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NEJM临床综述预告: 让ICU临终患者有尊严的逝去
在危重症医学版块,NEJM每个月的中旬都会向读者发起针对同一患者出现不同疾病的提问,然后月底发布相关的综述文章。截至14年5月底,NEJM共发布了10个话题讨论及其对应的综述文章:13年08月:严重脓毒症/脓毒性休克13年09月:复苏液体13年10月:循环性休克13年11月:机械通气诱导的肺损伤13年12月:急性肝衰竭13年01月:ICU镇静与谵妄14年02月:重症监护出血和凝血功能障碍14年03月:危重症患者营养14年04月:ICU获得性肌无力和恢复14年05月:创伤性颅内压增高6月份,NEJM关注的是ICU临终患者的进一步治疗决策。有关病例基本介绍如下:前情回顾:一例77岁患者,既往有高血压和高胆固醇血症史(治疗中),先前有严重嗜酒喜好并伴有轻度认知功能障碍。该患者因乙状结肠穿孔并发腹膜炎行Hartmann手术(直肠乙状结肠切除+直肠残端封闭+近端肠管造瘘)后收入ICU治疗。术后因ARDS而进行小潮气量+PEEP机械通气,同时进行抗脓毒性休克治疗。ICU治疗过程中因使用对乙酰氨基酚出现轻度的DIC和急性肝坏死。随后出现ICU获得性疲劳,尽管患者进行了积极的运动。患者在ICU治疗15天后脱机,转入外科病房。随后的第三天,发现患者坠床,检查时发现患者睁眼可,但吐词不连贯,右半身活动减少。瞳孔等大等圆(大小适中),对光反射灵敏。头颅CT显示左脑急性硬膜下血肿、出血性脑挫伤,并伴有中线移位(5mm)(对于患者表现的颅内压增高的治疗方式,共有2898人参与了投票,其中67%的投票者支持立即清除硬膜下血肿)。患者被送至手术室行开颅术急性硬膜下血肿清除。此次出现问题:术后12天(期间无镇静治疗),患者仍处于昏迷,机械通气中,左侧病理反射阳性。临床医生一致认为该患者不太可能有功能恢复。提问:对于进一步治疗,你将如何决策?A.谈话,劝家属放弃机械通气B.谈话,明确患者遗嘱意愿后再决定C.谈话,问是否愿意让患者接受气切D.谈话,告知你将执行气切PS.这个被讨论了将近一年的患者终于开始谈其临终了,NEJM是否也该换个口味了?让我们拭目以待,看看7月份他们会出什么点子。NEJM将在月底发布该话题的综述文章,如果有临床必要,我们会第一时间将文章内容进行梳理并分享给大家。部分读者的评论:1、该患者年龄77岁,已经达到了一个美国男性的期望寿命。考虑到他有很多内科问题,尤其是痴呆,即便是他恢复意识,他不太可能继续享受余生。当然了,应该和他的家属谈话,问及他发病先前有没有什么意愿。治疗医师应该直接明了的告诉家属该患者的预后和生存前景。2、面对这么多医疗选择和干预措施,让那些外行的家属进行选择是不公平的。但是,让家属知道患者目前或以后的功能有多差、寿命有多短将显得更加有用,因为外行人对于这些概念更容易理解,这样他们也更容易做出选择。3、除了谈话我什么都不做。我只是会与他们谈话,对几个选择进行解释,然后让他们自己选择。4、寻求医院伦理委员会的帮助。如果患者有生存的意愿理所当然要对其意愿进行负责,但当无法确定患者及其家属的意愿的时候,有必要向医院伦理委员会做一个正式的咨询。5、只做支持治疗。很多脑科医生会经常遇到这种情况。对于我来说,我会向家属介绍患者目前的情况,建议他们停止机械通气,患者将免遭痛苦,我会说只能希望患者能安详的离开人世。6、让自然决定患者未来的路。7、我和这个患者情况相近,我今年79岁,高血压治疗中,也有高胆固醇血症,很有可能也有轻度的认知功能障碍。我很幸运有自己有一个钟爱的妻子和家庭,感谢他们能分享我的无神论。如果出现这种情况,我希望自己以吗啡全麻结束生命。凭什么我会以为这种结束方式是有损尊严的呢?8、没有意义的活着就不要活着。我今年83岁,我当然不想死。但遇到这种情况时我不想让医生继续做非常荒谬的生命支持。9、生命不只是一具躯壳。我今年72岁,目前我身体非常好。我已经立下了一个生前遗嘱,我的家人会按照我的遗愿和上面的提示让我安详的睡入永生。我一生中拥有挚爱的家人、朋友,拥有健康的食物,旅行等等。没有这些我只是一具躯壳而已。
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PPT制作:万荔归属:中国急危重症网,转载请注明出处!指南:由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定。发表来源:中华神经科杂志. ):435-444.
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