梗阻性结肠癌的外科治疗原则_百度拇指医生
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?梗阻性结肠癌的外科治疗原则
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①右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。②对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；③左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。④对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。直肠癌的治疗原则：手术切除是直肠癌的主要治疗方法，术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。
原则是以手术切除为主的综合治疗，对于无法行根治性手术患者则仅行原发灶肠段切除吻合术！治疗目的：1、解除消化道梗阻现象；2、切除原发性癌肿及侵润性病灶；3、术后化疗减少脱落癌细胞！
结肠癌的治疗仍以外科手术为根治的基础，有手术适应证者仍以外科手术为首选治疗方式。其根治性手术为原发灶大块切除。 　　　结肠癌与其他癌症相同，为一种以局部表现为主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的综合治疗或适当的辅助放疗、化疗是临床日益重视的方面，但至今仍有争议，未能见到令人振奋的结果。治疗失败者中，常见的是局部复发及转移，包括肝及淋巴结、肺、脑等。因而临床除提高早期或无症状阶段的诊断率外，不仅应致力于提高辅助治疗效果，同时外科医生应精心设计各个体病例的手术治疗，努力提高手术根治成功率。包括从术前准备、术式设计及术后治疗随访，以及各阶段的辅助治疗等均应有所规划。从各病例肿瘤局部，有无扩散及其范围，拟定个体化的整体治疗方案。　　1.手术治疗　　(1)术前估计：　　①全身情况的估计：包括一般生理状况、心肺功能及有无慢性消耗性疾病，如糖尿病、高血压，以及过去史与手术史。注重一般的病史与体检以及实验室检查，如有功能影响或低蛋白血症、贫血等，在积极进行术前准备同时给予适当纠正，争取限期手术。　　②肿瘤扩散的估计：A.腹部检查有无腹水，结肠癌伴腹水者往往反映腹腔内种植。B.腹壁皮肤或皮下有无结节，尤其脐部结节，腋下、锁骨上有无肿大淋巴结。C.肝脏大小，有无黄疸，触及肝脏时，有无结节及硬度如何。D.腹部触诊，有时可触及肿块，在位于盲、升、降及乙状结肠者，注意大小、硬度同时应触诊其活动度，有无粘连、固定等。E.直肠指检时探查直肠膀胱窝，有时通过直肠壁偶尔亦能触及乙状结肠及上段直肠癌的肿块。但难以除外继发感染所致的肿瘤固定。E.扫描技术检测扩散情况。　　③同步肿瘤的发现：结肠癌同步肿瘤存在较常见，一般占3%～9%，其中30%为腺瘤，故术前应有估计。如无梗阻者，术前结肠全长内镜检查和(或)气钡灌肠，应列为常规。　　④术前分期的估计：是目前临床所关注的重点之一。虽然有各种方法帮助诊断但对其意义仍有不同看法，超声检查及CT检查仍列为常规检查方法：CEA检测有助于对预后的判断，高水平CEA提示广泛转移(肝、骨等)的存在可能，应强调的是最终的分期不能单依据某一项目指标，而应以手术及病理相结合的临床病理分期为准。　　(2)肠道准备：开始阶段，除进食液体外，患者饥饿4～5天，往往需提前住院，逐渐进行术前准备，包括禁食无渣成分饮食，口服全肠灌肠液，清洁灌肠及直肠清洗等。以上方法或合并应用，或择其之一，其要点在于要适应不同的要求。　　①饮食调整：术前2天进无渣半流质，前1天进流质饮食，术晨禁食。如饥饿者可进少量糖水或巧克力糖，牛奶应避免。　　②应用清泻剂：　　A.口服离子泻剂法：离子泻剂的处方为：氯化钠3.07g，氯化钾0.38g，碳酸氢钠0.47g,，上述剂量为1包量，共6包。每包用温开水500ml冲饮。在术前1天口服。每20～30分钟服1包。服后1h即可产生腹泻，至排出物为水样无粪便时即可。该准备方法简便、经济，肠道清洁度高，但对有肠梗阻，心、肾功能不全，高血压病的患者慎用。　　B.口服33%硫酸镁：于术前1天10ml/次，1次/2h，一般全天总量5～15g。服用33%硫酸镁稍后，饮用5%糖盐水或生理盐水1000ml。约30～45min后产生腹泻。硫酸钠亦可代替硫酸镁，对肠道刺激略低。该准备方法较适宜有不全性肠梗阻的病人。　　C.口服蓖麻油：术前1天夜，30～45ml/次，稍后适量饮水，3～4h后产生腹泻。亦可与盐水灌肠及流质饮食同时应用。该方法可有恶心、呕吐、腹痛反应。　　D.口服甘露醇法：术前1天口服20%甘露醇250ml，之后口服生理盐水ml，约半小时后即可产生腹泻。但需注意甘露醇在肠道中细菌分解后可产生易燃气体。若治疗用高频电时，由火花可引起气体爆炸，导致肠穿孔、肠损伤。应用惰性气体CO2或N2O可置换肠道内气体，防止意外发生。　　E.盐水灌肠：术前1天晚行结肠灌洗，亦可配合口服清泻剂使用。　　③紧急情况下手术中肠道准备：旨在清除近段梗阻肠段的腔内容物，以期进行一期肠吻合，只有上段肠腔排空清洁才可安全地进行吻合。结肠大出血者术中进行清洗肠腔，才能较容易识别出血所在。根据梗阻不同部位，设计术中灌洗排放肠内容的方法：　　A.乙状结肠或左半结肠手术：经阑尾切除根部，开口插入Foley导尿管，留置作冲洗液进入口。小心游离左半结肠，梗阻上方置入2根弯主动脉钳，于其间的肠段前壁作荷包缝合，向近端置入一麻醉机用螺纹管，另一端连接于手术台下的塑料排污袋或筒，以离子溶液冲洗至水清(图5)。肿瘤远段亦作游离，并进行自肛门向上清洗，防止污染及损伤肠壁。　　 　　B.直肠低位吻合手术：进行直肠清洗，患者取膀胱截石位，在游离直肠后于肿瘤下方横夹直肠，置气囊Foley管直接插入肛门冲洗下段直肠，反复冲洗达水清澈。此外在冲洗后，可进一步以苯扎溴铵(新洁尔灭)或稀碘酒消毒直肠，有助于降低吻合口漏发生率。　　(3)外科手术原则：根治在于能达到治愈目的，不能获根治的手术为姑息性手术，根治术需切除相应的淋巴回流区域，至于切除多少结肠与相应淋巴组织，仍应依赖于个体化的设计。正确的结肠切除范围很大程度上取决于需清除区域淋巴引流范围及应切除血管的范围，血管切除愈多切除肠管亦多。　　①右半结肠根治切除的范围及步骤：位在右半结肠癌行典型的右半结肠切除，将盲肠、升结肠、肝曲及近段横结肠-回结肠动脉，右结肠动脉及结肠中动脉的右侧分支分别结扎切断，并包括远段回肠10cm一并切除。有人认为真正的根治手术应切除结肠中动脉主干，尽量靠近肠系膜上动脉。因而增长了横结肠的切除，仅横结肠的远段1/3遗留作吻合。　　盲肠及升结肠切除需结扎回结肠动脉，右结肠动脉及横结肠中动脉近其根部，切除肠段多少视个体情况而定，有时位于盲肠者可保留结肠右曲，但有时则不可能。肝曲结肠肿瘤，结扎结肠中动脉右侧分支及右结肠动脉，保留回结肠动脉，从而确定肠段切除的长度。典型的切除范围见(图6A)。　　手术步骤：游离盲肠、右结肠及结肠右曲，切开或电灼切开右结肠旁沟腹膜，沿盲肠外向上达肝曲，分开大网膜进入小网膜囊，将结肠推向中线向左侧牵拉，推离创面疏松间质组织，见系膜内叶及各血管、背侧后腹壁见有精索(或卵巢)血管、输尿管及十二指肠降部。结肠完全游离后，于各拟切除血管根部结扎切断，分离拟切断部位结肠及回肠末段距瓣膜10～15cm处，包括相应系膜血管，行回肠、横结肠端侧或端端吻合。端侧吻合为位于距闭合横结肠断端2～3cm处(图6B)。　　 　　②横结肠癌根治切除的范围：右侧横结肠癌已包括在右半结肠切除术，脾曲癌包括在左半结肠切除，在两者之间者则作横结肠切除或扩大的左或右半结肠切除。其切除目标为横结肠大部及附着的大网膜，结肠中动脉与相应的淋巴回流。首先分离胃大弯侧的大网膜，分离结肠两侧曲部及膈结肠韧带，将横结肠向下牵引，左曲者要向上拉开创口，达到好的暴露。如横结肠很长而切除的横结肠不很多，则不必分离膈结肠韧带，切除后端端吻合，修补横结肠系膜(图7)。　　 　　③左半结肠癌根治切除的范围：自乙状结肠系膜分离腹膜，沿结肠旁沟将结肠推向内侧(右侧)，最初见左输尿管，向外推开左精索及腹主动脉下段，左髂骨动脉及静脉，随即游离脾曲，打开胃结肠网膜暴露横结肠中动脉，于左侧分支交界处分离，以备切除横结肠远段。小心分离脾结肠以避免撕破韧带脾包膜而出血，导致不能不作脾切除。游离左结肠后腹膜，暴露肠系膜下静脉并分离脾静脉，小心结扎切断，保留乙状结肠系膜与左结肠血管交界处，在腹膜后上方见十二指肠第3、4部，将十二指肠空肠曲向下牵拉达主动脉分叉处，暴露肠系膜下静脉，细致结扎之，同时清扫腹主动脉旁淋巴结，然后切断肠段，按常规端端或端侧吻合，亦可行侧侧吻合，修补腹膜裂隙(图8A)。保留部分横结肠或乙状结肠(图8B)。　　 　　④乙状结肠癌切除范围：分离乙状结肠直肠交界处，患者取头低位以适应分离及结扎血管，大部分位于乙状结肠肿瘤，将血管从根部分离，即在左结肠血管之下，结扎系膜血管切除乙状结肠，行结肠直肠上段吻合，相当于骶隆突水平(图9)。　　 　　⑤根治与姑息切除的选择：原来认为有转移不能根治者行姑息手术，为此，在一些情况下，往往有不同结局，因而也有不同的选择。有报道在肿瘤已有固定的患者，行根治性切除术后仍有1/4以上的5年生存率。腹膜有散在结节或有肝散在转移者拟行姑息手术，但必须行冷冻切片证实是否为以往手术致滑石粉异物肉芽结节，而不是转移或肝转移，尤其是单个的转移结节仍应行根治切除。
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肠梗阻、肠胀气，大便干结，排便困难 反复肠梗阻
状态：就诊前
希望提供的帮助：
长期这样梗阻，便秘，无法正常工作，影响生活。请问该如何治疗？谢谢！
首先应口服泻剂，调整饮食、生活习惯。必要时可行排便造影和慢传输试验。
状态：就诊前
2012年做的：肠镜显示有黑变病，慢运输144小时仍未排出标志物。
状态：就诊前
之前的检查报告单
黑便病是由于长期吃泻药所致。如果您的顽固性便秘是由结肠慢传输和冗长所致，可来我院行腹腔镜下结肠次全切除、升结肠直肠侧侧吻合（金陵术）
状态：就诊前
必须手术吗？我目前未婚，以后有什么影响吗？
状态：就诊前
再就是是肠梗阻后大便成颗粒状，无便意，之前好好的
如果内科药物治疗无法缓解，严重影响生活质量的顽固性便秘，特别是存在结肠冗长解剖学基础和慢传输功能学基础，则要考虑手术治疗。
状态：就诊前
使用付费咨询服务
患者李***购买了大夫网络咨询（60元/3条回复）
状态：就诊前
你好，李大夫，我最近又肠梗阻复发，早上在当地就医下午就通，平时也无便意，通过灌肠拉出来也是羊粪状，这样反复多次，想去您那里就医，网上预约到4月22日，我想能否于4月15日给我加号，因为我是人民教师，这次就医请假已经耽误学生很多课了，麻烦能否给我加号到4月15日
状态：就诊后
使用预约转诊服务
李***，医生已同意您的门诊预约申请
患者姓名：李***（保密）
**********（保密）
就诊时间： 09:00:00
就诊疾病：
病情描述：
就诊程序：
1、这是跟医生个人的预约。只有医生或他指定的助手知道这个预约。
2、先要在医院里指定地点找到医生本人，出示转&诊短信凭证，请医生开转&诊条。
3、持医生开具的转&诊条，挂号室挂号后排队看病。
特别注意：
1、不得爽约！
2、医生有可能临时停诊。
3、仅保证您当天就诊可以看上医生，并无任何优先，请按挂号顺序看病。
状态：就诊后
李大夫：我是西安的，今早看过门诊，慢传输性便秘加结肠冗长引起的肠梗阻反复，我这种情况之前的先例多吗？手术后恢复的怎么样？对以后会有什么术后后遗症吗？
您的情况是我们常规治疗，绝大多数获得良好生活质量
状态：就诊后
李大夫，听说有肠道起搏器，这个和切除有什么区别。哪个更有利于
适应症不同，您的病程长，检查已明确结肠慢传输、冗长，盆底解剖和功能改变，只有手术才能解决问题
状态：就诊后
谢谢李大夫，我去之前和您先联系。
李元新大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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询问2：现在是否可以喝脱脂牛奶？
询问3：转氨酶高...
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2、最近都只是吃稀饭，喝汤，上次是3月16号开始化疗，18号出院的。马上又要开始第二次化疗了，体力跟不上该怎么办？
3、转氨酶高，附件有最...
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病情描述：手术后肠结口狭窄不完全梗阻可以放肠支架吗？
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疾病名称：阑尾炎&&
希望得到的帮助：伤口愈合正常吗
病情描述：阑尾炎，这个刀口恢复的正常吗？切除5年，一直有红，切除后注意什么
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疾病名称：肠粘连，腹痛腹胀&&
病情描述：我8岁做的澜胃炎，现在33岁，这几年经常复发，都是晚上复发，肚皮右侧，上吐下泻
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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复杂肠梗阻、肠外瘘、肠衰竭的外科治疗；胃、结直肠肿瘤腹腔镜手术；切口疝及造口旁疝的腹腔镜手术；腹腔镜...
李元新，医学博士，清华大学附属北京清华长庚医院胃肠外科主任、主任医师、教授。美国器官移植学会小肠移植...
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&&&改良腹腔镜辅助 Duhamel 结肠次全切除术治疗长段型先天性巨结肠症
改良腹腔镜辅助 Duhamel 结肠次全切除术治疗长段型先天性巨结肠症
Modified Laparoscopic Duhamel Subtotal Colectomy for Extended Hirschsprung’ s Disease
目的：探讨改良腹腔镜辅助Duhamel结肠次全切除术治疗长段型先天性巨结肠症（ Hirschsprung disease ，HD）的并发症和疗效。方法回顾分析2010年3月～例长段型HD资料，男7例，女5例，中位年龄8月（5月～6岁）。其中移行区位于降结肠近端8例，横结肠2例，结肠肝曲1例，升结肠1例。7例行结肠造瘘。手术主要改良之处：经肛门齿状线上方直肠后壁切口将结肠拖出至肛门外，用Endo－GIA肛门外切断并封闭，保留直肠残端4～5 cm。然后结合Deloyer技术将升结肠拖下与原直肠后壁端侧吻合，再将Endo－GIA切缝器两肢分别放入原直肠和新直肠，切开两段肠管间隔并行侧侧吻合。观察术中术后并发症及排便功能。结果12例均在腹腔镜辅助下完成次全结肠切除升结肠Duhamel拖出术，平均手术时间170 min（125～240 min），未出现术中并发症，无吻合口漏。4例诉肛周疼痛，1例术后5天便血，保守治疗治愈。大便频率2周以内4～15次／天，恢复到正常排便频率（1～2次／天）时间平均3．5月（2．2～5个月）。平均随访时间32个月（3～46个月），2例术后小肠结肠炎，1例早期有便秘症状，均保守治疗治愈。无闸门综合征和粪石发生，无大便失禁。结论改良腹腔镜辅助Duhamel结肠次全切除术治疗长段型HD安全有效，排便频率恢复正常快。肛门外处理直肠盲端简单可靠，腹壁创伤小。
摘要： 目的：探讨改良腹腔镜辅助Duhamel结肠次全切除术治疗长段型先天性巨结肠症（ Hirschsprung disease ，HD）的并发症和疗效。方法回顾分析2010年3月～例长段型HD资料，男7例，女5例，中位年龄8月（5月～6岁）。其中移行区位于降结肠近端8例，横结肠2例，结肠肝曲1例，升结肠1例。7例行结肠造瘘。手术主要改良之处：经肛...&&
Abstract：
Objective To discuss the efficacy of modified laparoscopic Duhamel subtotal colectomy for extended Hirschsprung’s disease (HD). Methods Between March 2010 and January 2014, 12 children (male, 7female, 5 cases) with extended HD underwent a modified laparoscopic Duhamel subtotal colectomy .The median age at operation was 8 months old ( 5 months-6 years).The level of the transition zone was in the proximal descending colon in 8 cases, the transverse colon in 2 cases, the hepatic flexure of the colon in 1 case, and the ascending colon in 1 case, respectively.Seven children received a colostomy .During the operation , extracorporeal low rectal transection was performed by using Endo-GIA through the incision in the posterior rectum above the dentate line, with short rectal stump 4 -5 cm in length.Then the ascending colon was pulled down to perform an end-to-side anastomosis with the rectum by using the Deloyer artifice .Finally, a side-to-side anastomosis was conducted between the rectum and reconstructed rectum by using Endo-GIA.Intra-and post-operative complications and bowel functional outcomes were evaluated . Results The operation was completed laparoscopically in all the patients .The mean operating time was 170 min (125-240 min). No intraoperative complications were observed .No leakage was observed .Defecation frequency within two weeks was 4-15 times per day.Timespan to obtain normal frequency (1-2 times per day) was 3.5 months (2.2-5 months).The mean follow-up period was 32 months (3-46 months).The enterocolitis occurred postoperatively in 2 cases, 1 of which showed episodes of constipation during the early follow-up period , and they were all responded to conservative treatment .All achieved normal defecation without incontinence and gate syndrome . Conclusions Modified laparoscopic Duhamel subtotal colectomy for extended HD has quick recovery and good bowel functions .Extracorporeal rectal transection using Endo-GIA was easy to perform and credible , with less damage to the abdominal wall .
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&&&顽固性便秘合并继发性巨结肠患者围手术期的营养支持
顽固性便秘合并继发性巨结肠患者围手术期的营养支持
Perioperative nutritional support in refractory constipation patients complicated with megacolon
目的 探讨围手术期肠内营养支持对顽固性便秘合并继发性巨结肠的外科治疗预后的影响.方法 回顾性分析2007年6月至2011年6月在我院接受手术治疗的78例顽固性便秘合并继发性巨结肠患者的临床资料.结果 78例患者均经过胃肠减压和全静脉营养支持治疗,34例患者肠道恢复通畅,再行2周的全肠内营养支持后择期手术(肠内营养组,enteral nutrition组).另外44例无法恢复肠道通畅者,未接受肠内营养支持治疗,直接手术(未接受肠内营养组,non-enteral nutrition组).手术方式包括金陵术(结肠次全切除+升结肠-直肠后壁侧侧吻合术)45例、金陵术+末端回肠保护性造口术6例、结肠全切除+末端回肠与直肠后壁侧侧吻合术18例、结肠全切除+末端回肠临时造口术9例.术前接受肠内营养的患者的并发症发生率(肺炎0％vs 11.4％、吻合口瘘0％vs 11.4％、吻合口出血2.9％ vs 18.2％、手术造口率0％vs 34.1％),均明显低于术前未接受肠内营养支持组的患者,2组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).术前接受肠内营养组的患者,术后1个月的机体指标(包括体重、去脂体重、蛋白质含量、细胞内液、细胞外液、体重指数等)的改善优于未接受肠内营养组.结论 顽固性便秘合并继发性巨结肠需外科治疗,术前应尽可能恢复肠道功能,行肠内营养支持治疗,可显著降低围手术期并发症发生率.
摘要： 目的 探讨围手术期肠内营养支持对顽固性便秘合并继发性巨结肠的外科治疗预后的影响.方法 回顾性分析2007年6月至2011年6月在我院接受手术治疗的78例顽固性便秘合并继发性巨结肠患者的临床资料.结果 78例患者均经过胃肠减压和全静脉营养支持治疗,34例患者肠道恢复通畅,再行2周的全肠内营养支持后择期手术(肠内营养组,enteral nutrition组).另...&&
Abstract：
Objective Refractory constipation,when complicated with megacolon,is difficult to manage.This study aimed to compare the clinical outcomes of different preoperative nutritional therapies on refractory constipation patients complicated with megacolon.Methods Patients of refractory mixed constipation complicated with megacolon receiving surgical interventions between 2006 Jun and 2011 Jun were enrolled.Perioperafive nutrition support was evaluated in terms of postoperative recovery.Results 78 constipation patients received therapies of NPM,gastrointestinal decompression and total parenteral nutrition during the first 7-14 days.34 patients retained intestine patency and after 2 weeks of enteral nutrition therapy,they (enteral nutrition group) successfully received selective surgery.The other 44 patients (non-enteral nutrition group) received emergency surgery after correcting homeostasis.The surgical procedures included Jinling procedure (n =45),Jinling procedure plus ileostomy (n =6),total colectomy plus ileum-rectum side-to-side anastomosis (n =18) and total colectomy plus ileostomy (n =9).EN group patients had a significant low rate of pneumonia (0％ vs 11.4％),anastomotic leakage (0％ vs 11.4％),anastomotic bleeding (2.9％ vs 18.2％) and ostomy (0％ vs 34.1％),compared with N-EN group.At one month follow up,the nutrition status was significantly better in EN group than that in N-EN group.Condusions Refractory constipation complicated with megacolon required surgical intervention.Recovering the intestinal patency and receiving enteral nutritional support therapy preoperatively benefits patient's recovery.
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