2015 年全国细菌耐药监测报告
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2015 年全国细菌耐药监测报告
2015 年全国细菌耐药监测网（CARSS）成员单位共有1427所医院，其中上报数据医院共1 338所。上报数据的成员单位中二级医院359所，三级医院979所；经过数据审核，纳入数据分析的医院共有1143 所，其中二级医院272所，占纳入数据分析医院总数的23.8 %，三级医院871 所，占76.2 %。 2015 年度监测时限为2014 年10 月至2015 年9 月，此期间上报非重复细菌总数为2 400 786 株，其中革兰阳性菌695 066株（占28.9%），革兰阴性菌1 705 720 株（占71.1%）。 革兰阳性菌排前五位的是：金黄色葡萄球菌223 758 株（占32.2 %），表皮葡萄球菌88 593 株（占12.8%），粪肠球菌67432株（占9.7%），肺炎链球菌64 791 株（占9.3%）和屎肠球菌61 961株（占8.9%）。 革兰阴性菌排前五位的是：大肠埃希菌 510 140 株（占29.9%），肺炎克雷伯菌 336 829 株（占 19.8%），铜绿假单胞菌219 630 株（占12.9%），鲍曼不动杆菌183 178 株（占10.7%），阴沟肠杆菌73 136 株（占4.3%）。 位居前三位标本来源的分别为痰标本 993 205 株（占41.4%）、尿标本372 161 株（占15.6%）和血标本224 481 株（占9.4%）。 重要与特殊耐药菌检出率根据 CLSI 2014 标准按全国及各省、直辖市及自治区进行分析，结果如下：
一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）全国检出率为35.8%，各省MRSA检出率为20.3%~47.0%，其中上海市最高，为47.0%，山西省最低，为20.3%（图1）。二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌检出率 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS) 全国检出率为79.4%，各省 MRCNS 检出率为 66.1%~84.3%，其中新疆维吾尔族自治区最高，为84.3%，海南省最低，为66.1%（图2）。三、粪肠球菌万古霉素耐药率 粪肠球菌对万古霉素耐药率较低，全国为0.8%，各省粪肠球菌万古霉素耐药率为0%~2.4%，均处于很低水平，其中甘肃省最高，为2.4%，青海省最低，为0%（图3）。四、屎肠球菌万古霉素耐药率 屎肠球菌对万古霉素耐药率处于较低水平，全国为2.9%，各省屎肠球菌万古霉素耐药率为0%~11.2%，其中北京市最高，为11.2%，青海省最低，为0%（图4）。五、肺炎链球菌对青霉素耐药率 按非脑膜炎（静脉）折点统计，肺炎链球菌中青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）全国检出率为 4.2%，各省 PRSP 检出率为0%~15.0%，其中黑龙江省最高，为15.0%，青海省最低，为0%（图5）。 六、肺炎链球菌红霉素耐药率 肺炎链球菌对红霉素耐药率处于较高水平，全国为91.5%，各省肺炎链球菌红霉素耐药率为72.8%~98.8%，其中江苏省最高，为98.8%，甘肃省最低，为72.8%（图6）。七、大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率 在本报告中，大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率全国为59.0%，各省大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率为49.2%~71.9%，其中河南省最高，为71.9%，青海省最低，为49.2%（图7）。 八、大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率 大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类的耐药率全国为 1.9%，各省大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率为 0.3%~5.7%，其中陕西省最高，为 5.7%，宁夏回族自治区最低，为 0.3%（图8）。九、大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率 在本报告中，大肠埃希菌对喹诺酮类耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类的耐药率全国为53.5%，各省大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率为43.8%~67.2%，其中辽宁省最高，为67.2%，重庆市最低，为43.8%（图9）。 十、肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率 在本报告中，肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国为36.5%，各省肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率为18.1%~54.9%，其中河南省最高，为54.9%，宁夏回族自治区最低，为18.1%（图10）。 十一、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率全国为 7.6%，各省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率为0.5%~20.0%，其中上海市最高，为20.0%，宁夏回族自治区最低，为0.5%（图11）。十二、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率全国为22.4%，各省铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率为12.6%~32.7%，其中北京市最高，为32.7%，广西壮族自治区最低，为12.6%（图12）。十三、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率全国为59.0%，各省鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率为25.6%~82.1%，其中河南省最高，为82.1%，天津市最低，为25.6%（图13）。十四、重要与特殊耐药病原菌检出率分析 比较四年来我国细菌耐药监测数据，亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌(IMP-R AB）2015 年检出率为58.0%，与2012 年的45.8%相比上升幅度较大，比 2014 年的 54.5%的检出率亦有所增加，亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌（IMP-R KPN）2015 年检出率为6.8%，较2014 年的4.8%有较明显增加，应引起重视；头孢噻肟耐药大肠埃希菌(CTX-R ECO) 2015年检出率为60.3%，与2014年的60.0%相比无明显变化，较2012 年和2013 年的检出率有所下降；其他各种耐药菌如亚胺培南耐药大肠埃希菌（IMP-R ECO）、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、万古霉素耐药屎肠球菌（VREFM）、青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）和亚胺培南耐药铜绿假单胞菌(IMP-R PA)的检出率相对稳定（图 14-1和图14-2）。十五、小结1、本次所分析数据是全国细菌耐药监测网（CARSS）自2012 年扩大成员单位后第四年所收集的信息，为了与前三个年度进行比较，且在统计和分析方法上保持一致性和可比性，通过计算机系统辅助处理等综合措施，对部分不合格的数据进行了剔除，以减少由于各监测网成员单位间因实验方法、数据导入等问题所致的数据误差；2、重要及特殊耐药菌检出率在地域分布上具有一定的规律, 各种耐药菌检出率排名前三位省份中，河南省出现次数最多，之后是辽宁省、北京市、上海市，与 2014 年相比没有变化。排名后三位的省份中，青海省、宁夏自治区、天津市出现次数最多，亦与2014 年相同。3、近年来国际上普遍关注的“超级”耐药菌如碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率有所增加，2015年全国有21个省份碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率较 2014 年有所增长，不同省份间差别较大，个别地区处于较高水平。对于此类耐药菌株，应重点加以监测并采取相关措施予以控制。
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肺炎链球菌是呼吸道感染和全身侵袭性感染的主要病原菌，近年来大环内酯耐药肺炎链球菌(MRSP)在世界范围内广泛传播，以亚洲国家和地区的肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药最为严重，且表现出对四环素、复方磺胺、氯霉素、青霉素等的多重耐药。在我国，肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药远超过对青霉素的耐药，大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌的出现给青霉素过敏患者或耐药肺炎链球菌感染的治疗带来极大困难。目前我国对肺炎链球菌耐药研究以流行病学调查为主，对：MRSP进化、传播和调控的分子机制缺乏深入研究。本研究通过对肺炎链球菌耐药表型、基因型检测及分子进化学分析，掌握本地区肺炎链球菌耐药的现状和趋势；通过对转座子结构及转移特性分析，解明转座子在肺炎链球菌大环内酯类抗生素耐药发生和播散中的作用；通过对ermB调控序列多态性与耐药表型、mRNA水平的关系分析，了解调控序列突变对耐药基因表达的影响；从而为有效治疗肺炎链球菌感染和控制肺炎链球菌的耐药性提供理论依据。
(1)上海地区MRSP耐药表型及耐药机制
本文用E试验和K—B纸片扩散法检测118株红霉素耐药肺炎链球菌临床分离株对12种抗生素的敏感性；用双纸片法确定大环内酯类耐药表型；用PCR扩增和DNA序列测定检测耐药基因ermB、mefA、mefE、msrD、tetM Tnl545-Tn916家族转座子整合酶基因intTn及核糖体蛋白L4、L22租23SrRNA突变。结果表明①118株肺炎链球菌对红霉素的MIC范围为4～256μg／m1，其中5.9％对克林霉素敏感，对青霉素不敏感率达72.7％。左氧氟沙星、阿莫西林／克拉维酸对红霉素耐药的肺炎链球菌仍有较好的体外活性；②该组细菌耐药基因ermB检出率为88．1％，mefE、msrD同时阳性的检出率为50％，未检出mefA基因，转座子整合酶基因intTn和terM同时出现的检出率达97.5％。耐药基因组合模式以ermB（+）mefE（+）msrD（+）terM（+）intTn（+）和ermB（+）mefE（-）msr（-） terM（+）intTn（+）为主。二者均呈cMLS&，B&耐药表型。ermB（-）mefE（+）msrD（+）terM（+）intTn（+）模式占5.9％，耐药表型为M型。③临床菌株814和816核糖体23SrRNA分别有两个等位基因发生G2057A，A2059G突变，结合核糖体蛋L22基因G165A改变，导致细菌对ML抗生素的耐药，此为国内首次报道。研究提示上海地区肺炎链球菌大环内酯耐药以CMLS&，B&表型为主，由ermB基因或ermB和mefE基因共同介导；大环内酯外排基因有流行趋势，但仅限于起源于肺炎链球菌的mefE；同时核糖体突变引起的大环内酯耐药不容忽视；转座子可能在本地区肺炎链球菌耐药基因的传播中起重要作用。
(2)上海地区MRSP分子进化学研究
为了解ermB和mefE基因同时阳性菌株的遗传背景和可能的进化路径，采用BOX-PCR和PFGE方法对47株临床分离MRSP进行同源性分析，并运用多位点序列分型(MLST)对其中6株多重耐药MRSP进行分子进化学分析，结合血清分型推测其来源及与国际流行克隆株的关系。结果显示①上海地区ermB和mefE阳性菌株中存在流行克隆A型(45％)、B型(17％)。②PFGE图谱A型的6株多重耐药MRSP菌株都属于亚洲流行克隆CC236(Taiwanl9F-14 clone)。③上海地区发现一个新的MLST型别ST-19-15-6-20-125)，推测其NCC236经基因水平交换进化而来。以上结果提示上海地区ermB和mefE阳性菌株的快速增加部分是由于耐药克隆株的播散，同时抗生素作用压力下基因的水平交换使得耐药克隆株不断进化。耐药菌株的克隆播散和耐药基因的水平传播共同导致了肺炎链球菌对大环内酯的高度耐药。
(3)肺炎链球菌转座子介导的耐药水平传播机制研究
前期研究结果显示转座子介导的耐药基因水平转移也是本地区MRSP高发的主要原因。因此本部分研究采用LA-PCR、DNA序列分析、southem杂交、PFGE等方法分析3株不同遗传背景的肺炎链球菌中转座子的种类、结构，用转化和接合实验分析其在不同菌株之间耐药性转移方式。研究结果表明①携带mefE的mega元件插入到接合转座子Tn916上形成复合转座子Tn2009-like，其与Tn2009具有99％同源性，但染色体插入位点完全不同。②临床分离的3株MRSP中检出转座子Tnl545,Tngl7以及Tn2009—like，其中M耐药表型的菌株(71)仅携带Tn2009-like，MLS&,B&表型的两株菌中一株(81)携带Tn1545和Tn2009-like，另一株(86)则同时携带三种转座子结构。③国内外首次发现临床分离多重耐药菌株(86)染色体184kb和155kb片段上同时携带Tnl545,Tn917和Tng009-like ,体现出携带耐药决定子的遗传元件集中分布的趋势。以上结果提示肺炎链球菌染色体上转座子可捕获其他耐药元件形成复合转座子，且不同的转座子在染色体上集中分布、协同作用，促进耐药性的传播和进化。
(4)肺炎链球菌核糖体甲基化酶基因(ermB)表达特性研究
ermB基因的组成或诱导表达特性受上游调节区序列控制，其表达水平与调控序列多态性密切相关。我们对上海地区86株红霉素耐药肺炎链球菌的耐药表型及Tn1545和Tng1中ermB基因调控序列进行检测，以分析ermB基因调控序列多态性与耐药表型的关系，并通过SYBR Green实时荧光定量RT-PCR分析ermB基因的表达水平，以明确ermB基因表达特性。结果表明Tn9/7组中三株菌发生ermB基因启动子区194bp片段的删除和前导肽N末端T从A插入，SYBR Green I实时荧光定量RT-PCR结果表明其ermB mRNA表达量明显高于未突变株，证实TAAA插入导致了ermB基因的高表达；我们还首次发现转座子Tn1545和ermB启动子-35区TGT缺失及核糖体结合位点AGGAG→AGGAGAG，其对ermB基因表达水平的影响正在进一步研究中。上海地区大环内酯耐药肺炎链球菌ermB基因主要由Tnl545(87％)携带，大多呈高水平、组成型表达，介导了对MLS〈,B&抗生素的高度耐药，且表现多重耐药的特点。
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年山区县医院儿童肺炎链球菌的耐药性分析
　　【摘 要】目的：了解山区县儿童肺炎链球菌的耐药情况，为临床用药提供参考。方法：应用回顾性调查分析对我院年临床分离儿童肺炎链球菌对11种常用抗生素的耐药情况进行分析。 结果：临床分离102株儿童肺炎链球菌对常用11种抗生素的耐药率依次为：青霉素26.9%，红霉素95.4%，四环素82.89%，克林霉素95.4%，复方新诺明85.2%，头孢噻肟钠10%，左氧氟沙星3.8%，头孢呋辛35.7%，头孢曲松16.4%，氯霉素18.6%，万古霉素0.09%，儿童PNSSP 29.6%，其中PRSP为5.1%。结论：山区儿童肺炎链球菌耐药率普遍较高，临床应结合药敏试验结果合理选择抗菌药物。 中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-5232850.htm　　【关键词】儿童；肺炎链球菌；耐药性 　　【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】（1-02 　　肺炎链球菌是儿童院外感染的主要致病菌，也是引起儿童呼吸道感染的重要病原菌，还可以引起中耳炎，鼻窦炎，脑膜炎，甚至儿童败血症等[1]。肺炎链球菌感染时儿童下呼吸道疾病的首因占20.5%，也是5岁以下儿童死亡的首要病因，据世界卫生组织统计，全球每年有超过100万儿童因感染肺炎链球菌而死亡。近年来由于抗菌药物的广泛应用，其耐药性呈上升趋势[2]。山区县儿童肺炎链球菌耐药性尤其明显，给临床治疗用药造成很大麻烦，也对儿童造成很大危险，为了解山区县儿童肺炎链球菌耐药情况，指导临床合理应用抗生素，对年县医院分离的儿童肺炎链球菌对常用抗生素的耐药情况报道如下： 　　1 材料与方法 　　1.1标本来源：年在县医院收集到102株儿童肺炎链球菌，其中痰标本82%，咽拭子标本5%，支气管肺泡灌洗液3%，血标本4%，脑脊液4%，其它2%。 　　1.2试剂与仪器： 　　抗菌药物：E-test 纸条（英国oxoid 公司产品） 　　培养基：血琼脂平板（英国oxoid 公司产品） 　　药敏试验培养基为含5%脱纤维绵羊血的Mueller-Hinton琼脂 　　1.3菌株鉴定 标本严格按《全国临床检验操作规程》的方法进行处理，痰标本质量可靠， 接种于血平板二氧化碳温箱35摄氏度孵育18-24h，奥普托辛（op）生长抑制试验阳性，胆盐溶菌试验阳性及荚膜肿胀试验阳性为Sp 　　1.4药敏试验：按照药敏试验操作规程进行 　　1.5质量控制：质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619 　　2 结果 　　2.1 102株儿童肺炎链球菌对常用抗生素的耐药率，102株儿童肺炎链球菌对常用11种抗生素的耐药率依次为：青霉素26.9%，红霉素95.4%，四环素82.89%，克林霉素95.4%，复方新诺明85.2%，头孢噻肟钠10%，左氧氟沙星3.8%，头孢呋辛35.7%，头孢曲松16.4%，氯霉素18.6%，万古霉素0.09%，儿童PNSSP 29.6%，其中PRSP为5.1%。 　　2.2 4株脑膜炎标本来源肺炎链球菌均为PRSP，它们对红霉素，克拉霉素敏感率相当低，对万古霉素，左氧氟沙星有很好的敏感性。 　　2.3耐药性变迁 连续5年监测，由于抗困药物的广泛应用，其耐药性成上升趋势，但万古霉素仍100%敏感，左氧氟沙星，头孢噻肟钠敏感性变化不大，红霉素，克林霉素及青霉素敏感性下降明显，2008年PNSSP为24%，2012年上升为34%。 　　以上几种抗生素青霉素不敏感菌株耐药率明显高于青霉素敏感株 　　3 讨论 　　3.1儿童易受肺炎链球菌感染，是高危一族，尤其是5岁以下宝宝因免疫系统未发育完全，更易死亡。 　　3.2自1967年在澳大利亚由Hamsmem和Bullen首次分离出青霉素不敏感肺炎链球（PNSSP）以来，已经在世界多个地区发现了PNSSP，且有上升趋势，在儿童中耐药率更高[3]。国内同济医院研究儿童PNSSP发生率为26.4%，且PRSP为4.4%[2]。本地山区发现儿童感染Sp的PNSSP发生率为29.6%，且PRSP为5.1%。2008年PNSSP为24%，2012年上升为34%，比国内高，但脑膜炎标本来源的肺炎链球菌均为PRSP与国内报道相一致。PRSP几乎完全是由PBPS对抗生素亲和力的改变所致，此外还有其他耐药机制，如细胞膜的渗透力减退。 　　3.3国内报道肺炎链球菌对红霉素的耐药率为90.1%[4]。本地山区儿童肺炎链球菌对红霉素，克林霉素耐药率高，分别为95.6%、95.4%。我国红霉素耐药肺炎链球菌以MLSB表型为主，其耐药机制主要与erm基因有关[5]，故红霉素和克林霉素作为儿童肺炎链球菌感染的经验用药已不可取。 　　3.4所有菌株对左氧氟沙星、头孢曲松、头孢噻肟钠仍然保持着较高的敏感性，且未发现万古霉素耐药菌株，因此上述药物可作为临床治疗儿童肺炎链球菌感染的一线用药。 　　3.5Sp 的高耐药率在某种程度上频繁使用抗生素以及有时抗生素使用不足有关。体外实验也表明，细菌在低浓度抗生素环境中产生耐药性，尤其是山区，医疗结构不合理，医疗水平低下，本院门诊患儿90%就诊前就用过抗生素，一般普通感冒的儿童99%以上给予抗生素治疗。可见山区抗生素滥用情况严重，使耐药菌株增多。 　　综上所述，山区儿童肺炎链球菌对抗困药物的耐药状况已很严峻，微生物室应提高儿童肺炎链球菌的检出率，及时做好药敏试验，为临床合理使用抗困药物提供可靠依据。 　　参考文献： 　　[1] Cochram JB. Panzarino vm，maesLY.etal. Pneumococcus induced T-antigen activation in hemolyticuremic syndrome and anemia. Pediatr Nephrol，7-321. 　　[2] 朱旭慧，孙自镛，刘彩林等.年同济医院肺炎链球菌的耐药性分析[J].中华医学检验杂志，-49. 　　[3] Sessegolo JF ，LevinAs， Levyce， etal. Distribution of serotypes and antimicrobial resistance of streptococcus pneumonia Srtains isolated in Brazil from 1998 to 1992.J clin microbial， 1994， 32：906-911. 　　[4] 华春珍，尚世强，李建平等.肺炎链球菌243株耐药性研究[J].中华检验医学杂志，8-379 　　[5] 王辉，陈民钧.肺炎链球菌对红霉素耐药机制的研究[J].中华检验医学杂志，7-140。
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