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是谁给银屑病儿童留下了伤疤？
是谁给银屑病儿童留下了伤疤？
教授 主任医师 &&|&&
中国医学科学院皮肤病医院
&&&&&患儿，男，10岁，因全身反复出现“红斑、水疱、糜烂”1年余，头部、双下肢破溃半个月入院。患儿约在1年前首先于头部出现少量鳞屑性斑片，继之躯干、四肢亦散在出现同样皮疹。在当地医院诊断为“牛皮癣”，给予内服迪银片、维生素E、叶酸，外用去炎松软膏，治疗一段时间后皮损好转，但反复发作。去某医院注射过几次“一针灵”(后证实为糖皮质激素曲安奈德，40mg／支)后，皮损曾一度消退，但不久病情加重、皮损明显增多，随就诊于一家私人中医诊所。因病情反复发作，故在近1年时间内，该诊所医生反复多次给患儿外用一种配方保密、自制的“八金拔毒膏”，每次外用于皮损处均有烧灼和疼痛感，此后起水疱、糜烂，继之结痂，而后留有瘢痕。半个月前，因患儿头部、下肢又有皮疹出现，再次外用该药膏后，局部又出现水疱、糜烂并伴发热，随后急诊入院。患儿父母提供的“八金拔毒膏”实物为纸盒包装的棕褐色糊膏，有较强烈的腥臊气味，但无法得知其配方内容，用普通pH试纸测试，结果呈强碱性反应。检查：体温：38.4℃，脉搏：112次／分，呼吸：24次／分。患儿发育、营养良好。系统检查无异常发现。皮肤科情况：头部、双下肢可见直径1～3厘米糜烂、溃疡及结痂35处，糜烂、溃疡处有较多渗液，双小腿的结痂呈烧焦状、深黑色，周围有明显炎症性红晕。触痛明显。另外，头部、躯干及四肢尚可见散在分布、大小不等、形状各异、新旧不一的瘢痕271处。但全身未见银屑病的典型皮损。结合病史诊断为：强碱类化学烧伤，银屑病，强碱类化学烧伤后瘢痕。治疗经过：入院后给予内服赛庚啶，红霉素，糜烂、溃疡处用1∶500碘伏湿敷后，复方泼尼松软膏(内含维生素A、地卡因、泼尼松和庆大霉素)和肤康霜(成分为积雪甙)混合外用。治疗第16天，糜烂、溃疡及结痂皮损全部消失。溃疡处留有暗红色瘢痕。但在治疗第12天、第15天时，头部和下肢分别出现小片鳞屑性红斑，有典型的薄膜现象和点状出血，这证实原发疾病为银屑病。改服中成药银屑灵冲剂，住院20天后带药出院。讨论：银屑病通常对机体并不构成危害，但因患者及家人心理和精神上的压力而乱投医、滥用药者不在少数，加之江湖庸医的虚假承诺，劣药、假药的泛滥，造成患者病情加重，乃至危及生命的事例亦屡见报告。本例患儿家住农村，其父母文化水平不高，病急乱投医，不仅让患儿接受注射激素类药物，还听信私人开业医生的劝诱，在长达近1年的时间内使患儿反复、多次受到伤害性治疗，以致造成全身270余处瘢痕，最后一次治疗造成30余处糜烂、溃疡及结痂，确实令人触目惊心!当我们说明患儿的病情系伤害性治疗所致，并叮嘱其家长今后在治疗上的注意事项时，其家长亦痛心疾首、后悔不已。作为皮肤科医生，我们虽无法干预医疗、医药及广告市场，但可以也应该广泛宣传银屑病的科普知识，让广大银屑病患者正确对待疾病，到正规医院皮肤科进行合理、适当的治疗，以避免像本例患儿这样的悲剧重演。(此例报告发表在中华皮肤科杂志2002年第2期上，作者曹元华)附录1银屑病滥用药物的原因和后果&&&&&银屑病虽然在某种程度上影响患者的生活质量，但通常并不严重影响患者的身体健康，更不会危及患者的生命。故我国一些皮肤病专家就银屑病提出了包括药物在内的治疗思路，如注意整体观念，近期和远期疗效并重，卫生经济学和个体化用药，重视心理治疗，联合、顺序、交替、间歇疗法，健康教育，以及安慰剂疗法等。这无疑会给患者带来长远的利益，但就我国数十年来，尤其是十数年来对银屑病治疗的现状来看，与专家的意见和思路相去甚远，滥用药物的情况比较常见，所谓滥用药物(drug&misuse)，可以理解为：由于医生、患者、患者亲属、药品广告，以及虚假医疗宣传等方面的因素，导致药物使用的不规范、使用不当、错用或误用、过度治疗、伤害性治疗以及胡乱用药等各种情况。从总体上来看，滥用药物的现象和原因以患者、药品广告，以及虚假医疗宣传方面的因素为主。而医生方面的因素大多与过度治疗有关。现就银屑病滥用药物的原因和后果作一初探。1．患者盲目求医问药：这是滥用药物的最常见原因之一，也是一个非常普遍的问题，不光是银屑病患者，其他疾病患者也同样，为追求快治、根治而奔走于各级医院，不惜投奔江湖游医，甚至自制药物自己治疗。如一位10岁男童患有寻常型银屑病，为能达到快速治愈，曾多次肌内注射糖皮质激素曲安奈德，导致病情不断加重。其家在农村、文化水平不高的父母竟听信江湖游医的虚假承诺，在长达1年的时间内，反复、多次接受该江湖医生的“八金拔毒膏”(强碱性外用药)伤害性治疗，最后一次治疗就造成30多处糜烂、溃疡，引起患儿疼痛、高烧而住院，患儿全身不可逆性化学烧伤瘢痕竟达270余处。遗憾的是，在患儿多次受到伤害性治疗，全身已经瘢痕累累的情况下，其父母不但未及时中断患儿的治疗，同样患有寻常型银屑病的患儿的母亲，竟然也接受该江湖医生的相同治疗，留下35处化学烧伤瘢痕。然而，该游医却心安理得地收取了昂贵的“治疗”费用。可悲的是，患儿住院期间当医护人员提醒其父母可以起诉该江湖医生，追究其伤害责任，挽回经济损失时，这对农村夫妇竟然说，都是熟人，人家又不是故意治坏的。真是哀其不幸、怒其不争。患者由于治病心切、急于见到疗效而胡乱治疗者，并不少见。如郭宝科(1993)曾报告1例30岁男患者，用含汞中药制成香的形状点燃、吸入治疗银屑病，同时口含该药，18天后出现急性汞中毒并诱发红皮病型银屑病。孙炜(1992)曾报告1例21岁女性银屑病患者，竟然自己将皮损的鳞屑全部剥脱后外用砷化物(红矾、雄黄)治疗，于次日出现中毒症状，5天后死亡。王正文(1994)报告1例34岁男性银屑病患者，为急于求成，在3天半内服用500克昆明山海棠生药煎剂，导致死亡。这些都是血的教训。2．江湖游医的虚假承诺：这也是造成银屑病患者滥用药物的主要原因，甚至是伤害性治疗的主要原因之一。虚假承诺是江湖游医的拿手好戏，近年来已经达到了泛滥的程度。街头巷尾、电线杆上经常可以看到祖传秘方、偏方，退休老中医，老军医包治、根治牛皮癣的小报，具有极大的诱惑性和欺骗性。受骗、上当者不计其数。中国医学科学院皮肤病研究所杨雪源(2002)曾对门诊320名银屑病患者进行调查，结果有65.7%的患者曾接受过江湖游医或个体医生的治疗，1/3患者认为疗效比正规医院差，68.0%患者认为治疗费用远比正规医院要高，1/3患者有轻重不同的副作用发生，15.6%患者曾注射过“进口”激素针。银屑病患者接受江湖游医或个体医生治疗的比例之高，令人震惊。这些江湖骗子所使用的药物中往往含有汞、砷、激素、白血宁、有毒昆虫和动物等成分。常常造成严重的不良后果。寻常型银屑病患者接受江湖游医或个体医生治疗后，导致红皮病、剥脱性皮炎、重症药疹、急性肝坏死等屡有报告，尚见外用含砷制剂致皮肤鲍温病、鳞癌，使用含汞制剂导致急性汞中毒，外用斑蝥致急性肾功能衰竭、死亡，高莹等(2003)报告1例67岁男性银屑病患者，长期内服、外用私人自制中药，导致红皮病型银屑病合并慢性砷中毒，24小时尿砷含量0.171毫克/升(正常0.088以下)，入院6天后死亡。日，吉林《新文化报》14版报道，1998年11月以来先后有96名银屑病患者被鉴定为汞中毒，其中1人死亡，1人伤残，1人3个月内19颗牙齿脱落，其余患者均出现较严重的中毒症状。这些中毒患者无一例外就诊于吉林延边某医院，实施治疗的所谓医生是该医院外聘的江湖游医林某，自称是“中医疑难杂症专家”，1200元包治银屑病，治疗方法是“鼻孔吸烟法”和“烟斗吸烟法”，因吸入的药物中含有汞，导致群体性汞中毒事件，造成了极恶劣的社会影响。2000年8月，江湖游医林某因非法行医，非法生产、销售假药罪，被判处有期徒刑5年，罚款53000元，得到了应有的法律制裁和下场。中国医学科学院皮肤病研究所曾收治一名患者，原本患有较轻的寻常型银屑病，朋友介绍山西某县一老中医能根治牛皮癣，便从苏北赶到山西个体经营医院就诊，服用“七珍败毒散”，前后花费近3万元，病情不但未减轻，还出现了严重的剥脱性皮炎、并造成严重的腹泻伴低血钾、低血压，生命垂危，经全力抢救1周才脱离危险，谈及求医经过，患者悲愤交加、痛心不已。患者深受江湖游医或个体医生虚假承诺的危害、花费巨款、甚至造成家破人亡的惨痛教训，可谓不胜枚举。3．虚假广告贻害无穷：除盲目求医问药和江湖游医的虚假承诺外，虚假广告也是患者上当受骗、造成病情延误、接受不当或伤害性治疗的原因之一。尽管每年3月15号举行全国性的“打假”活动，但虚假的医药广告仍然充满报纸、电台、电视台乃至专业杂志。其所起的误导作用远远大于江湖游医，许多银屑病患者往往都是因相信具有“权威性”的新闻媒体，才就医和购药的。随手翻阅一份南京某晚报2005&年7月19日的上午版，共刊登医疗广告89条，其中与皮肤科有关的有35条，占39.3%。不少保健品被宣传为可以治疗疾病，不少根本不是皮肤病的诊疗机构被吹嘘得能够根治多种皮肤病。一些街道卫生院、解放军的干休所也变成了皮肤病治疗中心，甚至国际研究中心。南京某老年病康复医院还成立了“金陵银屑病研究所”，下面是该“研究所”在《扬子晚报》上刊登的一段广告语：“银屑病久者可直接影响肝肺、肾等器官，并遗传后代。基因导入疗法从银屑病的致病根源入手，通过破坏血液中变异的白细胞基因链，净化血液中的毒素，有效抑制核糖核酸活力，直接控制RNA的活性释放，从源头上防止银屑病遗传的可能，对寻常型、脓疱型、红皮病型、关节型等长期治疗效果不佳者有独特疗效”。只有江湖骗子才会刊登出这种牛头不对马嘴的广告，但令人难以置信的是，一些正规医科大学的附属医院竟然也不惜重金刊登虚假广告，南京某大学附属医院就在报纸上的广告上称，他们已破解了银屑病的发病原因，可用基因疗法根治银屑病，永不复发。南京某民营医院还打出广告称，治疗银屑病先可作公证，无效可免费供药、继续治疗，但明眼人一看便知，既然无效，免费供药不仍然是无效吗？尽管如此，仍然有人相信做了公证就有了保障，于是求医者络绎不绝。在南京用收音机可接收到6个调频、4个中波广播电台，早晨5点至6点时段，除一家电视台播送文艺节目外，其余9家电台都在做药品、保健品、治疗仪之类的广告和讲座，其中也有关于银屑病治疗与购药方面的内容。南京的几家电视台不仅充满了医药、保健品广告，更有甚者，有的电视台还为某些民营医院开辟了专栏节目，以宣传其所谓专科特色，推介药品和治疗项目。国内影视明星、名人为医院、药厂、保健品做广告、充当形象代言人，更是众所周知，其影响力之大、误导作用之严重是不言而喻的。中国医学科学院皮肤病研究所曾收治多例红皮病型银屑病患者，他们都是看到报纸和电视台广告后，长途奔赴哈尔滨某个体医院和扬州某疗养院，服用所谓纯中药后诱发的，患者明显的共同特点是伴有满月脸、向心性肥胖，严重脱发、口腔溃疡，其中有2例已出现股骨头坏死，这提示所谓纯中药中肯定含有糖皮质激素和抗肿瘤药物。这些患者还有一个共同点就是每人都付出了巨额治疗费用。虚假广告可谓贻害无穷。4．伪劣药品害人夺命：假冒伪劣药品造成患者伤害和死亡的报导，时常见诸于报端，可以说几乎涉及到临床医学的各个领域，皮肤病学科也不例外。李国阳(2004)曾报告，2例寻常型银屑病患者服用&“银屑敌胶囊”15～40天诱发红皮病型银屑病。庞晓文等(2005)报告，因服中药导致银屑病病情加重而住院的41例患者中，17例是服用中成药引起，其中服“银屑敌胶囊”者6例，占35.3%。那么，“银屑敌胶囊”究竟是一种什么药物呢？据新闻媒体介绍，“银屑敌胶囊”是西安“著名皮肤病专家”贾某根据其祖传上百年的中药秘方，结合现代高科技及他20余年的临床实践而研究成的专治银屑病的特效药，对神经性皮炎、脂溢性皮炎、手足头体癣和皮肤瘙痒亦有特效。1996年在加拿大荣获“首届国际中药和针灸博览会”精品成果奖，1998年获美国FDA认证，并准许进入美国市场。1999年荣获“京都东洋医学研究会中日国际交流”荣誉奖，国际发明大奖。贾某曾多次赴美国、加拿大、日本等国参加学术交流，引起海峡两岸及东南亚各国专家、同仁的格外瞩目，并给予高度评价。2001年起，陕西电视台、陕西人民广播电台、西安电视台，以及全国其他报纸连续报道了他和“银屑敌胶囊”挑战皮肤顽症银屑病的事迹。贾某曾亲自到宁夏作关于“银屑敌胶囊”治疗银屑病的学术讲座，同时也开展买三送一的推销活动。在南京人们也亲眼目睹了贾某的尊容，他亲临南京多家电视台，使用银屑病治疗前后对比的照片，让接受治疗的患者现身说法，宣传“银屑敌胶囊”治疗银屑病的神奇疗效，据称已为全国数十万人解除了病魔之苦，极具煽动性和诱惑力。正是由于这轰炸式的宣传报道，加之利用正规的药品批发渠道，使得“银屑敌胶囊”能在全国各地医院、药店销售。仅宁夏回族自治区一地就有126家单位使用该药，销售火暴程度可见一斑。然而，假的就是假的，纸终究包不住火，终于东窗事发，2002年已有因服用“银屑敌”导致失明的报告。同年宁夏一银屑病患者因服用“银屑敌”3个月，导致急性肝坏死而死亡。有关部门不断接到大量出现不良反应的群众的投诉，2003年1月中国药品生物制品检验所发布检验报告，确认西安八达科研制药厂生产的所谓纯中药制剂“银屑敌胶囊”中添加了&“松香酸”，每胶囊中非法添加的成分高达3/4，因此发生严重不良反应。此后，“银屑敌胶囊”被定性为假药，并被责令停止销售、没收库存、追回假药、撤消生产批号、吊销生产许可证、接受罚款千万元的处罚。于是，名噪一时、影响全国的西安著名皮肤病专家和他的“银屑敌胶囊”，连同他创建的医院销声匿迹，神话终于结束了。这只不过是伪劣药品害人夺命的典型案例之一。5．过度治疗及其后果：上述滥用药物的原因和后果都是非医生因素的，涉及医生的因素大多属于过度治疗。过度治疗目前尚无公认的定义，我们倾向于把过度治疗理解为：由于医生和患者及患者亲属等方面的因素，过分相信医药的作用，而采取的对患者长远利益没有补益的、超出常规的治疗，也属于滥用药物的范畴。所谓医生和患者及患者亲属等面的因素，是指患者迫切希望能尽快见到疗效，乃至期望根治，于是便会出现盲目用药、指名点药、加量服用、听信虚假承诺、过分相信媒体宣传、搜寻偏方秘方，甚至自己动手做药、自我调治等滥用药物、胡乱治疗的现象。所谓患者亲属的因素，是指患者亲属出于爱心、关心、孝道等原因，坚持使用某种药物或疗法，因而干扰或左右了医生的治疗选择。医生的因素也是多方面的，首先医生很难预见某种治疗药物的远期不良反应，事实上造成了过度治疗，如使用抗肿瘤药物乙亚胺、乙双吗啉治疗银屑病就是如此。再者，有些医生为迎合患者治疗尽快见效，期望根治的心理，而放弃了“最大的疗效、最小的危险、最少的花费和患者知情同意”的治疗原则。比如患者要求将皮损全部清除，加上医生也认为这样会减少疾病复发的可能性，而延长了用药时间，忽略了长期用药的副作用。在市场经济的大环境下，也有极少数医生受经济利益的驱动，严重违背了“最大的疗效、最小的危险、最少的花费和患者知情同意”的治疗原则。尽管抗肿瘤药物可诱发白血病等血液系统疾病已有定论，但直到2003年仍然有医生将雷公藤、乙双吗啉、叶酸联用治疗98例银屑病，且治疗组与对照组中均使用了乙双吗啉。不得不注意，直到目前还有个别医生仍在使用乙亚胺治疗银屑病。尽管连一般医生都知道寻常型银屑病不应系统使用糖皮质激素，但1996年仍有老专家使用“得宝松”肌内注射治疗寻常型银屑病。赵薇(1999)曾报告银屑病患者肌注“得宝松”诱发了红皮病型银屑病6例。由于上述多方面的因素，可以说银屑病过度治疗的问题一直存在，其后果也不容忽视。经查阅《中国医学文摘皮肤科学》中“红斑、丘疹及鳞屑性皮肤病”和“药物反应”两个栏目，该杂志覆盖国内公开发行的共137种杂志和学报，大致可反映出银屑病过度治疗和医源性伤害的程度。粗略统计，自1984年至2005年上半年，近20年来，该杂志共收载有100余篇与银屑病过度治疗有关，并有较严重后果的报告。平均每年约有5篇。其中绝大多数是关于乙亚胺、乙双吗啉、白血宁治疗银屑病而导致白血病等血液系统疾病的报告。比较有代表性的是盛琦(2003)的综述，“抗肿瘤药物治疗银屑病诱发白血病146例临床分析”，146例中单用乙双吗啉110例(75.34%)，单用乙亚胺17例(11.64%)，同服2种者6例。服上药诱发者占91.1%。服药平均2.86年，最长21年。2例口服总量达2000克。83例服药1～5年发病，3例仅用药1个月即发病。15.07%的患者在用药1年内发病。急性非淋巴细胞性白血病占93.84%。分别于10、24、26个月后死亡。徐小红(1998)综述114例银屑病患者中，使用抗肿瘤药物诱发的恶性肿瘤以白血病最多，共96例，占84.2%。其次为鳞癌5例，肝癌4例，肺癌3例，另外还有基底细胞癌，恶性组织细胞增生症，精原细胞癌，结肠癌，恶性淋巴瘤等。抗肿瘤药物诱发白血病1次报告超过10例的还有：服用药物乙双吗啉诱发白血病16例(邵景章等，1992)；乙双吗啉致相关性白血病11例(原春青等，1995)；乙双吗啉治疗银屑病发生急性白血病11例(王玉华等，1989)；银屑病并发鳞状细胞癌12例(马成林等，1994)；乙双吗啉治疗银屑病所致急性非淋巴细胞性白血病10例(钱&珂，1999)；银屑病合并急性白血病14例临床分析(李晓霞等，2000)；乙亚胺、乙双吗啉治疗银屑病致急性非淋巴细胞白血病17例临床分析(刘建新，2000)；银屑病与白血病的关系：附33例报告(邱镜滢等，1999)。在与银屑病过度治疗有关，并有较严重后果的报告中，除抗肿瘤药物治疗银屑病诱发白血病的报告最多外，由于内、外应用含有砷、汞制剂导致红皮病、中毒、死亡者21篇。如砷剂致剥脱性皮炎(谢庆林等)，以及砷剂引起砷角化症伴皮肤肿瘤(马在墀、杨雪琴、邢尚安等)。比较集中的报告有：郝云良等(1991)对药源性汞中毒11例早期误诊分析，11例中8例为银屑病，3例湿疹，口服轻粉(HgCl2，氯化汞)、朱砂(Hg&S，硫化汞)，1～22天出现中毒症状。王顺义等(1995)分析轻粉诱发红皮病型银屑病59例中，银屑病患者在服用含有轻粉(汞)的中药2～3周后发病。张春玲(2002)报告1例银屑病伴有多发鳞状细胞癌，不能排除所用中药含有砷化合物致癌的可能性。张桂秀等(2004)报告，1例银屑病长期外用煤焦油和含有雄黄的土药，从而引起多发皮肤鳞状细胞癌。其余为零星个案报告。如厌氧棒状杆菌菌苗诱发银屑病红皮病及粒细胞性白血病(姜学义等，1985)；银屑病患者滥用灰黄霉素1000粒致红皮病和门静脉性肝硬化腹水(魏志平等，1985)；寻常型银屑病长期PUVA治疗诱发皮肤癌(童秋生，1985)；口服克银丸引起剥脱性皮炎药疹(贾大成等，1990)；雷公藤多甙治疗关节病型银屑病发生纵隔淋巴瘤(邬晓宁，1991)；长期应用氨蝶呤和甲氨蝶呤伴发两种恶性肿瘤(姜家豫等，1994)；小剂量MTX治疗银屑病引起全血细胞减少致死(尹国华，1995)；外用斑蝥中毒致死(张&鸿，1995)；寻常型银屑病间断使用争光霉素和白血宁伴发肺癌、霉菌感染(曹振庭，1995)；银屑病口服MTX、制银灵、外用氮芥、芥子气软膏诱发多处鲍温病和鳞癌等(李&波等，2003)；肌内注射胸腺肽后发生银屑病(刘光德等，2004)。导致寻常型银屑病加重并导致红皮病的报告中，以糖皮质激素滥用、使用不当或减量过快者最多。如王美娜(1995)报告，红皮病型银屑病58例临床分析中，强效激素外用22例，激素口服或注射9例，芥子气软膏外用10例，抗肿瘤药口服或注射4例，中药口服外用7例，蒽林软膏外用3例，使用民间验方9例，原因不明2例。董玉娥(1998)报告&33例银屑病性剥脱性皮炎的诱发因素以不规则肌内或静脉注射激素突然停药或减量太快为最多，其次为外用药刺激。王文惠(2000)报告，皮质类固醇激素治疗银屑病引起反跳现象60例临床分析中，均采用皮质类固醇激素治疗，用药1～8个月，停药3～6周复发并迅速加重，造成患者情绪低沉，心理负担加重，治疗更加困难。刘矗等(2000)报告，泛发性脓疱型银屑病43例临床分析中，激素或免疫抑制剂减停过快诱发17例，汞、斑蝥制剂外用2例，原因不明24例。6．中药致银屑病病情加重：银屑病过度治疗的报告中，多以西药为主，但中药引起的不良反应，亦不可忽视。有人误以为中药平和，都是“有病治病，无病健身”，无视中医“草木无情”和“是药三分毒”的告诫。除上述有些中药内含有砷、汞等有害成分外，一些中药成药、煎剂、偏方等亦可导致银屑病病情加重，且有逐年增多的趋势，值得引起高度警惕。据庞晓文等(2005)报告，仅2001年1月至2003年11月的两年多时间内，其所在的医院就有41例因服中药导致银屑病病情加重而住院者，41例银屑病患者中，服中药前，40例为寻常性银屑病患者，病情均稳定，皮损局限。服用中药后病情加重，甚至演变为红皮病型或脓疱型。41例病情加重的患者中17例服用中成药，其中银屑敌胶囊6例，九郡败毒丸、清血败毒丸各2例，克癣宁胶囊、七仙消银丸、克银丸、皮肤病血毒丸、血毒清胶囊、牛黄乌蛇清热丸、地榆槐角丸加龙胆泻肝丸各1例；24例服用中药煎剂，其中偏方17例(70.83％)，正规处方7例(29.17％)。服药后1周内病情明显加重的17例患者中，使用中药煎剂12例，其中偏方9例、正规处方3例，有11例患者服用的组方中含全蝎、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇；使用中成药5例，其中银屑敌胶囊4例，皮肤病血毒丸1例。在所用中药中，41.46％的患者使用了中成药，其中银屑敌胶囊的发生率最高；58.54％的患者使用了中药煎剂，其中偏方占70.83％。作者分析中药致银屑病病情加重的原因是：①药证不符，临床医生因辨证不准，用药不当，肓目使用偏方或秘方，导致病情加重；②组方不当或违反用药禁忌证；③中药引起变态反应，由于中药(特别是动物性中药如全蝎、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇等)中除某些无机物外，大多数属于大分子有机物质，如蛋白质、多肽、多糖等，具有免疫原性和反应原性，可刺激机体免疫系统产生免疫应答，使机体产生抗体或致敏淋巴细胞，最后导致变态反应；④用药过量或长期用药；⑤某些中草药(如降香、白药子等)中含有非甾体类抗炎成分，可通过抑制环氧合酶，导致花生四烯酸转入脂氧合酶代谢，大最合成12-羟基廿碳四烯酸及白三烯而加重银屑病情。7．今后如何避免滥用药物：从上述滥用药物的情况来看，原因是多方面的，后果也是比较严重的。滥用药物的任何一种原因均值得重视，作为医生虽然无法干预医疗、医药及广告市场，但至少可以做以下方面的工作。第一是广泛宣传银屑病的科普知识，劝导患者正确对待银屑病这一慢性疾病，实事求是地向患者告之目前国内外的实际治疗水平。在对待治愈和根治的问题上，医生和患者在短期内都不应有过高的期望值，使患者不至于为盲目追求根治和急于治愈而乱投医、乱用药，造成经济上的浪费，医源性的伤害，乃至付出生命代价。其次，由于过度治疗的原因中也有医生的因素，所以医生根据每个患者的实际情况，认真遵照“最大的疗效、最小的危险、最少的花费和患者知情同意”的治疗原则。吸取以往在抗肿瘤等药物使用方面的教训，力求做到尽量避免过度治疗或伤害性治疗。第三，在联合用药时，医生应充分掌握药物的药理学和毒理学，注意药物的相互作用和配伍禁忌(见本书有关章节)，如卡泊三醇和紫外线联合应用时，卡泊三醇应在光照2小时前或光照后使用，以避免光照使卡泊三醇失活。又如使用环孢素A时，任何影响&CYP3A4酶代谢的药物或物质均可改变环孢素的生物利用度，抑制CYP3A4酶的药物或物质可提高环孢素的血浆水平而增加其毒性，应避免联合应用。&&&&&彭永年和杨雪琴教授等(2000)曾做了一项非常有意义的研究，即探讨寻常型银屑病患者病程演变及其影响因素。对245例患者进行了回顾性和前瞻性调查，回顾性调查的患者中半数以上(98/180)使用过抗癌药物。随访观察时间最短10年，最长28年，平均21.86年。结果：I型(即愈型)50例，占20.4%，Ⅱ型(缓愈型)24例，占9.8%，Ⅲ型(间歇发作型)40例，占16.3%，Ⅳ型(频发局限型)60例，占24.5%，Ⅴ型(频发泛发稀疏型)48例，占19.6%，Ⅵ(频发泛发重型)23例，仅占9.4%。将使用与未使用抗癌药作病例对照研究分析表明，初发患者使用抗癌药物使I型、Ⅱ型病情较轻者明显减少，Ⅴ型、Ⅵ型病情严重者显著增多，使用抗癌药者可能演变为严重银屑病的危险性约是未使用者的9倍。验证了抗癌药物对寻常型银屑病的病程演变有较大的负面影响。这一研究结果强有力地提示，与过度治疗相比，一般治疗对患者来说，有着更好的预后和较低的风险。这一研究结果值得引起所有医生的重视，有必要对以往的银屑病治疗进行反思，并将这一研究结论作为避免过度治疗和教育患者的理论依据，让医患双方，乃至全社会共同努力，将银屑病滥用药物的发生率降至最低水平，向全国银屑病防治研究专项基金会提倡的“知识求医，绿色治疗”方向迈进。(曹元华邵长庚)附录2银屑病的研究要重视防治结合——&关于防治研究的思路和建议10年前，一位英国的皮肤病专家Fry为纪念《英国皮肤科杂志》创刊100周年的撰文中提到：“100年前第一篇关于银屑病的报告认为，银屑病不仅能治，而且可以治愈；可惜100年的时间证明，可以治愈的看法不正确；希望在今后的100年内能解决这个问题”［1］。医药科技的发展需要时间，对于皮肤科工作者来说，解决银屑病的问题可谓任重而道远。然而，科学地分析银屑病的现状和所存在的问题，根据我国的国情，抓住阶段性研究重点、不断地推进研究进程，还是有可能缩短解决银屑病的时间的。(一)银屑病防治研究基本状况的回顾1．患者的情况：1984年全国银屑病流行病学调查表明，全国患病率为0.12％，根据递推的方法计算，目前我国银屑病患者的总数约在400万以上。总的趋向是北方高于南方、城市高于农村、男性高于女性。在城乡的银屑病患者中，以皮损面积占体表面积10%以下的轻度患者为最多(60％以上)，大于体表面积30％的重度患者约为8％，另30％为中度患者。就病型而言，寻常型银屑病约占98％，而脓疱型、关节病型及红皮病型仅占极少的比例［2］。但近年来这些较严重型的患者似有增多的趋势。据彭永年1981年开始的长期随访调查，患者发病后的病程演变情况各不相同，约有20％的银屑病患者只发生1次，经治疗而不再复发；70％的患者轻重不同、时好时坏；只有10％的患者皮损严重，治疗困难且复发也快［3］。2．近年来的研究倾向：从《中华皮肤科杂志》1995年至1998年每年第二期银屑病重点号上发表的论文，以及1997年全国首届银屑病学术会议和1998年第五届亚洲皮肤科大会发表的论文来看，实验室研究、探讨发病机理的文章占绝大多数，而治疗研究很少，关于预防的研究则更少，更缺少综合治理的措施和探讨。也就是说，微观的研究多，而宏观的研究很少。这是—个值得注意的倾向。由于银屑病的确切病因和发病机制不明，自然就限制了有针对病因和发病机制的疗法和药物的进展。因此，关于发病原因和机制的研究十分重要，这可能是上述实验室研究、探讨发病机制的论文占绝大多数的主要原因之一。从这些研究和探讨发病机制论文的内容来看，涉及到方方面面，大多是研究发病原因和机制中的一个或数个有关因素，虽然从研究结果中也可得出与银屑病发病有关的结论，但是，银屑病的发病原因和机制极为复杂，诸多因素交织成网，网络之间的相互作用亦极其复杂，如何才能抓住网络之纲领而不是网络的局部，特别是因果关系，这是病因和发病机制研究的重点和难点，可以说，在短期内有重大进展和突破的可能性不大。防治方面的论文之所以很少，原因可能是多方面的，其中一种可能是受防治研究的实际水平所限而论文得不到采用和发表，尚有一种可能是认识上的偏差，认为宏观上防治研究的水平及先进程度或深度比不上实验室的微观研究，且防治研究所耗费的时间、人力及物力要相对的多，不易出论文和成果，故尔不愿意选择宏观研究的课题。我们认为，在加大病因和发病机制研究力度的同时，千万不可忽视解决银屑病患者现实问题的治疗和预防研究，应该微观和宏观研究并举，从宏观研究中寻找微观研究的课题，微观研究最终要为宏观研究服务，这样才能互为补充，协同攻关。不过，当前更应特别重视宏观研究方面的选题和经费的投入。3．治疗研究情况：回顾我国对银屑病治疗方面的研究，近50年来用于治疗银屑病的药物和方法可以说是不计其数，但尚缺乏令医生和患者非常满意的药物和方法。值得提出的是，在治疗药物和方法的研究及实施过程中，许多药物和方法或因疗效不高、或因有严重的副作用而逐渐被淘汰。人们仍在不断地寻找新的、更有效和安全的药物和方法。关于银屑病治疗和新药研究的基本思路，郑家润教授曾在1997年《中华皮肤科杂志》第二期撰文写道：“从银屑病的本质和药物固有属性来看，更新和发展新药才是根本出路”，但同时他又非常客观地指出：“对于银屑病，一是提高治疗学水平，二是研制新药，但国内的现状是改善银屑病治疗学的潜力很大，而研制新药的能力较弱，理应首先解决前者”［4］。也就是说，根据我国的国情，应首先将改善治疗学的研究作为目前研究的重点。研究病因和发病机制，找出有针对性的新药物和方法固然十分重要，但从近年来推出的治疗银屑病的新药来看，往往是在临床实践中从民间或治疗其他疾病时偶然发现的，如雷公藤、环孢素A及维生素D3衍生物的发现和研究即是如此。从临床治疗的实践和探索中发现有效药物，然后研究其作用机制，这对寻找治疗银屑病的新药物而言，也不失为-种较为实际的研究方法。4．关于治疗的期望值：我国的总患病率(0.12％)与日本比较接近，而明显低于欧美国家(1％～2%)，这主要是由种族差异和遗传背景不同所决定的。银屑病有遗传背景已是一个不争的事实，许多研究发现其致病基因分布在患者的多条染色体上，这些基因到底有多少尚不十分清楚，更未能找出去除这些基因的方法。基因治疗仍十分遥远，在基因治疗尚不能付诸于实施之前，银屑病的根治也就无从谈起。在现阶段，应根据各个患者的实际情况进行适当的治疗和照料，实事求是地告诉患者病情的真实情况，以及目前治疗银屑病的实际水平。在对待治愈或根治的问题上，我们皮肤科工作者和银屑病患者在短期内都不能有过高的期望值，这有利于患者了解实际情况，不至于为盲目追求所谓根治和急于治愈而乱投医、乱用药，造成经济上的浪费，甚至付出生命代价。(二)要转变防治研究的观念1．重新认识“医学目的”：1992年美国的Daniel&Callahan院士指出：存在于医学界的种种矛盾和危机，其根源在于对“医学目的”认识的不正确，要在世界范围内重新考虑和讨论医学的根本目的。包括中国在内14个国家的医学和哲学界形成的“医学目的：确定新的优先战略”的报告中，提出了四个不分先后次序的医学目的：①预防疾病和损伤，促进和维持健康；②解除由病灾引起的疼痛和疾苦；③照料和治疗有病的人，照料那些不能治愈的人；④避免早死，追求安详死亡。这些概念完全不同于以往乃至目前只注重疾病本身和偏重于治疗的观念。应该用这些概念来衡量一切医学研究和临床实践，当然，也应该用这些概念来反思和审视银屑病当前的研究与防治工作，以开拓防治研究的新思路［5］。在银屑病的防治研究上，为什么要重新认识“医学目的”?&20世纪40年代以来，随着医学科学的进步，消灭了天花，基本上控制了烈性传染病，因此，使人们产生了错觉，认为只要科技进步和加大医疗费用的投入，就能消除任何疾病。但事实上并非如此，由于社会大工业生产和市场经济的影响，出现了环境污染、竞争激烈、生活节奏加快、人际关系紧张等一系列问题。尽管医学科技在飞速发展，用于医疗的费用越来越多，医院越办越大，但令人遗憾的是诸如高血压、冠心病、糖尿病、各种肿瘤等疾病非但未减少，而且明显增多。这说明仅以科技为中心的医疗投入并不能很好的解决人类战胜疾病的问题，对于银屑病来说亦是如此。城市的生活水平、医疗条件及医药费用的投入要远远高于农村，但1984年全国银屑病调查的结果却是城市的患病率高于农村，尽管农村缺医少药，但银屑病的病情严重度却与城市相差不多［2］。近来的调查亦表明，成都市银屑病的患病率是德阳县农村的2倍，徐州市银屑病的患病率则是乡村的2.8倍［5］。近些年来，用于银屑病病因研究方面的经费逐年增多，新的治疗药物不断上市，随之而来的是患者用于治疗的费用大幅度增加。然而，银屑病的发病率却有增无减。例如，泰州市1984年银屑病的患病率是0.141％，而1996年调查的结果却是0.244％［5］。另外，近年来报告的红皮病型、脓疱型银屑病患者的例数和论文数也较以往明显增多。这些事实表明，我国的银屑病没有得到控制，过去对银屑病的医疗及科研的投入，从总体上来看不太成功，值得反思。2．要转变医学模式：从医学的发展方向来看，已经逐渐由“生物医学模式”向“生物一心理一社会医学模式”这一现代医学模式转变。长期以来，银屑病的研究和治疗多侧重于生物医学模式。对皮肤到全身的多系统进行生化、免疫、遗传及分子生物学等多方面的研究，使银屑病的基础研究取得了长足的进步，在药物治疗方面也积累了很多宝贵的经验，这无疑是难能可贵的。但距“生物一心理一社会医学模式”的要求尚有不小的差距。银屑病的发病及其病情的波动与心理压力和精神创伤及社会环境密切相关，这在临床实践中己得到证实。银屑病属于心身疾病这一观点也已逐渐被认可。因此，对于银屑病也应纳入新的医学模式的框架之中，才能更好地解决其防治问题。由于银屑病在医学中的地位远不如心血管疾病及肿瘤等重要，因而得不到卫生主管部门更多的关注，其在社会医学和健康教育方面的发展滞后，仍停留在寻医找药的状态，很少得到心理上的服务和照料，较难达到现代医学模式要求的目标。可喜的是，皮肤科学界已经有人用现代医学模式对银屑病的防治进行了探索，如杨雪琴教授等采用健康教育、心理谈话、心理学检查、生物反馈训练等方法，因人施治，取得了较好的效果，很值得引起皮肤科学界对此新医学模式的重视和运用。应改变只对疾病不对人，重药物治疗而忽视心理和环境因素的倾向［6］。(三)对今后防治研究工作的建议为了更好地防治银屑病，尚需继续阐明一些问题，得到必需的信息，才能为防治提供合适的服务方式和对策。1．制订全国统一的银屑病的病情评价标准：病情严重度的标准对于判断病情和转归及评价疗效等是非常重要的，没有病情严重度的标准就无从判断病情和评价疗效，没有统一的标准也就无法纵向或横向比较。然而，至今我国尚没有全国统一的银屑病病情评价标准。目前大多采用国外的银屑病面积和严重度指数(PASI)法。在实际运用PASI法的过程中，可以发现该方法存在一些缺点和不足，如：受判定人主观因素的影响较大；皮损广泛时客观性较差；红斑和鳞屑的每次评分时都极易受记录前洗浴等因素的影响，红斑的评分也易受药物因素的影响而难以反映出皮损自身的真实变化，再者，评分仅局限于皮损一项而忽略了全身状况等。近期在南京举行的一次评价某药物外用治疗银屑病的学术会议上，北京和上海某两家医院以同一种药物和相同的疗程，同样的银屑病病型、例数、入选条件，并采用PASI法进行评价，但有效率却分别为33％和86％，悬殊2.6倍。由此可见，采用PASI法判断银屑病皮损严重度时，受到人为因素的影响之大。因而，我们建议应尽快制订全国统一的、主要是针对占银屑病患者98％左右的寻常型银屑病的病情严重度标准，在吸取PASI法优点的基础上，至少应增加疾病的活动性，包括缓解和复发情况，以及心理障碍的改善情况，生活质量的改善亦应考虑，实验室的评价指标也应积极探索。这样才能比较客观和全面的评价银屑病的病情，规范疗效评价的标准。2．对银屑病病情进行监测：目前，不可能也不需要进行大规模的人群调查，可以建立自愿的哨点医院网络，统一要求，制订调查表，收集资料。其目的是了解患者病情变化，考核防治效果，为防治对策提供依据。3．探索银屑病病情严重度转归的原因：众所周知，银屑病患者中寻常型占绝大多数，而脓疱型、关节病型及红皮病型很少。再者，患者的皮损严重程度、对治疗的反应、缓解和复发的时间及病情的最终转归等，均各不相同。那么，这些差别是固有(内因)的还是环境因素(外因)引起的?内因和外因中哪些因素最重要?能否对这些重要的因素加以干预或控制?我们希望和建议：能对这些宏观上的问题进行有组织的、深入地研究，比如采用病情轻重不同的病例对照研究的方法，找出暴露的危险因素，再采取相应措施加以干预和控制。旨在尽可能地延长患者的缓解和复发时间，控制病情的加重，避免过度治疗，减少医源性伤害。除适当的治疗措施以外，还应给予心理上及自我保健等方面的照料。这符合“医学目的”的优先战略。4．重视现有药物特别是中医中药的评价：前已述及，对于银屑病来说，国内的现状是新药研制的能力不如改善治疗学的潜力更大。在现有药物方面，以提高治疗效果和安全性为目的的研究是大有可为的。雷公藤的研究结果表明，中药或植物药在抗银屑病用途方面有很好的前景，也将是抗银屑病药物中最能体现中国特色的部分。目前，国内用于治疗银屑病的中药处方及中成药种类很多，但比较、筛选和评价这些处方和成药的研究甚少，关键是缺乏有效的组织来进行这一非常有实际意义的工作。我们希望皮肤科学界能重视和开展这方面的临床研究工作，以遴选出疗效肯定和安全的中药方剂和成药，在全国推广、使用，造福于银屑病患者。在充分掌握药物的药理学和毒理学知识的前提下，对现有药物进行设计和实行药物的联合、顺序、交替及间歇等疗法，是在现实条件下能够很大程度提高疗效和安全性的有效方法，应加以重视和加大研究力度。另外，医生在实施治疗方案时，应遵循：“最大的疗效、最小的危险、最少的花费和患者知情同意”的原则。由于银屑病具有病程长、易复发、需长期和反复用药及对治疗反应个体差异大的特点，进行血药浓度的监测和给药的个体化的研究也是一个十分重要的课题，在有条件的单位应积极探索，以科学的态度实现真正意义上的保证治疗质量。5．加强健康教育和健康促进(改变生活方式)：美国的保健工作，从19世纪到20世纪初，由环境时代进入医学时代，又从20世纪中叶开始进入生活方式时代，逐步实施医疗模式和医疗目的的转变，以解决诸如高血压、冠心病等心身疾病的防治问题。对疾病问题与生活方式密切相关这一点已有共识。随之而来的是将社会医学和健康教育及健康促进等提到议事日程。银屑病亦应如此，但我国在这些方面则相对滞后，应重视和加强这方面的研究工作。应对改变生活方式的效果进行评价。近年来，北京的银屑病防治基金会、上海的秦万章教授和中国医学科学院皮肤病研究所的林麟、曹元华教授等，已经分别组织人员编写了专门介绍银屑病防治知识的科普读物，将使银屑病患者从中直接受益，这是一件值得称道的好事，但由于经费的原因，印数不足2万册，对于400余万的患者来说是远远不够的。我们认为，应通过各种方式，尤其是新闻媒体更加广泛开展银屑病的科普宣传工作，普及银屑病的防治常识，以减少社会上的歧视和排斥现象，减轻患者心理和精神上的压力。使患者及其家属尽早地正确对待慢性病程及复发等现实，改变生活方式和心理环境，不盲目追求根治而病急乱投医，正确地进行预防和治疗，提高自我保护意识，避免过度治疗和医源性伤害。&&&&&另外，乡村医生和社区医疗机构中的医务人员，在农村和城市的医疗保健中起着非常重要的作用，对他们进行银屑病防治知识的培训，形成宣传、防治银屑病的网络系统，将会对银屑病的防治和防治研究起到巨大的推动作用，这也是一个很值得探索的重要课题。&&&&&总之，要基础研究和临床研究相结合，重视防治研究，适应新的医学模式，重新认识“医学目的”，改变研究思路，有计划、有目的、分步骤地、连续地进行宏观和微观的研究。多学科的联合、协作，乃至与国际上联合攻关，才能最终攻克银屑病这一难关。(曹元华邵长庚)参考文献1．Fry&L．Psorasis．Br&J&Denmtol，∶445～4612．全国银屑病流行调查组．全国1984年银屑病流行调查报告．中华皮肤科杂志，3～26133．彭永年．银屑病长期随访的启示．银屑病防治研究基金会编著．银屑病患者必读．第一版．北京：人民卫生出版社，4．郑家润．抗银屑病药物治疗和研究的现状及展望．中华皮肤科杂志，～805．李世荫，杨雪琴，邵长庚，等．在“医学目的”讨论中审视当前银屑病防治研究工作．中华皮肤科杂志，～716．杨雪琴，李世荫，邵长庚，等．用现代医学模式论防治银屑病的观点．中华皮肤科杂志，～77附录3临床医生治疗银屑病所应遵循的基本原则中国幅员辽阔，医疗机构众多，医疗水平不尽相同，治疗手段和方法各种各样。尽管目前还没有全国的统一治疗标准和规范，但我们认为，在基因治疗仍十分遥远，银屑病尚无法的根治的现实情况下，医生在银屑病的临床治疗中，仍应遵循正确治疗的基本原则。1．坚持预防为主：医生和患者都要树立预防主的观念。医生要让患者知道，诱发和加重银屑病病情的主要因素是感染、饮酒、精神因素和药物等。而医生则应熟知诱发和加重银屑病的药物，诱发和加重银屑病的药物主要有：肾上腺受体阻断剂、锂盐、抗疟药、非甾体抗炎药、干扰素、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗药、四环素类抗生素等。2．树立整体观念：医生在治疗患者时，不应仅仅注重皮肤损害的改变，还应注重患者的思想情绪，对待疾病的态度，是否存在影响治疗效果的因素等，从整体观念出发，综合判断病情和疗效。3．重视科普宣传：银屑病科普知识的宣传非常重要，要浅显易懂地向患者介绍银屑病的基本知识，劝导患者正确对待银屑病这一慢性疾病，实事求是地向患者告之目前国内外的实际治疗水平。在对待治愈和根治的问题上，医生和患者在短期内都不应有过高的期望值，使患者不至于为盲目追求根治和急于治愈而乱投医、乱用药。4．遵循治疗原则：医生应认真遵照“最大的疗效、最小的危险、最少的花费和患者知情同意”的治疗原则。吸取以往在抗肿瘤等药物使用方面的教训，力求做到尽量避免过度治疗或伤害性治疗。注意近远期疗效并重，个体化给药，疗效费用比，重视心理疏导及生物反馈等新疗法。5．掌握药物特性：医生应充分掌握治疗药物的药理学和毒理学，注意药物的相互作用和配伍禁忌。当患者患有多种疾病时，应避免同时使用使病情加重或降低治疗银屑病疗效及增加其毒性的药物。6．确立治疗重点：寻常型银屑病约占所有银屑病患者的98％，应将寻常型银屑病列为治疗和研究的重点。对于寻常型银屑病，按照ＰＡＳＩ评分标准，对轻、中、重病情患者的治疗总原则是：最初治疗应选择毒副作用最小的内服和外用药物。此后，根据对治疗的反应情况调整治疗药物，尽量采用顺序、交替、间歇和联合治疗，避免使用糖皮质激素和慎用免疫抑制剂，力戒迎合患者心理和急功近利。7．注意不良反应：对于泛发性脓疱型、关节型及红皮病型银屑病，可以选择维甲酸类、环孢素类、甲氨蝶呤及合适的抗生素类等药物，但应注意其不良反应的监测，如骨髓抑制，肝、肾毒性，血压、血脂的监测等。治疗红皮病型银屑病时，还要兼顾全身状况进行综合处理。8．确定治疗目标：作为医生，在尊重患者意愿的前提下，应该明确自己的治疗目标。专家的建议是：①对初发患者是争取长期缓解；②对慢性、复发较少者是提高生活质量；③对间歇、反复发作者是延长缓解期；④对红皮病等严重型的患者是促使其向寻常型转变。9．转变治疗观念：有专家提出，在目前尚无根治药物和方法的情况下，从患者病情的长远利益和减轻经济负担出发，对于寻常型银屑病病情轻微者，除患者有特殊需要外，能不治就不治，要治就用不良反应最小的药物和疗法，能外用不口服，能口服不注射。提倡与银屑病和平共处，带病延年。(曹元华邵长庚)
教授 主任医师
中国医学科学院皮肤病医院
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+&&肿瘤病友社区3353人