中，若发现有清亮的液体从切口后端、脊肋角附近流出，要高度怀疑本症，应请神经外科医师会诊，扩大椎间孔，或另行椎板切除，直接缝合硬脊膜裂口。若术中未能发现本症，则术后早期不易确诊，因为脑脊液混在血液里不易辨认。当胸液中血液成分逐渐较少，胸液变为清亮，而总量仍很多时，应警惕该并发症的可能。头颅平片和CT可显示颅腔积气，核素脊髓造影能进一步帮助诊断。诊断明确后应及早请神经外科会诊。尽管有些病例可以自愈，但要做好后方半椎板切除术的准备。脑脊液漏的患者可以无症状，但也可以有、癫痫发作、精神状态改变，脑膜刺激等症状，甚至有死亡病例报道。细菌性少见。 &&& (8)肿瘤周围性血管栓塞：肿瘤栓子可以从肺静脉脱落而流入主动脉弓的分支血管及股动脉。文献上报道的另外一些栓塞血管是脑、上肢和肠系膜动脉。84%的栓塞是手术引起的，16%则是自发的，病死率高达50%。有可能时，应行栓子摘除术。术中预防的办法是心包内在瘤栓的近心端游离、结扎和切断肺静脉，必要时切除一小部分左心房。 &&& (9)非肺切除术独有的并发症 &&& ①：肺切除术后的发生率为1%～5%。大部分栓子来源于下肢或盆腔的静脉，少部分来源于肺动脉残端。肺动脉残端由于皱褶和呈盲管状，血液在此处缓慢涡流，容易形成血栓。全肺切除术后右侧栓塞较多见，这是因为右侧肺动脉残端较长的缘故。的病死率高达50%，往往是突然发作和死亡。避免下肢输液，鼓励患者早期活动，肺动脉用吻合器进行处理可以减少该并发症的发生。 &&& ②深：Ziomek等(1993年)对该并发症进行过报道，在77例患者中，4例术前就有深，11例术后发生了深，总的发生率为19%。17例术前口服或的患者，术后无一例发生血栓，认为腺癌、肿瘤大、TNM分期晚及手术比较大的患者容易发生深和栓塞。 &&& ③肾功能衰竭：肺切除术后肾功能衰竭少见。但有人报道197例全肺切除，术后15%的患者发生了肾功能衰竭，多为70岁以上的老人，是术后死亡的重要原因。 &&& ④脑血管意外：对于患者，应区别是真正的“卒中”，还是术前没有诊断出的“脑转移”。CT和MRI可帮助鉴别。 &&& ⑤胃肠道大出血：肺切除后胃肠道大出血极少，常伴随其他致命的并发症(如严重的呼吸衰竭，等)，多是临终前的表现。 &&& 3.肺切除后晚期并发症 &&& (1)全肺切除后综合征：全肺切除术后，纵隔过度移位，可引起气道狭窄和呼吸困难。此综合征多见于婴儿和儿童。右全肺切除术后最为常见，其次是右位主动脉弓而行左全肺切除者。正常主动脉弓、左全肺切除者术后发生该并发症的也有报道。 &&& 右全肺切除后心脏过度右移，大血管及气管逆时针旋转，左主支气管在主动脉和肺动脉之间受压。右位主动脉弓、左全肺切除者，大血管和气管顺时针旋转，右主支气管在右肺动脉和脊柱之间受压。CT可帮助诊断，支气管镜检查能确诊。 &&& 最好的治疗办法是用自体组织或可膨胀的人工材料使纵隔复位。 &&& (2)后期脓胸 &&& ①化脓性脓胸：肺切除术后后期胸部残腔可以感染而形成脓胸。细菌由身体其他部位经血行而来，或来自隐匿的支气管胸膜瘘。该并发症开始时临床表现不明显，以后则出现脓胸的典型症状和体征。 &&& ②出血性脓胸：文献上曾有报道，全肺切除术后数年，胸部残腔内出现逐渐增长的血肿，血液来自残腔内的肉芽组织。血肿可造成纵隔移位和健侧肺受压。再次手术清除血肿可以治愈本症。 &&& ③真菌性脓胸：肺切除术后后期真菌性脓胸多半是烟曲菌引起。治疗上，最好的办法是胸廓成形术。开放引流术不宜提倡，因为开放引流术后还须再次手术，如肌瓣填塞术或胸廓成形术。
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