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左旋多巴和DBS仍是帕金森病治疗首选
&&&&&&&&&帕金森病是一种慢性进展性的神经系统变性疾病，一旦发病，将跟随患者终身。因此，帕金森病的治疗强调综合治疗。帕金森病的治疗目前主要包括药物和手术两种方法。在六十年代之前，帕金森病的治疗主要是药物和手术两种方法交替进行，但无论是手术还是药物效果都不理想。自从六十年代左旋多巴问世以后，为帕金森病的治疗带来了一场革命，左旋多巴对于帕金森病的治疗效果非常理想，几乎能解决帕金森病早期的所有问题，也正因为如此，当时帕金森病的外科治疗几乎销声匿迹。
　　是一种常见的中枢神经系统退行性疾病,发病机制至今尚未明确,治疗存在诸多困难。患者会出现震颤，僵直，运动迟缓，姿势异常等症状。随着患病时间的推移，震颤以及僵直等症状将会逐渐加重，如果得不到合理治疗可以导致患者生活不能自理。那么目前，帕金森病的治疗现状是怎样的呢？《专家访谈录》特邀首都医科大学附属北京天坛医院神经外科张建国教授就目前帕金森病的治疗现状给予了分析。
　　帕金森病是一种慢性进展性的神经系统变性疾病，一旦发病，将跟随患者终身。因此，帕金森病的治疗强调综合治疗。帕金森病的治疗目前主要包括药物和手术两种方法。在六十年代之前，帕金森病的治疗主要是药物和手术两种方法交替进行，但无论是手术还是药物效果都不理想。自从六十年代问世以后，为帕金森病的治疗带来了一场革命，左旋多巴对于帕金森病的治疗效果非常理想，几乎能解决帕金森病早期的所有问题，也正因为如此，当时帕金森病的外科治疗几乎销声匿迹。但是，随着治疗和研究的进一步发展，发现在应用药物治疗一段时间以后，即使增加药物的剂量，症状仍不能够得到很好的改善，同时药效的时间越来越短，并出现了一些副作用，外科治疗在此时又被提上了议程。
　　在早期，外科治疗是一种破坏性手术，我们称这种破坏性手术为毁损手术。在早期，由于影像学和计算机技术的落后，导致靶点定位不准确。因此，随着外科手术的发展，既往的外科治疗方法逐步被一种新的治疗方法所替代，即（DBS，脑起搏器）。DBS的优点是显而易见的，它形成的创伤小，产生的副作用和并发症也很少，可以全面改善疾病的症状，同时还能够解决因为药物引起的帕金森病的副作用。因为，DBS被认为是继左旋多巴问世以来的治疗帕金森病的又一个里程碑，被认为是外科治疗帕金森病的首选方法。
　　目前，帕金森病的治疗仍然主要集中在药物和手术上，药物近几年发展十分迅速，涌现了很多新的药物。通过药物和手术的治疗方法，帕金森病患者可以获得较好的效果。
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DBS手术,帕金森病治疗的新技术
　　“医术精湛，医德高尚”，这是一位帕金森病患者对重新给予他生命的凌至培教授的评价。这简单的8个字，其中蕴含的却是无数患者的感激和企盼，也是医者的最高荣誉。作为在国内首先应用深部脑刺激（DBS）治疗帕金森病的专家，在功能神经外科领域，他为无数患者重启了生命之门。 中国论文网 /6/view-2476865.htm　　解放军总医院自2008年组建功能神经外科以来，凌至培教授作为第一个该科从地方引进的技术人才，利用该院先进的技术条件，成功开展了功能神经外科手术数百例，开创了该院功能神经外科的先河…… 　　远赴法国，历尽艰辛将DBS带入国内 　　中国当代医药：您是功能神经外科的专家，请问功能神经外科涉及哪些疾病？贵院功能神经外科创立2年来，主要开展了哪些手术？取得了哪些成效？ 　　凌至培：神经外科的亚专科分得越来越细。我们这个领域是功能神经外科，主要包括五大类疾病：第一大类，是以帕金森病为代表的运动障碍疾病，如帕金森病、肌张力障碍、舞蹈病等，代表性的疾病是帕金森病；第二大类：癫痫，外科涉及的是药物难以控制的顽固性癫痫，通过外科治疗达到根治或减轻的目的；第三大类：顽固性疼痛，包括一些良性的脑卒中、脑梗死以后的中枢性疼痛，药物不能控制，而通过微创、电刺激的方式达到控制的目的；第四大类：周围神经疾病，如三叉神经痛、面肌痉挛等；第五大类：精神疾病，包括攻击行为的伤人、毁物等靶症状，严重的强迫症、抑郁症、恐惧症等经过规范的药物治疗无法控制的，可以通过功能神经外科手段来治疗和解决。目前我们医院功能神经外科收治最多的疾病是帕金森病和癫痫。 　　2008年，我院组建功能神经外科，应用先进的立体定向、导航技术，结合世界上最先进的1.5T术中磁共振及其他国内外最先进的设备和医疗技术，对一些目前药物或其他方法无法治疗的功能性神经疾病开展微创外科治疗，取得了令人满意的效果，仅2009年就成功实施功能神经外科手术200例。 　　我院神经外科除CT、MRI、DSA等常规设备外，还有专用的三维DSA、术中导航系统、立体定向系统、神经内镜、术中监测系统、最先进的手术显微镜和多套显微手术器材，新一代γ刀也正在安装，国内第一台高场强术中MRI和数字化整体手术间已于2009年2月正式启用。先进的设备和精湛的技术支持居国内前列。 　　中国当代医药：1996年至1997年您曾留学法国，这对您从事深部脑刺激治疗帕金森病的研究产生了哪些影响？据了解，您于1998年8月在国内率先开展DBS手术治疗帕金森病，填补了国内空白，在实施期间是否遇到过困难？ 　　凌至培：帕金森病的外科治疗已有60年历史。早期主要是通过立体定向的毁损技术治疗。1987年，法国学者Benabid首次将丘脑高频电刺激术（DBS）应用于临床，它不但可以改善帕金森病的震颤，而且副作用少，对机体不造成任何损伤，目前深部电刺激疗法（也称脑起搏器治疗）已成为帕金森病的主要外科治疗方法。我在安徽省立体定向神经外科研究所和安徽省立医院神经外科工作时，作为国内最早的立体定向和功能神经外科中心，早在上世纪90年代初期就与法国同道有过合作和学术交流。1996年至1997年，我在以立体定向和功能神经外科享誉全球的法国巴黎十二大学Ｈenri Mondor医院做访问学者，当时法国已普遍采用了DBS治疗帕金森病。1998年回国后，我即开展了第一例DBS手术治疗帕金森病。DBS设备是费尽周折从法国带回来的，一共两套。我利用从法国学到的先进技术，使手术获得了成功。从此，DBS手术在国内落地生根。为了将DBS手术在国内传播，让更多的患者得到救治，我将DBS教学加入到安徽省立医院开展的立体定向和功能神经外科学习班。1998年以后，DBS手术逐渐在国内普及，现在全国有很多中心都开展了DBS手术。随着影像技术的发展，定位精度和安全性有了很大提高。目前，DBS治疗方法已成为帕金森病外科治疗的主要手段和治疗方法。 　　普及DBS手术， 　　让更多的帕金森病患者受益 　　 中国当代医药：DBS在帕金森病外科治疗中有哪些优势，存在哪些不足，未来的发展前景如何？ 　　凌至培：深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS），就是在大脑深部核团植入一很细的电极，传送高频电刺激来控制帕金森病等疾病症状的一种方法，可通过体外调控刺激频率（赫兹），电流、电压来获得最佳治疗效果。通过植入体内的脉冲发生器（IPG），发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经核团，抑制了引起帕金森病症状的异常脑神经信号，从而消除帕金森病症状。 　　 起搏器选择的手术靶点通常是丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹外侧核（Vim），其中丘脑底核（STN）对帕金森病的三个主要症状：震颤、僵直和运动迟缓都有很好的疗效。这种方法具有脑损伤小，副作用少，可恢复性，可调节性及可行双侧手术等优点，对年老和双侧帕金森病患者更适用，大大提高了手术的安全性和治疗效果。DBS和射频治疗的根本区别在于前者是可逆的。总的说来，DBS的优势主要有三点：一是可逆性。细胞在毁损破坏以后不能恢复，而电刺激对脑结构无破坏，通过电流刺激达到调控的目的，症状就消除了，停止刺激细胞又回到了原来的状态；对脑结构无破坏是DBS最大的优点。二是可控性，也就是可调性。在毁损时，手术过程中假如靶点有偏差或过大，已经造成损害，就不能恢复了。DBS对神经核团无破坏，是可控的。电极有四个组点：0、1、2、3。假如第一个位置出现副作用，可以降低电压，或可以选用第二个、第三个触点来治疗，消除它的副作用。三是可以双侧同时植入，达到整体的改善。如果病人双手都抖得厉害，过去只能做一侧，即使要做两侧的毁损，也只能分别做，副作用大、后遗症多，而DBS可以同时进行双侧植入。 　　多年的临床研究显示：DBS治疗帕金森病（PD）具有显著的治疗效果：一是可控制帕金森病的震颤、僵直、运动缓慢或行动不能、平衡障碍等症状；二是减少口服药物的剂量；三是能明显提高患者日常生活质量和能力。经验表明，对左旋多巴反应良好的患者效果显著。 　　但是，DBS治疗帕金森病也有它的缺陷：总体来讲，还是价格相对较贵，难以普及。目前手术费用为单人双侧20万~22万元，每5年左右需通过手术更换电池，费用为10万元。但在目前，国产脑起搏器（DBS）的研制取得了重大进展。清华大学航天航空学院教授李路明领衔的技术团队，已成功研制出第一代植入式神经刺激器，并于2009年11月开始人体临床试验。相信在不久的将来，我国帕金森病患者将能用上国产的脑起搏器，价格可能会下降很多，这样就能够使更多的帕金森病患者得到救治。 　　中国当代医药：帕金森病的外科治疗除了应用DBS，还有哪些方法，未来的发展方向是什么？ 　　凌至培：目前主要应用磁共振及电生理来定位，在实施过程中存在一定难度。在只有6~8 mm直径的脑深部核团，怎样准确地找到其位置，需要经验和技术。第二方面，因为脑部的功能还不是完全清楚，现在我们和清华大学生物工程系合作，研究脑机接口或脑机交换，但怎样和临床结合，还需要进一步探索和研究。第三方面，药物和手术治疗不能够根治帕金森病。帕金森病的根本问题是细胞凋亡，多巴胺产生少了。如果能把细胞植入进去，在体内存活并分泌多巴胺，就能够从根本上治好帕金森病。这方面的基础研究在临床方面还没有取得突破性的进展，这是目前我们研究的方向。
　　一丝不苟，是每位医生的基本准则 　　中国当代医药：从事医生这个职业，肩负的不仅是责任，还有风险，而且终生都要不断学习、探索，而您从事功能神经外科这一前沿性的学科，需要付出的就更多。在这方面，请您谈谈您的感想和认识。 　　凌至培：其实也没什么特别的。已经做了这一行，就必须一丝不苟、不断创新，不能有一丝懈怠。做医生很辛苦，风险很大，几乎没有任何节假日，周末都要来查房。长年累月，渐渐成了习惯。这并不是说我多么高尚，这是作为一名医生的基本准则。从事医生这个职业，必须甘于奉献，严谨认真。因为任何一个小的疏忽，都有可能给病人造成严重后果。为了让更多的病人了解DBS，了解帕金森病的治疗方法和自己的病情，我常年向病人公开自己的电话，并通过QQ和网页解答病人的疑问，给病人和家人以治疗的信心。 　　此外，我之所以能够在功能神经外科方面取得现在的成果，要感谢我的老师――立体定向专家汪业汉教授和其他前辈们。汪业汉教授对工作一丝不苟的精神一直影响着我，也是在他的支持下，我得以赴法国留学，才让我有机会接触到DBS，并引进国内。所以，有了这些专家和前辈们的毕生努力，通过他们的引导，功能神经外科才得以蓬勃发展…… 　　 采访结束了，凌至培教授的淡然、儒雅和谦逊给记者留下了深刻的印象，这位从大山里走出来的骄子，正在用他的质朴和执着，缔造着神圣的医者之魂。在以后的医学道路上，他必将用自己的坚韧和智慧，攻克一个个难题，让更多的功能神经外科疾病患者受益，惠泽苍生。 　　专家简介 　　凌至培，曾任安徽省立医院定向神经外科主任，神经外科行政副主任，主任医师，安徽医科大学副教授、硕士生导师，北京三博复兴脑科医院神经外科一病区主任，清华大学第二附属医院功能性神经外科主任；现为解放军总医院神经外科主任医师、教授，立体定向和功能性神经外科负责人。《立体定向和功能神经外科》、《临床神经外科学》、《中国肿瘤与放射治疗》杂志编委，世界疼痛协会中国分会常委。率先开展帕金森病的深部脑刺激治疗，填补了国内空白，并已向全国推广；神经内窥镜在神经外科中的应用，填补了安徽省内空白；成功开展原发性三叉神经痛外科综合治疗等新技术；MR导向立体定向毁损治疗难治性精神病的应用研究。2005年5月至2007年作为负责人成功地举办了北京三博复兴脑科医院第三届全国立体定向和癫痫外科技术新进展学习班。2009年9月成功举办了解放军总医院全国功能性神经外科新进展学习班。 　　主持并完成了1999年度安徽省自然基金课题《深部脑刺激治疗帕金森病的应用研究》；2002年度安徽省卫生厅资助课题《原发性三叉神经痛外科综合治疗的应用研究》；参与国家“十五”攻关课题《神经干细胞增殖分化及移植治疗帕金森病的应用研究》的研究。获安徽省人才开发资金资助一项；2004年安徽省科技进步三等奖一项；2004年安徽省科技进步二等奖一项；2005年安徽省科技进步二等奖一项；2008年主持清华―裕元医学科学研究基金课题《脑深部电刺激治疗顽固性强迫症的临床应用研究》。 　　 　　“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
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&DBS治疗帕金森病的适应症和禁忌症
DBS治疗帕金森病的适应症和禁忌症
DBS治疗的适应症为：
①原发性帕金森病；
②对左旋多巴制剂治疗有效；
③药物疗效减退或出现症状波动及开关现象；
④因副作用不能耐受药物治疗。
⑤对侧做过毁损手术并出现并发症。
禁忌症为：
①有或存在其他不能耐受立体定向手术的严重内科疾病；
②伴有、自杀倾向、严重忧虑等。
③晚期帕金森病人,生活完全不能自理,卧床不起者。
& 手术年龄并不受严格限制。对于帕金森叠加综合征（Parkinson Plus）如Shy-Drager综合症(SDS)、纹状体变性(SND)、进行性核上型麻痹(PSP)及橄榄-桥脑-小(OPCA)等，由于其病理生理基础不同于原发性帕金森病，对DBS的治疗反应较差，手术选择应慎重。这些综合症往往存在锥体束症状如病理征阳性，小脑症状如共济失调，对左旋多巴的治疗反应差，籍此可与帕金森病相区分。
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