老年人骨质疏松药物治疗
核心提示：老年人容易骨质疏松，有的人补了几年钙，还是骨质疏松，这就是酸性体质在作怪。酸性体质把人的血钙中和，沉淀了，不管用了。
　　的特征是是严重影响老年人生活质量的慢性疾病。在北美50岁以上的老年人中，妇女患病率约为25%，男性为12.5%。髋骨的病例中有20%的死亡，而幸存者中近半数失去生活自理能力，每年死于骨质疏松骨折的妇女已经超过乳房癌和死亡人数的总和;中国城市50岁以上的老年妇女脊椎骨折发生率约为15%;骨质疏松是老年人胸腰椎压缩性骨折的主要因素，防治任务艰巨。本文简单叙述了引起骨质疏松的因素，就目前骨质疏松的治疗作了介绍。对于膳食中钙摄入量不足，主要以补充钙为主;对于性激素水平降低引起的骨质疏松则以性激素补充为主。常用治疗骨质疏松的药物，主要着眼于钙的代谢，影响骨蛋白质等因子代谢的药物尚不多见，目前的按其对骨代谢生长的作用特点可分为三大类，即促进骨钙形成药、抑制骨钙吸收药、促进骨细胞形成药。中医对于骨质疏松多从肾虚角度入手，根据临床症状辨证分型论治。对骨质疏松治疗药物经济学也作了介绍，研究表明对大众进行普及预防健康知识，远比普查具有低的成本和高的社会效益。多项不计算隐性成本的研究表明，对于妇女激素替代治疗是目前最经济的治疗方法，具有较佳成本-效益，该治疗方法药物选择余地大，给药途径多。不适宜采用激素替代治疗的则考虑双膦酸盐和降钙素，每生命质量年的成本与预期骨折危险度紧密相关。当妇女骨脆性骨折危险度高时，采用阿仑膦酸钠治疗比其它防治措施更为可取。患者的钙补充应在医生药师的指导下进行。羟乙磷酸钠与噻嗪类利尿剂合用可有效降低骨折发生率。由于对骨质疏松产生的原因尚不清楚，理想的药物仍未出现，目前研究药物中，多数是抑制骨的吸收，而对骨质形成作用差，单一药物无法取得理想疗效的。防治研究国内外多集中于女性，而对于男性则研究较少，而且缺乏对比研究，虽然阿仑膦酸钠试用于男性骨质疏松症，尚未获得批准。据报道他汀类药物、半胱氨酸组织蛋白酶抑制剂、破骨细胞质子泵抑制剂、前列腺素抑制剂、甲状旁腺激素类、生长激素类、胰岛素样生长因子I(IGF-I)等有望获得突破。总体来说，药物对骨质疏松在预防和稳定上比恢复骨质量方面的作用要大，早期防治是首要的。
　　骨质疏松的特征是骨质进行性缺失，骨组织微结构破坏，骨强度降低、脆性增加，表现为脊柱压缩、萎陷，身材变矮、脊柱后凸，使骨折的可能性增加，生活自理能力下降，是严重影响老年人生活质量的慢性疾病，进程缓慢，难以觉察，被称为损害健康的无声贼(the silent thief)，据统计在北美，50岁以上的老年人中，妇女的患病率约为25%，而男性则为12.5%， 50岁以上妇女40%，男性13%至少发生过一次骨折，髋骨骨折的病例中有20%的死亡，而幸存者中近半数失去生活自理能力，每年死于骨质疏松骨折的妇女已经超过乳房癌和卵巢癌死亡人数的总和; 75岁以上男性骨折死亡率高于其它慢性疾病的死亡率。我国目前60岁以上老人有一亿两千万,占人口的6.6%。到2050年将成倍增加达两亿一千二百万,占总人口的13.2%。回顾性的研究表明骨生理老化所致的骨质疏松是老年人胸腰椎压缩性骨折的主要因素,中国城市50岁以上的老年妇女脊椎骨折发生率约为15%;上海市的调查表明老年妇女骨骼系统症状以腰痛最常见,其次为关节痛。50岁后一半妇女身高下降。骨折发生率50岁时为7.2%,55岁后则为16.72%。按桡骨骨密度值估算60-69岁和70-79岁骨质疏松发生率分别为31.0%和66.7%。按腰椎骨密度值估算60-69岁和70-79岁骨质疏松发生率分别为52.1%和66.7%。因此，骨质疏松的形势严峻，防治任务艰巨。
　　一、引起骨质疏松的因素
　　骨质疏松即骨吸收速率增加，超过骨的形成，或者虽骨吸收正常而骨形成减少，其病因尚未清楚，虽然大多数的病例可以用雌激素缺乏来解释，但没有一个原因被确认为必然因素，实际上，骨质疏松是生命进程中许多因素共同作用的结果。这些影响疾病进程的因素被称为“危险因子”：
　　* 骨质疏松家族史或多次骨折史
　　* 长期应用糖皮质激素(可的松或泼尼松等)
　　* 原发性甲状旁腺功能亢进
　　* 早年(45岁前)(手术或生理性)
　　* 性激素水平降低(女性雌激素水平降低、男性雄激素水平降低)
　　其他影响因素有活动少、膳食中钙和、维生素K摄入不足、饮酒、吸烟、长期饮含咖啡因的饮料(咖啡、茶或可乐等)、胃切除术史、长期应用某些药物如含铝抗酸药、抗惊厥药、肝素和甲氨蝶呤等，身材瘦弱也是易患因素。这些危险因素中除遗传等生理因素外，生活习惯有着举足轻重的作用，上海地区的调查也表明膳食中荤菜及乳类摄入充分者其骨骼症状发生率低于膳食中以素菜为主者。虽然尚无足够的科学数据证实上述因素可以预兆骨质疏松，但是如果同时具备多种因素，患骨质疏松的概率增加，然而必须经过活体内的骨质量测定方能确诊骨质疏松症。对这些易患因素的认识将有助于我们防治骨质疏松。
　　临床上将骨质疏松分为原发性和继发性两大类，原发性骨质疏松如特发性、绝经后、老年性骨质疏松;继发性骨质疏松如内分泌异常等疾病、医源性药物治疗引起的、。
　　二、骨质疏松的治疗
　　引起骨质疏松的原因多种多样，因此其预防治疗方案也是不尽相同，对于膳食中钙摄入量不足，主要以补充钙为主，必要时辅以维生素D制剂;对于性激素水平降低引起的骨质疏松则以性激素补充为主，研究证明雌激素替代疗法可减少绝经后妇女骨折的发生率;近年以改善骨代谢，抑制骨吸收、促进骨形成为目标的药物研究取得了长足进步。
　　常用治疗骨质疏松的药物，主要着眼于钙的代谢，影响骨蛋白质等因子代谢的药物尚不多见，目前的按其对骨代谢生长的作用特点可分为三大类，即促进骨钙形成药、抑制骨钙吸收药、促进骨细胞形成药，应根据骨质疏松的原因和症状适当选用。
　　(一) 促进骨钙形成药物，主要有钙制剂及维生素D类药物。
　　钙是骨骼中的重要矿物质，是骨生长的先决条件。日常膳食中钙的摄入量不足者，应给予钙剂药物补充，通常每日钙量应在1g左右(雌激素治疗者，剂量可适当降低)，老年人合成维生素D的功能比年轻人弱，需同时给予小剂量的维生素D。常用钙剂口服的有碳酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄酸钙以及活性钙等，制剂品种、规格很多，多数属于非处方药，应用历史悠久，是目前预防骨质疏松的最常用药物。由于其含钙量各有千秋，服用时应加以折算，为保证疗效，应保证老年人每日钙的摄入量有1g。
　　1. 碳酸钙，每1g含元素钙400mg，在胃内经胃酸(主要是盐酸)作用转变为可溶性钙盐，才能吸收，如果胃酸不足，可导致钙吸收不理想，而老年人中多数胃酸分泌不足，因此，本品在老年人中的生物利用度尚有待进一步研究。
　　2. 枸橼酸钙，每1g含元素钙212mg，在正常志愿者和无酸症者中，本品的吸收均优于碳酸钙，可适用于老年患者，研究还表明，适用本品后尿中草酸钙结晶和肾的形成减少[5]。
　　3. 乳酸钙，每1g含元素钙130mg，水溶性较好，但钙含量较低，需要服用多片，不甚方便。
　　4. 葡萄糖酸钙，每1g含元素钙90mg，水溶性较好，但钙含量低，服用量大。
　　5. 活性钙，多数经高温处理，活性成分水溶液呈较强的碱性，对机体的影响有待进一步研究。
　　微量元素对骨的矿化和代谢具有一定的作用，已有许多种类含有氨基酸、维生素、微量元素的非处方药面市如钙尔奇-D、凯思立-D、金乳钙、施尔康、金维他、善存等，其钙含量各有差异，应有针对性地选用。
　　维生素D及其衍生物：主要有维生素D2、维生素D3、骨化二醇、骨化三醇、双氢速甾醇，本类药物可促进钙的吸收，并可协同甲状旁腺激素、降钙素的作用，使旧骨释放磷酸钙，提高血钙、血磷浓度，促进骨钙化和骨细胞功能。由于维生素D在体内容易蓄积，容易发生维生素D中毒，表现为、高，甚至脏器结石，因此服用此类药物应严格指征，需要定期测量尿钙。
　　至于注射用的氯化钙、葡萄酸钙注射液等主要用于，基本不用作长期的钙补充药。长期大剂量应用任何钙剂都有可能引起高钙血症，尤其是同服维生素D制剂。本类药物多用作骨质疏松的预防，对于因雌激素不足引起的骨质疏松于事无补，不单独用作治疗，但是骨质疏松的基础治疗，故多与其它类药物联合应用以提高疗效。
　　(二) 抑制骨吸收的药物，
　　本类药物抑制破骨细胞的活性，减少骨钙的流失，减少钙的排泄等，主要有雌激素、孕激素、雌激素受体调节剂、降钙素、双瞵酸盐和噻嗪类药物等。
　　雌激素和孕激素的替代疗法，用于绝经(生理或手术绝经)后妇女，防治骨质疏松已有多年历史，在骨质明显缺失前服用雌激素，效果最佳，据统计可平均使骨质缺失推迟9年。值得注意的是对于已发生脊柱压缩骨折的老年妇女，服用雌激素可使骨吸收减少，但长期应用又可造成继发性形成骨减低，因此，雌激素虽可减缓骨质疏松发展，但不能使骨密度恢复正常。而且对于65岁以上的妇女，其骨质缺失和更新速率减低，雌激素治疗成效不大。雌激素可以减缓骨质疏松进程，但不能使骨质恢复正常，况且某些雌激素的合适剂量以及疗程尚无定论，通常认为连续10年才能有效地降低骨折发生率，但长期服用激素一则患者依从性差，二则易出现，乳房肿胀发硬及乳房癌、静脉血栓发生率高等不良反应，有家族史的患者则不推荐本类药物。
　　常用雌激素有雌二醇、雌二醇甲酯、炔雌醇等以及复方制剂如结合雌激素(妊马雌酮，Premarin)、共轭雌激素/甲羟孕酮(Prempro、Premphase)、乙炔诺酮/炔雌醇(FemHRT)等。目前应用较多的是结合雌激素，其一般最低有效剂量为每日0.625 mg，生理绝经者最好定期补充孕激素。
　　孕激素与雌激素类似，可以改善骨的代谢，与雌激素合用可以减少发生的危险。利维爱(替勃龙, Tibolone)具有雌激素和孕激素的作用，也有弱的雄激素作用，可促进合成代谢，据信每日2.5 mg对更年期后的骨质疏松有益。
　　对于男性若是睾酮水平不足引起骨质疏松则应补充雄激素或同化激素，甲睾酮、丙酸睾酮、癸酸诺龙、苯丙酸诺龙等是常用的药物，也有复方制剂如去氢睾酮和维生素等组成的美雄酮等上市，但雄激素类药的适宜剂量有待进一步研究。
　　选择性雌激素受体调节剂(Selective Estrogen Receptor Modulators)是一类jbyb具有芳环结构可以与雌激素受体结合的化合物，用于激素替代疗法，主要有三苯乙烯、苯骈二氢吡喃、苯骈噻吩类化合物，用于治疗骨质疏松的药物均具有与雌激素类似的作用，可抑制骨吸收，降低尿钙，改善体内钙平衡，试用于骨质疏松的已上市和正在研究的有屈落昔芬(Droloxifene)、米普昔芬(Miproxifene)、艾多昔芬(Idoxifene)、左美洛昔芬(Levormeloxifene)、雷洛昔芬(Raloxifene)等。随着临床规模的扩大和时间的延长，发现雷洛昔芬对防治骨质疏松效果并不明显。艾多昔芬、左美洛昔芬因可刺激子宫内膜基底细胞层增殖而先后中断对骨质疏松治疗的研究。大规模临床研究将有助于此类药物的开发研究。
　　降钙素(Calcitonin)是含有32个氨基酸的多肽，鲑降钙素与人降钙素有16个氨基酸不同，在骨转化率高的人和试验动物中具有抑制破骨细胞活性的作用，降低骨吸收，增加骨矿质含量(BMC)，还具有镇痛作用，可适用于不宜用激素替代治疗及骨更新率高的骨质疏松患者。常用人降钙素和鲑降钙素，常用剂量为0.5mg，但是人对鲑降钙素容易产生抗体，耐药而致疗效降低，重组鲑降钙素(Recombinant Saimon Calcitonin，Fortical)或许会有所突破。两者多数制剂均需注射给药，多有不便，主要用于不宜使用雌激素、骨质更新率高以及年龄较大者，鼻腔喷雾剂已经上市如密钙息(鲑降钙素)。
　　双瞵酸盐可以降低破骨细胞的作用，减少骨吸收面积，减轻骨痛，改善骨组织学症象。常用药物有依替膦酸钠(Etidronate Disodium)、阿仑膦酸钠(Alendronate Sodium)、氯膦酸盐(Clodronate)以及新近上市和研制中的伊班膦酸盐(Ibandronate)、唑来膦酸盐(Zoledronate)、替鲁膦酸钠(Tiludronate Sodium)、帕米膦酸钠(Pamidronate Disodium)、利塞膦酸钠(Risedronate Sodium)、奥帕膦酸钠(Olpadronate Sodium)，多数药物需要静脉注射给药，但氯膦酸盐、伊班膦酸盐、奥帕膦酸钠可以口服给药，此类药物常用剂量为2～20mg/kg，其中以利塞膦酸钠和奥帕膦酸钠作用最强，但是长期应用此类药物可以抑制骨矿化，如果发生骨折应立即停药。已有依替膦酸钠和碳酸钙的复方制剂Didronel面市，可能会减少双膦酸盐类的骨矿化抑制作用。
　　有研究表明，噻嗪类药物可使尿钙排出减少，服用噻嗪类利尿剂的高血压老年患者，其骨矿质含量比未服用噻嗪类药物的高血压患者或者血压正常人的高。回顾性研究表明，服用噻嗪类降压药6年以上的患者髋骨骨折的发生率降低一半。骨质疏松患者如果需要利尿剂以选用噻嗪类为宜。
　　(三) 促进骨细胞形成的药物
　　本类药物不仅抑制骨的吸收，更可刺激骨的形成，对骨钙代谢和骨蛋白质的代谢均有作用，主要有氟化物、硝酸镓、甲状旁腺激素、细胞调控因子。
　　氟化物可增加骨质量和骨密度，但剂量过大反而可使老人骨折发生率增高。氟化钠缓释片(Sodium Fluoride, Neostem)的间断治疗，可观察到椎骨骨密度增加、骨形态改善、椎骨骨折减少，但是对髋骨骨折没有影响。研究表明氟化物可使骨松质形成明显增多，但质地似乎更脆弱，骨密质的缺失使非椎骨骨折增多，这也印证了氟化物对髋骨骨折无防护作用的一项前瞻性研究。因此有专家认为，尽管氟化物可增加骨矿质含量，但对骨质疏松的安全性和有效性有待进一步研究，当然不排除在联合治疗和序贯疗法中的作用。肾功能不全者不宜应用氟化物，以免体内蓄积中毒。一氟磷酸谷酰胺与枸橼酸钙、葡萄糖酸钙组成的复方制剂特乐定(Tridin)，既含有氟可刺激成骨细胞的活性，有含有钙盐，促进骨矿化，但长期服用对骨折发生率的影响，尚未见对比研究资料。
　　硝酸镓(Gallium Nitrate)动物研究表明本品可以进入骨代谢活跃区，抑制骨吸收，促进骨形成，使骨矿质含量增加，增加骨钙和灰质，促使羟脯氨酸进入新骨胶原中，对骨的蛋白形成有促进作用。试用于骨质疏松的防治，本品对肾脏有毒性，应低浓度静脉滴注，肾功能障碍、48h内使用过氨基糖苷类药物者不宜应用。
　　锶盐也具有促进骨代谢，促进骨形成的功能，试用于骨质疏松，目前临床资料尚不多。
　　甲状旁腺激素(Parathyroid Hormone)为84个氨基酸的多肽，对骨细胞的代谢发挥了重要作用，可以促进骨形成，减少骨吸收，增加骨强度。已有重组甲状旁腺激素上市。
　　胰岛素样因子
　　细胞调控因子(金葡液)(Fracture Healing Stimulin)可刺激骨细胞生长，促进骨的形成，尚无但大规模的临床对比研究，而且需要注射给药，有待进一步研究。
　　(四) 中药
　　中医认为“肾主骨”，对于骨质疏松多从肾虚角度入手，补肾壮骨、益精填髓兼以活血化瘀、益气养血，并根据脾虚及肝郁等临床症状进行辨证分型论治。在植物药中淫羊藿等滋养肾虚药物，在老年性骨质疏松症的临床防治中疗效已得到肯定，在动物实验研究中也证实，淫羊藿等对破骨细胞有直接抑制作用，同时又促进成骨细胞的生长，使钙化骨形成增加。相对于化学药物，中医中药的研究规模和深度，都有待于进一步拓展。
　　三、骨质疏松治疗药物经济学
　　许多研究表明对大众进行普及预防健康知识，远比普查具有低的成本和高的社会效益。对于预防和治疗，每日膳食中摄取足够的钙(1～1.5g/d)、维生素D (400～800 Ug/d)，可有效地降低骨折的发生率，对于防治骨质疏松显然是最经济有效的方法;多项不计算隐性成本的研究表明，对于妇女激素替代治疗是目前最经济的治疗方法，具有较佳成本-效益(Cost-effective)，该治疗方法药物选择余地大，给药途径多，注射、口服、外用包括贴膜等，但是最佳治疗剂量、开始时间、持续时间尚存争议，而且可增加子宫内膜癌、乳腺癌的发生率。不适宜采用激素替代治疗的则考虑双膦酸盐和降钙素，比较而言，降钙素价格昂贵。
　　另有一项在65岁以上妇女人群中的成本效用(Cost-Utility)研究表明，每生命质量年(Quality Adjusted Life Year)的成本与预期骨折危险度紧密相关。当妇女骨脆性骨折危险度高时，采用阿仑膦酸钠治疗比其它防治措施更为可取。
　　由于忽略隐性成本，现有成本效益分析模型受药物疗效影响较大，因而骨折危险度大、普查骨密度低其成本效果指数高，而且受易患者依从性的影响，应采用更加切合实际情况的方法和模型，以合理比较各种方案，合理分配医疗资源。
　　四、药物相互作用
　　长期服用钙制剂，尤其是同服维生素D制剂，可增加血钙浓度，可增加洋地黄苷的作用，诱发;如果与噻嗪类利尿剂及雌激素合用，可增加钙的吸收，容易导致高钙血症。日常膳食中钙摄入对血压的影响是颇受重视的课题，虽然其研究结果尚存争议，但高血压患者的钙补充还是应在医生药师的指导下进行。降钙素与维生素D同用，可减弱降钙素对高钙血症的作用;维生素D制剂与含磷药物合用容易引起高血症;有研究表明，羟乙磷酸钠与噻嗪类利尿剂合用可有效降低骨折发生率;雌激素、钙和氟化物合用预防绝经后妇女骨折效果显著，但也有不同意见者。雌激素与甲状旁腺激素合用，疗效明显增加。
　　五、骨质疏松的治疗展望
　　由于对骨质疏松产生的原因尚不清楚，理想的药物仍未出现，目前研究药物中，多数是抑制骨的吸收，而对骨质形成作用差，因此，对骨质疏松在预防和稳定上比恢复骨质量方面的作用要大，单一药物无法取得理想疗效的。一旦患有骨质疏松，目前的药物都无法完全避免脊椎骨和外周骨骨折的发生。为评估骨质疏松的治疗，正试验一项名为ADFR的序贯疗法(Activate-Depress-Free-Repeat)，先以刺激骨吸收，继以双瞵酸盐抑制骨的吸收，停药以期骨质形成，一定时间后再重复。这一疗法对骨的再塑有积极作用，一项未作对比的研究表明经过几个疗程可使骨密度增加，脊椎骨折的发生减少。
　　对骨质疏松的防治研究，目前国内外多集中于女性，而对于男性则研究较少，而且缺乏对比研究，虽然阿仑膦酸钠试用于男性骨质疏松症，在受试者中观察到骨密度增加，但该适应证尚未获得批准。虽然男性骨质疏松的进程较慢，发生率较低，男女发生率比约为1:2，但对于我们这样的人口大国，其数目也是相当惊人的，防治任务艰巨。
　　对骨质疏松病因的研究正在不断深入，如果对引起骨质疏松基因研究取得突破，对骨质疏松的预测、预防和治疗可望增添有力工具。据报道他汀类药物对骨质疏松患者有益，这是否预示新一类结构的抗骨质疏松药物的出现尚有待进一步研究。近年的研究发现，半胱氨酸组织蛋白酶可促进骨纤维胶质的分解代谢，对骨的吸收有重要调节作用，研究中的蛋白酶抑制剂在体外及体内显示出良好的作用，可有效控制骨纤维的分解代谢，抑制骨吸收，已经进入初期临床试验;目前可望有所突破的药物主要有破骨细胞质子泵抑制剂、前列腺素抑制剂以抑制破骨细胞的活性，甲状旁腺激素类、生长激素类、胰岛素样生长因子I(IGF-I)等蛋白质类药物以刺激成骨细胞活性，促进骨的形成。中药在这方面的研究则显薄弱。目前尚无药物能使有症状骨质疏松者流失的骨质得以恢复，现有药物大多对骨吸收有抑制作用，而对骨质形成作用较弱，能促使骨质形成的氟化物等也未见能防治骨折的发生，因此，目前药物在预防和稳定上的作用，比骨质恢复上的作用要大，而且，骨质疏松不仅仅局限于老年患者，年轻人也可受累，因此，早期发现，早期防治是首要的。
（实习编辑：易校吉）
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1具有促进矿化功效的维生素类药物比较常见的是罗钙全，或者是阿法骨化醇片。另外治疗这种病还可以使用龟芪骨肽极，这种药物能够调节身体活性肽以及微量元素的代谢，尤其是调节钙元素的代谢非常有用。
2当然，很多时候骨质疏松往往不单独发病，而是合并其他疾病一起发作，比如说合并类风湿发作，这个时候治疗还需要考虑到抗炎以及抗风湿的治疗。此时选择的药物种类以及范围就很广阔了，比如说非甾体类的药物，免疫制剂类的药物等。
3其实目前而言治疗骨质疏松都没有特效的药可供使用，治疗起来相对困难。此病治疗的主要思路有三种，第一种是积极促进成骨形成，第二种是抑制骨吸收，第三种只调节骨代谢，所用的药物也是根据这三个治疗思路来选择的。
注意事项：
有时候对于骨质疏松的治疗可以是氟化钠，也可以是氟钙定。甲状旁腺素也可以用于这种病的治疗。甚至有些时候雌激素都可以用来治疗这种病。
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来源：中国医药
作者：王 晓光 等
骨质疏松是一种老年常见疾病，是以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征的全身性骨骼疾病，并伴有骨脆性增加，其临床表现为多骨骼疼痛和骨折。骨质疏松已成为当今全球仅次于心血管疾病、受害人群最多、最具危害性且尚未能治愈的慢性疾病。随着老龄化社会的到来，中国已进入骨质疏松高发期，而年轻患者也在逐年递增，骨质疏松患者日趋年轻化，这与年轻人生活不规律、缺乏运动等有很大关系。世界卫生组织估计，全球患者可达到2亿例，其发病率已经跃居世界各种常见病的第7位，严重威胁着人类的身心健康，带来了沉重的家庭、社会与经济负担。骨质疏松的药物治疗已经成为世界性课题。目前临床治疗骨质疏松的药物主要分为：促进骨形成药、抑制骨吸收药和改善骨组织药等3种类型。本研究就骨质疏松药物治疗的研究进展作一综述。 1 促进骨形成药 1.1 氟化物 氟是维持骨生长的所必需的微量元素之一。氟化物对骨骼呈双重作用，低浓度时可刺激成骨细胞增生，抑制成骨细胞氟敏感磷酸酪氨酸磷酸脂合成酶，刺激有丝分裂蛋白激酶有丝分裂，提高成骨细胞的数量与活性，最终促进骨的形成，同时降低骨折率，而四肢骨的骨密质并不增多，甚至有所减少，这可能与用氟化物治疗后，全身骨量的重新分布有一定的关系；高浓度时对成骨细胞有毒性作用，减弱骨矿化。但截止目前医学界对氟化物的作用机制还存在一定的争议。该类主要代表药是雌三醇。 1.2 甲状旁腺激素及类化合物 甲状旁腺激素主要与成骨细胞上的特异性受体结合，通过环磷酸腺苷系统刺激成骨细胞分化和骨矿化，抑制成骨细胞的凋亡，延长成骨细胞的生命周期，促进骨形成，减少骨吸收，增加骨强度。该类代表药物为特立帕肽。Kung等认为，对于亚洲绝经期后骨质疏松妇女应用特立帕肽比用降钙素的效果更好。 1.3 维生素D及其衍生物 维生素是目前治疗骨质疏松的一线药物，其活性代谢产物维生素D3是循环在体内的一种钙调节激素，对骨骼的作用表现为加速成骨细胞的基因合成，促进骨矿化。关于维生素D的分子及细胞作用机制的研究已取得较大进展，但关于维生素D的使用剂量仍有争论。Dawson-Hughes等研究表明25-羟化维生素D（25-OHD）及维生素D补充量必须达到足够水平才可以保证钙吸收和骨质健康。主要应用的药物为阿法骨化醇片，该药惟一的吸收途径为胃肠道，因此，胃肠道钙吸收不良是临床上主要的骨质疏松的发病原因之一。 1.4 生长因子 骨组织具有一套自我更新机制，即骨转换机制，从而保持骨组织在生物力学和代谢两方面的稳定性。在骨转换过程中，全身许多内分泌因子和局部细胞因子都参与该过程的调控。近几年来，由于基因敲除和转基因技术在骨细胞生物学研究中的应用，人们对骨转换调控的分子机制有了更深入的认识。相关细胞因子的缺乏会影响整个骨转换过程。转化生长因子（TGF）-β、骨形成蛋白（BMP）、胰岛素样生长因子（IGF）等对骨质疏松的治疗和预防上已被证明有确切的作用，但对于骨折愈合的作用并不相同。在骨诱导骨再生和促进骨折愈合上，目前效果比较确定的有合成型人骨BMP-2和TGF-β等。生理浓度的IGF可增强骨胶原纤维的产生和骨基质生物合成，可由成骨细胞产生，对成骨细胞具有促进增殖和分化的作用。 1.5 他汀类药物 他汀类药物除了有降脂作用外，近来发现还有助于骨的重建。通过降低对骨吸收及骨形成均有影响的甲羟戊酸的产生，同时抑制骨髓基质干细胞的脂肪细胞分化，而向成骨细胞分化，以刺激骨的形成。如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、西伐他汀和阿伐他汀等。 1.6 前列腺素E2 该类药物是一类具有广泛生理活性的不饱和脂肪酸，是强烈的骨合成药，通过刺激骨细胞分化、增殖而促进骨合成，提高骨量。对松质骨、皮质骨、不同骨质疏松模型及骨组织都有作用。 1.7 雄激素 雄激素有促进骨细胞增生，加速骨蛋白质合成和矿、增加骨小梁的体积和骨量的作用。这类药物适用于因衰老、运动减少、服用糖皮质激素导致的骨质疏松症，但性腺功能正常的骨质疏松患者不宜用雄激素。 1.8 锶盐 锶盐可保持骨更新的速度，在保持骨形成的同时减少骨吸收，改善骨骼的机械强度，但不影响骨骼的矿化且不改变骨的结构。所以锶盐是一种对骨代谢具有双向调节作用的药物。代表药物是雷尼酸锶，该药是一种可以同时抑制骨吸收和促进骨形成的药物，能使绝经后骨质疏松症所致的椎体骨折减少40%。 2 抑制骨吸收药 2.1 雌激素类 骨质疏松与雌激素水平密切相关。雌激素可提高骨量，有效调节过快的骨转换率，降低骨质丢失，改善骨密度，增强骨组织的载荷功能。除了调节月经周期之外，雌激素还能够保持骨钙含量，维持骨质。低水平雌激素是妇女绝经后发生骨质疏松的主要原因。绝经通常发生在50岁前后，但也可能更早发生，绝经后，女性由于卵巢停止产生雌激素而发生骨丢失，最容易发生脊椎骨骨折，8%。的妇女在年老时会发生股骨头骨折。绝经后女性适当补充低剂量雌激素可以预防骨折发生。雌激素现已被广泛用于绝经后骨质疏松症的防治，成为绝经后女性保持骨密度和减少骨折发生的常用药物。但雌激素替代疗法也暴露出诸多弊端，长期应用雌激素会增加子宫内膜癌、子宫肌瘤、乳腺癌、血栓等疾病的发生，而选择性雌激素受体调剂一雷诺昔酚对骨组织具有雌激素样骨保护作用，对乳腺和子宫具有雌激素拮抗作用，极大地降低了副反应的发生。 2.2 降钙素 降钙素是一种由甲状腺C细胞分泌的活性多肽，可直接作用于破骨细胞受体，使细胞内钙离子转入线粒体，抑制破骨细胞活性，还能抑制大单核细胞转变为破骨细胞，从而减少吸收；间接调节成骨细胞活性并促使其增生，促进骨形成。此外，降钙素还可抑制中枢疼痛介质的释放，阻止其受体，增加p-脑啡肽释放以及对下丘脑的直接作用。因此，降钙素适合于治疗骨质疏松性疼痛和不宜用激素替代治疗、骨密度低、有骨折史的骨质疏松患者。代表药物如密钙息、依降钙素注射液等。 2.3 双膦酸盐类 膦酸盐是一种稳定的焦膦酸盐类似物，可促进成骨细胞分泌骨保护素，并抑制破骨细胞聚集，影响破骨细胞的形成和活化，从而抑制骨吸收。目前是国际上防治骨质疏松、控制恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症、骨痛和变形性骨炎的首选药物。迄今为止，临床应用二膦酸盐类药物已有3代产品。第1代为依替膦酸盐，在治疗剂量时会引起骨矿化障碍，产生骨软化症，现多采用间歇周期性给药方法；第2代有氯甲双膦酸盐和帕米膦酸钠，均能抑制骨吸收，且对骨骼矿化影响较小，能有效减轻骨痛，现多用于恶性肿瘤引起的高钙血症和溶骨性癌转移引起的骨痛，其作用较第1代二膦酸盐强10～100倍；第3代包括阿伦膦酸钠、利塞膦酸钠等，其抑制骨吸收作用是第1代二膦酸盐的1000～10000倍，且治疗剂量不引起骨矿化障碍，是目前作用最强的骨吸收抑制药。在应用以上药物的过程中，应注意药物的不良反应。使用双磷酸盐可过度抑制骨转换，导致骨的微创伤不能修复和骨折愈合不良。唑来膦酸可致颌骨坏死，但极为罕见，治疗过程中还应进行牙齿监测。 3 骨营养药 3.1 钙剂 钙是人体骨骼组成的主要元素，与骨骼的生长发育密切相关。钙剂是骨质疏松预防和治疗最基本的选择。如碳酸钙、枸橼酸钙、葡萄糖醛酸钙、活性钙、乳酸钙和葡萄酸钙等。 3.2 蛋白质 蛋白质是细胞活动的基础，参与人体组织的构成和修补，其中包括骨组织的结构与营养。蛋白质缺乏可导致骨基质蛋白合成不足，导致骨质疏松症的发生。因此，日常膳食中应注意蛋白质的补充，从肉、鱼虾、乳类及大豆制品中可获得所必需的蛋白质营养。饮食应合理搭配，取长补短，才能起到互补作用。 3.3 维生素 维生素C是骨骼代谢的重要物质。当机体缺乏维生素C时，骨骼内的蛋白质、多糖类物质的代谢便会出现不同程度的障碍，使蛋白质和多糖类物质减少，而蛋白质和多糖类物质是骨骼中骨基质的基本成分，骨基质生成减少，骨骼的发肓和生长自然会受影响，从而产生骨质疏松。维生素C在肠道内还可与钙离子结合，有利于钙离子的吸收。一般绿叶蔬菜、水果中含有丰富的维生素C。 4 其他 4.1 中药 由于中药具有整体调治、疗效好、毒副作用小等优点，如何利用中药现代化技术从传统中药里寻找新的高效低毒的骨质疏松治疗药物已成为目前骨质疏松症药物研发的重要方向。自从首个防治骨质疏松症的中药制剂骨疏康颗粒问世以来，已经有多种中药复方制剂在临床应用。该类中药主要通过抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收实现对抗骨质疏松的作用，促骨形成的药物比较少。常用的中药主要有淫羊藿、熟地、杜仲、黄芪、补骨脂、当归、骨碎补、龟甲、山药、丹参、茯苓、菟丝子、鹿角胶、山茱萸、肉苁蓉、枸杞子等。动物实验及临床实验均显示复方药物优于单味药物对骨骼的作用。该结论与治疗骨质疏松症的药物应具有抗骨吸收和促骨形成双向作用的理论具有一致性，也符合现阶段联合用药治疗方案的理念。因此，从传统中药中通过药理实验（包括高通量筛选）筛选治疗骨质疏松的有效成分，具有巨大的开发潜力。 4.2 狄诺塞麦（denosumab） 狄诺塞麦是一种人源化的RANKL单克隆抗体，可阻断破骨细胞成熟，能使骨破坏和骨生成之间的比例趋向于可接受的平衡。以3个月或6个月间隔注射1次狄诺塞麦（分别为30mg和60mg）的结果可使骨矿密度增加和骨质破坏速度降低。戈德伯格说：由于此药采取皮下注射方式，它可避免目前处方所用骨质疏松治疗药（二膦酸盐）所产生肠胃不适的不良反应，这可说是该药1年仅需使用几次之外的另一优点。狄诺塞麦是第1个可供初级医生直接使用的生物制剂（疫苗制剂除外）。但是由于狄诺塞麦的作用靶点（即RANK配合体）在人体免疫系统中扮演着重要角色，因此，狄诺塞麦对人体各部分的免疫系统可能有多方面的负面影响。试验结果提示，狄诺塞麦治疗组受试者出现严重性感染的风险性高于对照组；此外，还有部分皮肤系统的不良反应，如皮炎、皮疹以及湿疹等，上述缺点在临床应用过程中需要密切关注。 原发性骨质疏松症是遗传和环境因素共同参与的多因子复杂疾病，目前已经成为多发病和常见病，严重影响老年人健康和生活质量。国内外学者近年对原发性骨质疏松症遗传机制开展了大量的研究，但是其相关基因和致病基因尚未明确，这也是复杂性疾病普遍存在的难题。尽管骨质疏松药物研发已取得了重要的进展，但目前还未出现安全、有效的根治该疾病的药物。尽快升级治疗药物与优化治疗方案是临床亟待解决的难题，也是骨质疏松症治疗研究的新方向。
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